PEMRINTAH PROPINSI MALUKU UTARA

RSUD DR. H. CHASAN BOESOIRIE

JL. CEMPAKA TANAH TINGGI TELP. 0921-3121281, FAX 0921-3121777
KODE POS 97715 TERNATE

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE
NOMOR : 445 / G. 30 / KPTS / RSUD / 2017
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN BPJS KESEHATAN DI
RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan kepada

masyarakat khusus bagi pasien peserta BPJS Kesehatan
maka dipandang perlu ditetapkannya peraturan dalam tata
laksana penyelenggaraan pelayanan di RSUD Dr. H. Chasan
Boesoirie Ternate;

b. Bahwa untuk merealisasi kepentingan tersebut dalam huruf a.

diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Dr.
H. Chasan Boesoirie Ternate;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
3. Undang – Undang Nomor 49 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
1333/MENKES/SK/XII1999, Tahun 1999, Tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 436 / Menkes / SK /
VI / 1993 tentang berlakunya Standarisasi Pelayanan Rumah
Sakit dan Standarisasi Pelayanan Medis Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129 / MENKES / SK /
II / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No.1438
/MENKES/PER/XI/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktek dan
pelaksanaan praktek Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN BPJS KESEHATAN DI RSUD
Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE .
kedua
Keselamata : Kebijakan penyelenggaraan pelayanan BPJS Kesehatan dimaksud
dalam dictum pertama terlampir dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Kebijakan penyelenggaraan Pelayanan BPJS dimaksud dalam
diktum kedua dapat digunakan sebagai acuan dalam memberikan
pelayanan kepada pasien BPJS.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ditemukan kekeliruan, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Ternate
Pada tanggal : Desember 2017
Direktur,
RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate

Dr. Syamsul Bahri Ms.Hi.Idris, Sp.OG.SH.M.M.Kes

NIP. 19650210 199603 1 003

Tembusan :
- Direktur
- Wakil Direktur
- Kepala Bidang
- Arsip

Lampiran Surat Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate

Nomor : 445 / G.30 / KPTS / RSUD / 2017

PUSAT PELAYANAN BPJS KESEHATAN

• Tujuan :
 • Mendekatkan
• Memudahkan Pelayanan Peserta di Rumah Sakit
• Mempercepat - Efektif
- Efisien

• Media yang efektif à menjalin komunikasi dengan pihak Rumah Sakit.

• Pusat pelayanan BPJS Kesehatan @ RS
• Tujuan :
• Mendekatkan
• Memudahkan Pelayanan Peserta di RS
• Mempercepat - Efektif
- Efisien

• Media yang efektif à menjalin komunikasi dengan pihak Rumah Sakit.

• Tercapainya penyelenggaraan pemberian pelayanan non medis di Rumah Sakit
melalui :
• Pengendalian operasionalisasi program
• Sesuai dengan :
• Pedoman Efektif
• Kebijakan Efisien
• Ketentuan Bermutu tinggi
• Peraturan
•
FUNGSI POKOK BPJS CENTER

• Memberikan informasi dan penanganan keluhan

• Pelayanan Administrasi
• Menjalankan fungsi pengendalian
• Menjalankan fungsi kemitraan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan

FUNGSI PELAYANAN INFORMASI DAN PENANGANAN KELUHAN

• prosedur pelayanan di RS
• Informasi tenaga dokter
• Obat DPHO
• Pasien yg dirawat
• Peserta jamkesmas
• Produk komersial
• dll

FUNGSI ADMINISTRASI DAN PENYELESAIAN KLAIM

• Tidak ada foto kopi
• Penerbitan SEP (berkas lengkap)
• Entri data dan verifikasi dikerjakan setiap hari
• Untuk RS yg tdk ada petugas full time dpt dilakukan min. seminggu
sekali.
• Entri data dilakukan oleh petugas RS
• Mencetak feed back hasil verifikasi setiap proses verifikasi selesai dan
ditandatangani oleh koordinator atau petugas Askes Center dan disampaikan kepada
pihak RS
• Link antara Askes Center, seluruh Poli, Laboratorium, penunjang Medik lainnya dan
apotik (syarat ideal)
• Pengajuan Klaim dengan ketentuan N-1 (koordinasi petugas BPJS Center dan RS)
 FUNGSI PENGENDALIAN

• Eligibilitas Peserta ( sistem )

– Memastikan :
• pasien à peserta BPJS Kesehatan
• Pasien à sesuai ketentuan & prosedur berlaku
• Pengendalian Biaya
– Mencegah fraud & abuse program à menggunakan angka
UR
– Minimalisasi kesalahan dlm proses entri dan verifikasi
– Legalisasi SEP dan Resep Obat Kronis, HOT
à dilakukan oleh petugas BPJS
 Proaktif à klarifikasi
àsupervisi untuk hal2 yang ‘meragukan à customer visit

Fungsi Kemitraan

• Peningkatan kualitas pelayanan

• Petugas BPJS Center dan RS memberikan informasi yg sejalan
• Penanganan keluhan secara bersama – sama

KARAKTERISTIK PELAYANAN

• Ramah : menunjukkan sikap petugas yg ramah tamah dan murah senyum dlm
melayani pelanggan
• Tanggap : menunjukkan sikap responsif, kooperatif dan sigap dlm memenuhi
kebutujan pelanggan serta menangani keluhan
• Informatif : menunjukkan peran para petugas Askes Center selaku duta askes yg
mampu memberi informasi scra jelas dan lengkap

TUGAS & WEWENANG PETUGAS BPJS CENTER

• Memberikan informasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan BPJS Kesehatan

(kepesertaan, manfaat, pelayanan, dll)
• Menangani dan menyelesaikan keluhan Peserta BPJS dan Rumah Sakit sesuai
dengan batas kewenangannya
• Melakukan pelayanan administrasi (pelayanan non medis)
• Melakukan pengendalian biaya pelayanan kesehatan secara prospektif, konkuren
dan retrospektif
• Melakukan koordinasi dengan pihak RS tentang pemberian pelayanan kesehatan
kepada peserta BPJS Kesehatan

TUGAS & WEWENANG PETUGAS RUMAH SAKIT

• Sesuai dengan Permenkes Nomor 71 Tahun 2013, Lampiran, bahwa:

Seluruh Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama maupun tingkat lanjutan
berkewajiban meneliti kebenaran identitas Peserta dan penggunaannya.
• Petugas BPJS Kesehatan melakukan koordinasi dengan petugas Rumah Sakit
terhadap tugas, fungsi dan wewenang masing-masing
 VERIFIKASI
Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS

• ❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat

• ❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta
• ❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan

BPJS Sistem Pelayanan Kesehatan

-Penyempurnaan Sistem Pembayaran

-Pengembangan Sistem Mutu Pel. Kesehatan

(Health Care Quality System)

Pelayanan efektif dan efisien

UU No 40 Tahun 2004 Pasal 24

3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan,

sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan, kesehatan untuk
meningkatkan efisiensi dan efektivitas

Penjelasan UU
Ketentuan ini menghendaki agar Badan Penyelenggara Jaminan Sosial membayar fasilitas
kesehatan secara efektif dan efisien

PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Lampiran :
Seluruh Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama maupun tingkat lanjutan berkewajiban
meneliti kebenaran identitas Peserta dan penggunaannya.

ALUR APLIKASI DI RUMAH SAKIT

• PELAYANAN
*) Aplikasi INA CBGs
• PELAYANAN
*) Aplikasi INA CBGs
• VERIFIKATOR
*) Aplikasi Verifikasi
 (Brand Office Aplication=BOA)
• TAGIHAN
*) Aplikasi Verifikasi

ALUR APLIKASI DIKANTOR CABANG

• PENDATAAN KLAIM
*) Aplikasi Pelayanan KC
• PERSETUJUAN KLAIM
*) Aplikasi Pelayanan KC
• TAGIHAN
*) Aplikasi Keuangan

TUGAS, TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG VERIFIKATOR

VERIFIKASI KLAIM
• Kegiatan menguji kebenaran pertanggungjawaban pelayanan/klaim Jaminan
Kesehatan yang dilaksanakan oleh Faskes, antara yang tertera dalam data dan
pada berkas pelayanannya.
• Kegiatan verifikasi meliput verifikasi administrasi dan verifikasi non administrasi.

Tugas

• Verifikasi administrasi :
• Kelengkapan berkas klaim
• Verifikasi Code CBG à membandingkan dengan Resume medis atau bahkan rekam
medis pada kasus tertentu
• Verifikasi à Coder à dokter
• Verifikator mengecek kebenaran hasil kode dari coder RS dengan
berdasarkan Resume dan rekam medis
• Apakah bisa melakukan konfirmasi ke dokter

Tugas & Tanggung Jawab Verifikator

Melakukan verifikasi dengan Aplikasi Verifikasi

Melakukan verifikasi sesuai kaidah INA CBG dan ketentuan yang telah ditetapkan
(misal: Pedoman Pelaksanaan, Petunjuk Teknis, Surat Edaran dll)
Melakukan koordinasi dengan Faskes dalam menyiapkan dan memverifikasi
pengajuan klaim
Menjaga kerahasiaan data medis pengajuan klaim
Melakukan pemeliharaan data berkas pengajuan klaim
Memastikan Faskes mengajukan klaim tepat waktu
Melakukan pengiriman pelaporan dan pertanggungjawaban verifikasi sesuai dengan
ketentuan yang sudah ditetapkan

Wewenang Verifikator
• Wewenang verifikator adalah meminta klarifikasi, memeriksa kesesuaian berkas,
meminta kelengkapan berkas pendukung (SEP, resume medis, laporan operasi),
melakukan pengecekan ke Medical Record jika diperlukan
• à Scanning, konfirmasi, komparasi, rekonsiliasi, tracing
 PERMENKES No 71 Tahun 2013 Pasal 38

Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan dilakukan
melalui:
2. BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari
unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.
3. Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:

1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi

sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

4. Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi
tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas
Kesehatan sesuai kebutuhan.

à Dalam rangka verifikasi atau audit medis

PROSES VERIFIKASI
VERIFIKATOR
• Membaca Resume Medis
• Menentukan Diagnosa Utama dan sekunder
 CODER
• Diagnosa Utama :
• Diagnosis Sekunder
• Treatment khusus (CMG)
• Memastikan Diagnosa Sudah Sesuai
DOKTER
• Diagnosa Utama :
• Diagnosis Sekunder
• Treatment khusus (CMG)

PEMBAYARAN TAGIHAN

Undang Undang NOMOR 40 TAHUN 2004tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional Pasal 38

2. BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada
Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap.

PERPRES No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 38

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas

pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
permintaan pembayaran diterima.

PERMENKES No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal

12

5) Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:

a. memberikan informasi kepada Fasilitas Kesehatan berkaitan dengan
kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama
dengan BPJS Kesehatan; dan
b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan
yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaim diterima lengkap.

ADMINISTRASI KLAIM

Syarat pengajuan klaim:

1. Formulir pengajuan klaim
2. Rekapitulasi pelayanan à luaran aplikasi
3. Berkas pendukung masing-masing pasien terdiri dari:
 a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
b. Surat perintah rawat inap
c. Resume medis
d. Bukti pelayanan lain (misal: protokol terapi, blangko legalisasi
pelayanan Special CMG’s, dll)
4. Fasilitas Kesehatan harus mengajukan tagihan kepada BPJS Kesehatan secara
kolektif, periodik setiap bulan paling lambat N+10 hari

Dikeluarkan di Ternate
Pada tanggal : Desember 2017
Direktur,
RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate

Dr. Syamsul Bahri Ms.Hi.Idris, Sp.OG.SH.M.M.Kes

NIP. 19650210 199603 1 003