PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALEKAMBANG
Jl. Perkebunan Menteng, Rt. 03/03 Desa Bendungan, Kec. Jonggol
Kab. Bogor, Kode Pos 16830, Telp. 0815 8566 6376,
email upfbalekambang@gmail.com

SURAT PERINTAH
Nomor : 440/002-SP/Pkm.Blk/III/2023

Nama : drg. Nugrahardani

Jabatan : Kepala Puskesmas Balekambang

MEMERINTAHKAN
Kepada :
No Nama NIP Gol Jabatan
1 Asih Nurzanah 197608212007012006 III-B Bidan

Untuk :
Melaksanakan Tugas dalam Rangka Pengambilan Alkon yang dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal : Maret 2023
Tempat : DP3AP2KB Kabupaten Bogor

RINCIAN PERMINTAAN ALKON

No Nama Barang Diterima Bulan Ini Keterangan (*)
1 Jumlah IUD
2 Jumlah IMPLANT
3 Jumlah Suntikan
4 Jumlah Pil
5 Jumlah Kondom
6 (Permohonan tambahan)
Catatan:
1. Nomor 6 , Permohonan alkon tambahan apabila diperlukan
2. (*) Rencana Tanggal Bhaksos Pelayanan KB

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Balekambang

drg. Nugrahardani
NIP. 197804192011012002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALEKAMBANG
Jl. Perkebunan Menteng, Rt. 03/03 Desa Bendungan, Kec. Jonggol
Kab. Bogor, Kode Pos 16830, Telp. 0815 8566 6376,
email upfbalekambang@gmail.com

SURAT PERINTAH
Nomor : 440/356-SP/Pkm.Blk/VII/2022

Nama : drg. Nugrahardani

Jabatan : Kepala Puskesmas Balekambang

MEMERINTAHKAN
Kepada :
No Nama NIP Gol Jabatan
1 Asih Nurzanah 197608212007012006 III-B Bidan

Untuk :
Melaksanakan Tugas dalam Rangka Pengambilan Alkon yang dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 21 Juli 2022
Tempat : DP3AP2KB Kabupaten Bogor

RINCIAN PERMINTAAN ALKON

No Nama Barang Diterima Bulan Ini Keterangan (*)
1 Jumlah IUD
2 Jumlah IMPLANT
3 Jumlah Suntikan
4 Jumlah Pil
5 Jumlah Kondom
6 (Permohonan tambahan)
Catatan:
1. Nomor 6 , Permohonan alkon tambahan apabila diperlukan
2. (*) Rencana Tanggal Bhaksos Pelayanan KB

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Balekambang

drg. Nugrahardani
NIP. 197804192011012002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALEKAMBANG
Jl. Perkebunan Menteng, Rt. 03/03 Desa Bendungan, Kec. Jonggol
Kab. Bogor, Kode Pos 16830, Telp. 0815 8566 6376,
email upfbalekambang@gmail.com

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Balekambang, Kecamatan

Jonggol memberikan kuasa kepada :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Untuk mengambil dan membawa Alat Kontrasepsi di kantor DP3AP2KB Kabupaten

Bogor di Cibinong.

Adapun Alat Kontrasepsi tersebut untuk kebutuhan bulan: ______________________

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya, dan yang
berkepentingan menjadi tahu adanya

Jonggol 2021

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Puskesmas Balekambang

Asih Nurzanah

NIP. 197608212007012006