DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL

NOMOR : 445 / / III / RSU / / 2018

MASA PENILAIAN : 01 Juni 2022 s/d 31 Desember 2022 TERMIN : 1

NO KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama KHAIRUN NISWAH, A.Md.Kes

2. NIP 19990915 202203 2 005
3. Nomor Seri KARPEG -
4. Tempat dan Tanggal Lahir Palembang, 15 September 1999
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya DIII ANALIS KESEHATAN
7. Pangkat / Golongan ruang / TMT Pengatur / II.c
8. Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan -
10. Unit Kerja RSUD Kayuagung
ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA :
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah & mendapat gelar/ ijazah 60 60
B. Mengikuti pendidikan & pelatihan prajabatan 1.5 1.5
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL) atau sertifikat
C. Mengikuti pendidikan & pelatihan fungsional dibidang Laboratorium 3 3
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL) atau sertifikat
JUMLAH 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 64.5000 64.5000
II PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A. Mempersiapkan kegiatan laboratorium kesehatan
1. Menyusun rencana
B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana
2. a. Mempersiapkan peralatan & bahan penunjang untuk pengambilan
spesimen/ sampel dilaboratorium
b. dilapangan
3. Menerima spesimen/ sampel
4. Mengambil spesimen / sampel dengan tindakan sederhana
5. Mengambil spesimen / sampel dilapangan secara :
a. sederhana
b. khusus
8. Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen / sampel
a. sederhana
b. khusus
9. Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen/ sampel
secara :
a. sederhana
b. khusus
10. Membuat sediaan
11. Mewarnai sediaan
14. Mempersiapkan sampel secara :
a. sederhana
b. khusus
15. Melakukan penanganan dan pengolahan sampel secara :
a. sederhana
b. khusus
18. Melakukan pem. Spesimen/ sampel secara maksroskopik / organoleptik
19. Melakukan pem. Spesimen/ sampel secara elektrometrik
20. Melakukan pem. Sediaan / sampel secara mikroskopik
21. Melakukan pem.spesimen/ sampel dgn metode cepat
22. Melakukan pemeriksaan / sampel secara reaksi / setara
24. Melakukan pem. Spesimen / sampel secara aglutinasi
a. kualitatif
b. semikuantitatif
26. Melakukan pemeriksaan specimen / sampel secara fotometri
a. Manual
b. Otomatis
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometrik
28. Menghitung hasil pemeriksaan dengan manual
29. Melakukan pemeriksaan sampel dengan alat penghitung sel darah
automatis
45. Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. umum
47 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
 a. jaga sore
b. jaga malam
C. Pelaksanaan evaluasi dan pelaporan hasil pemeriksaan lab.Kesehatan
1 Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana
2. Membuat laporan hasil pemeriksaan
a. Umum
b. Khusus
D. Pelaksanaan pengananan peralatan & bahan penunjang lab. Kesehatan
1. Memelihara peralatan Laboratorium
2. Memelihara fungsi peralatan laboratorium sederhana
3. Melakukan perbaikan peralatan laboratorium sederhana
4. Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana
5. Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan dan kondisi
peralatan / bahan penunjang
E. Pelaksanaan pemantapan kualitas pemeriksaan
1. Menguji alat secara sederhana
F. Pelaksanaan pembinaan teknis kelaboratoriuman
1. Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan lab. Kesehatan
JUMLAH 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
III. PENGEMBANGAN PROFESI
C. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / Petunjuk teknis
di bidang laboratorium kesehatan
D. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang laboratorium
JUMLAH 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
IV. UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas pranata laboratorium kesehatan
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang laboratorium
kesehatan
1. Peserta
C. Menjadi angota tim penilai jabfung PLK sebagai anggota
E. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
b Sarjana (S1)/ Diploma IV
JUMLAH 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 64.5000 64.5000

Lampiran usul / Bahan yg dinilai

1. Surat Tugas Kayuagung,
2. Surat Melaksanakan Tugas Pejabat Pengusul
3. Sertifikat Direktur

dr. Hj. Asri Wijayanti, M. Kes

NIP. 19780116 201001 2 001

Catatan Tim Penilai Kayuagung,

Ketua Tim Penilai

EVY MEILINA,S.Si.Apt
NIP. 19780504 200604 2 006

Kayuagung,
Catatan Pejabat Penilai Pejabat Penilai

CITRA MEILANY LIADITA

NIP. 19810511 200604 2 024
 LAMPIRAN VIII : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 611 / Menkes / PB / VIII / 2006
NOMOR : 20 TAHUN 2006
TANGGAL : 8 Agustus 2006

PENETAPAN ANGKA KREDIT BAGI JABATAN TENAGA LABORATORIUM

NOMOR : 445 / / III / RSU / / 2017

UD KAYUAGUNG
ER 2022
I NO. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama KHAIRUN NISWAH, A.Md.Kes
2. NIP 19990915 202203 2 005
3. Nomor Seri KARPEG -
4. Tempat dan Tanggal Lahir Palembang, 15 September 1999
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya DIII ANALIS KESEHATAN
7. Pangkat / Golongan ruang / TMT Pengatur / II.c
8. Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan
10. Unit Kerja RSUD Kayuagung
II PENETAPAN LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
0 60 60
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar / ijazah
2. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan dan mendapat
0 1.5 1.5
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
3 Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang Laboratorium
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan 0 3 3
dan Pelatihan (STTPL)
b. Pelayanan Laboratorium kesehatan 0.0000 0.0000 0.0000
c. Pengembangan Profesi 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.0000 64.5000 64.5000
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas pranata laboratorium
0.0000 0.0000 0.0000
kesehatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH UNSUR UTAMA + JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.0000 64.5000 64.5000
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan Pranata Lab. Kes. Pelaksana Lanjutan
Pangkat Penata Muda Tk.I / III b

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala Badan BKN Regional VII di Palembang Ditetapkan di Kayuagung
Pada tanggal 2025
Tembusan disampaikan kepada : Direktur RSUD Kayuagung
1. Bupati Ogan Komering Ilir
2. Kepala BKD Kabupaten OKI
3. Sekretaris Tim Penilaian yang bersangkutan
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit
5. Pimp. RSUD yang bersangkutan dr. Hj. Asri Wijayanti, M. Kes
6. Pranata Lab. Kes. yang bersangkutan Pembina
7. Arsip NIP. 19780116 201001 2 001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN TENAGA LABORATORIUM TERAMPIL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYUAGUNG

NAMA : KHAIRUN NISWAH, A.Md.Kes UNIT ORG / INST : RSUD Kayuagung

NIP : 19990915 202203 2 005 KAB / KOTA : OGAN KOMERING ILIR / KAYUAGUNG
JABATAN : Terampil - Pranata Laboratorium Kesehatan RUANGAN : LABORATORIUM
GOLONGAN : Pengatur / II.c

MASA PENILAIAN : 01 Juni s/d 31 Desember 2022

BULAN
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH SATUAN KET (AK) JML (AK)
JUN JUL SEP OKT NOV DES
UNSUR UTAMA :
PENDIDIKAN
I
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang Laboratorium kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
II
A. Mempersiapkan kegiatan laboratorium kesehatan
1. a. Mengumpulkan data
2. a. Menyusun rencana tahunan
3. a. Menyusun rencana triwulan
4. a. Menyusun rencana bulanan
B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 91 95 186 10 0.003 0.0558
2. a. Mempersiapkan peralatan & bahan penunjang untuk pengambilan 89 93 98 87 93 95 555 10 0.005 0.2775
spesimen/ sampel dilaboratorium
b. dilapangan 60 71 131 1 0.002 0.2620
3. Menerima spesimen/ sampel 110 119 125 119 128 121 722 10 0.003 0.2166
4. Mengambil spesimen / sampel dengan tindakan sederhana 119 90 209 10 0.004 0.0836
5. Mengambil spesimen / sampel di lapangan secara :
a. sederhana 90 109 199 1 0.001 0.1990
b. khusus 1 0.02
6 Mempersiapkan pengiriman spesimen/sampel rujukan 61 70 65 81 277 1 0.001 0.2770
8. Mempersiapkan peralatan u/ pemeriksaan spesimen/ sampel
a. sederhana 81 83 78 93 87 92 514 10 0.007 0.3598
b. khusus 1 0.004
9. Mempersiapkan bahan penunjang u/ pemeriksaan spesimen/ sampel secara :
a. sederhana 87 89 91 65 70 91 493 10 0.005 0.2465
b. khusus 1 0.001
10. Membuat sediaan 31 38 29 27 21 39 185 10 0.007 0.1295
11. Mewarnai sediaan 31 38 29 27 21 39 185 10 0.007 0.1295
14. Mempersiapkan sampel secara
a. sederhana 96 89 79 85 99 77 525 10 0.003 0.1575
b. khusus 10 0.002
15. Melakukan penanganan dan pengolahan sampel secara :
a. sederhana 95 89 98 99 93 101 575 10 0.005 0.2875
b. khusus 1 0.002
18. Melakukan pem. Spesimen/ sampel secara maksroskopik/ organoleptik 90 91 87 89 89 97 543 10 0.003 0.1629
19. Melakukan pem. Spesimen/ sampel secara elektrometrik 111 91 202 10 0.004 0.0808
20. Melakukan pem. Sediaan / sampel secara mikroskopik 33 31 34 27 21 23 169 1 0.001 0.0169
21. Melakukan pem.spesimen/ sampel dgn metode cepat 84 79 163 10 0.003 0.0489
22. Melakukan pemeriksaan / sampel secara reaksi / setara 78 91 169 10 0.002 0.0338
24. Melakukan pem. Spesimen / sampel secara aglutinasi
a. kualitatif 112 101 213 10 0.007 0.1491
b. semikualitatif 1 0.005
26. Melakukan pemeriksaan specimen / sampel secara fotometri
a. 10 0.004
Manual
b. 89 92 181 10 0.007 0.1267
Otomatis
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometrik 0.005
28. Menghitung hasil pemeriksaan dengan manual 0.003
29. Melakukan pemeriksaan sampel dengan alat penghitung sel darah 114 91 205 10 0.005 0.1025
automatis
30. Melakukan pemeriksaan dilapangan secara sederhana 54 47 101 10 0.007 0.0707
31. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. 87 85 98 86 91 89 536 10 0.002 0.1072
umum
b. 10 0.008
khusus
32. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. 0.012
jaga sore
b. 0.02
jaga malam
C. Pelaksanaan evaluasi dan pelaporan hasil pemeriksaan lab. Kesehatan
1. 0.002
Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana
2.
Membuat laporan hasil pemeriksaan
 a. 1 0.002
Umum
b. 1 0.01
Khusus
D. Pelaksanaan pengananan peralatan dan bahan penunjang lab. Kesehatan
1. 0.008
Memelihara peralatan Laboratorium
2. 0.007
Memelihara fungsi peralatan Laboratorium sederhana
3. 0.001
Melakukan perbaikan peralatan Lab sederhana
4. 0 1 0.002
Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana
5.
Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan & kondisi
peralatan / bahan penunjang 0 1 0.003

E. Pelaksanaan pemantapan kualitas pemeriksaan

1. 0.003
Menguji alat secara sederhana
2.
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu Eksternal lab. Secara
sederhana 0.02
3.
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal lab. Secara
sederhana 0.008

F. Pelaksanaan pembinaan teknis kelaboratoriuman

1.
Mengajar praktikum pada pelatihan
a. 0.002
tingkat dasar
2.
Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan lab. Kesehatan
III. PENGEMBANGAN PROFESI
C. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / Petunjuk teknis
di bidang Labor kesehatan 2
D. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang Laboratorium 5

IV. UNSUR PENUNJANG

A. Penunjang tugas pranata laboratorium kesehatan
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang Laboratorium
kesehatan

1. Peserta 1 1 1 1 1
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1 1 0.75 0.75
C.
Menjadi angota tim penilai jabfung PLK sebagai anggota 0 1 1 0
D.
Peroleh penghargaan / tanda jasa satya lancana karya satya 5
E.
a. 30 ( tiga puluh ) tahun 3
b. 20 ( dua puluh ) tahun 2
c. 10 ( sepuluh ) tahun 1
5.0543

KAYUAGUNG, 31 Desember 2022

KETERANGAN : KEPALA RUANGAN
Jumlah Prestasi Kerja Bulanan Berdasarkan Laporan Jumlah
Kerja Harian

SAIDINA ALI,SKM
NIP.19661104 198812 1 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL
BULAN : JUNI 2022

NAMA : KHAIRUN NISWAH, A.Md.Kes

NIP : 19990915 202203 2 005 UNIT KERJA / INSTANSI : RSUD KAYUA
JABATAN : TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN KAB / KOTA : OKI / KAYUA
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
UNSUR UTAMA :
PENDIDIKAN
I
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang Laboratorium kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
II
A. Mempersiapkan kegiatan laboratorium kesehatan
1. a. Mengumpulkan data
2. a. Menyusun rencana tahunan
3. a. Menyusun rencana triwulan
4. a. Menyusun rencana bulanan
B. Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan
1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 4 3 2 5 3 7 2 3 2 3 3 4 5 2 4 2 3
2. a. Mempersiapkan peralatan & bahan penunjang untuk pengambilan 3 4 1 5 3 7 5 6 2 3 3 2 4 2 6 3 2
spesimen/ sampel dilaboratorium
b. dilapangan 1 2 1 4 5 1 2 1 2 2 4 1 3 1 1 3 1
3. Menerima spesimen/ sampel 2 3 5 4 7 4 4 6 3 5 4 3 5 4 3 4 2
4. Mengambil spesimen / sampel dengan tindakan sederhana 3 5 6 7 2 7 4 6 5 4 2 5 3 2 6 5 5
5. Mengambil spesimen / sampel di lapangan secara :
a. sederhana 3 3 1 5 2 4 1 4 6 5 3 4 2 4 1 5 3
b. khusus
8. Mempersiapkan peralatan u/ pemeriksaan spesimen/ sampel
a. sederhana 2 3 5 2 4 2 3 6 1 2 2 4 3 5 3 3 3
b. khusus
9. Mempersiapkan bahan penunjang u/ pemeriksaan spesimen/ sampel secara :
a. sederhana 2 2 3 4 2 5 4 3 2 5 4 2 5 3 3 4 4
b. khusus
10. Membuat sediaan 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1
11. Mewarnai sediaan 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1
14. Mempersiapkan sampel secara
a. sederhana 2 2 5 5 4 3 4 4 3 6 3 4 2 6 3 4 4
b. khusus
15. Melakukan penanganan dan pengolahan sampel secara :
a. sederhana 3 3 4 2 2 2 5 5 3 4 2 5 2 4 3 5 4
b. khusus
18. Melakukan pem. Spesimen/ sampel secara maksroskopik/ organoleptik 3 2 4 5 2 4 2 5 3 4 2 5 4 2 4 2 4
19. Melakukan pem. Spesimen/ sampel secara elektrometrik 5 6 2 7 2 1 6 2 3 6 6 5 8 3 3 6 2
20. Melakukan pem. Sediaan / sampel secara mikroskopik 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
21. Melakukan pem.spesimen/ sampel dgn metode cepat 2 4 2 4 4 2 5 5 2 4 3 2 4 3 2 5 4
22. Melakukan pemeriksaan / sampel secara reaksi / setara 4 1 2 4 2 1 2 5 3 3 3 2 3 5 4 4 5
24. Melakukan pem. Spesimen / sampel secara aglutinasi
a. kualitatif 5 4 5 5 4 5 4 4 3 3 4 5 5 4 5 6 3
b. semikualitatif
26. Melakukan pemeriksaan specimen / sampel secara fotometri
a.
Manual
b. 3 4 3 3 3 4 3 4 4 3 4 5 4 4 5 4
Otomatis
27. Menghitung hasil pemeriksaan dengan fotometrik
28. Menghitung hasil pemeriksaan dengan manual
29. Melakukan pemeriksaan sampel dengan alat penghitung sel darah 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 5 4 4 5 4
automatis
30. Melakukan pemeriksaan dilapangan secara sederhana 1 2 3 3 3 2 3 3 2 1 1 2 2 2 2 1 1
31. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
a. 4 3 5 3 4 3 2 4 3 4 3 2 3 4 3 4 3
umum
b.
khusus
32. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a.
jaga sore
b.
jaga malam
C. Pelaksanaan evaluasi dan pelaporan hasil pemeriksaan lab. Kesehatan
1.
Melakukan validasi hasil pemeriksaan sederhana
2.
Membuat laporan hasil pemeriksaan
a.
Umum
b.
Khusus
D. Pelaksanaan pengananan peralatan dan bahan penunjang lab. Kesehatan
 1.
Memelihara peralatan Laboratorium
2.
Memelihara fungsi peralatan Laboratorium sederhana
3.
Melakukan perbaikan peralatan Lab sederhana
4.
Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana
5.
Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan & kondisi
peralatan / bahan penunjang
E. Pelaksanaan pemantapan kualitas pemeriksaan
1.
Menguji alat secara sederhana
2.
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu Eksternal lab. Secara
sederhana
3.
Membuat bahan uji untuk pemantapan mutu internal lab. Secara
sederhana
F. Pelaksanaan pembinaan teknis kelaboratoriuman
1.
Mengajar praktikum pada pelatihan
a.
tingkat dasar
2.
Ditugaskan memimpin satuan unit pelayanan lab. Kesehatan
III. PENGEMBANGAN PROFESI
C. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / Petunjuk teknis
di bidang Labor kesehatan

D. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang Laboratorium

IV. UNSUR PENUNJANG

A. Penunjang tugas pranata laboratorium kesehatan
B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang Laboratorium
kesehatan

1. Peserta
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota
C.
Menjadi angota tim penilai jabfung PLK sebagai anggota
D.
Peroleh penghargaan / tanda jasa satya lancana karya satya
E.
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun

Mengetahui,
Kepala Ruangan Laboratorium

Saidina Ali, SKM

AN HARIAN KEGIATAN
ORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL
: JUNI 2022

RSUD KAYUAGUNG / LABORATORIUM

OKI / KAYUAGUNG
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

4 2 6 3 5 3 4 2 5 91
2 2 7 2 2 2 3 2 6 89

3 1 6 1 4 1 4 1 4 60
6 6 3 2 5 4 4 6 6 110
2 6 4 2 8 5 5 2 8 119

1 4 5 3 5 4 3 4 5 90

4 3 3 2 5 3 3 2 3 81

3 3 4 2 4 3 2 4 5 87

2 1 1 1 1 1 1 1 2 31
2 1 1 1 1 1 1 1 2 31

4 3 3 2 3 3 5 4 5 96

2 6 4 6 4 2 6 3 4 95

3 5 4 2 4 5 3 2 5 90
4 3 4 5 4 5 3 3 7 111
1 1 2 1 2 2 2 1 2 33
2 3 4 2 3 4 2 3 4 84
2 4 3 5 2 2 1 2 4 78

6 4 4 4 3 4 5 4 4 112

2 4 2 5 4 2 3 4 3 89

4 5 4 3 4 4 5 4 5 114

2 3 2 1 2 3 1 3 3 54

5 3 2 3 3 3 3 4 4 87
Kayuagung,
Yang melaksanakan,

Khairun Niswah, A.Md.Kes

 BUKTI FISIK LAPORAN HARIAN LABORATORIUM
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL

NAMA : KHAIRUN NISWAH, A.Md.Kes UNIT KERJA / INSTANSI : RSUD KAYUAGUNG / LABORATORIU
NIP : 19990915 202203 2 005 KAB / KOTA : OKI / KAYUAGUNG
JABATAN : Pengatur / II.C
BUTIR KEGIATAN
NO NAMA/ALAMAT/UMUR
B.1 B.2.a B.2b B.3 B.4 B.5a B.8a B.9a B.10 B.11 B.14.a B.15a B.18 B.19 B.20 B.21 B.22
JUMLAH
TI FISIK LAPORAN HARIAN LABORATORIUM
A LABORATORIUM KESEHATAN (PLK) TERAMPIL

RSUD KAYUAGUNG / LABORATORIUM

OKI / KAYUAGUNG

BUTIR KEGIATAN
B.24a B.26b B.29 B.30 B.46a B.31.a
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN B
MENTERI KESEHATAN DAN K
BADAN KEPEGAWAIAN NEGA
NOMOR : 733 Menkes/ S
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Saidina Ali,SKM
Nip : 19661104 198812 1 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Pranata lab kes pelaksana lanjutan
Unit Kerja : RSUD KAYUAGUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : : Khairun Niswah, A.Md.Kes
Nip : 19870624 201001 2 008
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda / III.a
Jabatan : Pranata lab kes pelaksana
Unit Kerja : RSUD KAYUAGUNG

Telah melakukan kegiatan pelayanan laboratorium kesehatan sebagai berikut :

Masa Penilaian : Januari 2018

No Butir kegiatan Tanggal Satuan hasil Jumlah Volume

1 2 3 4

B Pelaksanaan pemeriksaan laboratorium kesehatan

1. Mempersiapkan pasien secara sederhana 1/1/18 S/D
31/01/18 10 Pasien 0.003
148 X
2. a. Mempersiapkan peralatan & bahan penunjang untuk pengambilan spesimen/ sample dilaboratorium 1/1/18 S/D
31/01/18 10 Persiapan 0.005
258 X
b. dilapangan 1/1/18 S/D
31/01/18 Persiapan 110 X 0.002
3. Menerima spesimen/ sample 1/1/18 S/D
31/01/18 10 Sampel 293 X 0.003
4. Mengambil spesimen / sample dengan tindakan sederhana 1/1/18 S/D
31/01/18 10 Sampel 142 X 0.004
5. Mengambil spesimen / sample dilap secara :

a. sederhana 1/1/18 S/D

31/01/18 Spesimen 93 X 0.001
8. Mempersiapkan peralatan u/ pemeriksaan spesimen/ sample

a. sederhana 1/1/18 S/D

31/01/18 10 Persiapan 277 X 0.007
9. Mempersiapkan bahan penunjang u/ pemeriksaan spesimen/ sample secara :

a. sederhana 1/1/18 S/D

31/01/18 10 Persiapan 0.005
277 X
10. Membuat sediaan 1/1/18 S/D
31/01/18 10 sediaan 32 X 0.007
11. Mewarnai sediaan 1/1/18 S/D
31/01/18 10 x pewarnaan 32 X 0.007
14. Mempersiapkan sampel secara

a. sederhana 1/1/18 S/D

31/01/18 10 Sampel 286 X 0.003
15. Melakukan penanganan & pengolahan sample secara :
tahun x 1
a. sederhana 1/1/18 S/D
31/01/18 10 Sampel 207 X 0.005
b. khusus

18. Melakukan pem. Spesimen/ sample secara maksroskopik/ organoleptik 1/1/18 S/D
31/01/18 10 pemeriksaan 201 X 0.003
19. Melakukan pem. Spesimen/ sample secara elektrometrik 1/1/18 S/D
31/01/18 10 pemeriksaan 115 X 0.004
20. Melakukan pem.sediaan / sampel secara mikroskopik 1/1/18 S/D
31/01/18 sediaan 42 X 0.001
21. Melakukan pem.spesimen/ sample dgn metode cepat 1/1/18 S/D
31/01/18 10 Sampel 199 X 0.003
22. Melakukan pemeriksaan / sample secara reaksi / setara 1/1/18 S/D
31/01/18 10 pemeriksaan 117 X 0.002
24. Melakukan pem. Spesimen / sample secara aglutinasi

b. semikualitatif 1/1/18 S/D

31/01/18 jenis pemeriksaan 104 X
0.005
26. Melakukan pemeriksaan specimen / sample secara fotometri

a.
Manual
b. 1/1/18 S/D
Otomatis 31/01/18 10 pemeriksaan 125 X
0.004
29. Melakukan pemeriksaan sample dengan alat penghitung sel darah 1/1/18 S/D
31/01/18 10 Sampel 382 X 0.005
automatis
125
45. Melakukan pemeriksaan dilapangan secara sederhana 1/1/18 S/D
31/01/18 10 pemeriksaan 71 X 0.007
46. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
 a. 1/1/18 S/D
umum 31/01/1810 hasil pemeriksaan283 X 0.002
b.
khusus

D Pelaksanaan pengananan peralatan & bahan penunjang lab. Kesehatan

16 . Menguji mutu bahan penunjang secara sederhana
laporan x
0,002
19.
laporan x
Melakukan pencatatan & pelaporan persediaan & kondisi 0,003

peralatan / bahan penunjang

Penunjang tugas pranata laboratorium kesehatan

B. Mengikuti kegiatan seminar / lokakarya dalam bidang Laboratorium

kesehatan

1.
Kali x1
Peserta
Menjadi angota tim penilai jabfung PLK sebagai anggota
tahun x 0,75
C.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat Pernyataan Kayuagung,

Sri Wulandari Saidina Ali, SKM

Nip. 19870624 201001 2 008 Nip. 19661104 198812 1 001
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733 Menkes/ SKB/ VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

URAT PERNYATAAN
PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

Jumlah AK Keterangan
5 6

Pasien
0.0444
Alat
0.129
Sampel
0.22
Sampel
0.0879
Sampel
0.0568

Sampel
0.093

Alat
0.1939

reagen
0.1385

0.0224 preparat

0.0224 preparat

Sampel
0.0858
Sertifikat

kegiatan
0.1035

pemeriksaan
0.0603
pemeriksaan
0.046
pemeriksaan
0.042
pemeriksaan
0.0597
pemeriksaan
0.0234

pemeriksaan
0.52

pemeriksaan

0.05
pemeriksaan
0.191

pemeriksaan
0.0497
 buku register
0.0566

buku QC

buku operan

sertifikat

SK

Kayuagung, 2016

Saidina Ali, SKM

Nip. 19661104 198812 1 001