RUMAH SAKIT UMUM COMAL BARU

Jl. Comal Baru Ujunggede Ampelgading Pemalang 52364, Telp : (0285) 5751111/5751777
Email : comalbarursu@gmail.com, Website : rsucomalbaru.com

Ampelgading, 22 Juli 2021

Nomor : 04.1.2/0278/RSUCB/VII/2021
Perihal : Permohonan User Vclaim
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Pekalongan
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah ditunjuknya Rumah Sakit Umum Comal Baru Pemalang sebagai
salah satu Rumah Sakit rujukan Pelayanan Pasien Covid - 19 dengan Nomor: 440/415/Tahun
2021 pertanggal 30 Juni 2021, bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan User
Vclaim. Bersamaan ini kami lampirkan nama Pengguna Aplikasi dan Surat Keputusan Bupati
Pemalang tentang Rumah Sakit Rujukan Penanggulangan Penyakit Emerging.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur
RSU COMAL BARU

dr. Broto Rahardjo, M.K.M

NIK. 00C.122007

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang
2. Kepala BPJS Kabupaten Pemalang
3. Arsip
 RUMAH SAKIT UMUM COMAL BARU
Jl. Comal Baru Ujunggede Ampelgading Pemalang 52364, Telp : (0285) 5751111/5751777
Email : comalbarursu@gmail.com, Website : rsucomalbaru.com

FORMULIR PENGAJUAN USER APLIKASI

Bersamaan ini kami ajukan permohonan pembuatan user pengguna aplikasi atas nama
pegawai sebagai berikut :

NOMOR
NO. NAMA DEPAN NAMA EMAIL HAK AKSES KARTU
BELAKANG JKN
1 drg. Hanif Bram Ajid Bram ajid hanifbram@gmail.com vclaim
2 Geovani Pujianto Pujianto desaingeovani@gmail.com vclaim
3 Toro Eko Herlianto Herlianto toroekoherlianto@gmail.com vclaim
4 Arofu Rizza Rizza opyoelrizza@gmail.com vclaim
5 Veny Fitriyanti Fitriyanti Kojek.ayiep@gmail.com vclaim

Direktur
RSU COMAL BARU

dr. Broto Rahardjo, M.K.M

NIK. 00C.122007