FORMULIR KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL PLK TERAMPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.RIYANTO PRASETYO, MARS. 1 Nama DITA HAPSARI SANDY, A.Md.AK.
2 NIP 19740129 200604 1 012 2 NIP 19900604 201503 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TINGKAT I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TINGKAT I / II d
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS MARGOMULY0 4 Jabatan PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA
5 Unit Kerja PUSKESMAS MARGOMULYO 5 Unit Kerja PUSKESMAS MARGOMULYO

BULAN :
TANGGAL
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mempersiapkan pasien secara sederhana
0

2 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk

0
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium
3 Menerima spesimen/sampel
0

4 Mengambil spesimen/ sampel dengan tindakan sederhana

0

5 Mengambil spesimen/ sampel di lapangan secara sederhana

0

6 Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan

0

7 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan

0
spesimen/sampel secara sederhana
8 Membuat sediaan
0

9 Mewarnai sediaan
0

10 Mempersiapkan spesimen/sampel secara sederhana

0

11 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen / sampel

0
secara khusus
12 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara makroskopik
0
dan atau organoleptik
13 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
0
mikroskopik
14 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan metode
0
cepat
15 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara aglutinasi
0
kualitatif/setara
16
Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 0

17 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum

0

18 Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana

0

19 Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat penghitung sel

0
darah otomatis (*80%)

Bojonegoro, Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.RIYANTO PRASETYO, MARS. DITA HAPSARI SANDY, A.Md.AK.

19740129 200604 1 012 19900604 201503 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL PLK TERAMPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.RIYANTO PRASETYO, MARS. 1 Nama DITA HAPSARI SANDY, A.Md.AK.
2 NIP 19740129 200604 1 012 2 NIP 19900604 201503 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TINGKAT I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TINGKAT I / II d
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS MARGOMULY0 4 Jabatan PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA
5 Unit Kerja PUSKESMAS MARGOMULYO 5 Unit Kerja PUSKESMAS MARGOMULYO

BULAN :
TANGGAL
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Mempersiapkan pasien secara sederhana
0

2 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk

0
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium
3 Menerima spesimen/sampel
0

4 Mengambil spesimen/ sampel dengan tindakan sederhana

0

5 Mengambil spesimen/ sampel di lapangan secara sederhana

0

6 Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan

0

7 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan

0
spesimen/sampel secara sederhana
8 Membuat sediaan
0

9 Mewarnai sediaan
0

10 Mempersiapkan spesimen/sampel secara sederhana

0

11 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen / sampel

0
secara khusus
12 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara makroskopik
0
dan atau organoleptik
13 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
0
mikroskopik
14 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan metode
0
cepat
15 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara aglutinasi
0
kualitatif/setara
16
Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 0

17 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum

0

18 Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana

0

19 Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat penghitung sel

0
darah otomatis (*80%)

0
Bojonegoro, Pebruari 2022
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.RIYANTO PRASETYO, MARS. DITA HAPSARI SANDY, A.Md.AK.

19740129 200604 1 012 19900604 201503 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL PLK TERAMPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.RIYANTO PRASETYO, MARS. 1 Nama DITA HAPSARI SANDY, A.Md.AK.
2 NIP 19740129 200604 1 012 2 NIP 19900604 201503 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TINGKAT I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TINGKAT I / II d
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS MARGOMULY0 4 Jabatan PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA
5 Unit Kerja PUSKESMAS MARGOMULYO 5 Unit Kerja PUSKESMAS MARGOMULYO

BULAN :
TANGGAL
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mempersiapkan pasien secara sederhana
0

2 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk

0
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium
3 Menerima spesimen/sampel
0

4 Mengambil spesimen/ sampel dengan tindakan sederhana

0

5 Mengambil spesimen/ sampel di lapangan secara sederhana

0

6 Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan

0

7 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan

0
spesimen/sampel secara sederhana
8 Membuat sediaan
0

9 Mewarnai sediaan
0

10 Mempersiapkan spesimen/sampel secara sederhana

0

11 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen / sampel

0
secara khusus
12 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara makroskopik
0
dan atau organoleptik
13 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
0
mikroskopik
14 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan metode
0
cepat
15 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara aglutinasi
0
kualitatif/setara
16
Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 0

17 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum

0

18 Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana

0

19 Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat penghitung sel

0
darah otomatis (*80%)

0
Bojonegoro, Maret 2022
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.RIYANTO PRASETYO, MARS. DITA HAPSARI SANDY, A.Md.AK.

19740129 200604 1 012 19900604 201503 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL PLK TERAMPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.RIYANTO PRASETYO, MARS. 1 Nama DITA HAPSARI SANDY, A.Md.AK.
2 NIP 19740129 200604 1 012 2 NIP 19900604 201503 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TINGKAT I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TINGKAT I / II d
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS MARGOMULY0 4 Jabatan PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA
5 Unit Kerja PUSKESMAS MARGOMULYO 5 Unit Kerja PUSKESMAS MARGOMULYO

BULAN :
TANGGAL
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Mempersiapkan pasien secara sederhana
0

2 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk

0
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium
3 Menerima spesimen/sampel
0

4 Mengambil spesimen/ sampel dengan tindakan sederhana

0

5 Mengambil spesimen/ sampel di lapangan secara sederhana

0

6 Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan

0

7 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan

0
spesimen/sampel secara sederhana
8 Membuat sediaan
0

9 Mewarnai sediaan
0

10 Mempersiapkan spesimen/sampel secara sederhana

0

11 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen / sampel

0
secara khusus
12 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara makroskopik
0
dan atau organoleptik
13 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
0
mikroskopik
14 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan metode
0
cepat
15 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara aglutinasi
0
kualitatif/setara
16
Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 0

17 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum

0

18 Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana

0

19 Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat penghitung sel

0
darah otomatis (*80%)

Bojonegoro, April 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.RIYANTO PRASETYO, MARS. DITA HAPSARI SANDY, A.Md.AK.

19740129 200604 1 012 19900604 201503 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL PLK TERAMPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.RIYANTO PRASETYO, MARS. 1 Nama DITA HAPSARI SANDY, A.Md.AK.
2 NIP 19740129 200604 1 012 2 NIP 19900604 201503 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TINGKAT I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TINGKAT I / II d
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS MARGOMULY0 4 Jabatan PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA
5 Unit Kerja PUSKESMAS MARGOMULYO 5 Unit Kerja PUSKESMAS MARGOMULYO

BULAN :
TANGGAL
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mempersiapkan pasien secara sederhana
0

2 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk

0
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium
3 Menerima spesimen/sampel
0

4 Mengambil spesimen/ sampel dengan tindakan sederhana

0

5 Mengambil spesimen/ sampel di lapangan secara sederhana

0

6 Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan

0

7 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan

0
spesimen/sampel secara sederhana
8 Membuat sediaan
0

9 Mewarnai sediaan
0

10 Mempersiapkan spesimen/sampel secara sederhana

0

11 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen / sampel

0
secara khusus
12 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara makroskopik
0
dan atau organoleptik
13 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
0
mikroskopik
14 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan metode
0
cepat
15 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara aglutinasi
0
kualitatif/setara
16
Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 0

17 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum

0

18 Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana

0

19 Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat penghitung sel

0
darah otomatis (*80%)

0
Bojonegoro, Mei 2022
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.RIYANTO PRASETYO, MARS. DITA HAPSARI SANDY, A.Md.AK.

19740129 200604 1 012 19900604 201503 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL PLK TERAMPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.RIYANTO PRASETYO, MARS. 1 Nama DITA HAPSARI SANDY, A.Md.AK.
2 NIP 19740129 200604 1 012 2 NIP 19900604 201503 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TINGKAT I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TINGKAT I / II d
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS MARGOMULY0 4 Jabatan PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA
5 Unit Kerja PUSKESMAS MARGOMULYO 5 Unit Kerja PUSKESMAS MARGOMULYO

BULAN :
TANGGAL
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Mempersiapkan pasien secara sederhana
0

2 Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk

0
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium
3 Menerima spesimen/sampel
0

4 Mengambil spesimen/ sampel dengan tindakan sederhana

0

5 Mengambil spesimen/ sampel di lapangan secara sederhana

0

6 Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan

0

7 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan

0
spesimen/sampel secara sederhana
8 Membuat sediaan
0

9 Mewarnai sediaan
0

10 Mempersiapkan spesimen/sampel secara sederhana

0

11 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen / sampel

0
secara khusus
12 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara makroskopik
0
dan atau organoleptik
13 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
0
mikroskopik
14 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan metode
0
cepat
15 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara aglutinasi
0
kualitatif/setara
16
Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 0

17 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum

0

18 Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana

0

19 Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat penghitung sel

0
darah otomatis (*80%)

0
Bojonegoro, Juni 2022
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.RIYANTO PRASETYO, MARS. DITA HAPSARI SANDY, A.Md.AK.

19740129 200604 1 012 19900604 201503 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL PLK PELAKSANA LANJUTAN
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja

BULAN :
TANGGAL
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mempersiapkan pasien 0

Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk

2 0
pengambilan spesimen/sampel di laboratorium

3 Menerima spesimen/sampel 0

4 Mengambil spesimen/ sampel dengan tindakan sederhana 0

Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan

5 0
spesimen/sampel secara: a. sederhana

b. khusus 0

Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan

6 0
spesimen /sampel secara : a. sederhana

b. khusus 0

7 Membuat sediaan 0

8 Mewarnai sediaan 0

Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen / sampel

9 0
secara : a. sederhana

b. khusus 0
 Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara makroskopik
10 0
dan atau organoleptik
Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
11 0
mikroskopik
Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan metode
12 0
cepat
Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel secara aglutinasi
13 0
kuantitatif/setara
Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel dengan
14 0
fotometri/setara Otomatis
Melakukan pemeriksaan spesimen dengan alat penghitung sel
15 0
darah otomatis
Melakukan pemeriksaan spesimen secara analisa gas
16 0
darah/setara

17 Melakukan pemeriksaan sampel dengan gas analizer 0

Melakukan pemeriksaan spesimen/sampel biakan untuk

18 0
identifikasi/setara

19 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum 0

Bojonegoro, Juli 2013

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu