RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Jl. MEKAR SARI NO. 1 BEKASI 17112

Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055

KOMITMEN PELAYANAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG BEKASI TAHUN 2021
No. /S.PYT/DIR/RSMS/IX/2022
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Evi Andriwinarsih, MPH
Jabatan : Direktur
Dalam hal ini bertindak dan mewakili atas nama Rumah Sakit Mekar Sari Bekasi, dengan ini
menyatakan “ Komitmen” untuk dilaksanakan sebagai berikut:

1. Tidak membatasi atau mengkuotakan Fasilitas Pelayanan yaitu:

a. Rawat Jalan
b. Ruang Rawat Inap ( Kamar Rawat Inap)
c. Ruang Rawat Intensive ( ICU, ICCU, NICU, PICU)
2. Tidak melakukan iur biaya diluar regulasi kepada Peserta Jaminan Kesehatan Nasional.
3. Tertib administrasi dalam pengajuan klaim
4. Tidak melakukan seleksi kasus berdasarkan perkiraan biaya yang tinggi untuk kasus yang masih
dapat dirawat di Rumah Sakit
5. Tidak merujuk lepas pasien, pihak Rumah Sakit berkewajiban berkoordinasi/ mencari
faskes tujuan rujukan.
6. Adanya kepastian dalam pelayanan kesehatan, seperti pelayanan rawat jalan melalui
pemanfaatan antrean online dan penginputan jadwal operasi.
7. Melakukan vedika dengan menyiapkan:
a. Adanya tim verifikasi internal.
b. Mempunyai tim pencegahan kecurangan dan tim audit internal.
c. Komitmen terhadap kesesuaian klaim yang diajukan.
d. Bersedia melakukan audit medis internal
8. Bersedia berkoordinasi antar penyelenggara jaminan (BPJS TK, Jasa Raharja, Taspen,
Asabri, AKT)

Bekasi, 2 September 2022

Direktur Rumah Sakit

Materai 6000,
Tanda tangan,
Stempel

Dr. Evi Andriwinarsih, MPH

Catatan :
** Coret yang tidak perlu