Perihal: Permohonan Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Kesehatan Apoteker

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
Cq Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Kabupaten Grobogan

di-

Purwodadi

Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Oriza Elnas,S.Farm.,Apt.

NIP : 19810330 201101 1 005
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/IIId
Jabatan : Apoteker Ahli Muda
Instansi : UPTD Puskesmas Grobogan

Sesuai dengan PERMENPANRB no 13 tahun 2019 tentang penyelenggaraan

ujian kompetensi jabatan fungsional kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk
menjadi peserta uji kompetensi jabatan fungsional apoteker pada periode I bulan juni
2023.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Bukti registrasi online
2. Surat permohonan uji kompetensi
3. Surat rekomendasi dari kepala puskesmas
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan
5. Surat pernyataan uji kompetensi
6. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Apoteker terakhir
7. Fotokopi SK Pangkat terakhir
8. Fotokopi ijazah terakhir
9. Fotokopi STR
10. Fotokopi SKP tahun 2022
11. Fotokopi lembar target SKP 2022
12. Fotokopi log Book
13. Dokumen Fortofolio sesuai dengan SKP 2021-2022

Demikian permohonan disampaikan atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan

terima kasih.

Grobogan, Mei 2023

Pemohon,

Oriza Elnas,S.Farm., Apt.

NIP. 19810330 201101 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROBOGAN
Jl. Pangeran Puger 160 Grobogan (0292) 761029
Email: pusgrob@gmail.com

Grobogan, 13 Mei 2023

Nomor :
Lampiran :
Hal : Pengajuan ATM Kepada Yth :
Direktur Bank Jateng
Cabang Utama
Di
SEMARANG

Sehubungan dengan tertelannya kartu ATM Pegawai di Puskesmas

Grobogan Kabupatan Grobogan atas Nama:

Nama : Oriza Elnas,S.Farm.,Apt.

NIP : 19810303 201101 1 005
Pangkat/Golongan : Penata TK I/IIId
Jabatan : Apoteker Ahli Muda

Kami mohon agar dapat diterbitkan kembali ATM yang bersangkutan.

Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terima

kasih.

Grobogan, 13 Mei 2023

Pengelola keuangan

RITA AGUSTINA F,S.KEP,Ners,M.A.P

NIP. 19810803 201101 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROBOGAN
Jl.Pangeran Puger No 160 Grobogan (0292)422681
Email: pusgrob@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wiwiek Wibawa
NIP : 19680401 200212 1 001
Pangkat/ Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD PUSKESMAS GROBOGAN
Unit kerja : UPTD Puskesmas Grobogan

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Oriza Elnas,S.Farm.,Apt.

NIP : 19810330 201101 1 005
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/IIId
Jabatan : Apoteker Ahli Muda
Unit kerja : UPTD Puskesmas Grobogan

Untuk mengikuti uji kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan Kabupaten Grobogan

Demikian surat rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Grobogan, juni 2023

Kepala UPTD Puskesmas Grobogan

Dr. Wiwiek Wibawa

NIP. 19680401 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROBOGAN
Jl. Pangeran Puger No 160 Grobogan
Email: pusgrob@gmail.com

SURAT PENRNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama Peserta :Oriza Elnas,S.Farm., Apt.

2. NIP : 19810330 201101 1 005

3. Jenis Jabatan Fungsional : Apoteker Ahli Madya

4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Apoteker Ahli Muda

5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Tempat, Tanggal lahir : Grobogan,30 Maret 1981

7. Pendidikan Terakhir : Apoteker

8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : UPTD Puskesmas Grobogan

b. Alamat Instansi Kerja : Jl. Pangeran Puger No 160

Grobogan
c. Kabupaten/Kota : Grobogan
d. Provinsi : Jawa Tengah

e. Telepon : (0292) 422681

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir ini benar-benar hasil karya sendiri, dan jika kemudian hari ternyata pernyataan
dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum
sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku.

Mengetahui Groboga, Mei 2023

Pimpinan Langsung Peserta Uji Kompetensi

Kepala UPTD Puskesmas Grobogan

Dwi Putri Handayani,S.Sos.,SKM.,MM Oriza Elnas,S.Farm.,Apt.
NIP. 19700801 199003 2 003 NIP. 19810330 201101 1 005