Samarinda, 8 April 2019

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pembuatan User ID
Klaim LUPIS BPJS

Kepada
Yth. Bagian informasi dan teknologi
BPJS Kesehatan KCU Samarinda

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Chichi Kartika Haliem S.Farm.,Apt.

Jabatan : Ka Seksi Farmasi

Email : 12613037@students.uii.ac.id

Dengan ini mengajukan permohonan pembuatan User ID Klaim LUPIS BPJS untuk keperluan
penagihan alat kesehatan pasien BPJS .
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat saya, Mengetahui,

Chichi Kartika Haliem S.Farm.,Apt. dr.Gazali Said Sp.Ot.K.MARS

RUMAH SAKIT SIAGA AL MUNAWWARAH SAMARINDA

Jl. Ramania No. 3 RT. 45 Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda – 75123
Tlp. : (0541) 739772 Fax. : (0541) 7272700