LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 563 / MENKES / SKB / 2000
NOMOR : 16.A TAHUN 2000
TANGGAL : 14 APRIL 2000

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Formulir : P.3

Nomor :
Masa Penilaian : S/D

KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :
2. NIP :
3. Nomor Seri Karpeg :
4. Tempat / Tgl. Lahir :
5. Jenis Kelamin : \
6. Pendidikan Yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya :
7. Pangkat / Golongan dan Ruang / TMT :
8. Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan :
9. Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10. Unit Kerja : Puskesmas Manimpahoi.

ANGKA KREDIT MENURUT

URAIAN KEGIATAN
NO INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
PELAYANAN LAB. KESEHATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan
mendapat gelar / ijazah
1. Sarjana Muda / Akademik /
Diploma III / Diploma II
2. Sekolah Lanjutan Tingkat /
Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan
pelatihan fungsional dibidang
laboratorium kesehatan dan
mendapat surat tanda tamat
pendidikan dan pelatihan
(STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
 ANGKA KREDIT MENURUT
URAIAN KEGIATAN
NO INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
PELAYANAN LAB. KESEHATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2 PELAYANAN LABORATORIUM
KESEHATAN
A. Melaksanakan pemeriksaan
laboratorium kesehatan
1. Mempersiapkan pasien
2. Mempersiapkan peralatan dan
bahan penunjang untuk
pengambilan specimen
/sampel
a. Di laboratorium
b. Di lapangan
3. Menerima specimen / sampel

4. Mengambil specimen /
sampel dengan tindakan
sederhana
5. Mengambil specimen /
sampel dilapangan secara ;
a. Sederhana
b. Khusus
6. Mempersiapkan pengiriman
specimen / sampel rujukan
7. Mempersiapkan bahan
peralatan untuk pemeriksaan
specimen / sampel secara ;
a. Sederhana
b. Khusus
8. Membuat sediaan
9. Mewarnaai sediaan
10. Melakukan penanganan dan
pengolahan specimen /
sampel secara ;
a. Sederhana
b. Khusus
11. Melakuakan penanganan dan
pengolahan specimen /
sampel secara ;
a. Sederhana
b. Khusus
12. Melakukan pemeriksaan
specimen / sampel secara
makroskopik
13. Melakukan pemeriksaan
sediaan sederhana secara
mikroskopik
14. Melakukan pemeriksaan
specimen / sampel dengan
metode cepat
15. Melakukan pemeriksaan
specimen / sampel secara
reaksi
16. Melakukan pemeriksaan
specimen / sampel secara
aglutinasi
 ANGKA KREDIT MENURUT
URAIAN KEGIATAN
NO INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
PELAYANAN LAB. KESEHATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
17. Melakukan pemeriksaan
specimen / dengan fotometri
serta
a. Manual
b. Otomatis
18. Melakukan pencatatan hasil
pemeriksaan ;
a. Umum
b. Khusus
B. Melakukan penanganan
peralatan dan bahan penunjang
laboratorium kesehatan
1. Pemeliharaan peralatan
laboratorium
2. Pemeliharaan fungsi
peralatan laboratorium
sederhana
3. Melakukan sterilisasi dan
desinfeksi
4. Memusnahkan sisa
specimen / sampel dan bahan
penunjang
5. Melakukan pencatatan dan
pelaporan persediaan dan
kondisi
C. Unsur penunjang
1. Mengikuti seminar sebagai
peserta
2. Mendapat penghargaan /
tanda jasa atau prestasi kerja
- Kabupaten / Kota
JUMLAH
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1. Sinjai,
2. Pejabat Pengusul
3.

dr.Fatmawati.S
NIP. 19790107 200904 2 00 1

Catatan Tim Penilai

Sinjai,
. Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

Sinjai,
. Ketua Tim Penilai

NIP.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN

 LABORATORIUM KESEHATAN
TAHUN : .........................

Formulir : P.2

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL. RUANG :
UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS MANIMPAHOI
KABUPATEN : SINJAI

JUMLAH PRESTASI
URAIAN KEGIATAN JUMLAH KET
NO KERJA 6 BULAN
PELAYANAN LAB. KESEHATAN
7 8 9 10 11 12
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan
mendapat gelar / ijazah
1. Sarjana Muda / Akademik /
Diploma III / Diploma II
2. Sekolah Lanjut Tingkat /
Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan
pelatihan fungsional dibidang
laboratorium kesehatan dan
mendapat surat tanda tamat
pendidikan dan pelatihan
(STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
2 PELAYANAN LABORATORIUM
KESEHATAN
A. Melaksanakan pemeriksaan
laboratorium kesehatan
1. Mempersiapkan pasien
2. Mempersiapkan peralatan
dan bahan penunjang untuk
pengambilan specimen /
sampel
a. Di laboratorium
b. Di lapangan
3. Menerima specimen / sampel
4. Mengambil specimen /
sampel dengan tindakan
sederhana
5. Mengambil specimen /
sampel dilapangan secara ;
a. Sederhana
b. Khusus
6. Mempersiapkan pengiriman
specimen / sampel rujukan

JUMLAH PRESTASI
URAIAN KEGIATAN
NO KERJA 6 BULAN JUMLAH KET
PELAYANAN LAB. KESEHATAN
7 8 9 10 11 12
 7. Mempersiapkan peralatan
untuk pemeriksaan
specimen / sampel secara ;
a. Sederhana
b. Khusus
8. Mempersiapkan bahan
penunjang untuk
pemeriksaan specimen /
sampel secara ;
a. Sederhana
b. Khusus
9. Membuat sediaan
10. Mewarnai sediaan
11. Melakukan penanganan dan
pengolahan specimen /
sampel secara ;
a. Sederhana
b. Khusus
a. Khusus
12. Melakukan pemeriksaan
specimen / sampel secara
makroskopik
13. Melakukan pemeriksaan
sediaan sederhana secara
mikroskopik
14. Melakukan pemeriksaan
specimen / sampel dengan
metode cepat
15. Melakukan pemeriksaan
specimen / sampel secara
reaksi
16. Melakukan pemeriksaan
specimen / sampel secara
aglutinasi
17. Melakukan pemeriksaan
specimen / dengan fotometri
serta
a. Manual
b. Otomatis
18. Melakukan pencatatan hasil
pemeriksaan ;
a. Umum
b. Khusus
B. Melakukan penanganan peralatan
dan bahan penunjang
laboratorium kesehatan
1. Pemeliharaan peralatan
laboratorium
2. Pemeliharaan fungsi peralatan
laboratorium sederhana
3. Melakukan sterilisasi dan
desinfeksi

JUMLAH PRESTASI
URAIAN KEGIATAN
NO KERJA 6 BULAN JUMLAH KET
PELAYANAN LAB. KESEHATAN
7 8 9 10 11 12
4. Memusnahkan sisa specimen /
 sampel dan bahan penunjang
5. Melakukan pencatatan dan
pelaporan persediaan dan
kondisi
C. Unsur penunjang
1. Mengikuti seminar
sebagai peserta
2. Mendapat penghargaan / tanda
jasa atau prestasi kerja
- Kabupaten / Kota
JUMLAH

Sinjai,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Yang Bersangkutan

dr. FATMAWATI. S ANDI UMMU KHADIJAH

NIP. 19790107 200904 2 001 NIP. 19870208 200604 2 001