Nomor : 010/EXT/D-MSM/III/2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Rumah Sakit Umum

Kepada
Yth. Walikota Tasikmalaya
c/q. Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT)
di
Tasikmalaya

Bersama dengan surat ini kami mengajukan Permohonan Perpanjangan Ijin Operasional Rumah
Sakit Umum Syifa Medina Tasikmalaya yang beralamat di Jl. Bantar No 15A Tasikmalaya, dengan data-
data sebagai berikut :

1. Pemohon .
a. Nama : Pudjana Basuki Pandji , Dr,.Sp.B, MD,.FInaCS.
b. Jabatan : Direktur Utama
c. Perusahaan : PT. Megah Syifa Medina
d. Alamat Kantor : Jl Bantar No 15A Tasikmalaya
e. Nomor NPWP : 31.213.240.0-425-000
f. Akta Notaris Perusahaan : Heri Hendriyana, SH No 35- Tahun 2010
g. SIP : Terlampir
h. STR : Terlampir
2. Penanggung Jawab
a. Nama :
b. Ijazah : Terlampir
c. Jabatan : Direktur
d. Nama Rumah Sakit : Syifa Medina
e. SK : Terlampir
f. SIP : Terlampir
g. STR : Terlampir

Demikian Permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu, Kami ucapkan terima
kasih.

Tasikmalaya, Oktober 2018

PT. Megah Syifa Medina

(H.Pudjana Basuki Pandji, Dr, SpB.,MD.,FInaCS)

Nomor : 011/EXT/D-MSM/III/2018
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Operasional RSU Syifa Medina Tasikmalaya

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya
di
Tasikmalaya

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Ijin Operasional Rumah Sakit Umum Syifa
Medina Tasikmalaya yang beralamat di Jl. Bantar No 15A Tasikmalaya, dengan data-data
sebagai berikut :

1. Pemohon :

a. Nama : Pudjana Basuki Pandji, Dr., Sp.B, MD.,FInaCS.

b. Jabatan : Direktur Utama
c. Perusahaan : PT. Megah Syifa Medina
d. Alamat Kantor : Jl Bantar No 15A Tasikmalaya
e. Nomor NPWP : 31.213.240.0-425-000
f. Akta Notaris Perusahaan : Heri Hendriyana, SH no 35- Tahun 2010
g. SIP : Terlampir
h. STR : Terlampir

2. Penanggung Jawab :

a. Nama :
b. Ijazah : Terlampir
c. Jabatan : Direktur
d. Nama Rumah Sakit : Syifa Medina
e. SK : Terlampir
f. SIP : Terlampir
g. STR : Terlampir

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu, kami ucapkan
terima kasih.

Tasikmalaya, 30 Oktober 2012

PT. Megah Syifa Medina

(H.Pudjana Basuki Pandji, Dr., Sp.B. MD.,FInaCS)