PEDOMAN

PELAYANAN LABORATORIUM

UPTD PUSKESMAS MESIR ILIR

TAHUN 2019
KATA PENGANTAR
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Alur Pemeriksaan
B. Lingkup Kegiatan
C. Metode dan Kebijakan Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI PROGRAM KESELAMATAN KERJA LABORATORIUM
BAB VII PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM
BAB IX PROGRAM KERJA PELAYANAN LABORATORIUM
BAB X PENUTUP
LAMPIRAN
 DAFTAR LAMPIRAN

1. JENIS-JENIS PELAYANAN LABORATORIUM

2. DAFTAR REFERENSI PELAYANAN LABORATORIUM
3. DAFTAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
4. BROSUR PELAYANAN LABORATORIUM
5. JAM BUKA PELAYANAN
6. PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS YANG
MENGINTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN
7. WAKTU PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN
WAKTU PENYAMPAIAN HASIL URGEN / CITO
8. PROSES KOLABORATIF PENYUSUNAN PROSEDUR PELAPORAN
HASIL KRITIS & PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
9. NILAI KRITIS HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
10. JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAINNYA
11. RENTANG NILAI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
12. FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
13. FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM LUAR
14. PELAKSANAAN MANAJEMEN RESIKO DI LABORATORIUM
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Puskesmas Mesir Ilir merupakan Unit Pelaksana Teknis yang diberi kewenangan
kemandirian oleh Dinas Kesehatan untuk melaksanakan satuan tugas operasional
pembangunan kesehatan dengan wilayah kerja Kecamatan Bahuga, Kabupaten Way Kanan.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat, pada Pasal 4 disebutkan bahwa Puskesmas mempunyai tugas
melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya Kecamatan Sehat.
Fungsi Puskesmas yang tercantum pada Pasal 5 adalah :
1. Penyelenggaraan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) tingkat pertama di wilayah
kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) tingkat pertama di wilayah
kerjanya.
Sedangkan Pasal 8 menyebutkan bahwa puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana
pendidikan tenaga kesehatan. Puskesmas sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama memiliki peranan penting dalam Sistem Kesehatan Nasional,
khususnya subsistem upaya kesehatan. Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan
nasional diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan
terpadu.
Upaya Kesehatan Perseorangan Tingkat Pertama di Puskesmas Mesir Ilir meliputi :
1. Rawat Jalan
2. Pelayanan Gawat Darurat
3. Rawat Inap
4. Laboratorium
5. Kefarmasian

B. TUJUAN
Pedoman Pelayanan Laboratorium ini disusun untuk menjadi acuan bagi seluruh
kegiatan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas Mesir Ilir, agar pelayanan
yang diberikan sesuai dengan standar dan menjamin keselamatan petugas dan pasien.

C. SASARAN
Petugas Pelayanan Laboratorium di Puskesmas Mesir Ilir .

D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelayanan laboratorium di Puskesmas Mesir Ilir meliputi :

E. BATASAN OPERASIONAL
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

STANDAR KOMPETENSI PETUGAS LABORATORIUM PUSKESMAS RAWAT INAP

Sertifikat Kriteria
No Jabatan Pendidikan Jumlah Pelatihan
Kompetensi Khusus
1. Penanggung Dokter 1
jawab
2. Tenaga Teknis Analis Kesehatan (DIII) 2
3. Tenaga non Minimal SMU / 1
Teknis sederajat

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

Sertifikat Kriteria
No Jabatan Nama Pendidikan Pelatihan
Kompetensi Khusus
1. Penanggung
jawab
2. Tenaga
Teknis

3. Tenaga non
Teknis

C. URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

D. JADWAL KEGIATAN

No Jenis Pelayanan Hari Jam Petugas

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
8.
9.
10.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
Denah Ruang Laboratorium Puskesmas Rawat Inap menurut Permenkes No. 37 Th. 2012
Denah Ruang Laboratorium Puskesmas Mesir Ilir
B. STANDAR FASILITAS
Daftar Inventaris alat
Standar Peralatan
No. Laboratorium Puskesmas Mesir Keterangan
Laboratorium Puskesmas
Ilir
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. ALUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Alur Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas menurut Permenkes No. 37 Th. 2012
Alur Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas Mesir Ilir
B. LINGKUP KEGIATAN
Laboratorium
Petugas penanggung jawab

Perangkat kerja

Tatalaksana

C. METODE DAN KEBIJAKAN KEGIATAN

1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman
untuk melakukan dan / atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
a. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas
b. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
c. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis /petugas yang terlatih dan berpengalaman
d. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifi k untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
a. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen
b. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
c. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
d. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
e. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja
f. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)
g. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium
h. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja
i. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium
j. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
k. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan
a. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan
b. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
c. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
a. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan diagnostik
b. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
c. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
d. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien
e. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
 a. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
b. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
c. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan
d. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
e. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium
a. Kepala Puskesmas menetapkan nilai / rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
b. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
c. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai
d. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap
pemeriksaan laboratorium
a. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium
b. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
c. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
d. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan
e. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang
kompeten
f. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan
g. di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
h. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal
8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
a. Terdapat program keselamatan / keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
b. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas
c. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
d. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
e. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
f. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan / keamanan
kerja
g. Staf laboratorium mendapat pelatihan / pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru
 BAB V
LOGISTIK

Untuk menunjang terselenggaranya pelayanan klinis yang bermutu, maka perlu didukung
oleh penyediaan logistik yang memadai dan optimal, melalui perencanaan yang baik dan
berdasarkan kebutuhan masyarakat dan usulan pemegang program yang sudah berdasarkan hasil
pemetaan masalah. Ketersediaan logistik harus dijamin kecukupannya dan pemeliharaan yang
sudah dianggarkan dan dijadwalkan. Pengadaan alat dan bahan dalam pelaksaan upaya klinis
Puskesmas diselenggarakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
 BAB VI
PROGRAM KESELAMATAN KERJA LABORATORIUM
 BAB VII
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN LABORATORIUM
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

A. BAKUAN MUTU

B. PEMANTAPAN MUTU
1. Pemantapan Mutu Internal

2. Pemantapan Mutu Eksternal

3. Peningkatan Mutu
 BAB IX
PROGRAM KERJA PELAYANAN LABORATORIUM

A. LATAR BELAKANG

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum

2. Tujuan Khusus
a. ...............
b. ...............
c. ...............

C. KEGIATAN
RINCIAN CARA JADWAL (bulan)
NO KEGIATAN SASARAN BIAYA
KEGIATAN PELAKSANAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

D. PELAKSANAAN, PELAPORAN, MONITORING, EVALUASI

 BAB X
PENUTUP

Berdasarkan Pedoman Pelayanan Laboratorium yang memuat Standar Mutu Pelayanan

Laboratorium di Puskesmas, maka masih ada yang harus diupayakan pemenuhan standar
pelayanan tersebut di Puskesmas Mesir Ilir, baik mencakup :
 Sarana Prasarana
 Sumber Daya Manusia
 Logistik
 Maupun Budaya Mutu dan Keselamatan Pasien
Menindaklanjuti kesenjangan ini, maka rencana kegiatan untuk meningkatkan Pelayanan
Laboratorium di Puskesmas Mesir Ilir adalah dengan menyusun dan melaksanakan Program
Peningkatan Mutu Pelayanan Laboratorium dan Keselamatan Pasien.
 LAMPIRAN 1
JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 LAMPIRAN 2
DAFTAR REFERENSI PELAYANAN LABORATORIUM
 LAMPIRAN 3
DAFTAR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

JUDUL SOP NOMOR SOP

Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
Penerimaan Spesimen
Pengambilan Spesimen
Penyimpanan Spesimen
Pemeriksaan .........................................
Pemeriksaan .........................................
Pemeriksaan .........................................
Pemeriksaan .........................................
Pemeriksaan .........................................
Pemeriksaan .........................................
Pemeriksaan .........................................
Pemeriksaan .........................................
Pemeriksaan .........................................
Pemeriksaan .........................................
Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan Laboratorium
Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pelayanan di Luar Jam Kerja
Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi
Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi Petugas Laboratorium
Penggunaan Alat Pelindung Diri
Pemantauan terhadap Penggunaan Alat Pelindung Diri
Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pengelolaan Reagen
Pemantauan terhadap Pengelolaan Limbah Medis
Pemantauan Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Urgen / Gawat Darurat.
Pelaporan Nilai Kritis
(sebutkan oleh siapa & kepada siapa, apa yg dicatat dalam RM)
Pemantauan Pelaporan Nilai Kritis
Ketersediaan Reagensia (Buffer Stock)
Penyimpanan dan Distribusi Reagensia
Evaluasi Reagensia
Pelabelan Reagensia
Evaluasi Rentang Nilai Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pengendalian Mutu Laboratorium
Kalibrasi dan Validasi Alat Laboratorium
Pemantapan Mutu Internal
Pemantapan Mutu Eksternal
Rujukan Laboratorium
Pelaporan Program Keselamatan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan / Keamanan Kerja
 LAMPIRAN 4
BROSUR PELAYANAN LABORATORIUM
 LAMPIRAN 5
JAM PELAYANAN
 LAMPIRAN 6
PERSYARATAN KOMPETENSI
PETUGAS YANG MENGINTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN
 LAMPIRAN 7
WAKTU PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. WAKTU PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN

B. WAKTU PENYAMPAIAN HASIL URGEN / CITO

 LAMPIRAN 8
PROSES KOLABORATIF PENYUSUNAN PROSEDUR
PELAPORAN HASIL KRITIS & PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 LAMPIRAN 9
NILAI KRITIS HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 LAMPIRAN 10
JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAINNYA
 LAMPIRAN 11
RENTANG NILAI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 LAMPIRAN 12
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 LAMPIRAN 13
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM LUAR
 LAMPIRAN 14
PELAKSANAAN MANAJEMEN RESIKO DI LABORATORIUM