PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SUPI
Alamat : Ds Ngelo RT RW Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : NGASPAN
Alamat : Ds Ngelo RT 01 RW 05 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : WARIJAN
Alamat : Ds Ngelo RT 02 RW 05 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : NYAMINAH
Alamat : Ds Ngelo RT 02 RW 03 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SUKIRAH
Alamat : Ds Meduri RT 02 RW 01 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : PENI
Alamat : Ds Meduri RT 02 RW 01 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SAMPUR
Alamat : Ds Meduri RT 01 RW 02 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SUROTO
Alamat : Ds Meduri RT 02 RW 03 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : KARIYEM
Alamat : Ds Meduri RT 03 RW 04 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : RAKIYEM
Alamat : Ds Meduri RT 03 RW 04 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : KASBI
Alamat : Ds Meduri RT 01 RW 07 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : YASMI
Alamat : Ds Meduri RT 01 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : KASBUN
Alamat : Ds Meduri RT 03 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SUDARTI
Alamat : Ds Meduri RT 03 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : WARMI
Alamat : Ds Meduri RT 03 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SARWO
Alamat : Ds Meduri RT 03 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : BASUKI
Alamat : Ds Meduri RT 03 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SUKATMI
Alamat : Ds Meduri RT 03 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SAMIATI
Alamat : Ds Meduri RT 03 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : MARIYANTO
Alamat : Ds Meduri RT 03 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : PANI
Alamat : Ds Meduri RT 01 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : GIMAN
Alamat : Ds Meduri RT 01 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : LASDI
Alamat : Ds Meduri RT 01 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SADINO
Alamat : Ds Meduri RT 01 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : JAMIN
Alamat : Ds Meduri RT 01 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : PURWANTO
Alamat : Ds Meduri RT 02 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : RIMAN
Alamat : Ds Meduri RT 03 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : PURWANI
Alamat : Ds Meduri RT 03 RW 08 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SAMPIRNI
Alamat : Ds Meduri RT 03 RW 10 Kec.Margomulyo
Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : JIYEM
Alamat : Ds Margomulyo RT 01 RW 02
Kec.Margomulyo Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ILYAS
Alamat : Ds Margomulyo RT 01 RW 02
Kec.Margomulyo Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : PODO SUPRAPTO

Alamat : Ds Margomulyo RT 02 RW 02
Kec.Margomulyo Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SUMARNO
Alamat : Ds Margomulyo RT 02 RW 02
Kec.Margomulyo Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : IPIN
Alamat : Ds Margomulyo RT 02 RW 02
Kec.Margomulyo Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : UUN WINARTI

Alamat : Ds Margomulyo RT 04 RW 02
Kec.Margomulyo Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SRI PURTININGSIH

Alamat : Ds Margomulyo RT 04 RW 02
Kec.Margomulyo Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SUKARDI
Alamat : Ds Margomulyo RT 01 RW 04
Kec.Margomulyo Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SIMPEN
Alamat : Ds Margomulyo RT 01 RW 04
Kec.Margomulyo Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl.Raya Ngawi-Padangan No.576 Telp. 08113031955 Kode Pos 62168
BOJONEGORO
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ / 412.202.03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.
NIP : 19740129 200604 1 012.
Pangkat / Gol ruang : Penata Tingkat I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Margomulyo.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : RUSMI
Alamat : Ds Margomulyo RT 03 RW 03
Kec.Margomulyo Kab.Bojonegoro
Adalah penderita penyakit :
Kondisi Pasien saat ini : LEMAH

Penyakit yang diderita pasien saat ini bersifat kronis sehingga membutuhkan
waktu lama untuk pengobatan dan pasien diharapkan berobat secara rutin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Margomulyo, 30 Maret 2023

Kepala Puskesmas Margomulyo,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

NIP : 19740129 200406 1 012.