Nomor : 227/III.6.AU/A/2019 Jombang, 21 Rabiual Awwal 1440 H.

Lampiran : 1 (satu) 18 November 2019 M.

Perihal : Surat Permohonan Penerbitan
Sertifikat Kepesertaan JKN KIS

Kepada Yth. Kepala Kantor Cabang Mojokerto

BPJS KESEHATAN
di
MOJOKERTO

Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat

menerbitkan sertifikat keikutsertaan RS. Muhammadiyah Jombang
menjadi peserta JKN KIS.
Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan sebagai dasar pertimbangan
penerbitan Sertifikat Kepesertaan JKN KIS.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang

baik kami sampaikan terimakasih.

Direktur
RS. Muhammadiyah Jombang,

dr. Novi Kurniasari

NBM . 1.275.816
 SURAT PERNYATAAN
UNTUK PENERBITAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Novi Kurniasari
Jabatan : Direktur
Nama Badan Usahan : RS. Muhammadiyah Jombang
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang
No. Kontak : (0321) 853480
Kode Badan Usaha : 01970185

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari RS.
Muhammadiyah Jombang menjadi peserta JKN KIS dengan rincian kepersertaan
per bulan November tahun 2019 sebagai berikut :
No Data Badan Usaha Jiwa Peserta Terdaftar Program JKN Jiwa
KIS
1 Jumlah Karyawan 114 Jumlah Karyawan 114
2 Jumlah Anggota Jumlah Anggota Keluarga 47
64
Keluarga
3 Total 178 Total 162

2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS sampai dengan bulan November
2019 dan tidak terdapat tunggakan iuran.
3. Sudah memberikan data gaji karyawan sesuai data gaji yang sebenarnya kepada
BPJS Kesehatan dimana dasar prmotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan
regulasi yang berlaku yaitu terdiri atas komponen : Gaji pokok dan tunjangan
tetap.
4. Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta perorangan/mandiri yang
menjadi peserta di RS. Muhammadiyah Jombang.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa kepatuan BPJS
Kesehatan.
Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertangungjawabkan.
Direktur
RS. Muhammadiyah Jombang,

dr. Novi Kurniasari

NBM . 1.275.816
Nomor : 227/III.6.AU/A/2019 Jombang, 21 Rabiual Awwal 1440 H.
Lampiran : 1 (satu) 18 November 2019 M.
Perihal : Surat Permohonan Penerbitan
Sertifikat Kepesertaan JKN KIS

Kepada Yth. Kepala Kantor Cabang Mojokerto

BPJS KESEHATAN
di
MOJOKERTO

Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat

menerbitkan sertifikat keikutsertaan RS. Muhammadiyah Jombang
menjadi peserta JKN KIS.
Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan sebagai dasar pertimbangan
penerbitan Sertifikat Kepesertaan JKN KIS.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang

baik kami sampaikan terimakasih.

Direktur
RS. Muhammadiyah Jombang,

dr. Novi Kurniasari

NBM . 1.275.816
 SURAT PERNYATAAN
UNTUK PENERBITAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Novi Kurniasari
Jabatan : Direktur
Nama Badan Usahan : RS. Muhammadiyah Jombang
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang
No. Kontak : (0321) 853480
Kode Badan Usaha : 01970185

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari RS.
Muhammadiyah Jombang menjadi peserta JKN KIS dengan rincian kepersertaan
per bulan November tahun 2019 sebagai berikut :
No Data Badan Usaha Jiwa Peserta Terdaftar Program JKN Jiwa
KIS
1 Jumlah Karyawan 114 Jumlah Karyawan 114
2 Jumlah Anggota Jumlah Anggota Keluarga 47
64
Keluarga
3 Total 178 Total 162

2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS sampai dengan bulan November
2019 dan tidak terdapat tunggakan iuran.
3. Sudah memberikan data gaji karyawan sesuai data gaji yang sebenarnya kepada
BPJS Kesehatan dimana dasar prmotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan
regulasi yang berlaku yaitu terdiri atas komponen : Gaji pokok dan tunjangan
tetap.
4. Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta perorangan/mandiri yang
menjadi peserta di RS. Muhammadiyah Jombang.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa kepatuan BPJS
Kesehatan.
Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertangungjawabkan.
Direktur
RS. Muhammadiyah Jombang,

dr. Novi Kurniasari

NBM . 1.275.816