PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI LABORATORIUM

RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

Jl. Raya Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)
Telepon (0267) 8617972 / 437507

1
 DAFTAR ISI

Halaman Judul

Daftar Isi ......................................................................................................................................i

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang .................................................................................................................1

B. Tujuan Pedoman ..............................................................................................................1
C. Ruang Lingkup Pelayanan ...............................................................................................1
D. Batasan Operasional .........................................................................................................2
E. Landasan Hukum ..............................................................................................................4

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi SDM ...............................................................................................................6

B. Distribusi Ketenagaan ......................................................................................................7

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang .....................................................................................................................9

B. Standar Fasilitas ...............................................................................................................9

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ...............................................................................12

A. Pelayanan Unit Laboratorium ..........................................................................................12

B. Tahapan Pemeriksaan Laboratorium ...............................................................................14
C. Tata laksana penyimpanan sampel ...................................................................................18
D. Pengelolaan Sampel Rujukan ...........................................................................................18
E. Waktu Tunggu Pemeriksaan .............................................................................................19
F. Nilai Kritis Laboratorium..................................................................................................20
G. Nilai Normal Laboratorium ..............................................................................................21
H. Pengelolaan Limbah..........................................................................................................27
I. Trouble Shooting...............................................................................................................28

BAB V LOGISTIK ...................................................................................................................29

BAB VI KESELAMATAN PASIEN ........................................................................................30

BAB VII KESELAMATAN KERJA ..........................................................................................33

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ..........................................................................................34

BAB IX PENUTUP ...................................................................................................................40

i
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA
NOMOR : 125/PER-DIR/RSCSH/II/2022
TANGGAL : 02 Februari 2022

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM DAN PELAYANAN DARAH

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kemajuan ilmu dan teknologi yang berkembang pesat memerlukan kemampuan yang setara
untuk mengikutinya. Apalagi dengan tuntutan mutu pelayanan yang lebih baik dari masyarakat,
maka rumah sakit harus mengimbangi dengan pelayanan yang professional.
Pelayanan Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Citra Sari Husada adalah pelayanan rumah
sakitbagi pasien rawat jalan dan rawat inap untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan
perorangan terutama untuk menunjang diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit, pemulihan
kesehatan, dan deteksi dini keadaan kesehatan seseorang.
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Citra Sari Husada adalah wadah yang mengelola
pelayanan Laboratorium secara profesional, bermutu serta terjangkau oleh pasien, yang meliputi
seluruh jenis-jenis pemeriksaan yang diperlukan dalam menunjang pelayanan kesehatan paripurna
sesuai kemampuan rumah sakit.
Untuk mendukung peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Citra Sari Husada maka
perlu disusun suatu Pedoman Pelayanan laboartorium Rumah Sakit Citra Sari Husada yang dapat
dipakai sebagai acuan dalam merencanakan peningkatan dan pengembangan pelayanan kesehatan
di bidang laboratorium.

B. Tujuan Pedoman
Pedoman ini dibuat sebagai acuan pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Citra Sari Husada,
hal ini karena pemeriksaan laboratorium adalah salah satu komponen penting dalam penatalaksanaan
pasien yang dapat berperan meningkatkan mutu diagnosa klinik, sehingga pengobatan terhadap
pasien menjadi lebih terarah.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Pelayanan laboratorium RS. Citra Sari Husada dilakukan 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu,
sesuai dengan kebutuhan pasien setiap hari yang meliputi :
1. Pelayanan Pasien rawat jalan
• Pengambilan spesimen darah dilakukan oleh petugas flebotomi di laboratorium
1
 • Hasil pemeriksaan diambil oleh perawat atau diambil oleh pasien yang bersangkutandengan
menunjukan form bukti pengambilan hasil laboratorium.
2. Pelayanan Pasien rawat inap
• Pengambilan spesimen darah dilakukan diruangan oleh perawat atau petugas laboratorium
• Pengambilan spesimen rawat inap sesuai dengan jadwal pengambilan rutin. Diluar jadwal
pengambilan rutin, specimen diambil perawat ruangan.
• Hasil pemeriksaan laboratorium dapat diambil oleh perawat.
3. Pelayanan pasien gawat darurat
• Pengambilan sampel darah dilakukan oleh petugas IGD, untuk kondisi tertentu petugas IGD
dapat menghubungi petugas laboratorium untuk melakukan sampling
• Hasil pemeriksaan dapat diambil oleh perawat pasien atau keluarga pasien
4. Pelayanan medical Check Up (MCU)
• Pengambilan spesimen darah dilakukan oleh petugas flebotomi di laboratorium
• Hasil pemeriksaan diambil oleh petugas MCU
5. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium yang di Rujuk
Pemeriksaan Laboratorium keluar melalui satu pintu yaitu laboratorium rumah sakit.
Pemeriksaan yang tidak dilakukan di laboratorium RS. Cira Sari Husada karena jumlah
permintaan sedikit atau instrument tidak tersedia akan dirujuk ke laboratorium rujukan.
Penunjukan dan penetapan laboratorium rujukan di dasari pertimbangan dan penilaian atas
reputasi laboratorium rujukan tersebut yang dibuktikan dengan sertifikat mutu yang sah dan
berlaku serta ditetapkan oleh direktur rumah sakit atas rekomendasi dari dokter penanggung
jawab pelayanan laboratorium.
1) Pasien diberitahu bahwa pemeriksaan akan dirujuk ke laboratorium lain.
2) Pengambilan specimen pasien dilakukan di laboratorium RS. Citra Sari Husada
3) Specimen dimasukan ke dalam plastic biohazard, diambil oleh petugas laboratorium
rujukan.

D. Batasan Operasional
1. Pelayanan Laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan
dilaksanakan sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
2. Laboratorium melayani pelayanan selama 24 jam 7 (tujuh) hari seminggu.
3. Pemeriksaan Laboratorium keluar melalui satu pintu yaitu laboratorium rumah sakit.
Pemeriksaan yang tidak dilakukan di laboratorium RS. Citra Sari Husada karena jumlah
permintaan sedikit atau instrument tidak tersedia akan dirujuk ke laboratorium rujukan.
Penunjukan dan penetapan laboratorium rujukan di dasari pertimbangan dan penilaian atas
reputasi laboratorium rujukan tersebut yang dibuktikan dengan sertifikat mutu yang sah dan
berlaku serta ditetapkan oleh direktur rumah sakit atas rekomendasi dari dokter penanggung
jawab pelayanan laboratorium.

2
4. Pelayanan Laboratorium di luar Rumah Sakit berdasarkan reputasi yang baik, disertai
setifikat mutu dan diikuti perlanjian kerjasama sesuai peraturan perundang undangan.
5. Laboratorium melayani pemeriksaan spesialisasi petologi klinik meliputi pemeriksaan
hematologi, kimia klinik mikrobiologi, urinalisa, dan faeses rutin.
6. Laboratorium dipimpin oleh seorang tenaga profesional yang kompeten dan berwenang
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya meliputi :
a. Menyusun dan evaluasi regulasi.
b. Terlaksananyapelayananlaboratoriumsesuairegulasi.
c. Pengawasanpelaksanaanadminisfrasi,
d. Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME ).
e. Monitor dan evaluasi semua ienis pelayanan laboratorium.
7. Staf Laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
disyaratkan serta melaksanakan tugas sesuai dengan standar kompetensi yang dimilik
8. Rumah Sakit menyusun program manajemen resiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, didokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen
resiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
9. Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa laboratorium melaksanakan proses untuk
mengurangi resiko infeksi akibat paparan bahan - bahan dan limbah biologis berbahaya.
10. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pelaporan hasil laboratorium yang kritis.
11. Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
12. Rumah Sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis.
13. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang permintaan pemeriksaan, pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen, pengerjaan, pengiriman, pembuangan
penyimpanan dan pengawetan spesimen, penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen
(trackingJ.
14. Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium.
15. Melaksanakan kegiatan Pemantapan Mutu InternalPMI ) mencakup tahapan Pra Analitik,
Analitik, Pasca Analitik yang memuat antara lain :
a. Validasi tes yang digunakan untuk akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh stafyang berkonrpeten
c. Reagensia di tes
d. Koreksi cepatjika ditemuakan kekurangan
e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
16. Rumah Sakit mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal (PME J sebagai tes pembanding mutu.
17. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap ( regular ) terhadap semua peralatan yang cligunakan untuk pemeriksaan di

3
 laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang
meliputi :
a. Uji fungsi
b. Inspeksi berkala
c. Pemeliharaanberkala
d. Kalibrasi berkala
e. ldentifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g. Proses penarikan ( recall )
h. Pendokumentasian
18. Rumah Sakit menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan , termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai perundang undangan.

E. Landasan Hukum
1. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Pemerintah RI No. 47 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Kerumahsakitan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 3 tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 12 tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No.43 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik Yang Baik Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2008 tentang Pedoman
Praktik Laboratorium Kesehatan yang benar;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.411/Menkes/Per/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.411/Menkes/Per/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.364/ Menkes/SK/III/2003 tentang
Laboratorium Kesehatan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI 1224/Menkes/SK/XI/2008 tentang pedoman Klasifikasi
dan Kodefikasi Jenis Pemeriksaan Spesimen Metode Pemeriksaan Laboratorium;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 432/Menkes/SK/2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.370/Menkes/III/2007 tentang Standart
Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan;

4
15. Akta Pendirian Perseroan Terbatas “PT. Novialiano Husada” Nomor 07 Tanggal 06 Juli
2006;
16. Pernyataan Keputusan Rapat PT. Novialiano Husada (Akte Notaris Hindum Muchsin, SH
No. 09 Tanggal 22 Oktober 2021);
17. Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Karawang No. 503/4867/8/SIORS/X/DPMPTSP/2021 tentang Izin Operasional RS Citra
Sari Husada atas nama RS Citra Sari Husada;
18. Keputusan Direktur PT. Novialiano Husada No. 013/KEP–DIR/PTNH/XI/2021 tentang
Penetapan Direktur RS Citra Sari Husada;

5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi SDM
Pelayanan Laboratorium di RS. Citra Sari Husada dilakukan oleh petugas yang memiliki
kualifikasi pendidikan dan pengalaman yang memadai serta memperoleh memiliki kewenangan
untuk melaksanakan kegiatan di bidang yang sudah menjadi tugas atau tanggung jawabnya. Standar
ketenagaan untuk Laboratorium RS. Citra Sari Husada antara lain:

Jabatan Spesifikasi Jumlah

Ka. Instalasi Laboratorium Dokter Spesialis Patologi Klinik 1

Koordinator Laboratorium D3 Ahli teknologi Laboratorium Medik 1

Koordinator Bank Darah D3 Ahli teknologi Laboratorium Medik, 1

Bersertifikat Bank Darah

Pelaksana Laboratorium D3 Ahli teknologi Laboratorium Medik 11

Administasi SMA Analis Kesehatan 1

Pelayanan Laboratorium harus dibawah pimpinan seorang atau lebih individual yang
kompeten. Tanggung jawab pimpinan laboratorium termasuk:
a. Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur
b. Pengawasan administrasi
c. Melaksanakan program kendali mutu
d. Memberikan rekomendasi pelayanan laboratorium yang sesuai regulasi
e. Memonitoring dan mereview semua pelayanan laboratorium.
Tenaga analis kesehatan dan tenaga teknis yang setingkat mempunyai tugas dan tanggung
jawab
a. Memiliki Pengetahuan tentang patologi klinik
b. Menyusun dan mengevaluasi regulasi.
c. Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai dengan regulasi.
d. Pengawasan pelaksanaan administrasi.
e. Melaksanakan pengambilan dan penanganan bahan pemeriksaan laboratoriumsesuai standar
pelayanan dan standar operasional prosedur.
f. Mampu mengoprasikan alat-alat penunrang pemeriksaan sesuai dengan instruksi alat.
g. Mampu menyiapkan sampel pada kondisi siap diperiksa.
h. Mampu melaksanakan penyimpanan bahan dan alat sampling sesuai dengan prosedur tetap.
i. Melaksanankan kegiatan pemantapan mutu, pencatatan dan pelaporan (PMI dan PME ),

6
 j. Monitor dan evaluasi semua ienis pelayanan laboratorium,
k. Melaksanakan kegiatan keamanan dan keselamatan kerja laboratorium.
l. Mampu melaksanakan administrasi serah terima sampel dan hasil pemeriksaan dengan unit
pengirim.
m. Mampu mengklarifikasikan hasil pemeriksaan sesuai dengan nilai standart.
n. Mampu bersikap ramah sopan dan berkelakuan baik serta mengutamakan kepuasan pelanggan.
o. Melakukan konsultasi dengan penanggung jawab teknis laboratorium atau tenaga teknis
(manajer penuniang medis).Mampu menggunakan komputer minimal MS World.
p. Memiliki sertifikat pelatihan bank darah untuk tenaga teknis bank darah
Tugas pokok Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan adalah melaksanakan pelayanan
laboratorium kesehatan meliputi bidang Hematologi, Kimia klinik, lmunologi dan mikrobiologi,
Selain Tugas Pokok Ahli Telmologi Laboratorium Kesehatan mempunyai fungsi dan kewajiban
sebagai berikut :
a. Mengembangkan prosedur untuk mengambil dan memproses spesimen.
b. Melaksanakan uji analitik terhadap reagen dan spesimen.
c. Mengoperasikan dan memelihara peralatan / instrumen laboratorium.
d. Mengevaluasi teknih instrumen dan prosedur baru untuk menentukan manfaat kepraktisannya.
e. Membantu klinisi dalam pencatatan data laboratorium secara efektif dan efisien untuk
menginterpretasikan hasil uji laboratorium.
f. Merencanakan, mengatur, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan laboratorium.
g. Membimbing dan membina tenaga kesehatan lain dalam bidang teknik laboratorium.
Merancang dan melaksanakan penelitian dalam bidang laboratorium kesehatan
Kredensial tenaga kesehatan adalah proses evaluasi terhadap tenaga kesehatan untuk
menentukan kelayakannya diberikan kewenangan klinis. Rekredensial tenaga kesehatan adalah
proses re-evaluasi terhadap tenaga kesehatan yang telah memiliki rincian kewenangan klinis untuk
diberikan kembali kewenangan klinis berikutnya setelah surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis yang dimiliki sebelumnya berakhir masa berlakunya atau ditambahkan rincian
kewenangan klinis baru.

B. Distribusi Tenaga
Sumber daya manusia laboratorium dibagi dalam tugas dan tanggung iawab sebagai berikut :
a. Kepala Unit Laboratorium : dokter Sp.PK.
b. Koordinator Laboratorium : Ahli Madya Analis Kesehatan.
c. Koordinator Bank Darah : Ahli Madya Analis Kesehatan bersertifikat pelatihan Bank Darah
d. Pelaksana Teknis Laboratorium
e. Admin Laboratorium : SMA Analis Kesehatan

C. Peraturan Jaga
7
 Pengaturan jaga unit Laboratorium dibuat oleh kepala unit laboratorium, terdiri dari tiga shift
dalam 24 jam. Kepala Instalasi Laboratorium hanya dinas pagi saja. Dokter Spesialis Patologi Klinik
dinas sesuai dengan jadwal yang sudah disesuaikan
No Jabatan Peraturan Jadwal
1 Kepala Instalasi Laboratorium Jam Kantor
2 Koordinator Laboratorium Jam Kantor
3 Koordinator Bank Darah Jam Kantor
4 Pelaksana Teknis Laboratorium Shift Pagi/Siang/Malam/Midle
5 Admin Laboratorium Shift Pagi

a. Kepala Instalasi Laboratorium

Senin-Jumat : Jam 13.00-15.00
b. Koordinator Laboratorium
Senin – Jumat : Jam 08.00-16.00
Sabtu : Jam 08.00-13.00
c. Koordinator Bank Darah
Senin – Jumat : Jam 08.00-16.00
Sabtu : Jam 08.00-13.00
d. Pelaksana Teknis
Shift Pagi : Jam 08.00-15.00
Shift Siang : Jam 15.00-22.00
Shift Malam : Jam 22.00-08.00
Midle Lab : Jam 10.00-17.00
Midle lab jika ada yang cuti dan tidak dilemburkan
e. Admin Laboratorium
Senin-Sabtu : Jam 08.00-15.00

8
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

Kursi Tunggu Kursi Tunggu

Meja ADM
Wc Meja Komputer Bed Sampling Kursi

Sampling
Meja
pasien Samplin
g

Imunoserologi

Hematologi
Karyawan
WC

1.
2.
3.
4.
Musola

wastafel Air wastafel Kimia

5.
RO Darah
6.

B. Standar Fasilitas Yang Tersedia

• Gedung dan Prasarana
1. Ruang Operasional terdiri dari:
a) Patologi klinik yang terdiri dari sub bagian hematologi, kimia klinik. Imuno-
serologi, urin, tinja, cairan tubuh
b) Mikrobiologi Klinik
c) Administrasi
d) Ruang Sampling :
1. Tersedia 1 bangku phlebotomy untuk melayani pasien dengan tenaga
phlebotomist yang standby
2. Tersedia 1 tempat tidur untuk pasien anak yang perlu pengambilan darahnya
dalam posisi tidur.
2. Ruangan pemeriksaan yang dilengkapi dengan:
a) Penerangan yang cukup dan sumber daya yang memadai untuk alat yang
memerlukan daya besar seperti alat automatic.
b) Penyejuk ruangan yang cukup
c) Sumber listrik berasal dari pembangkit listrik negara, rumah sakit mempunyai
cadangan energy dari generator.
9
 d) Air bersih mengalir terus menerus selama 24 jam
e) Tempat pencucian
f) Tempat penyimpanan reagen dan specimen
g) Tempat penyimpanan bahan berbahaya dan beracun (B3)
• Peralatan
1. Peralatan laboratorium yang tersedia adalah hematology analyzer, clinical chemistry
analyzer, Elektrolit analyzer dan Hemostasis analyzer.Sebagian peralatan tersebut
tersambung dengan Laboratory Information System (LIS).
2. Pemilihan peralatan laboratorium dilakukan oleh Dokter Penaggung Jawab dengan
mempertimbangkan :
a) Kebutuhan, seperti jenis pemeriksaan, jenis specimen, volume specimen dan jumlah
pemeriksaan.
b) Fasilitas yang tersedia seperti luas ruangan, listrik, dan air.
c) Mudah dioperasikan dan tidak memerlukan perawatan khusus.
d) Terdaftar di Departemen Kesehatan dan mempunyai izin edar.
e) Reagen tersedia dipasaran dan kesinambungan distribusi dari pemasok.
f) Pemasok mempunyai reputasi yang baik, memberikan fasilitas uji fungsi, menyediakan
petunjuk operasional alat dan trouble shooting, serta menyediakan pelatihan dalam
mengoperasikan alat, pemeliharaan dan perbaikan sederhana.
g) Pelayanan purna jual yang terjamin seperti mempunyai teknisi handal dan suku cadang
mudah diperoleh.
3. Perawatan peralatan laboratorium :
a) Alat yang digunakan di laboratorium mempunyai cara pengoperasian dan pemeliharaan
yang berbeda, ditugaskan satu orang petugas laboratorium yang bertanggung jawab
untuk memantau pemeliharaan alat.
b) Pemeliharaan alat harian dan mingguan dilakukan oleh petugas laboratorium sesuai
dengan prosedur manual masing-masing alat.
c) Pemeliharaan alat bulanan dan tahunan dilakukan oleh petugas pemasok alat.
d) Pada log pemeliharaan dibubuhkan tanda (√), paraf petugas, dan tanggal setelah selesai
mengerjakan.
e) Setiap awal bulan, log pemeliharaan diserahkan kepada kepala unit laboratorium untuk
ditanda tangani oleh Dokter penanggung jawab.
4. Kalibrasi peralatan laboratorium :
a) Kalibrasi alat umum, seperti pipet, centrifuge, incubator, kulkas penyimpanan reagen
dan mikroskop dilakukan oleh bagian Pemeliharaan Sarana (Maintanance) atau instansi
yang berwenang
b) Kalibrasi alat khusus, seperti alat automatic dilakukan oleh petugas laboratorium atau
pemasok alat.

10
 c) Kalibrasi alat khusus dilakukan pada saat alat baru dipasang oleh pemasok alat dan
selanjutnya dilakukan secara berkala sesuai intruksi pabrik oleh petugas laboratorium
yang memiliki kompetensi .
d) Kalibrasi alat yang digunakan di rawat inap dan rawat jalan, seperti alat gula darah
dilakukan oleh pemasok alat dan dikontrol oleh petugas Laboratorium.
e) Hasil kalibrasi alat didokumentasi dan dipantau secara berkala.
5. Identifikasi dan inventaris peralatan laboratorium :
a) Setiap jenis alat diberi label, tanda atau identifikasi.
b) Dilakukan pencatatan alat laboratorium pada masing-masing-masing bagian atau unit
yang meliputi :
1) Identitas alat
2) Nama pabrik, nomor seri atau identifikasi khas lain
3) Lokasi alat
4) Petugas dari pemasok alat yang bisa dihubungi
5) Tanggal penerimaan dan pemeliharaan
6) Instruksi pabrik atau acuan yang dibuat
7) Log pemeliharaan
8) Kerusakan, modifikasi atau perbaikan alat
c) Dibuat daftar inventaris alat laboratorium.

11
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pelayanan unit laboratorium Patologi Klinik

Pelayanan Patologi klinik melayani pemeriksaan Hematologi, Kimia Klinik,Imunoserologi,

Urinalisis dan Feaces. Pelayanan Patologi Klinik mengerjakan pemeriksaan :
1. Pemeriksaan hematologi ( Darah Rutin, Darah Lengkap, malaria, gambaran darah tepi, LED
dan golongan darah ABO+Rhesus)
2. Pemeriksaan hemostasis : masa perdarahan (BT), masa pembekuan (CT) dan INR,
3. Pemeriksaan lemak darah : cholesterol total, trigliserida, LDLdan HDL
4. Pemeriksaan faal hati : SGOT/AST, SGPT/ALT, bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin
indirek, total protein, albumin dan globulin
5. Pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam post pandial
6. Pemeriksaan faal ginjal : ureum, kreatinin, dan ,asam urat
7. Pemeriksaan elektrolit darah : natrium, kalium dan klorida
8. Pemeriksaan Antigen covid (rapid)
9. Pemeriksaan urin lengkap, tes kehamilan dan feces rutin
10. Pemeriksaan amphetamin, benzodiazepin, mariyuana (THC), coccain, methamphetamine
dan Morpin.
11. Pemeriksaan imunoserologi : widal, anti salmonella IgM, anti HCV total, HbsAg, anti HIV
12. Pemeriksaan mikrobiologi : pewarnaan BTA

Alur Pemeriksaan Laboratorium

a. Rawat Jalan

12
 Pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan :
• Pasien datang dengan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium, pasien/keluarga
pasien diberi pembebanan biaya dan diminta ke kasir untuk melakukan pembayaran
Untuk pasien Cara Bayar Umum. Jika pasien BPJS tidak ke kasir.
• Jika tidak membawa formulir permintaan laboratorium, maka pasien periksa ke dokter
IGD agar dibuatkan formulir permintaan pemeriksaan.
• Pasien diambil sampel di laboratorium oleh analis jaga.
• Petugas laboratorium memberi label pada sampel yang telah diambil.
f. Rawat Inap

Permintaan
dokter

Perawat Perawat
mambawa mambawa
formulir formulir dan
sampel

Laboratorium

ATLM
mengambil
sampel sesuai Hasil Ruang
dengan jam pemeriksaan perawatan
sampling

Pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap :

• Dokter melakukan permintaan pemeriksaan laboratorium.
• Perawat membawa formulir permintaan pemeriksaan ke laboratorium. Lengkap dengan
identitas pasien, diagnosis klinis dan identitas pengirim.
• Petugas laboratorium memasukkan tindakan ke komputer.
• ATLM mengambil sampel ke ruangan sesuai dengan jam sampling. Petugas mengambil
specimen darah sesuai intruksi jenis pemeriksaan.
• Petugas memberi label identitas, no laboratorium, no rm, nama lengkap pasien, tanggal
lahir pasien, tanggal pemeriksaan. Untuk sampel urine, faeses, BTA diambil oleh perawat
jaga dan harus diserahkan kel aboratorium dengan menyertakan formulir permintaan
pemeriksaan yang sudah diisi lengkap data pasien.
13
 • Semua pemeriksaan laboratorium dilakukan di ruang laboratorium.
• Pemeriksaan dengan alat POCT dilakukan di ruang perawatan pasien.
• Setelah hasil pemeriksaan selesai di koreksi kembali untuk diteliti kemudian di verifikasi
dan divalidasi oleh petugas.
• Hasil yang sudah diteliti diarsip pada buku hasil pemeriksaan.
• Hasil pemeriksaan laboratorium yang sudah jadi dikirimkan foto ke unit yang meminta
pemeriksaan, untuk print out hasil diantar oleh analis ke ruang keperawatan saat jam
pengambilan sampling dengan menanda-tangani buku ekpedisi hasil laboratorium. l.
Untuk pemeriksaan CITO diluar jam sampling laboratorium maka petugas Unit perawatan
yang mengambil sampel pasien kemudian diantar ke ruang laboratorium

B. Tahapan Pemeriksaan Laboratorium

➢ Identifikasi
Sebelum memulai pengambilan sampel terlebih dahulu diakukan identifikasi Prosedur
Pemberian Identitas : tabung sampel diberi identitas nama, tanggal Iahir atau nomer RM
(minimal 2 identitas) sesuai dengan identitas pasien yang telah dicocokkan dengan identitas
pada pengantar pemeriksaan laboratorium serta tanggal dan jam pengambilan, dilakukan
dengan 2 cara yaitu;
• Visual : melihat identitas pasien yang tertera di pengantar permintaan laboratorium.
• Verbal : mencocokkan identitas pasien dengan jawaban dari pasien

➢ Tahap Pra Analitik

1. Persiapan Peralatan : persiapan peralatan sampling yang dibutuhkan
2. Persiapan pasien
a. Pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam post prondial
- Sebelum pemeriksaan pasien harus puasa 10-12 jam. Pagi hari pasien diambil
darah untuk pemeriksaan glukosa puasa. Kemudian pasien makan dan minum
seperti biasa, selesai makan pasien puasa lagi selama 2 jam.
- Setelah dua jam pasien diambil darah untuk pemeriksaan glukosa darah 2 jam
pp.
b. Pemeriksaan propil lipid
- Pasien diharuskan puasa selama 10-12 jam

➢ Teknik Pengambilan Spesimen

1. Darah Vena
a. Gunakan sarung tangan sebelum pengambilan darah.
b. Pasang torniquet pada daerah vena yang akan diambil darahnya.
c. Disinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alkohol.
d. Tusuk vena dengan jarum spuit atau vacutainer sampai terlihat darah keluar.
14
 e. Torniquet dilepaskan,cabut iarum dengan menempelkan kapas kering.
f. Plester bekas tusukan
2. Darah Kapiler
a. Lokasi pengambilan 2/3 ujung jari pada orang dewasa, daun telinga pada anaktumit
kaki pada bayi.
b. Disinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan kapas alkohol.
c. Tusuk dengan lanset secepat mungkin.
d. Buang tetes darah pertama dengan kapas kering, tetes darah selanjutnya diambil 5)
Plester bekas tusukan.
3. Darah Arteri
a. Siapkan spuit 3 cc yang telah dibilas dengan antikoagulan heparin atau spuit khusus
untuk AGD yang sudah preheparinized. lumlah anrikoagulan 0,2 mL heparin
b. Bersihkan daerah arteri yang akan ditusuk dengan kapas-alkohol 70o/o dan biarkan
kering.
c. Posisi tangan hiperekstensi pd pergelangan, diganjal handuk gulung atau bantal
kecil.
d. Petugas laboratorium melakukan pengambilan darah arteri dengan cara spuit
ditusukkan dengan lubang menghadap keatas, posisi 45 o, setelah darah keluar
diindikator maka tarik spuit.
e. Tekan bekas tusukan dengan kapas beberapa saat, lekatkan plesterin pada bekas
tusukan.
4. Urine
a. Urin Sewaktu
Urin yang dikeluarkan pada saat akan diperiksa [sewaktu-waktu) Pada pengambilan
spesimen urin porsi tengah yang dilakukan oleh pasien sendiri. Urin ditampung pada
pot urin yang bersih dan tertutup Beri Iabel identitas pasien
b. Urin Pagi
Urin yang pertama kali dikeluarkan setelah bangun tidur Urin ditampung pada pot
urin yang bersih dan tertutup Beri label identitas pasien
c. Urin 24
Urin pada saat jam tertentu/ pagi pasien mengeluarkan urin kemudian dibuang.
Tampung semua urin sampai iam pagi waktu pengeluaran urin pagi sebelumnya
Campur semua urin pada wadah langan sampai tertumpah Untuk pemeriksaan
creatinin clearance penampung urin terlebih dahulu diberi thymol 2 ml
d. Urin Kateter
Lakukan didinfektan dengan alkohol 70 o/o pada bagian selang kateter yang terbuat
dari karet fangan yang terbuat dari plasstik) Aspirasi urin dengan menggunakan
semprit sebanyak kurang lebih 10 ml Masukkan ke dalam wadah steril dan tutup
rapal Kirim segera ke laboratorium.
15
e. Feses
- Ambil sedikit faeces ke dalam wadah bersih dan tertutup iangan sampai
tercampur dengan urine.
- Beri label identitas pasien.
- Ambil bagian yang ada darah / lendirnya buat preparat
f. Sputum
- Ambil sputum dengan metode SP (sewaktu dan pagi baru bangun tidur)
- Tampung pada tabung yang bersih, bermulut lebar dan tertutup
- Beri label identitas pasien
e. Swab PCR

- Petugas Administrasi menginput tindakan

- Menyiapkan Label data pasien

- Petugas Swab menyiapkan peralatan pengambilan swab yaitu;

• APD Level 2

• I set VTM

• Alat Swab

- Petugas Swab Memanggil pasien yang akan diperiksa.

- Memberi salam kepada pasien dan Mempersilahkan pasien duduk

- Petugas Swab mengidentifikasi pasien dengan benar (Nama dan tanggal lahir)

- Petugas menjelaskan prosedur pengambilan swab dan memposisikan pasien

dengan nyaman

- Dilakukan pengambilan swab nasofaring dengan cara memasukan Dacron swab

nasofaring ke dalam hidung menyelusuri septum bawah hidung sampai
menyentuh nasofaring dan lakukan gerakan memutar secara perlahan.

- Keluarkan Dacron nasofaring lakukan kembali ke lubang hidung sebelahnya.

- Keluarkan Dacron nasofaring dan masukan kedalam wadah VTM.

- Beri label label tutup rapat kembali

- Lakukan Swab orofaring dengan cara meminta pasien membuka mulut dengan
lebar lalu masukan Dacron swab oorofaring ke dalam mulut sampai menyentuh
orofaring lakukan gerakan memutar secara perlahan.

- Masukan Dacron swab orofaring ke dalam VTM yang sudah diberi label tutup
rapat kembali.

- Pastikan label kode spesimen sesuai dengan kode yang ada di formulir /
kuesioner.
16
 - masukkan ke dalam plastik klip. Simpan pada suhu 4 - 8.C sebelum dikirim.
langan dibekukan dalam freezer.
f. Swab Antigen

- Menyiapkan Label data pasien

- Petugas Swab menyiapkan peralatan pengambilan swab yaitu;

• APD Level 2

• I set Sars Cov-2 Antigen

• Alat Swab

- Petugas Swab Memanggil pasien yang akan diperiksa.

- Memberi salam kepada pasien dan Mempersilahkan pasien duduk

- Petugas Swab mengidentifikasi pasien dengan benar (Nama dan tanggal lahir)

- Petugas menjelaskan prosedur pengambilan swab dan memposisikan pasien

dengan nyaman

- Dilakukan pengambilan swab nasofaring dengan cara memasukan Dacron swab

nasofaring ke dalam hidung menyelusuri septum bawah hidung sampai
menyentuh nasofaring dan lakukan gerakan memutar secara perlahan.

- Keluarkan Dacron nasofaring lakukan kembali ke lubang hidung sebelahnya.

- Keluarkan Dacron nasofaring dan masukan kedalam wadah yang sudah berisi
Buffer.

- Buka Kaset Antigen beri label dan masukan buffer yang sudah berisi dengan
swab ke dalam sumur kaset.

- Inkubasi 15 menit dan baca hasil

➢ Tahap Analitik
Jenis sampel Perlakuan pada sampel Bentuk spesimen
yang dibutuhkan
Darah EDTA Homogenisasi minimal 10-12 kali Darah tidak boleh
beku (darah EDTA)
Darah Beku Darah beku disentrifus 3000 rpm Serum
selama5-15menit
Darah Citrat Homogenisasi, disentrifuse 1500 Plasma Citrat
rpm5-15menit

17
 Darah tanpa anti Segera dianalisa Darah segar
koagulan
Darah Heparin Harus segera dilakukan Darah dalam spuit
pemeriksaan Analisa Gas Darah tanpa adanya
gelembung
Urin (urinalisa) Sentrifuse 2000 rpm 5 menit Endapan urin
Swab antigen Harus Segera diperiksakan Sampel swab
dengan buffer
Swab PCR Harus Segera diperiksakan Sampel dalam
media VTM
Sampel diperiksa sesuai dengan kebutuhan dan prosedur yang ada.

➢ Tahap Post Analitik

1. Hasil pemeriksaan laboratorium ditulis di buku hasil pemeriksaan.
2. Hasil laboratorium diketik dalam form hasil pemeriksaan laboratorium ditandatangani
oleh analis pemeriksa.
3. Dilakukan verifikasi dan validasi hasil laboratorium oleh petugas penanggung jawab.

C. Tatalaksana penyimpanan sampel

Simpan spesimen sesuai nomor urut,tanggal,bulan penyimpanan.
1. Darah EDTA
Sisa sampel EDTA disimpan 2x 24 jam pada suhu 2-8oC Setelah itu dan dibuang dicatat.
2. Serum
Disimpan dalam Freezer selama 7 hari setelah itu dibuang dan dicatat.
3. Urine
Sisa sampel urin langsung dibuang
4. Feses
Sisa sampel feses langsung dibuang
5. Swab PCR
lika sampel PCR tidak segera dikirim bisa disimpan pada suhu 2-8 oC durasi maksimal
penyimpanan 7 hari
6. Swab Antigen
Sisa sampel langsung dibuang.

D. Pengelolaan sampel rujukan

Specimen yang dikirim ke laboratorium rujukan melalui satu pintu laboratorium rumah sakit
Untuk memberikan layanan yang maksimal dan mendapatkan hasil yang sesuai dengan permintaan
baik sebagai control maupun permintaan pemeriksaan yang tidak dilakukan di laboratorium Rumah

18
 sakit Spesimen rujukan diambil oleh kurir laboratorium rujukan atau dikirim oleh kurir rumah sakit
setiap. Hal yang perlu diperhatikan :
1. Tidak terkena sinar matahari secara langsung.
2. Spesimen ditutup rapat dan diberi identitas lengkap pasien.
3. Specimen yang memerlukan suhu dingin dapat menggunakan es.
4. Pada beberapa ienis pemeriksaan mikrobiologi perlu menggunakan transport media, terutama
bila memerlukan waktu yang lama. Biasanya disediakan oleh laboratorium rujukan.
5. Untuk sampel swab PCR.
• Masukkan cryotube VTM , serum ke dalam plastik klip tersendiri yang telah diisi tissue.
• Masukkan plastik klip ke dalam box plastik beridentitas dan telah diisi tissue.
• Tutup rapat box plastik dengan parafilm
• Masukkan box tersebut ke dalam streroform
E. Waktu tunggu pemeriksaan
waktu tunggu hasil periksaan laboratorium dihitung dari sampel diterima sampai hasil selesai
tergantung dari jenis dan jumlah pemeriksaan yang dilakukan dan permintaan pemeriksaan seperti
permintaan cito dan permintaan reguler. Adapun kriteria pemeriksaan laboratorium berdasarkan
permintaan jenis pemeriksaan dan waktu tunggu hasil laboratorium sebagai berikut:
Waktu tunggu pemeriksaan
Cito Reguler
≤ 60 menit ≤ 140 menit

Permintaan pemeriksaan yang berasal dari IGD dianggap CITO, diluar unit pelayanan tersebut
perawat atau dokter harus memberitahukan permintaan pemeriksaan CITO ke petugas
laboratorium
Yang termasuk pemeriksaan Cito antara Iain :
a. Darah Rutin
b. POCT (gds).
c. HbsAg
d. Ureum Kreatinin
e. Protein Urin
f. Elektrolit
g. Swab Antigen

Yang termasuk pemeriksaan biasa / regular antara lain :

.a. Hematologi : Darah Rutin, golongan darah, PT/APTT.
b. Kimia Klinik : gula darah sewaktu, Protein, Albumin, SGOT/SGPT, Bilirubin Total, Ureum,
Kreatinin, Elektrolit, Cholesterol, Trigliserid, asam urat
c. Serologi: HbsAg test kehamilan
d. Urinalisa
19
 e. Feses

F. Nilai kritis Laboratorium

Nilai hasil kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik penunjang yang secara signifikan
diluar rentang nilai hasil yang seharusnya sehingga memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi
yang mengancam iiwa pasien yang memerlukan penanganan segera. Pelaporan hasil kritis harus
dikomunikasikan dengan perawat / dokter dalam waktu kurang dari 30 menit Tujuan :
1. Mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien rumah sakit
2. Terlaksananya proses pelaporan nilai - nilai yang perlu diwaspadai (alert values interpretasi
Iaboratorium, cardiologi dan radiologi untuk tenaga kesehatan)
3. Mencegah keterlambatan penatalaksanaan pasien dengan hasil kritis.
4. Hasil kritis dapat diterima oleh Dokter yang merawat dan diinformasikan pada pasien sesuai
waktu.
Prosedur : 1 Pelaporan nilai kritis menggunakan metode SBAR dan TULBAKON
S : Situasi
1. Petugas laboratorium segera lapor hasil laboratorium yang kritis ke instalasi yang meminta
pemeriksa via telpon. Dengan menyebutkan :
• Salam (selamat pagi/selamat siang/selamat malam)
• Dengan siapa saya berbicara?
2. Lapor hasil kritis pasien dengan menyebutkan
• Nama pasien
• No RM
• Hasil kritis
B : Background
3. Petugas lab menginformasikan hasil pemeriksaan sebelumnya jika ada.
A : Assesmen
4. Infokan ke perawat bahwa hasil tersebut dibawah/diatas nilai normal
R ; Rekomendasi
5. Meminta perawat menulis laporan kritis laboratorium di formulir nilai kritis ruangan dan
meminta perawat untuk membaca ulang laporan tersebut.
6. Petugas lab menceklis centang merah (kritis) yang ada di komputer lalu isi nama perawat yang
menerima laporan.
7. Jika hasil sudah selesai lalu di print.
Daftar nilai kritis
Hematologi
NILAI KRITIS NILAI KRITIS
NO PARAMETER
RENDAH TINGGI

1 Hemoglobin ≤ 6 g/dL ≥ 20 g/dL

20
 2 Hemoglobin ( Neonatus) ≤ 9,5 g/dL ≥ 22 g/dL

3 Hematokrit ≤ 20% ≥ 60%

4 H matokrit (Neonatus) ≤ 33 vol % ≥ 70%

5 Jumlah Leukosit ≤ 2000 L ≥ 30.000 L

6 Trombosit Dewasa ≤ 80.000 L ≥ 1.000.000 L

Kimia
N LAI KRITIS NILAI KRITIS
NO PARAMETER
RENDAH TINGGI

1 Bilirubin Dewasa Tidak Ada ≥ 15 mg/dL

2 Bilirubin N onatus Tidak Ada ≥ 5 mg/dL
3 Ureum Tidak Ada ≥ 100 mg/dL
4 Kreatinine Tidak Ada ≥ 6 mg/dL
5 Glukosa Dewasa ≤ 50 mg/dL ≥ 400 mg/dL
6 Glukosa Neonatus ≤ 30 mg/dL ≥ 325 mg/dL
7 Sodium (Na+) ≤ 120 mEq/L ≥ 160 mEq/L
8 Kalium ≤ 2,8 mEq/L ≥ 6,0 mEq/L

Pemeriksaan Pada Hemodialisa

NILAI KRITIS NILAI KRITIS
NO PARAMETER
RENDAH TINGGI
1 Glukosa ≤ 70mg/dL ≥ 300 mg/dL
2 Hematokrit ≤ 20 % Tidak Ada
3 Hemoglobin ≤ 6,0 mg/dL ≥ 20 g/dL

Pemeriksaan Serologi
NILAI KRITIS NILAI KRITIS
NO PARAMETER
RENDAH INGGI
1 Anti HIV Tidak Ada Reaktif
2 HbsAg Tidak Ada Positif

G. Nilai Normal Laboratorium

Pengertian : Rentang nilai normal atau nilai rujukan adalah nilai batas atas dan bawah,
atau kadang pada beberapa kasus hanya batas rulukan saja, biasanya batas atas, yang diambil dari
individu rujukan, dengan jumlah paling sedikit 120 orang untuk tiap pemeriksaan. Nilai rujukan
21
 bisa didapatkan dari brosur alat atau laboratorium membuat sendiri penelitian dengan memakai
populasi yang ada di laboratorium tersebut karena adaya kemungkinan variasi nilai antara satu
laboratorium dengan laboratorium lain akibat perbedaan metode pemeriksaan dan karakteristik
pasien. Rentang nilai perlu diwaspadai karena menjadi acuan dari hasil pemeriksaan laboratorium
yang dilakukan, terutama apabila ada perubahan rentang nilai atau pembaharuan rentang nilai,
sehingga menambah ketepatan dalam diagnosa dan pemberian terapi dari dokter kepada pasien.
1. Hematologi
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Citra Sari Husada Memiliki 3 alat Hematologi analyzer
dengan kemampuan 3 differensial sel leukosit. Spesimen darah yang digunakan untuk
pemeriksaan hematologi adalah darah EDTA.
Tabel Parameter pemeriksaan Hematologi.
Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Hemoglobin 13.5 ~ 21.5 g/dL 1 Hari (D)
15.0 ~ 24.6 14 Hari (D)
12.7 ~ 18.7 23 Hari (D)
10.3 ~ 17.9 37 Hari (D)
9.0 ~ 16.6 50 Hari (D)
9.2 ~ 13.6 75 Hari (D)
10.3 ~ 17.9 1 Bulan (M)
10.1 ~ 12.9 7 Bulan (M)
10.5 ~ 12.9 10 Bulan (M)
10.7 ~ 13.1 17 Bulan (M)
12.0 ~ 16.0 3 Tahun (Y)
10.7 ~ 14.7 5 Tahun (Y)
11 ~ 14.5 6 Tahun (Y)
10.8 ~ 15.6 10 Tahun (Y)
11.8 ~ 15 12 Tahun (Y)
12.8 ~ 16.8 15 Tahun (Y)
13.0 ~ 18.0 Dewasa Laki-laki
11.5 ~ 16.5 Dewasa Perempuan
Hematokrit 44 ~ 72 % 1 Hari (D)
50 ~ 82 10 Hari (D)
42 ~ 62 23 Hari (D)
30 ~ 54 2 Bulan (M)
33 ~ 55 5 Bulan (M)
32 ~ 44 7 Bulan (M)
35 ~ 53 5 Tahun (Y)
31 ~ 43 9 Tahun (Y)
33 ~ 45 12 Tahun (Y)
40 ~ 52 Dewasa Laki-laki
37 ~ 47 Dewasa Perempuan
Lekosit 9100 ~ 34000 /uL 1 Bulan (M)
6300 ~ 14000 2 Tahun (Y)

22
 4000 ~ 12000 9 Tahun (Y)
4000 ~ 12000 13 Tahun (Y)
4500 ~ 12000 16 Tahun (Y)
4500 ~ 12000 Dewasa
Trombosit 229000-553000 /uL 1-5 Tahun
184000-488000 6-10 Tahun
154000-442000 11-15 Tahun
170000-394000 Dewasa
Eritrosit 3.9 ~ 6.3 juta/mm^3 1 Hari (D)
4.0 ~ 4.8 10 Hari (D)
3.7 ~ 6.1 23 Hari (D)
3.2 ~ 5.6 31 Hari (D)
3.1 ~ 5.1 2 Bulan (M)
2.8 ~ 4.8 3 Bulan (M)
3.1 ~ 4.7 4 Bulan (M)
3.2 ~ 5.2 7 Bulan (M)
3.5 ~ 5.2 3 Tahun (Y)
3.8 ~ 5.8 10 Tahun (Y)
3.9 ~ 5.3 12 Tahun (Y)
4.5 ~ 5.5 999 Tahun (Y)
4.0 ~ 5.0 999 Tahun (Y)
MCV 99 ~ 115 fL 30 Hari (D)
72 ~ 88 2 Tahun (Y)
76 ~ 90 9 Tahun (Y)
80 ~ 100 Dewasa
MCH 33 ~ 39 Pg 30 Hari (D)
24 ~ 30 2 Tahun (Y)
25 ~ 31 9 Tahun (Y)
26 ~ 32 14 Tahun (Y)
26 ~ 34 Dewasa
MCHC 32 ~ 36 Dewasa

Basofil 0~1 %
Eosinofil 1~3 % Anak
2~4 Dewasa
Batang 3~5 %

Segmen 50 ~ 70 %

Limfosit 25 ~ 33 % Anak
25 ~ 40 Dewasa
Monosit 3~7 % Anak
2~8 Dewasa
LED 0 ~ 10 mm/jam Laki-laki
0 ~ 20 Perempuan
Masa Pendarahan(BT) 1~3 Menit
Masa Pembekuan (CT) 5 ~ 11 Menit

23
2. Kimia Klinik
Beberapa parameter yang tersedia di Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Citra Sari Husada
adalah Glucosa Darah, Ureum, Kreatinin, Asam Urat, Cholesterol, Trigliserida, HDL, SGOT,
SGPT,Bilirubin Total, Bilirubin Direct, Total protein, Albumin dan Elektrolit. Sampel yang
digunakan untuk pemeriksaan Kimia Klinik adalah Serum
Tabel Pemeriksaan Kimia Klinik.

Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan Keterangan

Albumin 1.8 ~ 3.0 g/dL 1 Hari (D)
2.5 ~ 3.4 7 Hari (D)

1.9 ~ 4.9 11 Bulan (M)

3.4 ~ 4.2 3 Tahun (Y)

3.0 ~ 5.6 13 Tahun (Y)

3.4 ~ 4.8 Dewasa

Protein Total 4.6 ~ 7.4 11 Bulan (M)

4.1 ~ 7.9 7 Tahun (Y)
6.4 ~ 8.1 g/dL 12 Tahun (Y)
6.6 ~ 8.2 14 Tahun (Y)
6.0 ~ 8.0 Dewasa
Globulin 3.1 ~ 3.7 g/dL Dewasa

Chokesterol < 200 mg/dL Dewasa

Trigliserida < 200 mg/dL Dewasa

HDL > 35 Laki-laki

mg/dL
> 45 Perempuan
LDL < 135 Dewasa

AST (SGOT) 30 ~ 100 7 Hari (D)

24 ~ 95 7 Hari (D)
22 ~ 71 30 Hari (D)
22 ~ 63 11 Bulan (M)
20 ~ 60 3 Tahun (Y)
15 ~ 50 U/L 9 Tahun (Y)
10 ~ 40 14 Tahun (Y)
< 33 17 Tahun (Y)
< 27 17 Tahun (Y)
< 37 Dewasa Laki-laki
< 31 Dewasa Perempuan
ALT (SGOT) 6 ~ 40 7 Hari (D)
12 ~ 45 11 Bulan (M)
5 ~ 45 14 Tahun (Y)
< 26 17 Tahun (Y)
< 23 17 Tahun (Y)

24
 < 41 Dewasa Laki-laki
< 33 Dewasa Perempuan
Ureum 10 ~ 50 Dewasa
Creatinin 0.6 ~ 1.1 Dewasa
Asam urat 1.8 ~ 5.0 3 Tahun (Y)
2.2 ~ 4.7 6 Tahun (Y)
2.0 ~ 5.0 9 Tahun (Y)
2.3 ~ 5.4 11 Tahun (Y)
3.0 ~ 4.7 11 Tahun (Y)
2.7 ~ 6.7 13 Tahun (Y)
2.4 ~ 7.8 15 Tahun (Y)
3 ~ 5.8 15 Tahun (Y)
3.4 ~ 7.0 Dewasa Laki-laki
2.4 ~ 5.7 Dewasa Perempuan
Bilirubin Total < 12 mg/dL 1 Hari (D)
< 12 2 Hari (D)
< 12 4 Hari (D)
< 12 30 Hari (D)
<= 1.0 Dewasa
Bilirubin Direct < 0.25 mg/dL
Glucosa Sewaktu 40 ~ 60 mg/dL 1 Hari (D)
50 ~ 90 2 Tahun (Y)
60 ~ 120 13 Tahun (Y)
70 ~ 150 Dewasa
Glukosa Darah Puasa 70 ~ 110 mg/dL

Glukosa Darah 2 jam < 120

mg/dL
PP
Natrium (Na) 133 ~ 146 mg/dL 1 Bulan (M)
134 ~ 144 2 Tahun (Y)
134 ~ 143

Kalium (K) 3.2 ~ 5.5 mg/dL 7 Hari (D)

3.4 ~ 6.0 30 Hari (D)
3.5 ~ 5.6 6 Bulan (M)
3.5 ~ 6.1 11 Bulan (M)
3.3 ~ 4.6 13 Tahun (Y)
3.7 ~ 5.5 Dewasa
Klorida (Cl) 100 mg/dL 1 Bulan (M)
106 1 Tahun (Y)
107 Dewasa

3. Pemeriksaan Imunoserologi
Pemeriksaan Imunoserologi yang tersedia hanya berupa rapid tes. Spesimen yang digunakan
untuk pemeriksaan imunoserologi adalah plasma atau serum.
Tabel Pemeriksaan Imunoserologi
25
 Pemeriksaan Nilai Rujukan
Anti HIV Non Reaktif
HbsAg Negatif
Anti HCV Non Reaktif
Multi Drug Negatif
Widal Negatif
Rapid Sars cov 2 Antibody Non Reaktif
Rapid Sars cov 2 Antigen Negatif

4. Pemeriksaan Urinalisa
Pemeriksaan Urinalisa yang tersedia hanya Urin lengkap dan Urin rutin.
Tabel Pemeriksaan Urinalisa
Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Warna Kuning Muda
Kejernihan Jernih
Berat Jenis Urine 1.010 ~ 1.025
pH Urine 4.5 ~ 7.5
Nitrit Urine Negatif
Protein Urin Negatif
Keton Urine Negatif
Glukosa Urine Negatif
Urobilinogen Urine Normal
Bilirubin Urine Negatif
Eritrosit Urine <1 /LPB
Lekosit Urine <6 /LPB
Epitel <4 /LPK
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Bakteri Urine Negatif

2. Pemeriksaan Feses Rutin

Tabel Pemeriksaan Feses Rutin
Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Warna Coklat
Konsistensi Lembek
Lendir Negatif
Darah Negatif
Eritrosit <1 /LPB
Lekosit <6 /LPB
Amuba Negatif

26
 Telur Cacing Negatif

3. Point Of Care Testing (POCT)

POCT adalah pemeriksaan tes di ruang rawat. Pemeriksaan test di ruang rawat dilakukan oleh
perawat atau analis laboratorium. Yang termasuk tes di ruang rawat di Laboratorium Rumah Sakit
Citra Sari Husada adalah pemeriksaan Glucosa Stik.
Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Glucosa Sewaktu 40 ~ 60 mg/dL 1 Hari (D)
50 ~ 90 2 Tahun (Y)
60 ~ 120 13 Tahun (Y)
70 ~ 150 Dewasa

Sumber : lnsert kit dan Sistem Satuan Sl Nilai Ruiukan Dewasa Anak Parameter Laboatorium
Klinik.Pelaporan hasil evaluasi Nilai Normal dan Rentang Nilai Normal Laboratorium dilaporkan
dalam laporan bulanan

H. Pengelolaan limbah
Laboratorium dapat menjadi sumber penghasil limbah yang digolongkan menjadi limbah
klinis (infeksius), limbah umum, serta limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) yang dapat
menimbulkan dampak negative bagi manusia dan lingkungan.
A. Limbah infeksius cair
1) Sisa darah, serum, plasma, urin, dan cairan tubuh di masukkan kedalam wadah berisi
larutan hipoklorit 1%, lalu dibuang kedalam wastafel yang akan dialirkan ke
pembuangan limbah yang telah ditentukan
2) Cairan yang keluar dari alat harus dikumpulkan dalam wadah tertutup, lalu dibuang
ke dalam wastafel yang akan dialirkan ke pembuangan limbah yang telah ditentukan
B. Limbah infeksius padat
1) Sisa bekuan darah dan tinja beserta wadahnya, limbah yang mengandung serat,
tabung vakum dimasukkan dalam kantong kuning dan dibawa oleh petugas house
keeping ke tempat pembuangan sampah.
2) Sisa limbah tajam dimasukkan kedalam sharp box, setelah penuh dibawa oleh petugas
house keeping ke tempat pembuangan sampah.
3) Alat gelas yang terkontaminasi darah, urine dan tinja direndam dengan larutan
hipoklorit 0.1% selama 30 menit, cuci, lalu dibilas dengan extran dan air bersih.

27
I. Trouble Shooting
Trouble shooting pada alat kimia
a. Data/ hasil tidak muncul

J. Pelayanan Darah
Pelayanan darah rumah sakit mengelola pelayanan permintaan transfusi darah beserta
komponennya untuk keperluan pengobatan dan pemulihan kesehatan pasien. Tata Kelola Pelayanan
darah di RS. Citra Sari Husada. meliputi penyimpanan darah transit dari Palang Merah Indonesia
(PMI), penyerahan darah yang diminta pasien, melakukan pemeriksaan golongan darah, pencatatan
dan pelaporan dari reaksi yang timbul akibat transfusi darah serta melakukan administrasi pelayanan
darah.
Melayani permintaan darah dari DPJP di rumah sakit selama 24 jam. Permintaan dilakukan
oleh DPJP atau dokter jaga yang bertugas untuk mengisi formulir permintaan darah dari PMI. Pada
tabung contoh darah pasien minimal tertera dua identitas yaitu nama lengkap dan tanggal lahir.
Penyimpanan darah dan komponen darah mengikuti persyaratan yang telah ditentukan.
Pengambilan kantong darah hanya dilakukan oleh perawat. Komponen darah yang dikeluarkan dari
refrigerator lebih dari 30 menit (≥ 30 ) kemudian tidak terpakai dianggap sebagai darah rusak dan
tidak terpakai dianggap sebagai darah rusak dan tidak dapat dikembalikan untuk dipakai kembali 7.
Pelaksanaan transfusi darah menjadi tanggung jawab dan dibawah pengawasan dokter yang
merawat atau dokter ruangan. Bila terjadi reaksi transfusi di catat dalam formulir reaksi transfusi
dan diserahkan ke laboratorium dalam waktu kurang dari 24 jam (≤ 24) untuk dilaporkan ke PMI

28
 BAB VI
LOGISTIK

Bagian logistik di instalasi laboratorium adalah bagian yang mengelola distribusi barang-
barang yang digunakan di instalasi laboratorium, sehingga keberadaan barang-barang dapat
berkesinambungan dan selalu tersedia.
Bila terjadi kekosongan reagensia maka bagian logistik harus mencari solusi dengan mencari
distributor lain yang mampu memenuhi kesediaan barang tersebut dengan reagen yang sama, apabila
reagen yang sama tidak ada maka diganti reagen baru yang mempunyai sensitivitas dan spesifikasi
yang sama serta lolos uji mutu internal.

Barang-barang yang dikelola di bagian logistik instalasi laboratorium adalah mencakup:

1. Reagen Essensial
Yang termasuk dalam kategori reagensia Essensial adalah Reagen pokok yang harus selalu ada
di laboratorium.

Contoh : reagen pemeriksaan hematologi, kimia klinik, strip pemeriksaan urin, dll.

2. Barang Habis Pakai (BHP)

Yang termasuk dalam kategori barang habis pakai adalah cairan atau alat yang digunakan
untuk mendukung proses pemeriksaan laboratorium.

Contoh : tip, tabung reaksi, alkohol, EDTA, dll.

3. Alat Tulis Kantor (ATK)

Yang termasuk dalam kategori alat tulis kantor adalah barang-barang yang digunakan untuk
menjalankan kegiatan administrasi di instalasi laboratorium.

Contoh : buku, kertas, pulpen, dll.

4. Alat Rumah Tangga (ART)

Yang termasuk dalam kategori alat rumah tangga adalah barang-barang yang digunakan untuk
melakukan kebersihan ruangan dan peralatan laboratorium.

Dalam kegiatannya bagian logistik instalasi laboratorium bekerja sama dengan bagian lain
yang terkait yaitu bagian gudang obat dan reagen untuk pemesanan reagen dan BHP, sedangkan
untuk pemesanan ATK dan ART bagian logistik berhubungan dengan bagian gudang umum.
Pengadaan barang inventaris memiliki alur yang berbeda, pengajuan tidak dari pelaksana tetapi
dari pengamatan pengelola ruangan bersama kepala instalasi mengenai kelayakan peralatan
pemeriksaan yang digunakan, atau dari penambahan jumlah sample yang harus dilakukan
pemeriksaan, sehingga alat yang digunakan pada saat itu tidak lagi sesuai dengan keadaan yang
berlaku.

29
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah untuk memberikan rasa aman terhadap pasien, karena sari
pada umumnya. Pelaksanaan program keselamatan pasien di Laboratorium berdasarkan
kepada program keselamatan pasien di Rumah Sakit, yaitu :
1. ldentifikasi pasien setrelum pengambilan specimen
2. Persiapan peralatan yang dibutuhkan untuk pengambilan specimen secara lengkap dan benar.
3. Upaya pencegahan infeksi pada pasien yang sudah dilakukan tindakan.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan [KTD) di rumah sakit.
4. Terlaksananya program - program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD).

C. Standar Keselamatan Pasien

1. Hak pasien.
2. Mendidik pasien dan keluarga.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien.
5. Mendidik staftentang keselamatan pasien.
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

D. Insiden Keselamatan Pasien.

Insiden Keselamatan Pasien Dibagi Menjadi :
1. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD/ADVERSE EVENT)
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
2. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC/UNPREVENTABLE ADVERSE EVENT)
Suatu insiden yang sudah terpapar kepada pasien namun tidak menimbulkan cedera.
3. KEIADIAN NYARIS CEDERA (KNC/NEARMISS)

30
 Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) al.au tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien,
tetapi cedera serius tidak terjadi :
1. Karena "keberuntungan"
2. Karena "pencegahan"
3. Karena "peringanan"
4. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KP C / IVIEDICAL ERRORS)
Adalah kondisi yang berpotensi menimbulkan cedera namun belum terjadi insiden.
5. KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT)
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata "sentinel" terkait dengan keseriusan cedera yang
terjadi (seperti amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

E. Tata Laksana Keselamatan Pasien

1. Pedoman Umum
Sistem keselamatn pasien dilaboratorium perlu dilaksanakan sebab:
a. Banyaknya pemeriksaan dan persiapan dalam pelayanan laboratorium.
b. Banyaknya jenis spesimen.
c. Banyaknya jumlah pasien yang berkunjung.
d. jumlah staff yang tidak memadai
2. Manfaat Keselamatan Pasien
a. Keluhan dan litigasi menurun
b. Komunikasi dengan pasien berkembang
c. Kejadian tidak diinginkan menurun.
d. Citra laboratorium dimasyarakat meningkat
e. Mutu pelayanan laboratorium meningkat
f. Budaya safety meningkat dan berkembang (blame-free culture,reporting culture)
3. Sasaran Pasien Safety di Laboratorium
a. Mengidentifikasi dengan benar
b. Meningkatkan Komunikasi Efektif
c. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
d. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang benar pada pembedahan/
tindakan infasif
e. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan Kesehatan
f. Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh
4. Utamakan Keselamatan Pasien
a. Apabila ada kejadian segera dilaporkan dan membuat laporan insiden
31
b. Mencari akar permasalahan, hingga menemukan fakta sistem yang belum berfungsi
optimal
c. Menentukan solusi dan rekomendasi.
d. Analisa kasus

32
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA
a. Pengertian
Kesehatan dan Keselamatan Kerja {K3) Labroratorium merupakan bagian dari pengelolaan
laboratorium secara keseluruhan. Laboratorium melakukan kegiatan yang berhubungan dengan
kontak pasien secara langsung dan cairan tubuh pasien yang infeksius dan non infeksius.
b. Tujuan
1. Petugas kesehatan di dalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat melindungi diri
sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.
2. Petugas kesehatan di dalam menjalankan tugas dan kewalibannya mempunyai risiko tinggi
terinfeksi penyakit menular di lingkungan tempat keianya, untuk menghindarkan paparan
tersebut, setiap petugas harus menerapkan prinsip "U niv ersa| Precaution".
c. Tata Lakksana
1. Pra Analitik
a. Memakai jas laboratorium, sarung tangan, dan masker
b. Mengumpulkan benda taiam/ iarum spuit pada tempat khusus limbah infeksius benda talam
c. Semua sampel pemeriksaan laboratorium adalah bahan infeksius.
d. Semua spesiemen laboratorium dimasukkan dalam wadah tertentu yang tertutup rapat daan
anti bocor dengan label identitas pasien.
e. Spesimen yang tidak langsung dikerjakan diberi pengawet sesuai dengan bahan spesimen
f. Dilarang makan dan minum di dalam ruang laboratorium
2. Analitik
a. Penggunaan alat laboratorium diletakkan pada tempat yang sesuai dengan tinggi teftenfu
sehingga petugas dengan mudah mengoprasikan alat.
b. Pemilihan bahan / reagen yang tepat pada saat pemeriksaan laboratorium.
c. Letakkan dan buang spesimen sesuai dengan tempatnya
d. Dekotaminasi permukaan meja dengan desinfektan setiap kali selesai bekerja.
e. Cuci tangan sesering mungkin dengan sabun/ desinfektan sesuai dengan ketentuan hand
higine.
f. Jangan menyentuh mulut dan mata selamabekerja
3. Pasca Analitik
a. Benda tajam/ jarum yang terkontaminasi dimasukkan pada wadah tahan tusukan {sharps
collector) kemudian dikelola sesuai prosedur pengolahan limbah rumah sakit (incenerator)

33
b. Limbaah cairan infeksius /darah dan produknya dimasukkan ke dalam jrigen 3/4 penuh. Kemudian petugas saanitasi mengambil jirigen tersebut kemudian
dikelola sesuai prosedur pengelolahan limbah rumah sakit
c. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik kuning, dan sampah non infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik hitam
d. Alat pelindung diri
1. Jas Laboratorium
2. Masker
3. Sarung tangan
4. Alas kaki
5. Kaca mata
6. Hazmad
7. Masker N95
8. Cover shoes
9. Celemek
10. Penutup kepala/Nurse cap
11. Faceshield
e. Pemeliharaan Tenaga Kesehatan
1. Pemeriksaan darah l tahun sekali dalam progaram MCU karyawan
2. Ro Photo Thorax setiap satu tahun sekali
f. Imunisasi sesuai boster

35
 TABEL RISK REGISTER
Tingkat Tingkat Kemam Skori Tingka Evalua Akar Masalah (khusus evaluasi Rencana Kegiatan Manajemen
keparah Kesering puan ng t si risiko dengan mitigasi) Risiko
an/Dam an/Proba kontro/ (DxP Risiko Risiko
pak (D) bilitas (P) Control xC)
Kategori Risiko

lability
(C)
Risiko

(1-5) (1-5) (4-1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Strategi Salah pengiriman 2 1 1 2 M Mitigas salah pengambilam sampel pasien melakukan identifikasi pasien sebelum
sampel ke i sehingga perlu pengambilan sampel pengambilan sampel
laboratorium rujukan ulang
reagen tidak m 3 2 1 6 M Mitigas Terlambatnya pembayaran pembelian Audit stok reagen
emenuhi i reagen

Pemenuhan APD 3 3 1 9 M Mitigas Petugas Tidak memakai Masker N95 pemenuhan APD
i
Operationa Kesalahan 4 3 1 12 M Mitigas Tidak ada label identitas melengkapi identitas

l identifikasi pasien i pasien,menempelkan label identitas

melakukan doubel cek
Petugas Terpapar 3 2 2 12 M Tidak menggunakan APD penggunaan APD, hand hygiene, reagen
cairan B3 kirnia ditempatkan dilemari B3

36
pelayaan lambal: 2 2 1 4 M Mitigas pelayanan labora t menjadi lama koordinasi dengan bagian IT
karena SIRS error i
Pengamatan 2 2 1 4 M Mitigas mikroskop sudah lama dan kotor dilakukan pembersihan rutin
Mikroskop yang i
kurang jelas
AC Bocor 2 2 1 4 M Mitigas AC Kotor dilakukan pembersihan rutin
i
Tidak patuhnya 3 2 1 6 M Mitigas Sering terjadi kekosongan sabun mengajukan penyesuaian stock
ATLM melakukan i cuci tangan
hand Hygiene
Penulisan 2 2 1 4 M Mitigas Tidak adanya label identitas mengajukan untuk memakai label
identitas pasien i identitas
di formulir lab
tidak terbaca
Risiko pasien 3 2 1 6 M Mitigas Permintaan pemeriksaan terlalu Mengatur jadwal lab, mengajukan
komplen hasil lab i banyak dan kurangya karyawan penambahan karyawan
lama yang dinas

37
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Dalam upaya memastikan hasil yang diberikan kepada pasien akurat dan teliti harus dilakukan
pemantapan mutu pelayanan laboratorium dan untuk setiap jenis pemeriksaan, baik pemantapan mutu
internal maupun eksternal. Pemantapan mutu internal (PMI) adalah kegian pencegahan dan
pengawasan oleh laboratorium secara terus menerus agar tidak terjadi atau mengurangi kesalahan
sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang akurat. Cakupan pemantapan mutu internal meliputi tahap
pra-analitik, analitik dan post- analitik. Pemantapan mutu eksternal (PME) adalah kegiatan yang
diselenggarakan secara periodic oleh pihak diluar laboratorium dengan tujuan untuk memantau dan
menilai penampilan laboratorium dalam pemeriksaan tertentu. Penyelenggara kegiatan pemantapan
mutu eksternal dilaksanakan oleh pihak pemerintah, swasta atau internasional.
Tujuan
A. Tujuan Umum
Menjamin hasil laboratorium yang diperoleh pasien akurat dan teliti
B. Tujuan Khusus
1) Pemantapan dan penyempurnaan metode pemeriksaan dengan mempertimbangkan aspek
analitik dan klinis.
2) Meningkatkan kesiagaan tenaga laboratorium sehingga tidak terjadi pengeluaran hasil
yang salah dan dapat dilakukan perbaikan penyimpangan segera
3) Memastikan semua proses mulai dari persiapan pasien, pengambilan, pengiriman,
penyimpangan dan pengolahan specimen sampai dengan pencatatan dan pelaporan
dilakukan dengan benar
4) Medeteksi penyimpangan dan mengetahui sumbernya.
5) Memenuhi kebutuhan pelanggan dan meningkatkan kepuasan pelanggan.
Verifikasi
Verifikasi merupakan kegiatan pencegahan terjadinya kesalahan dalam melakukan kegiatan
laboratorium mulai dari tahap pra-analitik samap dengan post-analitik
A. Tahap Pra Analitik
1) Identitas pasien, pengirim, nomor laboratorium, jenis pemeriksaan di Formulir permintaan
pemeriksaan.
2) Persiapan pasien sesuai dengan persyaratan
3) Pengambilan, pengumpulan, pengiriman dan penyimpanan specimen sesuai dengan
persyaratan
B. Tahap Analitik
1) Reagen tidak kadaluwarsa, pelarutan dan pencampuran reagen sudah benar
2) Pemipetan dengan cara yang benar dan menggunakan pipet yang telah dikalibrasi
3) Suhu dan waktu inkubasi yang tepat
38
 4) Alat berfungsi dengan bai k sesuai dangan persyaratan.
5) Pembacaan hasil, perhitungan dan pengukuran hasil dilakukan dengan benar
6) Hasil abnormal sudah diulang
C. Tahap Post Analitik
1) Benar penulisan hasil pemeriksaan
2) Benar dokter pengirim, benar jenis pemeriksaan yang diminta, dan benar pasien

Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal

A. Pemantapan Mutu Internal (PMI)
1) Pemeriksaan bahan control dilakukan setiap siang pukul 23.00 atau setiap ada
pemeriksaan (untuk pemeriksaan yang tidak dikerjakan tiap hari) menggunakan bahan
control normal.
2) Pemeriksaan specimen pasien dikerjakan setelah hasil pemantapan mutu masuk dalam
nilai yang telah ditentukan.
3) Hasil pemeriksaan bahan control dicetak dan didokumentasikan setiap bulan
B. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak
lain di luar laboratorium yang bersangkutan untuk memantau dan menilai penampilan suatu
laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu.
1. Pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal.
a. Persiapan
1. Pengiriman Setiap tahun dilaksanakan 2 siklus.
2. Calon peserta mengirim surat pendaftaran.
3. Calon peserta mengirim kembali dan mendaftar dengan membayar biaya PME.
4. Peserta dikirim bahan control (serum control)
b. Serum control
1. Serum control dikirim sekaligus kepada peserta
2. Dokumen lengakap
3. Dikirim kepada kepala laboratorium atau Direktur Rumah Sakit c.
c. Bahan control Dapat dibedakan berdasarkan
1. Sumber bahan control
Bahan control dapat bersumber dari manusia,binatang atau merupakan bahan
kimia murni. Apabila bahan yang diperiksa adalah dari manusia maka lebih
baik mengguankan dari manusia.
2. Bentuk Bahan Control
Menurut bahan control ada macam-macam yaitu bentuk air, padat bubukdan
bentuk strip. Pada umumnya bentuk padat lebih stabil dan lebih tahan lama
daripada bentuk cair.
d. Pemeriksaan Serum Control
39
 • Serum control dikerjakan sesuai tanggal yang ditetapkan
• Hasil dikirim secepatnya setelah ditandatangani penanggung jawab atau kepala
laboratorium.
2. Hasil pemantapan mutu eksternal
a. Hasil yang diterima di instansi laboratorium dicatat tanggal terima untuk masing-
masing siklus.
b. Oleh petugas dimasukkan dalam arsip hasil pemantapan mutu eksternal.
c. Sifat pengolahan data berdasarkan : metode pemeriksaan, metode yang digunakan
dan jumlah data yang ada.
3. Evaluasi komputer
a. Data disesuaikan dengan nilai target
Nilai target adalah kumulatif peserta dengan metode dan alat yang sama dari jumlah
peserta >20
b. Setiap peserta akan mendapat nilai
• VIS setiap pemeriksaan
• Overal VIS
• Mean Running VIS c.
c. Evaluasi pemantapan mutu Ekstenial
• Variance Indec Score Nilai VIS yang dibatasi maksimum 400
• Overal VIS Nilai rata-rata VIS untuk semua parameter
• Mean Running VIS Rata-rata 6 VIS terakhir untuk parameter tertentuan.
d. Kriteria Penilaian VIS
• 0 - 50 : Sangat Baik
• 51-1OO : Baik
• 101- 200 Cukup
• 201 -300 : Kurang
• 301 -400 : Buruk

Indikator Mutu Laboratorium

i. Pelaporan nilai kritis laboratorium ≤ 30 menit
Melaporkan semua nilai kritis laboratorium kurang dari 30 menit sampai ke dokter.
ii. 2. Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu pelayanan laboratorium kurang dari 140 menit

40
 BAB IX
PENUTUP

Laboratorium merupakan bagian dari system pelayanan kesehatan yang diperlukan untuk
menunjang upaya peningkatan kesehatan, pencegahan dan pengobatan penyakit, serta pemulihan
kesehatan. Laboratorium merupakan pelayanan penunjang yang harus dikelola oleh tenaga yang
benar-benar professional dalam bidang laboratorium. Sebagai suatu system pelayanan, laboratorium
harus memiliki struktur organisasi yang baku untuk memberikan pelayanan berdasar kompetensi
dari masing-masing individu di dalamnya. Pelayanan laboratorium didasari dengan 3 komponen
utama yaitu pre-analitik, analitik dan post-analitik yang memiliki aturan khusus untuk terciptanya
pelayanan laboratorium yang berkualitas serta bertujuan untuk keselamatan pasien dan petugas yang
ada dalam laboratorium
Buku Pedoman Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Citra Saru Husada disusun sebagai
sarana untuk pengaturan dan pemantauan kinerja laboratorium serta untuk menciptakan ruang
lingkup kerja laboratorium yang efisien, efektif, aman dan memenuhi standar internasional.
Diharapkan dengan adanya Buku Pedoman Pelayanan Laboratorium dapat digunakan sebaik-
baiknya untuk pencapaian pelayanan kesehatan yang berkualitas untuk RS. Citra Sari Husada.

Ditetapkan di : Karawang
Pada Tanggal : 02 Februari 2022.
RS Citra Sari Husada

dr. Tresna Karmila, Sp.PK

Direktur

41