i

DAFTAR ISI

Halaman

Daftar isi i

A. Pendahuluan..................................................................................................... 1

B. Latar Belakang ............................................................................................... 1

C. Tujuan ............................................................................................................. 1

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan 2

1. Pelayanan Laboratorium ...................................................................... 2

2. Peningkatan Sumber Daya Manusia .................................................. 2

3. Fasilitas/Peralatan Laboratorium ........................................................ 2

4. Pemantauan Mutu Pelayanan Laboratorium ...................................... 2

5. Indikator Mutu laboratorium ................................................................. 2

6. Keselamatan Pasien ........................................................................... 2

7. Keselamatan dan Kesehatan Kerja ..................................................... 3

8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ............................................... 3

E. Cara Melaksanakan Kegiatan .......................................................................... 3

F. Sasaran ........................................................................................................... 8

G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ......................................................................... 11

H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan .............................................. 14

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan ............................................... 14

i
 Program Kerja Instalasi Laboratorium
RSOMH Bukittinggi TA 2021

A. Pendahuluan
Rumah sakit adalah sebuah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, gawat darurat, tindakan medik yang dilaksanakan selama 24 jam
melalui upaya kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, maka
rumah sakit harus membentuk kepercayaan konsumen dengan pelayanan bermutu sesuai
dengan standar pelayanan terkini, biaya yang efisien dan memuaskan konsumen.
Instalasi laboratorium adalah bagian dari pelayanan rumah sakit yang yang dilaksanakan
selama 24 jam. Hasil pelayanan laboratorium sangat diperlukan guna mendukung penetapan
diagnosis, pemberian pengobatan, pemantauan hasil pengobatan dan penentuan diagnosis.
Oleh karena itu hasil pemeriksaan laboratorium harus terjamin mutunya sehingga dipercaya
oleh pengguna jasanya. Agar mutu pelayanan instalasi laboratorium terjamin, perlu didukung
adanya program kerja yang mendukung terciptanya pelayanan yang bermutu tersebut.

B. Latar Belakang
Hasil pemeriksaan laboratorium harus akurat dan tepat waktu agar dapat membantu
dokter dalam menegakkan diagnosis penyakit atau mengetahui perkembangan penyakit
pasien. Untuk mencapai tujuan tersebut maka laboratorium harus melakukan pemantapan
mutu secara rutin, yang hasilnya harus dievaluasi dan ditindaklanjuti bila diperlukan. Ada tiga
faktor yang memengaruhi hasil pemeriksaaan laboratorium yaitu pra-analitik, analitik dan
pasca-analitik. Pra-analitik meliputi: persiapan pasien, kelayakan sampel, kecocokan sampel
dan pekerjaan admistrasi. Analitik adalah ketepatan hasil pemeriksaan sampel, sedangkan
pasca-analitik meliputi kegiatan administrasi.
Terjadinya kecelakaan kerja dapat disebabkan kurangnya pengetahuan dan
pemahaman tentang bahan-bahan kimia, kurang jelasnya petunjuk kegiatan, kurangnya
bimbingan, tidak mengikuti petunjuk atau aturan-aturan yang semestinya, tidak menggunakan
Alat Pelindung Diri (APD) dan tidak bersifat hati-hati dalam melakukan pekerjaan. Untuk
mencegah bahaya akibat pekerjaan di laboratorium, maka setiap pekerja laboratorium harus
menjalankan pedoman keamanan laboratorium yang baik dan benar.
Kebutuhan akan peralatan laboratorium diselaraskan dengan kemampuan
laboratorium serta hasil yang diharapkan, untuk itu pada saat pengadaan peralatan harus
dilakukan seleksi dan pengetesan agar alat yang dibutuhkan sesuai dengan hasil yang
diharapkan. Untuk memudahkan dalam hal pemantauan, maka peralatan laboratorium harus
dilakukan inventarisasi per tahun. Untuk peralatan laboratorium juga harus dilakukan
kalibrasi, kontrol kualitas dan pemeliharaan secara berkala.
Agar semua hal tersebut di atas dapat terlaksana, maka perlu disusun Program Kerja
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi tahun 2020 yang mencakup
program mutu laboratorium, program keselamatan laboratorium serta program pengelolaan
peralatan laboratorium.

C. Tujuan

Tujuan Umum
a. Menciptakan pelayanan laboratorium yang berkualitas dengan menerapkan praktek
laboratorium yang baik (Good Laboratory Practice).
b. Memenuhi standar akreditasi rumah sakit khususnya dalam hal pelayanan laboratorium.
Tujuan khusus
1
a. Meningkatkan kualitas pemeriksaan laboratorium di Rumah Sakit Stroke Nasional
Bukittinggi agar dapat menunjang upaya peningkatan kualitas pelayanan medik.
b. Memastikan semua karyawan laboratorium mengetahui praktek laboratorium yang baik
(Good Laboratory Practice), sehingga dapat mencegah terjadinya infeksi nosokomial dan
terhindar dari bahaya kecelakaan kerja.
c. Memastikan agar peralatan laboratorium dapat berhasil guna dan berdaya guna untuk
melayani masyarakat yang membutuhkan pelayanan laboratorium.

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Program kerja instalasi laboratorium terdiri atas beberapa kegiatan pokok:

No Kegiatan Asumsi biaya
1 Pelayanan Laboratorium Rp. 4.000.000.000
a Laboratorium Hematologi
b Laboratorium Kimia Klinik
c Laboratorium urinalisa dan Feses
d Laboratorium Mikrobiologi Klinik
e Laboratorium Serologi dan Imunologi
f Bank Darah Rumah Sakit
2 Sumber Daya Manusia yang meliputi
a. Melaksanakan Orientasi terhadap karyawan baru.
b. Melaksanakan Pelatihan plebotomi terhadap analis. Rp.1.000.000
c. Melaksanakan Pelatihan teknik pemeriksaan Rp.1.000.000
laboratorium.
d. Melaksanakan Pelatihan teknik pemeriksaan Rp.30.000.000
mikrobiologi dokter dan analis.
e. Melaksanakan Pelatihan Bank Darah dokter dan Rp.30.000.000
analis.
f. Pelatihan PME Rp.5.000.000
g. Melaksanakan Pelatihan etika profesi analis.
h. Melaksanakan Pelatihan eksternal/seminar analis. Rp.15.000.000
i. Melaksanakan Pelatihan eksternal/seminar dokter Rp.20.000.000
penanggung jawab laboratorium.
j. Melaksanakan Evaluasi kinerja staf.
k. Penambahan tenaga analis
a.Penambahan tenaga analis untuk laboratorium
mikrobiologi
b.Penambahan tenaga analis untuk bank darah
3 Fasilitas/Peralatan Laboratorium
a. Melaksanakan Pemeliharaan/service alat-alat Rp.10.000.000
laboratorium.
b. Melaksanakan Kalibrasi alat-alat laboratorium. Rp.10.000.000
c. Penggantian alat/pengadaan alat baru.
c.1.pengadaan tambahan alat, fasilitas dan Rp.300.000.000
peralatan laboratorium mikrobiologi
c.2. pengadaan fasilitas dan peralatan bank darah Rp.600.000.000
rumah sakit (BDRS)
4 Pemantauan Mutu Pelayanan Laboratorium

2
 a. Melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
b. Melaksanakan Pemantapan mutu eksternal (PME). Rp. 4.000.000
c. Melaksanakan Pemantauan Kontrol mutu terhadap
laboratorium luar yang kerjasama dengan RSSN.
5 Indikator Mutu laboratorium
a. Waktu Pelaporan Nilai kritis
b. Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Cito
c. Ketepatan Identifikasi Pasien
d. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Rutin
Rawat Jalan
e. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Pasien
Stroke Hemoragik
f. Jumlah pemeriksaan yang diulang
6 Indikator Mutu kontrak Manajemen Alat
a Ketepatan waktu Kedatangan Reagen
b Respontime perbaikan kerusakan Alat
c Maintenance Alat
7 Keselamatan Pasien
a. Kejadian Nyaris Cidera
b. Kejadian Tidak Diharapkan
c. Kejadian Potensial Cidera
d. Kejadian Tidak Cidera
e. Kejadian Sentinel
8 Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
a. Pemantauan terhadap kejadian tertusuk jarum
b. Pemantauan terhadap paparan B3
c. Pemeriksaan kesehatan berkala staf laboratorium Rp. 10.000.000
d. Imunisasi staf laboratorium Rp. 5.000.000
9 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
a. Melaksanakan kegiatan cuci tangan
b. Pemisahan sampah infeksius dan non infeksius
c. Pemakaian APD

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

1.Pelayanan Laboratorium
Instalasi laboratorium patologi klinik melaksanakan pelayanan laboratorium yang terdiri
dari :
a. Laboratorium Hematologi
b. Laboratorium Kimia Klinik
c. Laboratorium Urinalisa dan Feses
d. Laboratorium Mikrobiolgi
e. Laboratorium Serologi dan Imunologi
f. Laboratorium Bank Darah
Setiap jenis pelayanan dan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan berdasarkan
standar prosedur operasional (SPO) yang ada. Pelayanan laboratorium terdiri dari
pelayanan laboratorium rutin yang berlangsung setiap hari kerja jam 08.00 sampai jam
16.00 dan emergensi yang berlangsung selama 24 jam. Pelayanan laboratorium

3
 emergensi melaksanakan pelayanan laboratorium cito dari ruang perawatan dan ruang
IGD diluar jam kerja.

2. Sumber Daya Manusia.

a. Melaksanakan Orientasi terhadap karyawan baru.
Kegiatan ini dilaksanakan terhadap karyawan baru, bertujuan untuk membekali
karyawan baru tentang segala kegiatan, aturan, cara kerja dan tata tertib yang berlaku
di RSSN Bukittinggi terutama di lingkungan laboratorium. Dua hari sebelum
melaksanakan kegiatan, diinformasikan kepada karyawan baru tentang waktu
orientasi. Karu dan staf yang ditunjuk melakukan persiapan termasuk persiapan materi
orientasi, daftar hadir, pretest dan post test. Setelah kegiatan selesai dilaksanakan,
dibuat arsip dan disimpan di file arsip orientasi karyawan baru.
b. Melaksanakan Pelatihan plebotomi terhadap analis.
Kegiatan ini bertujuan untuk meningkatkan ketrampilan/skill analis dalam
melakukan plebotomi. Perencanaan kegiatan diajukan ke bagian diklat. Panitia
menghubungi vendor untuk penyajian kegiatan dan mempersiapkan bahan-bahan
yang diperlukan termasuk absensi peserta. Kegiatan diinformasikan ke staf satu
minggu sebelum pelaksanaan kegiatan. Lakukan pretest dan postest pada saat
pelatihan. Setelah pelatihan selesai, ajukan kepada vendor untuk proses pemberian
sertifikat peserta pelatihan.
c. Pelatihan teknik pemeriksaan laboratorium.
Kegiatan ini bertujuan untuk meningkatkan skill teknik dalam pemeriksaan
laboratorium, dilaksanakan sebulan sekali pada saat rapat rutin bulanan. Pelaksanaan
kegiatan dilakukan oleh Karu dan seluruh analis. Satu minggu sebelum pelaksanaan
kegiatan diinformasikan kepada seluruh staf tentang waktu pelatihan. Panitia yang
pelaksana menyiapkan materi pelatihan, daftar hadir dan notulen rapat. Lakukan
pretest dan postest saat melakukan pelatihan. Buat arsip dan dokumentasi dan
disimpan di file rapat rutin.
d. Melaksanakan Pelatihan teknik pemeriksaan mikrobiologi.
Kegiatan ini bertujuan untuk melatih tenaga analis meningkatkan skill dan
teknik dalam pemeriksaan mikrobiologi. Pelaksanaan kegiatan ini dilakukan terutama
oleh analis yang bertanggung jawab dalam kegiatan laboratorium mikrobiologi.
Pelatihan dilakukan eksternal dengan mengirim tenaga analis penanggung jawab
mikrobiologi ke laboratorium yang ditunjuk selama 4 minggu. Sedangkan pelatihan
terhadap tenaga analis lain dilakukan secara internal oleh teknisi alat yang
bersangkutan. Pelatihan juga dilakukan terhadap dokter penanggung jawab
laboratorium yang dilakukan selama 2 minggu di laboratorium yang ditunjuk.
e. Melaksanakan Pelatihan Bank Darah.
Kegiatan ini bertujuan untuk meningkatkan skills dan teknik analis dalam
pelayanan bank darah rumah sakit dan meningkatkan pengetahuan dan keahlian
dokter penanggung jawab bank darah. Pelatihan dilakukan di BDRS yang ditunjuk oleh
rumah sakit selama 4 minggu.
f. Pelatihan PME
Dilaksanakan untuk meningkatkan mutu hasil laboratorium dengan
meningkatkan mutu hasil PME. Dilaksanakan 2 kali setahun.
g. Pelatihan etika profesi analis
Kegiatan ini bertujuan untuk memastikan perilaku analalis sesuai dengan etika
profesi analis. Kegiatan ini dilaksanakan sekali setahun dengan pelaksana kegiatan
Karu dan peserta seluruh analis. Satu minggu sebelum pelaksanaan kegiatan,
diinformsikan ke staf. Pelaksana mempersiapkan materi pelatihan, daftar hadir dan
4
 form notulen rapat. Lakukan pretest dan protest saat melakukan kegiatan. Buat arsip
berkas pelatihan dan dokumentasi.
h. Pelatihan eksternal/seminar analis.
Kegiatan ini bertujuan untuk meningkatkan pemahamam ilmu laboratorium
terhadap semua staf. Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan disesuaikan dengan
tempat pelaksanaan acara seminar. Peserta dipilih secara bergantian dari semua
analis. Informasikan ke staf laboratorium bahwa ada acara seminar. Tentukan staf
yang akan mengikuti seminar. Satu bulan sebelum pelaksanaan seminar, ajukan
permohonan izin untuk diikutsertakan dalam kegiatan seminar tersebut dan
permohonan dana yang dibutuhkan. Izinkan staf untuk mengikuti seminar selama hari
yang telah ditentukan.
i. Melaksanakan Pelatihan eksternal/seminar dokter penanggung jawab laboratorium.
Kegiatan ini bertujuan meningkatkan ilmu pengetahuan dan skill dokter
penanggung jawab laboratorium. Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan disesuaikan
dengan tempat pelaksanaan acara seminar.
j. Evaluasi kinerja Staf
Kegiatan ini dilaksanakan oleh Karu dan Ka. Instalasi, dilaksanakan setiap
akhir bulan. Dalam mengevaluasi kinerja staf terlebih dahulu ditetapkan kriteria
evaluasi yang berupa indeks kinerja masing- masing staf dan lakukan evaluasi kinerja
masing-masing staf dan dibuat laporan kinerja. Setelah laporan kinerja dibuat,
dilaporkan ke direktur pelayanan medik.
k. Penambahan Tenaga Analis
a. Penambahan tenaga analis untuk laboratorium mikrobiologi
Hal ini sesuai dengan kebutuhan untuk peningkatan pelayanan laboratorium di
bidang mikrobiologi.
b. Penambahan tenaga analis untuk bank darah
Sesuai dengan permenkes 83 tahun 2014 yang mewajibkan rumah sakit untuk
menyediakan BDRS maka diperlukan penambahan tenaga analis di bank darah.

3. Fasilitas/Peralatan Laboratorium
a. Pemeliharaan/service alat-alat laboratorium
Kegiatan ini bertujuan untuk memastikan alat-alat laboratoratorium terpelihara
dengan baik. Service dilakukan oleh bagian IPSRS dan teknisi masing-masing alat.
Service alat dilakukan jika pada proses kalibrasi terjadi masalah atau jika ditemukan
alat yang sudah harus diservice sesuai dengan batas waktu service masing-masing
alat. Apabila ditemukan keadaan ini maka ajukan permintaan service ke bagian
IPSRS sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
b. Kalibrasi alat-alat laboratorium.
Kegiatan ini bertujuan untuk memastikan semua alat-alat laboratorium terkalibrasi
dengan baik dan tepat. Kalibrasi alat-alat dapat dilakukan oleh teknisi alat atau
analis, sesuai dengan jenis kalibrasi yang akan dilakukan. Kalibrasi dilakukan
sesuai jadwal kalibrasi atau bila QC harian alat tidak masuk atau terjadi sesuatu hal
yang dapat mengganggu kalibrasi alat.
c. Penggantian alat/pengadaan alat baru.
Kegiatan ini bertujuan untuk meningkatkan mutu dan kualitas hasil laboratorium dan
meningkatkan jumlah pelayanan dilaboratorium. Pembelian alat baru dilakukan
sesuai dengan kebutuhan laboratorium saat itu. Usulan permintaan kebutuhan
diajukan pada tahun sebelumnya bersamaan dengan perencanaan laboratorium.
Pengadaan fasilitas dan peralatan laboratorium yang direncanakan untuk diadakan
di tahun 2020 antara lain:
c.1. pengadaan fasilitas dan peralatan laboratorium mikrobiologi
c.2. pengadaan fasilitas dan peralatan bank darah rumah sakit (BDRS)
5
 4.Pemantauan Mutu Pelayanan Laboratorium
a. Melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
Pemantapan Mutu Internal (PMI) bertujuan untuk memberikan hasil pemeriksaan
laboratorium yang benar dan akurat. Kegiatan ini dilaksanakan oleh staf laboratorium
setiap hari. Pembelian bahan kontrol dilakukan pada saat pemesanan reagen.
Setelah bahan kontrol datang, disimpan sesuai prosedur. Pemeriksaan kontrol
dilakukan sebelum pemeriksaan sampel pasien. Didokumentasikan hasil kontrol dan
dievaluasi dengan metoda ilmiah, misalnya menggunakan westgard rules, bila
kontrol masuk lakukan pemeriksaan pasien.
b. Melaksanakan Pemantapan mutu eksternal (PME).
Pemantapan mutu eksternal (PME) bertujuan untuk pengendalian mutu laboratorium
sesuai dengan ketentuan dari Departemen Kesehatan. Kegiatan ini dilakukan dua kali
setahun yang dilaksanakan oleh Kementrian Kesehatan RI melalui BBLK Palembang.
Dalam pelaksanaan kegiatan ini terlebih dahulu dilakukan pengajuan untuk ikut serta
dalam PME laboratorium kepada Direktur RS dan bagian keuangan RS. Setelah
disetujui dilakukan konfirmasi ke bagian pelaksana PME. Setelah bahan PME datang
lakukan proses pemeriksaan sesuai prosedur dan petunjuk pelaksana.
c. Melaksanakan Pemantauan Kontrol mutu terhadap laboratorium luar yang kerjasama
dengan RSOMH.
Kegiatan ini bertujuan untuk mengontrol hasil pemeriksaan laboratorium luar yang
menjadi rujukan agar terpantau kebenaran dan keakuratannya. Pelaksana kegiatan
ini adalah Karu dan dilaksanakan setiap tahun. Pelaksanaan kegiatan ini dilakukan
dengan cara pengumpulan hasil pemeriksaan yang dirujuk ke laboratorium luar.
Kemudian diminta bukti kontrol mutu laboratorium luar tersebut dan lakukan kajian
dan evaluasi bukti kontrol mutu laboratoriumnya (PMI dan PME).

5.Indikator Mutu laboratorium

a. Waktu Pelaporan Nilai kritis
Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium kritis merupakan pelaporan hasil tes
laboratorium yang kritis kepada dokter penanggungjawab pelayanan
(DPJP/perawat/dokter umum/dokter jaga). Nilai kritis adalah semua hasil
pemeriksaan laboratorium dengan nilai yang telah ditetapkan sebagai nilai kritis yaitu
kurang dari 30 menit setelah hasil selesai diverifikasi oleh DSPK dan diprint kemudian
segera dilaporkan ke DPJP agar dapat dilakukan tindakan segera guna mengatasi
keadaan/kondisi pasien.
b. Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Cito
Laboratorium cito adalah pemeriksaan laboratorium terhadap pasien yang
memerlukan tidakan segera. Yang termasuk laboratorium cito adalah pemeriksaan
hemoglobin, jumlah leukosit, trombosit, elektrolit, analisa gas darah, pemeriksaan
gula darah POCT. Waktu tunggu dihitung sejak data dientri sampai hasil selesai
diverifikasi dan diprint yaitu kurang dari tigapuluh menit (30 menit)
c. Ketepatan Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien merupakan kegiatan dalam rangka keselamatan dan keamanan
pasien yang harus dilaksanakan oleh seluruh staf laboratorium. Dalam kegiatan ini
identifikasi dilakukan terhadap sample pasien.
d. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Rutin Rawat Jalan
Adalah waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratoium
rutin rawat jalan dihitung mulai dari pendaftaran pasien sampai dengan hasil
diverifikasi atau diprint. Pelayanan laboratorium rutin rawat jalan yang dimaksud
6
 terdiri dari pemeriksaan hematologi, kimia darah, urinalisa dan analisis feses .
Waktunya dihitung mulai dari data dientri sampai hasil diverifikasi dan diprint dengan
waktu tunggu kurang dari 140 menit.
e. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Pasien Stroke Hemoragik
Adalah waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium terhadap pasien stroke
hemoragik. Waktunya dihitung mulai dari data dientri sampai hasil diverifikasi dan
diprint dengan waktu tunggu kurang dari 140 menit.
f. Jumlah pemeriksaan yang diulang
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah jumlah pengulangan terhadap
semua pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium hematologi dan kimia. Dihitung
dalam waktu 1 bulan.
6. Indikator Mutu kontrak Manajemen Alat
a. Ketepatan waktu Kedatangan Reagen
adalah Terpenuhinya permintaan Reagen dari Instalasi Laboratorium kepada pihak
ke 2 dengan waktu tunggu kurang dari 1 bulan.
b. Respontime perbaikan kerusakan Alat
Adalah Waktu tunggu kedatangan teknisi pihak ke 2 dalam memperbaiki kerusakan
alat mulai pelaksanaan perbaikan alat rusak di Laboratorium sampai dengan alat
berfungsi dengan baik dengan waktu tunggu kurang dari 24 jam
c. Maintenance Alat
Adalah Kegiatan mantenece alat laboratorium yang dilakukan secara berkala oleh
tekhnisi Pihak ke 2 minimal 1x2 bulan

7.Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien merupakan program mutu rumah sakit terhadap pasien
yang bertujuan meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang berobat ke rumah
sakit. Kegiatan ini meliputi:
a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
Yang dimaksud kejadian nyaris cidera adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Yang dimaksud kejadian tidak diharapkan adalah insiden yang mengakibatkan cidera
pada pasien.
c. Kejadian Potensial Cidera (KPC)
Yang dimaksud kejadian potensial cidera adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cidera, tapi belum terjadi insiden.
d. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
Yang dimaksud kejadian tidak cidera adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cidera.
e. Kejadian Sentinel
Yang dimaksud kejadian sentinel adalah insiden yang menimbulkan kematian pada
pasien.

8.Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Keselamatan dan kesehatan kerja adalah program laboratorium yang memantau
keselamatan dan kesehatan kerja karyawan/staf yang bekerja di laboratorium yang
merupakan bagian dari karyawan rumah sakit. Kegiatan ini meliputi:
a. Pemantauan terhadap kejadian tertusuk jarum
Adalah pemantauan terhadap petugas laboratorium yang tertusuk jarum sewaktu
bekerja di lingkungan rumah sakit. Apabila ada petugas yang tertusuk jarum sewaktu
7
 bekerja segera dilaporkan ke karu/perawat kontrol kemudian dilaporkan ke tim K3
untuk dilakukan tindakan selanjutnya sesuai prosedur yang ditetapkan oleh tim K3.
b. Pemeriksaan kesehatan berkala staf laboratorium
Adalah pemeriksaan berkala terhadap staf laboratorium berupa MCU. Pemeriksaan
meliputi pemeriksaan HBSAg, Anti HBS, tes Mantoux, darah lengkap , dan kimia
klinik (SGOT/SGPT, ureum,kreatinin). Pemeriksaan berkala dilakukan tiap setahun
sekali.
c. Imunisasi staf laboratorium
Adalah imunisasi terhadap staf laboratorium yang meliputi imunisasi hepatitis B dan
BCG. Imunisasi dilakukan setelah dilakukan pemeriksaan HbsAg, Anti Hbs dan tes
Mantoux.

9. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Untuk pencegahan dan pengendalian terhadap infeksi di rumah sakit, maka
dilaksanakan program PPI yang merupakan program rumah sakit. Kegiatan ini harus
dilaksanakan oleh seluruh staf laboratorium. Kegiatan ini meliputi:
a. Melaksanakan kegiatan cuci tangan
Kegiatan cuci tangan merupakan kegiatan PPI yang harus dilaksanakan oleh seluruh
staf laboratorium. Tujuan kegiatan ini adalah untuk memastikan praktek pencegahan
dan pengendalian infeksi di laboratorium. Pelatihan cuci tangan dilakukan saat
orientasi karyawan baru dan review setiap bulan untuk karyawan lama. Kegiatan cuci
tangan dilakukan sesuai dengan lima kesempatan, kemudian kegiatan tersebut
dipantau tiap hari dan dikumpulkan data pelaksanaannya, dan dilakukan evaluasi,
kemudian dilaporkan ke komite PPI.
b. Pemisahan sampah infeksius dan non infeksius
Adalah monitoring terhadap kepatuhan pemisahan sampah infeksius dan non
infeksius pada tong sampah yang sudah disediakan. Kegiatan ini dilakukan setiap
hari dan dikumpulkan datanya kemudian dievaluasi, kemudian dilaporkan ke komite
PPI.
c. Pemakaian APD
Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) merupakan bentuk dari kegiatan PPI di
laboratorium yang dilakukan oleh seluruh staf laboratorium. Kegiatan ini bertujuan
untuk memastikan keselamatan kerja di laboratorium untuk melindungi petugas dari
paparan bahan infeksius. Pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap hari, dikumpulkan
datanya kemudian dievaluasi, kemudian dilaporkan ke komite PPI.

F. Sasaran

Sasaran program kerja instalasi laboratorium adalah

No Kegiatan Sasaran Target

1 Pelayanan Laboratorium
- Pemeriksaan Hematologi 15.000 Pasien 100%
- Pemeriksaan Kimia Klinik 25.000 Pasien 100%
- Pemeriksaan Urinalisa dan 1000 Pasien 100%
Feses
- Pemeriksaan Mikrobiologi 1000 Pasien 100%
- Pemeriksaan Bank Darah 100 Pasien 100%
2 SDM
- Orientasi karyawan 2 orang karyawan baru 100%
8
 - Pelatihan plebotomi 16 orang analis 100%

- Pelatihan teknik labor 16 orang analis 100%

- Pelatihan teknik 2 orang analis 100%

mikrobiologi
- Pelatihan Bank Darah 4 orang analis 100%
- Pelatihan PME 1 orang analis 100%
- Pelatihan Etika Profesi 15 orang analis 100%

- Pelatihan eksternal analis 3 orang analis 100%

- Pelatihan eksternal/seminar 2 orang dokter patologi 100%

dokter penanggung jawab klinik
laboratorium
- Pelatihan dokter 1 orang dokter patologi 100%
penanggung jawab klinik
laboratorium mikrobiologi
- Pelatihan dokter 2 orang dokter patologi 100%
penanggung jawab klinik
laboratorium BDRS
- menyiapkan data untuk 2 orang dokter 100%
indikator kinerja dokter dan 15 orang analis
staf analis dan administrasi 1 orang adm
- penambahan tenaga analis 2 orang analis D3 100%
laboratorium mikrobiologi
- penambahan tenaga analis 4 orang analis D3 100%
bank darah
3 Fasilitas
- Pemeliharaan alat - 41 unit alat 100%

- Kalibrasi alat - 4 unit alat 100%

Penggantian/penambahan
alat:
a. pengadaan fasilitas dan - oven 1 unit 100%
peralatan laboratorium - autoclave 2 unit
mikrobiologi - AC 1 PK
b. pengadaan fasilitas dan - Ala crossmatch 1 unit 100%
peralatan BDRS - AC 1 unit
4 Mutu

- Pemantapan mutu internal - Jumlah kontrol yang 100%

(PMI)
- Pemantapan mutu eksternal
(PME)
- Kontrol mutu lab luar
5 Indikator Mutu laboratorium
tidak dapat diterima
setiap hari < 5%
Jumlah hasil PME yang 100%
tidak dapat diterima < 5%
Jumlah QC yang tidak 100%
dapat diterima < 5%

9
 - Waktu Pelaporan Nilai kritis
- Waktu Tunggu
PemeriksaanLaboratorium
Cito
- Ketepatan Identifikasi
Pasien
- Waktu Tunggu Hasil
Pelayanan Laboratorium
Rutin Rawat Jalan
- Jumlah pemeriksaan yang
diulang
6 Indikator Mutu kontrak
Manajemen Alat
a. Ketepatan waktu
Kedatangan Reagen
lama Waktu untuk 100%
pelaporan Nilai kritis ke
dokter ≤30 menit
lama waktu tunggu hasil 100%
laboratorium cito selesai
≤30 menit
Ketepatan identifikasi 100%
sample pasien 100%
lama waktu selesai hasil ≤140 menit
laboratorium rutin rawat
jalan ≤140 menit
Jumlah pemeriksaan yang ≤1 %
diulang selama periode 1
bulan ≤1 % menit
Tergambarnya waktu 100%
kedatangan reagen oleh
Pihak ke 2

b.Respontime perbaikan Tergambarnya respontime 100%

kerusakan Alat
c.Maintenance Alat
7 Keselamatan pasien
oleh Pihak ke 2 dalam
mengatasi pemecahan
masalah bila terjadi
gangguan pada peralatan
Laboratorium yang ber
IKS dengan RSSN Tahun
2021
Tergambarnya data Pihak 100%
ke 2 dalam melakukan
Maintenance Alat IKS
Laboratorium sesuai
perjanjian Kontrak IKS
Alat Laboratorium Tahun
2021.

1. Kejadian Nyaris Cidera 0 (nihil) 0 (nihil)

2. KejadianTidak 0 (nihil) 0 (nihil)

Diharapkan
3. Kejadian Potensial Cidera 0 (nihil) 0 (nihil)

4. Kejadian Tidak Cidera 0 (nihil) 0 (nihil)

5. Kejadian Sentinel 0 (nihil) 0 (nihil)

8 Keselamatan kerja

- Pemantauan terhadap kejadian tertusuk jarum 0 0 (nihil)

kejadian tertusuk jarum (nihil)
10
 - Pemeriksaan kesehatan 18 orang 100 %
berkala staf laboratorium
- Imunisasi staf Imunisasi terhadap 100 %
laboratorium hepatitis B dan BCG 18
orang

9 Pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI)
- Melaksanakan kegiatan cuci - Angka kepatuhan cuci 100 %
tangan tangan petugas
laboratorium
-Pemisahan sampah Angka kepatuhan 100 %
infeksius dan non infeksius pemisahan sampah
infeksius dan non
infeksius
-Pemakaian APD Angka kepatuhan 100 %
pemakaian APD

11
12
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
N Kegiatan Tahun 2022 Keterangan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3
1 Fasilitas
Pelayanan Laboratorium X X X X X X X X X X X X
2 Pemeliharaan
Peningkatan SDMalat X X X X X X X X X X X X
Kalibrasi
Orientasi alat
karyawan baru X X
Penggantian/penambahan
Pelatihan plebotomi alat X
-penambahan alat/fasilitas
Pelatihan teknik laboratorium alat X
X X
X X X X X X X X X
mikrobiologi
Pelatihan teknik laboratorium X X
-penambahan
mikrobiologi alat/fasilitas alat X X
BDRS
Pelatihan teknik BDRS X X
Pelatihan etika profesi analis X X
Pelatihan PME
Pelatihan eksternal analis X
Pelatihan eksternal dokter X
penanggung jawab
Evaluasi kinerja staf X X X X X X X X X X X X
Penambahan tenaga analis X X
untuk laboratorium mikrobiologi
Penambahan tenaga analis X X
untuk BDRS

11
4 Mutu
PMI X X X X X X X X X X X X
PME X X
Kontrol mutu laboratorium luar X X
5 Indikator mutu
a) Waktu Pelaporan Nilai kritis X X X X X X X X X X X X
b) Waktu TungguPemeriksaan X X X X X X X X X X X X
Laboratorium Cito
8 Keselamatan kerja
c) Ketepatan Identifikasi X X X X X X X X X X X X
- Pemantauan terhadap X X X X X X X X X X X X
Pasien
kejadian tertusuk jarum
d) Waktu Tunggu Hasil X X X X X X X X X X X X
- Pemantauan Paparan B3 X X X X X X X X X X X X
Pelayanan Laboratorium
- Pemeriksaan kesehatan X
Rutin Rawat Jalan
berkala staf laboratorium
e) Jumlah pemeriksaan yang X X X X X X X X X X X X
- Imunisasi staf X
diulang
laboratorium
6 Indikator Mutu kontrak
Manajemen Alat
a. Ketepatan waktu Kedatangan X X X X X X X X X X X X
Reagen
b.Respontime perbaikan X X X X X X X X X X X X
kerusakan Alat
c.Maintenance Alat X X X X X X X X X X X X
7 Keselamatan pasien
1. Kejadian Nyaris Cidera X X X X X X X X X X X X
2. KejadianTidak Diharapkan X X X X X X X X X X X X 12
3. Kejadian Potensial Cidera X X X X X X X X X X X X
4. Kejadian Tidak Cidera X X X X X X X X X X X X
5. Kejadian Sentinel X X X X X X X X X X X X
9 PPI
- Melaksanakan kegiatan cuci X X X X X X X X X X X X
tangan
- Pemisahan sampah infeksius X X X X X X X X X X X X
dan non infeksius
- Pemakaian APD X X X X X X X X X X X X

13
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi program ini dilakukan setiap bulan sekali dengan melihat pencapaian
kegiatan yang dilaksanakan bulan sebelumnya. Untuk menunjang kegiatan tersebut
dilakukan pelaporan kepada direktur pelayanan medis pada akhir tahun. Isi laporan akan
dilengkapi dengan analisis atas capaian yang ada dan kegiatan yang belum/tidak tercapai
dievaluasi agar dapat dilakukan perbaikan.

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

a. Pencatatan
Pencatatan dilakukan setiap hari oleh staf yang bertugas dan setiap melakukan
kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang dilakukan. Data yang terkumpul dianalisa
dan dibuat arsip.

b. Pelaporan
Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa :
1. Laporan Bulanan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja instalasi
laboratorium yang dilaporkan kepada direktur pelayanan medis setiap bulannya
dan diteruskan kepada direktur utama.
2. Laporan Tahunan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja instalasi
laboratorium yang dilaporkan kepada direktur pelayanan medis setiap tahun dan
diteruskan kepada direktur utama.

Bukittinggi, 30 Desember 2021

Mengetahui:

Direktur Medik Kepala Instalasi Laboratorium

Ruhaya Fitrina Elhuriyah

NIP: 196711152000032006 NIP: 197008172014122001

14