PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
JL.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp . 08112656949
Email puskesmasngambon@gmail.com
BOJONEGORO
Ngambon, Maret 2022
Kepada :
Nomor : 440/ / 412.202.6/2021 Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Sifat : Penting Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kabupaten Bojonegoro
Perihal : Permohonan Perubahan Di -
Penanggung Jawab Ijin BOJONEGORO
Operasional Puskesmas
Rawat Inap.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. SANTI ASTY
Tempat / tanggal lahir : Bojonegoro, 28-02-1978
Pekerjaan : PNS/Kepala Puskesmas Ngambon
Alamat : Dsn. Brabo RT 005 RW 002 Kel/Ds.Sukorejo
Kec. Tambakrejo Kab. Bojonegoro
Nomer Telepon : 081331436282
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin penyelenggaraan kesehatan
dengan data-data sebagai berikut :
Nama Klinik : Puskesmas Ngambon
Alamat : JL.Diponegoro No.103, Kec Ngambon
Nama Pemilik : Pemerintah Kabupaten Bojonegoro
Nama Penanggungjawab : drg. SANTI ASTY
Nomer Telepon : 08112656949
Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP Direktur/Pemilik
2. Foto copy Dokumen Lingkungan
3. Foto copy IMB Klinik
4. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
5. Daftar tenaga profesi dan struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam
pembagian tugas dan fungsi pelayanan
6. Pernyataan sebagai penanggung jawab/ staf pelaksana
7. Foto copy SIP dokter penanggung jawab
8. Surat Ijin Atasan Langsung bagi PNS
9. Foto copy SIK Tenaga Kesehatan
10. Daftar peralatan
11. Gambar denah/kelengkapan bangunan yang sesuai syarat kesehatan
12. Ijin Klinik lama
13. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
14. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
15. SK Kepala Puskesmas
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan dari
Bapak, kami sampaikan terima kasih.
Pemohon,
Kepala Puskesmas Ngambon

drg. SANTI ASTY

NIP. 19780228 200604 2 029