Lampiran

: SK Direktur RS. Aura Syifa Kediri

Nomor
:
Tanggal
: 01 Pebruari 2016
Tentang: Program Kerja Instalasi Laboratorium
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dengan semakin berkembangnya ilmu pengetahuan dan perkembangan di
dunia kesehatan , Peningkatan Pelayanan Kesehatan kepada Masyarakat khususnya
di bidang laboratorium adalah hal mutlak dan menjadi tanggung jawab semua pihak.
Sampai saat ini pelayanan laboratorium belum menjadi bagian utama dari agenda
pembangunan kesehatan. Meskipun kondisi di lapangan sebenarnya pelayanan
laboratorium sudah berjalan dan dilaksanakan walaupun tidak terstruktur dalam
pelayanan kesehatan. Kegiatan pelayanan laboratorium harusnya bersifat
menyeluruh, terpadu, merata dan terjangkau oleh seluruh masyarakat yang
membutuhkan
Usaha kesehatan di atas mencakup usaha peningkatan ( Promotif),
Pencegahan (preventive), penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitative).
Dalam upaya penyembuhan tercakup upaya pelayanan laboratorium. Bahkan dalam
upaya pencegahan, pelayanan laboratorium telah mengambil bagian yang sangat
penting dngan ditemukannya berbagai penanda pemeriksaan yang cukup sensitive
sebagai prediktor beberapa penyakit tertentu, sehingga pelayanan laboratorium tidak
hanya bagi pasien yang sakit, tetapi untuk orang sehat yang ingin menggunakan jasa
laboratorium dalam memantau kondisi kesehatannya
B. Tujuan Pedoman
1. Mengetahui standar ketenagaan di Instalasi laboratorium Klinik Rumah Sakit Aura
Syifa Kediri
2. Mengetahui standar Fasilitas di instalasi laboratorium Klinik Rumah Sakit Aura
Syifa Kediri
3. Mengetahui tata laksana pelayanan di Instalasi laboratorium Klinik Rumah sakit
Aura Syifa Kediri
4. Mengetahu penyediaan Logistikdi instalasi Laboratorium Klinik Rumah Sakit Aura
Syifa Kediri
5. Mengetahui keselamatan pasien dalam pelayanan laboratorium klinik Rumah
sakit Aura Syifa Kediri
6. Mengetahui keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium rumah sakit Aura
Syifa kediri
C. Ruang lingkup Pelayanan
Ruang lingkup kegiatan pelayanan Laboratorium rumah sakit adalah
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang adekuat, teratur, nyaman
dan akurat selama 24 jam dengan pembagian dinas 3 shift, terpisah dari unit
pelayanan lain di rumah sakit. Instalasi Laboratorium juga menerima pasien di luar jam
kerja. Masyarakat yang bias mendapatkan pelayanan laboratorium di rumah sakit
Aura Syifa Kediri adalah pasien rawat jalan, pasien IGD, pasien rawat inap , pasien
kiriman dari dokter di luar rumah sakit Aura Syifa Kediri dan pasien yang

memeriksakan kesehatannya atas permintaan sendiri. Untuk pasien yang periksa atas
permintaan sendiri berlaku aturan harus ada validasi dari dokter jaga di rumah sakit
Aura Syifa Kediri
Untuk pelayanan laboratorium yang tidak bisa dikerjakan di Instalasi rumah
sakit Aura Syifa Kediri maka akan di kirim ke laboratorium rujukan dan dipilih
berdasarkan rekomendasi dari kepala Instalasi Laboratorium dan dipilih berdasarkan
reputasi yang baik, kualitas, performa, harga yang kompetitif, terstandarisasi yang
dibuktikan dengan adanya sertifikasi baik dari lembaga pemerintah maupun standar
internasional dan memenuhi standar undang undang. Dimana setiap sampel yang
dirujuk ke laboratorium rujukan, harus disertai adanya pemberian informasi yang jelas
kepada pasien apabila ada pemeriksaan yang dirujuk ke laboratorium di luar Rumah
Sakit Aura Syifa Kediri
D. Batasan Operasional
Untuk membantu mengarahkan pemahaman mengenai isi buku ini perlu
diketahui batasan operasional beberapa istilah penting yang terkait dengan kerangka
pelayanan instalasi laboratorium rumah sakit. Batasan operasional dibawah ini
merupakan batasan istilah, baik dari sumber buku pedoman standar laboratorium yang
baik maupun dari sumber sumber lain yang dipandang sesuai dengan kerangka
konsep pelayanan yang terurai dalam buku ini
1. Instalasi Laboratorium adalah suatu instalasi yang memberkan pelayanan
pemeriksaan laboratorium terhadap specimen yang berasal dari cairan tubuh
manusia seperti darah atau komponennya, urine, faeces, cairan otak, cairan
sendi, cairan pleura, cairan ascites dan cairan tubuh lainnya. Hasil pemeriksaan
laboratorium ini digunakan untuk menegakkan penetapan diagnosis, pemberian
pengobatan, pemantauan hasil pengobatan dan penentuan prognosis (Pedoman
Praktek Laboratorium yang benar)
2. Bahan /specimen infeksius adalah specimen yang berasal dari tubuh manusia
yang bersifat infeksius dan berpotensi menularkan ke orang baik pasien, pekerja
laboratorium, keluarga pasien dan orang yang berada di lingkungan rumah sakit.
Untuk itulah diperlukan penanganan yang baik dan benar dalam penanganan
bahan / specimen infeksius (Pedoman pelaksanaan kewaspadaan universal di
pelayanan kesehatan)
3. Kalibrasi Alat adalah suatu kegiatan yang merupakan bagian dari kegiatan
pemantapan mutu Internal , dilakukan pada masing masing alat secara berkala
dan terjadwal secara rutin untuk mengetahui kondisi dan kualitas alat yang
digunakan sehingga diharapkan akan bisa menjamin ketelitian, ketepatan dan
kualitas hasil pemeriksaan laboratorium yang prima (Pedoman praktek
Laboratorium yang benar)
4. Pengendalian Mutu adalah suatu kegiatan yang ditujukan dan dilakukan untuk
menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium (Pedoman
praktek Laboratorium yang benar)
5. Pemantapan Mutu Internal adalah suatu kegiatan pengawasan, pemantauan dan
peningkatan mutu dan kualitas yang dilakukan oleh laboratorium yang
bersangkutan secara terus menerus agar bisa didapatkan hasil pemeriksaan yang
tepat dan akurat Pedoman praktek Laboratorium yang benar)
6. Pemantapan Mutu Eksternal adalah suatu kegiatan pengawasan, pemantauan
dan peningkatan mutu dan kualitas yang dilakukan oleh pihak lain di luar
laboratorium rumah sakit baik oleh pemerintah, swasta,organisasi profesi maupun

internasional yang dilakukan

secara berkala agar bisa menilai hasil
pemeriksaan dari laboratorium yang bersangkutan dalam bidang pemeriksaan
tertentu ( Pedoman praktek Laboratorium yang benar)
E. Landasan Hukum
Sebagai acuan dasar pertimbangan dalam penyelenggaran pelayanan
laboratorium di rumah sakit diperlukan peraturan perundang undangan pendukung.
Beberapa ketentuan perundang undangan ini adalah sebagai berikut:
1. Undang undang no 64 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. Undang undang no 36 tahun 2009 tentang kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomer 37/Menkes/SK/III/2007
tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan
4. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
nomer
298/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Akreditasi laboratorium kesehatan
5. Pedoman Kesehatan dan keselamatan kerja Laboratorium kesehatan,
departemen Kesehatan republik Indonesia tahun 2003
6. Pedoman Praktek Laboratorium yang benar (Good Laboratory Practise)
Departemen kesehatan Republik Indonesia, Direktorat laboratorium kesehatan
tahun 2008

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia

Laboratorium RS Aura Syifa Kediri yang merupakan merupakan laboratorium klinik

umum Utama yang memiliki sorang dokter patologi klinik sebagai penanggung jawab
teknis dan seorang dokter umum sebagai kepala Instalasi Laboratorium, yang bekerja
sepenuh waktu. Laboratorium memiliki ______ tenaga analis Laboratorium, ______
perawat kesehatan, ______ pekarya laboratorium, ______ tenaga administrasi
Kualifikasi sumber daya manusia laboratorium adalah sebagai berikut :
a. Penanggung jawab teknis
: Dokter spesialis patologi klinik
b. Kepala Instalasi
: Dokter umum
c. Analis Kesehatan
: Lulusan D3 analis kesehatan ( bergelar
Amd ) dan Lulusan sekolah menengah Analis Kesehatan
d. Perawat
: Lulusan d3
e. Administrasi
: Lulusan D1 Komputer dan SMA
B. Distribusi ketenagaan
Sumber daya manusia laboratorium dibagi dalam tugas dan tanggungjawab sebagai
berikut :
A. Kepala Instalasi Laboratorium
B. Analis Kesehatan
C. Perawat Kesehatan yang bekerja sebagai tenaga sampling
D. Administrator
A. Distribusi Ketenagaan Di Rumah sakit Aura Syifa kediri
Kepala Instalasi laboratorium membawahi Analis pelaksana, Perawat Phlebotomy,
Administrasi dan bagian Umum. Sedangkan pelayanan teknis terdiri dari bagian bagian
yang ada di instalasi Laboratorium yaitu bagian Phlebotomy, hematologi, bagian Kimia
Klinik, bagian urin dan imono serologi, dan bagian umum. Bagian Administrasi ada di
bawah Kepala Instalasi Laboratorium
B. Pengaturan Jaga
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Aura Syifa kediri memberikan pelayanan
selama 24 jam dalam 7 hari dengan jumlah analis ada 7 orang. Oleh karena tidak ada
hari libur, maka sistim jaga harus diatur sedemikian rupa sehingga karyawan mempunyai
waktu libur. Waktu libur yang ada yaitu sejumlah hari minggu dalam 1 bulan dan libur satu
hari setelah tugas jaga pagi dan malam dalam satu hari dengan kata lain dalam 1 minggu
ada satu hari dimana semua analis mendapat giliran dinas pagi dan malam di hari itu dan
mendapat libur esok harinya.

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang ( terlampir )
B. Standar fasilitas
a. Gedung dan Prasarana
NO
JENIS KELENGKAPAN

JUMLAH / KETERANGAN

1
2
3
4
5

Gedung
Ventilasi
Penerangan lampu
Air mengalir , bersih
Daya Listrik

Tata Ruang :
a. Ruang Tunggu pasien
b. Ruang Pengambilan
Darah / pengambilan
specimen darah
c. Ruang Administrasi
penerimaan pasien
d. Ruang pengelolaan
specimen
e. Ruang Pemeriksaan /
Ruang Proses
f. Ruang Makan
g. Ruang kepala
Laboratorium
h. Kamar mandi karyawan
i. Ruang makan
j. Ruang reagensia
k. Gudang
l. Ruang istirahat
m. Ruang pencucia
Tempat penampungan
/pengelolaan sederhana limbah
cair
Tempat penampungan
/pengelolaan sederhana limbah
padat

Permanen
1/3 luas lantai / menggunakan AC
ada
Ada
Listrik PLN dengan Back Up Genset
dengan kapasitas 5000 kva

b. Peralatan Laboratorium
NO JENIS KELENGKAPAN
1
2
3
4
5
6
7

Blood cell counter

Bunsen Burner
Differensial cell counter
Electrolyte Analizer
Gelas pengaduk
Incubator
Kaca objek

ada
ada
ada
ada
ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada

Ada

STANDAR LAB
UTAMA
1
1
1
1
Sesuai kebutuhan
1
Sesuai kebutuhan

JUMLAH /
KETERANGAN
1
1
1
2
2
1
Ada sesuai kebutuhan

8
9
10
11
12
13
14
15
16

Kaca penutup
Kapiler Hematokrit
Koagulometer
Lancet / klik pen
Loop ose
Mikroskope binokuler
Mikropipet
Peralatan gelas
Rak pengecatan

Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
0
Sesuai kebutuhan
2
2
4
Sesuai kebutuhan
1

Ada sesuai kebutuhan

Ada sesuai kebutuhan
1
Ada sesuai kebutuhan
2
3
10
Ada sesuai kebutuhan
1

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39

Rak tabung reaksi

Refrigerator
Rotator
Sentrifuge
Bactec Reader
Semprit jarum
Troponin Analyser
Sterilisator
Stopwatch
Tabung reaksi
Tabung sentrifus
Tempat tidur pasien
Termometer -10 1000 C
Timer
Tips Pipet
Torniquet
Votrex mixer
Elektrolit Analyser
LED Otomatik
Kimia klinik AutoAnalyzer
Hematologi AutoAnalyzer
Urinalysis Analyzer
Blood gas Analyzer

1
1
1
1
1
Sesuai kebutuhan
1
1
1
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1
1
1
Sesuai kebutuhan
1
1
1
1 set
1
1
1
1

6
2
1
3
1
Ada sesuai kebutuhan
1
1
1
Ada sesuai kebutuhan
Ada sesuai kebutuhan
1
4
3
Ada sesuai kebutuhan
Ada sesuai kebutuhan
1
1
Ada sesuai kebutuhan )
1
1
1
1

c. Perlengkapan Keselamatan dan Keamanan Laboratorium

NO JENIS KELENGKAPAN
STANDAR LAB
JUMLAH /
UTAMA
KETERANGAN
1
Alat Pemadam Api
Sesuai kebutuhan
2
Ringan (APAR)
2
Desinfektan
Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
3
Wadah sampah jarum
Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
4
Pemancur air
0
0
5
Perlengkapan PPPK
1
1
6
Sarung tangan
Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
7
Masker
Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
8
Jas lab kancing belakang Sesuai jumlah
Ada sesuai jumlah
, lengan panjang dengan petugas lab
petugas lab
karet pada lengan
9
Alas kaki tertutup
Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
10 Wastafel dengan sabun
1
6
cair

11

Handrub

Ada sesuai kebutuhan

A. STANDAR FASILITAS
Pelayanan Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Aura Syifa Kediri sebagai salah
satu sarana penunjang medik yang melayani pemeriksaan laboratorium untuk
menegakkan diagnosa klinis baik untuk pasien rawat jalan, instalasi Gawat darurat dan
pasien Rawat Inap menyediakan sarana dan prasarana penunjang yang terdiri dari:
1. Peralatan Laboratorium yang memadai dan lengkap untuk pemeriksaan yang diminta
klinisi dan selalu terjaga kondisi alat dan kualitas reagen yang digunakan serta selalu
dilakukan maintenace /perawatan secara rutin dan terjadwal
2. Ruang Laboratorium untuk melakukan pelayanan yang terdiri dari
a. Ruang Tunggu pasien
b. Ruang Pengambilan Darah / pengambilan specimen darah
c. Ruang Administrasi penerimaan pasien
d. Ruang pengelolaan spesimen
e. Ruang Pemeriksaan / Ruang Proses
f. Ruang Makan
g. Ruang kepala Laboratorium
h. Kamar mandi karyawan
i. Ruang makan
j. Ruang reagensia
k. Gudang
l. Ruang istirahat
m. Ruang pencucian
n. Ruang bank Darah
o. Ruang Mikrobiologi
3. Fasilitas pendukung untuk melakukan pelayanan laboratorium terdiri dari meja kerja,
air, listrik yang cukup, penerangan yang memadai, pendingin udara, fasilitas
penyimpanan bahan bahan pemeriksaan yang cukup dan aman
4. Fasilitas penanganan limbah dan pembuangan limbah laboratorium
B. SARANA KEAMANAN KERJA DI LABORATORIUM
1. Ruang
a. Seluruh ruangan laboratorium bersih
b. Permukaan kerja tidak tembus air, tahan asam, alkali, larutan dengan campuran
panas yang sedang
c. Perabotan yang digunakan terbuat dari bahan yang kuat
d. Antara meja kerja dan alat ada jarak sehingga mudah dibersihkan
e. Ruang tunggu pasien dan ruang pemeriksaan terpisah
f. Penerangan cukup
g. Permukaan dinding langit langit rata sehingga mudah dibersihkan
h. Tersedia bak cuci tangan dengan air mengalir
i. Denah ruang laboratorium yang lengkap
j. Tempat sampah yang dilengkapi dengan kantong plastik warna kuning untuk
sampah medis dan warna hitam untuk non medis
k. Tersedia kamar kecil
2. Sistim ventilasi
a. Ventilasi yang cukup
b. Adanya pengaturan ventilasi yang baik sehingga udara bisa mengalir keluar dan
masuk
c. Adanya pendingin udara yang berfungsi baik
3. Fasilitas air, gas dan listrik
a. Tersedia aliran listrik yang memadai

b. Tersedia air yang memadai

4. Peralatan keamanan kerja
a. Alat bantu Pipet / Push ball
b. Botol dengan tutup berulir
c. Pakaian pelindung diri
d. Masker
e. Sarung tangan
f. Sapu dan alat pel lantai
g. Ember
h. Sekop pengumpul debu
i. Pasir untuk menetralkan tumpahan alkali
j. Lemari penyimpan reagen
k. Alat pemadam api

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pendaftaran dan pencatatan
Pasien yang datang kelaboratorium terdiri dari beberapa jenis berdasarkan permintaan
pemeriksaan laboratorium , sebagai berikut :
1. Pasien dari dokter rawat jalan Rs Aura Syifa Kediri
2. Pasien dari dokter IGD RS Aura Syifa Kediri
3. Pasien dari dokter rawat inap RS Aura Syifa Kediri
4. Pasien dari dokter luar rumah sakit ( dokter Askes dan Non Askes )
5. Pasien Medical Check-Up (MCU)
Pendaftaran untuk pasien Rumah Sakit dilakukan di bagian masing-masing asal pasien,
tapi formulir permintaan dari bagian asal pasien disimpan dilaboratorium sebagai arsip
dan hasil laboratorium dicatat dalam bentuk softcopy ( program computer ) maupun
hardcopy di buku pencatatan hasil kegiatan laboratorium.
Pendaftaran untuk pasien yang membawa formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
dari dokter luar , langsung dilakukan di laboratorium dan hasil laboratorium dicatat dalam
bentuk softcopy ( program computer ) maupun hardcopy di buku pencatatan hasil
kegiatan laboratorium.
Untuk pasien-pasien MCU, pendaftaran dilakukan melalui Tim MCU, arsip permintaan
dan hasil laboraotium akan dicatat dan disimpan di laboratorium bentuk softcopy
( program computer ) maupun hardcopy di buku pencatatan hasil kegiatan laboratorium.
B. Pengelolaan spesimen
1. Spesimen infeksius
2. Spesimen tidak infeksius

C. Pemeriksaan laboratorium
1. Hematologi
Laboratorium Klinik RS AURA SYIFA Kediri memiliki 2 alat hematologi analyser
yang berfungsi sebagai alat utama dan alat backup. Alat utama adalah analiser
dengan kemampuan 5 differensiasi sel lekosit dengan tambahan pemeriksaan
retikulosit otomatic dengan sistim optical impedance sedangkan alat backup memiliki
kemampuan 5 differensiasi sel lekosit dengan sistim pembacaan impedance.
Pemeriksaan laboratorium lain yang tercakup dalam hematologi adalah LED
menggunakan alat LED otomatic, pemeriksaan hapusan darah/ morfologi darah,
pemeriksaan golongan darah.
a. Faal Hemostasis
Faal hemostasis adalah pemeriksaan untuk fungsi koagulasi darah. Yang
dapat dilakukan di laborarotium adalah pemeriksaan Plasma Protrombin Time
( PPT ) dan Aktivated Partial Thromboplastin Time ( APTT ), INR, Cloting Time ,
Bleeding Time dan Retraksi bekuan. Untuk pemeriksaan faktor-faktor pembekuan
akan di rujuk ke laboratorium rujukan.
b. Kimia Klinik
Parameter Kimia klinik dilaboratorium RS AURA SYIFA Kediri yang tersedia
adalah parameter untuk pemeriksaan fungsi hati, fungsi ginjal, profil lemak,
petanda penyakit jantung/cardiovaskuler, diabetes dan monitoringnya.
c. Elektrolit dan Analisa Gas Darah
Pemeriksaan elektrolit menggunakan metode ISE untuk Natrium, Kalium,
Chlorida dan Kalsium. Sementara Fosfor dan Magnesium digunakan metode
Kimiawi. Untuk pemeriksaan Analisa Gas Darah dipakai reagen basah dengan
alat rapid lab 500 .
d. Urinalisa
Urinalisa memakai 10 parameter dalam 1 strip urin. Metode semiautomatic,
karena tes kimiawi dibaca hasilnya dengan alat sedangkan mikroskopis sel masih
manual , yaitu pembacaan dengan mikroskop.
e. Imunoserologi
Beberapa tes imunoserologi yang ada merupakan rapid tes, dan sebagian
merupakan tes aglutinasi manual . Tidak ada autoanalyzer untuk pemeriksaan
imunoserologi.
f. Patologi Anatomi ( PA )
Untuk pemeriksaan Patologi anatomi laboratorium RS AURA SYIFA Kediri
merujuk ke laboratorium PA yaitu laboratorium Sumbawa yang bekerjasama
dengan Rumah Sakit Aura Syifa Kediri.
g. Parameter yang di rujuk
Beberapa parameter yang tidak dapat dikerjakan dilaboratorium akan di
rujuk ke laboratorium rujukan yaitu Prodia Kediri dan Kedungdoro Surabaya.
Parameter yang cukup banyak dirujuk akan diusahakan untuk diadakan .
Keputusan pengadaan parameter baru berdasarkan evaluasi, efisiensi dan
efektifitas.
2. Pengelolaan limbah
a. Sampah Medis berupa peralatan flebotomi, tabung specimen akan dibuang di
tempat sampah dengan plastik kuning dan diteruskan masuk ke insenerator RS.
b. Sampah Medis berupa sisa specimen / cairan tubuh akan dibuang ke bak
pencucian dimana salurannya akan diteruskan ke bak pengolahan limbah cair RS.

c. Sampah bukan medis , seperti kertas, tissue, plastic dan lain-lain akan dibuang ke
tempat sampah dengan plastic hitam dan akan dibuang ke tempat pembuangan
sampah akhir RS.
3. Laporan hasil dan arsip
Laporan hasil laboratorium akan dibuat arsip dalam bentuk hardcopy dan
softcopy. Rekapitulasi hasil laboratorium juga dibuat dalam bentuk Buku Laporan
Kinerja Laboratorium dan dalam bentuk Laporan Bulanan.
4. Pemeliharaan dan kalibrasi alat
Pemeliharaan alat-alat laboratorium dilakukan oleh prinsipal alat dengan jadwal
1x/ bulan. Perawatan harian dan mingguan dilakukan oleh analis pekerja laboratorium.
Kalibrasi alat dikerjakan sesuai dengan kebutuhan. Untuk alat elektrolit , kalibrasi
otomatis dilakukan oleh alat beberapa kali sehari. Untuk alat kimia klinik kalibrasi akan
dilakukan bila kontrol kualitas tidak baik ( tidak masuk dalan batas kontrol / tidak
terkontrol ). Sementara itu beberapa mikropipet akan dikalibrasi 1 2x / tahun dengan
mengirimnya ke Badan Kalibrasi tersertifikasi.
5. Trouble shooting
Pemecahan masalah dalam laboraotrium terutama masalah dengan pemeriksaan
diatur dalam panduan trouble shooting.
BAB V
LOGISTIK
Untuk keperluan logistik laboratorium diatur sesuai dengan peraturan dan proses yang
ditetapkan RS yaitu :
A. Permintaan barang non stok
1. Mengisi formulir permintaan non stok
2. Permintaan harus disetujui oleh kepala instalasi ( tanda tangan )
3. Permintaan harus disetujui Wakil Direktur Pelayanan Medis ( tanda tangan )
4. Formulir yang sudah disetujui diberikan kepada Kepala Bagian Logistik / Pengadaan
B. Permintaan barang rutin ( reagen / alkes )
1. Mengisi buku pemesanan barang
2. Disetujui oleh Kepala Instalasi ( tanda tngan )
3. Diserahkan Ke bagian logistik farmasi
C. Pengambilan barang ke gudang logistik (ATK, BHP Rumah tangga )
1. Tulis barang yang diminta pada nota permintaan barang
2. Minta tanda tangan ke Analis Penanngung jawab
3. Minta tanda tangan ke Analis Penanggung jawab
4. Nota dikirim ke gudang pengadaan
D. Kebutuhan Logistik Laboratorium
HARGA
PERSEDIAAN
JUMLAH
HARGA
NO
SATUAN +
TOTAL HARGA
BARANG
BARANG
SATUAN
10%
A
Bagian Hematologi
1
Anti A
2
Anti B
3
Anti D
4
Bovin albumin 22%
5
Buffer phospat
6
cat pewarna giemsa

10

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

NO
B
1
2
3
4
5

Cat Wright
Comtes (anti human
globulin)
Contro N plasma PPT
aPPT
Cover glass
Cuvette CA 50
E chek Xt (I,N,H) Control
Xt
Mikrotube EDTA
Obyek Glass
Paket reagen sysmex
vesmatic (tab LED)
Tabung citrate
Tabung EDTA 2 ml
Tromborel S
Tube PLn PLH
13x75/tutup merah
Aktin FSL/Pathrontin SL
Tabung mikro cenyrifuge
(kencing)
Tabung reaksi 12x75mm

PERSEDIAAN
BARANG

11

Bagian Kimia Klinik

Glucocard
Optium
Acid washing solution
Alkaline washing solution
ALP randox
Bilirubin auto total
DIASYS
Blue tip
Botol reagen 40 ml
Calibrator randox
Calsium 4x 20 ml diasys
Cholesterol R1 4x85 ml
(Daichi)

12
13
14
15
16
17

Cholesterol R2 4x45 ml
(Daichi)
CKMB mass
Uric Acid Randox
Control Apoprotein low
Control biored
Creatinin randox

6
7
8
9
10

JUMLAH
BARANG

HARGA
SATUAN

11

HARGA
SATUAN +
10%

TOTAL HARGA

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

NO
C
1
2
3

Gamma GT randox
Glucosa randox
Halogen lamp preadjuted
(TMS)
HDL R1 (daichi)
HDL R2 (daichi)
Jarum lancet
Jarum ose
LDL R1 (daichi)
LDL R2 (daichi)
Reagen HbA1C
Albumin randox
Protein total randox
Reaction kuvet TMS
SGOT randox
SGPT randox
Sumple cup 1.5
ml(u/tempt control)
Sumple cup TMS
Thermal printer
Trigliserida R1 4x85 ml
Trigliserida R2 4x45 ml
Ureum randox
Uric acid randox
White tip (untuk HbA1C)
Yellow tip
Roche cardia troponin
quant
Module elektrolit rapidlab
Washing BGA rapidchem
buffer (BGA) rapidchem

PERSEDIAAN
BARANG

JUMLAH
BARANG

HARGA
SATUAN

Elektrolit
Control rapidchem
Daily cleaning solution
rapidchem
Solution Pack Na,K,Cl

12

HARGA
SATUAN +
10%

TOTAL HARGA

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah keadaan dimana pasien bebas dari
harm atau cedera, yang dapat meliputi penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial,
penderitaan, cacat, kematian dan lainnya, yang seharusnya tidak terjadi.
Di Laboratorium , Keselamatan Pasien bertarti semua standar prosedur
operasional yang sudah dibuat untuk kegiatan pelayanan laboratorium harus ditaati,
tidak ada kesalahan sampling / specimen, tidak ada kesalahan analisa, tidak ada
kesalahan pencetakan hasil dan penyerahan hasil , serta tidak ada kesalahan
ekspertisi hasil. Melaporkan segera nilai kritis kepada dokter pengirim merupakan
salah satu tindakan untuk keselamatan pasien.
Keselamatan pasien di laboratorium, berarti juga semua fasilitas yang dipakai
adalah fasilitas yang aman untuk pasien. Dimulai dari standar bangunan, mebeler,
peralatan pengambilan specimen sampai alat-alat analiser yang dipilih adalah alat
yang menunjang mutu dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien di laboratorium juga meliputi pencegahan infeksio
nosokomial yang berhubungan dengan tindakan laboratorium dengan cara mengikuti
standar pengendalian infeksi mulai dari cuci tangan dan penggunaan alat pengaman
diri ( APD ).
B. Tujuan
Tujuan Umum :
Memenuhi standar keselamatan pasien di laboratorium RS AURA SYIFA Kediri
Tujuan Khusus :
1. Menurunkan angka Kejadian Tidak Diharapkan di Laboratorium RS Aura Syifa
Kediri
2. Mengumpulkan, menganalisa, mengevaluasi data dan mengusulkan jalan keluar
pemecahan KNC, KTD dan Sentinel Event yang terjadi yang berhubungan dengan
laboratorium
3. Menganalisa resiko klinis dari suatu sistem yang diterapkan di Laboratorium
C. Tata laksana keselamatan pasien
Tata laksana keselamtan pasien di laboratorium adalah sebagai berikut:
1. Mulai dengan membuat standar prosedur operasional (SPO)
2. Melakukan SPO di semua segi pelayanan laboratorium
3. Mencatat dan menuliskan laporan kejadian bila terjadi kejadian yang tidak
diharapkan (KTD)
4. Kepala Instalasi bersama pihak yang terkait melakukan penyelidikan terhadap
KTD, mencari jalan keluar bila perlu merubah system sehingga lebih baik dan lebih
aman untuk pasien, membuat tindak lanjut dan mensosialisasikan tindak lanjut
untuk dilakukan bersama dan mengevaluasi system yang baru tersebut
5. Melaporkan Indikator keselamatan pasien setiap bulan dalam rapat kerja bulanan
dengan direksi yaitu :
a) Kejadian yang berhubungan dengan ketidakcocokan Indentitas pasien

13

b)
c)
d)
e)

Kejadian yang berhubungan dengan komunikasi yang efektif

Kejadian pasien jatuh
Kejadian yang berhubungan denga transfusi darah
Kejadian yang berhubungan dengan satndar pengendalian infeksi ( cuci
tangan )
6. Melakukan semua standar pengendalian infeksi
7. Memilih peralatan yang bermutu dan aman bagi pasien

14

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
A. Pengertian
Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah salah satu bentuk
upaya untuk menciptakan tempat kerja yang aman , sehat, bebas dari pencemaran
lingkungan, sehingga dapat mengurangi atau bebas dari kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja yang pada akhirnya dapat meningkatkan efisiensi dan
produktifitas kerja .
Penyakit Akibat Kerja ( PAK ) dan Kecelakaan Kerja ( KK ) di kalangan petugas
kesehatan belum terekam dengan baik. Jika kita pelajari angka kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dibeberapa negara maju dari beberapa pengamatan
menunjukkan kecenderungan peningkatan prevalensi.Sebagai factor penyebab
adalah kurangnya kesadaran pekerja, serta kualitas ketrampilan pekerja yang kurang
memadai , sehingga meremehkan resiko kerja, contohnya tidak menggunakan sarung
tangan pada saat pengambilan spesiemmen.
B. Tujuan
Tujuan dari Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah supaya
setiap pekerja laboratorium aman dari kecelakaan akibat kerja, termasuk aman dari
paparan cairan tubuh yang infeksius dan zat-sat kimia lainnya.
C. Tatalaksana
1. Gedung
a) Design laboratorium harus memiliki system ventilasi yang memadai dengan
sirkulasi udara yang adekuat.
b) Design laboratorium harus mempunyai alat pemadam api yang tepat bahan
kimia berbahaya
c) Design laboratorium harus dibuat sedemikian rupa agar dapat menghindari
panas sejauh mungkin, dengan memakai alat pembakar gas yang terbuka
untuk menghindari bahaya kebakaran
d) Dua pintu / jalan harus disediakan untuk keluar dari kebakaran dan terpisah
sejauh mungkin
e) Tempat penyimpanan reagen didesign untuk mengurangi resiko sampai
sekecil mungkin
f) Harus tersedia alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan ( P3K )
g) Sistem pembuangan limbah yang aman
h) Adanya lemari penyimpanan bahan kimia dengan petunjuk untuk semua
bahan kimia yang ada
2. Peralatan Laboratorium
a) Semua alat di laboratorium memiliki kemanan sedemikian rupa sehingga
pekerja tidak terpapar aliran listrik
b) Memiliki safety cabinet untuk bekerja saat pengecatan bakteri
3. Alat Pengaman Diri
a) Cuci tangan harus dijadikan budaya dalam setiap melakukann pekerjaan di
laboratorium
b) Penggunaan Alat pengaman diri ( sarung tangan, jas laboratorium , sepatu
tertutup , masker ) wajib dilakukan.
4. Monitoring Kesehatan

15

a)
b)
c)

Monitoring Kesehatan pekerja laboratorium dilakukan setiap 6 bulan sekali

secara rutin
Bila terjadi luka tusuk , maka setiap pekerja wajib melakukan pekeriksaan / tes
Panel Hepatitis dan HIV
Adanya program imunisasi bagi semua tenaga laboratorium yang bertugas di
Instalasi Laboratorium

BAB VIII

16

PENGENDALIAN MUTU
1. Pra analitik
Pra analitik adalah suatu rangkaian kegiatan sebelum specimen siap
diperiksa. Cakupan kegiatan pranalitik adalah persiapan pasien, penulisan pesanan
laboratorium ( order test ) , identitas pasien, persiapan pengambilan specimen,
metode pengambilan specimen, waktu pengambilan specimen, pemilihan tabung /
wadah specimen, transportasi specimen, penempelan identitas pada tabung specimen
, preparasi specimen ( sentrigugasi, pipetisasi , dll ) sebelum dilakukan tes pada alat
analitik. Kegiatan-kegiatan pra analitik diatas sangat mempengaruhi hasil akhir suatu
tes laboratorium.
Pengendalian mutu pre analitik harus dimulai dari sejak persiapan pasien
sampai sentrifugasi specimen. Hal-hal yang diukur untuk melihat mutu preanalitik
adalah :
a. Apakah persiapan pasien sudah benar ? Puasa ?
b. Apakah form permintaan berisi identitas pasien ?
c. Apakah pesanan tes sudah benar ?
d. Berapa tusukan yang dilakukan saat pengambilan darah ?
e. Apakah jumlah specimen dan tabung / tempat specimen sudah benar/
f. Apakah sampel hemolitik?
2. Analitik
Kegiatan analitik dimulai dengan memastikan reagen dan alat yang dipakai
dalam kondisi baik sebelum pemeriksaan dilakukan. Cara memastikan alat dan
reagen dalam kondisi baik adalah dengan cara melakukan control kualitas dengan
langkah sebagai berikut :
a. Nyalakan alat sesuai standar prosedur operasional
b. Lakukan pemeriksaan bahan kontrol
c. Cek hasil control apakah sesuai dengan nilai jarak nilai yang ditetapkan; bila sesuai
,
d. Lihat grafik control harian , apakah sesuai dengan rule yang ditetapkan , bila
sesuai alat dan reagen siap untuk dipakai
e. Bila hasil tidak sesuai dengan jarak nilai yang ditetapkan , cek bahan control, cek
reagen, cek panjang gelombang pada alat, pada cek cuvet baca pada alat, cek
lampu ada alat; perbaiki semua hal ini bila dianggap ada masalah.
f. Lakukan kalibrasi, cocokan nilai kalibrasi
g. Lakukan langkah 2 4
3. Pasca analitik
Kegiatan mutu paska analitik adalah kegiatan untuk memastikan hasil
laboratorium tertera dengan benar pada formulir hasil dan diterima oleh pasien yang
benar dalam waktu yang tepat. Kegiatan mutu paska analitik termasuk didalamnya
adalah :
a. Validasi hasil pemeriksaan laboratorium
b. Validasi pengetikan hasil laboratorium
c. Ekpertisi dokter
d. Validasi Penyerahan hasil laboratorium
4. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Kegiatan mutu eksternal adalah kegiatan Mutu yang dikerjakan dengan
(minimal )menjadi peserta Program Nasional Pemantapan Mutu Eksternal (PNPME),

17

dan dapat diperluas dengan mengikuti Pemantapan Mutu Laboratorium secara

Internasional (EQAS).
PNPME dikerjakan 1x dalam setahun dengan cara melakukan pemeriksaan
sampel yang diberikan oleh lembaga penyelenggara dan menerima hasil control
kualitas tersebuat dalam bentuk sertifikat.
5. Standar Pelayanan Minimal Laboratorium
NO INDIKATOR
1
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
2
3

STANDAR
120 menit urine, kimia darah & darah
rutin
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100 %
pemeriksaan laboratorium
Kepuasan Pelanggan
80 %

Uraian Standar Pelayanan Minimal

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data

Periode Analisa
Numerator
Denominator

Sumber data
Standar
Penanggung jawab pengumpul data
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

Denominator

Sumber data
Standar
Penanggung jawab pengumpul data
Judul
Dimensi Mutu

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk
pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvey dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvey dalam bulan tersebut
Survey
120 menit
Kepala Instalasi Laboratorium
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratotium
Keselamatan
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada orang yang salah
1 bulan
3 bulan
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam
1 bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium
salah orang dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
Rekam Medis
100 %
Kepala Instalasi Laboratorium
Kepuasan pelanggan
Kenyamanan

18

Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab pengumpul data

Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan

laboratorium
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvey (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50)
Survey
80 %
Kepala Instalasi Laboratorium

6. SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI INSTALASI LABORATORIUM

a. Ketepatan identifikasi pasien
Ketepatan identitas pasien adalah ketepatan identitas pasiensejak awal pasien
masuk sampai dengan pasien keluar dari RS Aura Syifa Kediri terhadap semua
jenis
pelayanan yang diberikan dan di terima oleh pasien
b. Peningkatan Komunikasi Yang efektif
Peningkatan komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan
Prosedur SBAR write, read and repeat back (reconfirm)
c. Pengurangan Resiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi adalah tantangan terbesar dalam
pelayanan kesehatan. Infeksi biasa di jumpai dalam bentuk pelayanan kesehatan
termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah, pneumonia yang sering
berhubungan dengan ventilasi mekanis. Pokok eliminasi infeksi ini maupun
infeksi infeksi lain adalah dengan cuci tangan (hand Hygiene)yang tepat
d. Pengurangan Resiko Pasien Jatuh
Pengurangan resiko pasien jatuh adalah suatu kejadian yang tidak direncanakan
untuk terjadinya jatuh, suatu kejadian yang tidak disengaja pada sesorang pasien
yang terjadi di lingkungan atau area laboratorium

BAB IX
PENUTUP
Demikianlah Pedoman Pelayanan ini dibuat, supaya menjadi pedoman dalam semua
kegiatan pelayanan laboratorium. Bila ada perubahan yang harus dilakukan untuk tujuan
Keselamatan pasien dan peningkatan mutu, maka Pedoman ini dapat dirubah mengikuti
standar yang ada dan yang diharuskan.

19

Lampiran :
1. Kerjasama dengan Lab Prodia
2. Kerjasama dengan Lab Kedungdoro
3. Kerjasama dengan Lab PA Sumbawa

20

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI
Nomor : __________________________
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI LABORATORIUM

Disusun Oleh :
Sekretaris Akreditasi

21

Mira Fatmawati, SE

Diperiksa Oleh :
Authorized Persons

dr. Wulung Sudarga

Ditetapkan Oleh :
Direktur

dr. Beni Cahyo Kuncoro

RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI

Jl.Joyoboyo No. 42 Dlopo Kec. Ngasem Kab. Kediri
Telp.0354 671939, 682316
Fax.0354-696033
Website : http\\rsaurasyifa.com
E-mail : rsaurasyifa@hotmal.co.id

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI
Nomor : _____________________________
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM
DI
RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI
DIREKTUR RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI
MENIMBANG :

22

MENGINGAT

a.

bahwa pelayanan laboratorium klinik merupakan bagian integral

dari pelayanan kesehatan yang diperlukan untuk membantu
menegakkan diagnosis, menetapkan penyebab penyakit,
monitoring perjalanan penyakit, menunjang sistem
kewaspadaan dini dan mencegah timbulnya penyakit;

b.

bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Aura Syifa Kediri, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan Laboratorium yang baik dan bermutu;

c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam a dan b ,perlu ditetapkan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Aura Syifa Kediri tentang Kebijakan Pelayanan
Laboratorium RS Aura Syifa Kediri.

:
1.
2.
3.

Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/III/2003
tentang Laboratorium Kesehatan;
4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
657/MENKES/PER/VIII/2009
tentang
Pengiriman
dan
Penggunaan Spesimen Klinik , Materi Biologik dan Muatan
Informasinya;
5. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
835/MENKES/SK/IX/2009 tentang Pedoman Keselamatan dan
Keamanan Laboratorium Mikrobiologik dan Imunologik ;
6. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
411
/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013 tentang
Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik
8. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
9. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
370/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Teknologi
Laboratorium Kesehatan
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan

Pertama

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI

TENTANG PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM
RUMAH SAKIT AURA SYIFA KEDIRI

23

Kedua

Pedoman Pelayanan Iinstalasi Laboratorium Rumah Sakit Aura Syifa

Kediri sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Laboratorium

Rumah Sakit Aura Syifa Kediri dilaksanakan oleh Wakil Direktur
Pelayanan RS Aura Syifa Kediri melalui Kepala Bidang Penunjang Medis.

Keempat

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di
Pada tanggal

: Kediri
: 01 Pebruari 2016

Rumah Sakit Aura Syifa Kediri

Direktur,

dr. Beni Cahyo Kuncoro

NIK. 13104200469

24