Kop.

Perusahaan / Instansi

SURAT - PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
No. STR Dokter :
No. SIP Dokter :
Bekerja di Perusahaan/Instansi:

Menyatakan dengan sebenarnya akan mematuhi semua Ketentuan Peraturan Perundang-

undangan bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta sanggup dan bersedia mengikuti
petunjuk lebih lanjut dari Direktur Jenderal Penbinaan Pengawasan Ketenagakerjaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

………………………..20....
Yang membuat pernyataan
Materai 6000

(……………......……………)