PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS. KH ABDURRAHMAN SYAMSURI

POKJA : AP (ASESSEMEN PASIEN)
STANDAR/E
METODE INDIKATOR PENANGUNG
No. LEMEN LANGKAH PEMENUHAN EP WAKTU KET.
PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
1. AP. 1.1, EP 2 Membuat dan menyediakan dokumen Koordinasi dan Kelengkapan rapat koordinasi 3bulan Tim AP
Mengadakan rapat koordinasi yang sosialisasi tentang (undangan, notulen rapat, Bekerja sama dengan
melibatkan pimpinan RS. Dan unit kesepakatan untuk rekomendasi, dan tindak PJ rekam medis dan
memberikan proses lanjut hasil rapat) unit
pelayanan yang
seragam
2 AP.1.2, EP 3 Mebuat dan menyediakan dokumen Koordinasi dan Kelengkapan rapat koordinasi 3bulan Tim AP
Mengadakan rapat koordinasi yang sosialisasi tentang (undangan, notulen rapat, Bekerja sama dengan
melibatkan pimpinan RS. kesepakatan untuk rekomendasi, dan tindak PJ rekam medis dan
Dan unit memberikan proses lanjut hasil rapat) unit
pelayanan yang
seragam
3 AP.1.2, EP 6
4 AP.1.2, EP 7
5 AP 1.3, EP 3 Mebuat dan menyediakan dokumen Koordinasi dan Kelengkapan rapat koordinasi 3bulan Tim AP
Mengadakan rapat koordinasi yang sosialisasi tentang (undangan, notulen rapat, Bekerja sama dengan
melibatkan pimpinan RS. kesepakatan untuk rekomendasi, dan tindak PJ rekam medis dan
Dan unit memberikan proses lanjut hasil rapat) unit
pelayanan yang
 seragam
6 AP 1.4, EP 3 Sosialisasi isi SPO skrining status Melakukan Bukti sosialisasi dan Tim AP bekerja sama
nutrisi pada perawat dan gizi sosialisasi tentang isi implementasi di ruangan dengan ahli Gizi dan
SPO pada perawat, berupa pengisian form unit
dokter dan Gizi
7 AP 1.5. EP 2 & Sosialisasi isi SPO tentang pengisian Melakukan Semua staf medis dan Sudah di Tim AP dan smua unit
3 asesemen nyeri pengecekan rutin keperawatan lakukan sejak
kepatuhan pengisian di ruangan terpapar mengenai 10.07.2018
assesmen nyeri informasi pengisian assesmen
nyeri
8 AP 1.6, EP 1 & Penetapan isi assesmen khusus untuk Melakukan rapat Bukti hasil rapat Kabid keperawatan
2 setiap populasi yang di tangani di RS bersama dokter dan Dan pj rekam medik
perawat dalam
penetapan isi
Pernerbitan form assesmen khusu
assesmen

Menghubungi bagian Tersedia form assesmen

Sosialisasi form
RM untuk khusus
penerbitan form

Bukti sosialisasi
Melakukan
sosialisasi form
9 AP 2. 1, EP 1 Membuat dan menyediakan dokumen Melakukan Bukti hasil rapat Tim rekam medis
sosialisasi dengan Bukti sosialisasi
Melakukan rapat dengan ketua tim staf
 rekam medis

10 AP 3
AP 5 EP 3 Membuat daftar spesialis dalam Membuat surat Adanya daftar dokter Insidentil
bidang diagnostik permohonan konsul spesialis diagnostik beserta
hasil pemeriksaan no tlf yang bisa dihubungi
rujukan ke Lab
rujukan
AP 5 EP 5 Melaksanakan Rujukan keluar RS Membuat form  Kebijakan Pelayanan Setiap ada lab Seluruh Staf
ekspedisi rujukan laboratorium rujukan yang rujuk Laboratorium
laboratorium melalui laboratorium RS
 Pencatatan
Laboratorium yang Rujuk
AP 5 EP 4 Memilik lab luar RS untuk Kerja sama Memberpaharui MOU 2 tahun Humas RS
berdasarkan sertifikat mutu dan diikuti MOU dg Lab
perjanjian kerja sama sesuai UU Rujukan
AP 5.1 EP 2 Mengadakan Bukti pelaksanaan Mengadakan Rapat  Adanya Bukti 1 Bulan sekali  Kepala
penyusunan dan evaluasi terhadap Untuk evaluasi penyusunan berupa Laboratorium
regulasi regulasi Presensi, Undangan dan  Staf
Notulen (PUN) Laboratorium
 Adanya Bukti
evaluasi berupa Laporan
kegiatan Laboratorium
yang sudah dievaluasi
AP 5.1 EP 5 Pelaksanaan Program Kendali Mutu Membuat Program  Adanya Program  Untuk  Kepala
(PMI dan PME) Laboratorium Kendali Mutu Pemantapan Mutu PMI ada unitLaboratorium
 Laboratorium Internal Laboratorium yang setiap  Bagian
termasuk PMI dan  Adanya Program hari dan Kendali Mutu
PME Pemantapan Mutu setiap bulan Laboratorium
Eksternal Laboratorium  Untuk
 Adanya Laporan PME 1 tahun
Kendali Mutu 1 kali
Laboratorium
AP 5.1 EP 6 Pelaksanaan Monitoring dan evaluasi Mengadakan  Monitoring dilakukan Setiap bulan  Kepala Unit
semua jenis pelayanan Monitoring dan dengan adanya supervisi Laboratorium
evaluasi terhadap  Bukti Evaluasi berupa  Staf
semua jenis laporan bulanan yang Laboratorium
pelayanan sudah dievaluasi
AP 5.2 EP 4 Pelaksanaan supervisi Pelayanan Melaksanakan  Bukti Pelaksanaan 1 bulan 1 kali  Kepala Unit
Laboratorium supervisi oleh kepala Supervisi berupa check Laboratorium
laboratorium / staf list supervisi  Staf yang
yang sudah diberi Laboratorium berwenang
wewenang
AP 5.3 EP 1 Membuat progam managemen resiko Mengadakan  Adanya Program 1 tahun sekali  Kepala
menangani potensi resiko di program managemen Managemen Resiko Laboratorium
laboratorium resiko laboratorium Laboratorium  Staf
 Adanya Laporan Laboratorium
Managemen resiko
Laboratorium
AP 5.3 EP 2 Pelaksanaan progam managemen Melaksanakan  Adanya Laporan Setiap hari  Seluruh staf
resiko menangani potensi resiko di kegiatan sesuai Managemen resiko laboratorium
 laboratorium program yang sudah Laboratorium
dibuat sesuai SOP
yang ada
AP 5.3 EP 3 Membuat laporan Managemen Resiko Mengevaluasi  Adanya laporan yang  Bila ada  Kepala Unit
kepada Direktur Laporan Managemen sudah dievaluasi oleh kejadian Laboratorium
Resiko kepada direktur  1 tahun  Staf
Direktur sekali Laboratorium
AP 5.3 EP 4 Melaksanakan Orientasi dan pelatihan In house training Adanya Sertifikat IHT bagi  Seluruh staf
berkelanjutan (oingoing) bagi staf setiap staf laboratorium laboratorium
laboratorium tentang posedur didalam file kepegawaiang
keselamtan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan
tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya
AP 5.3.1 EP 1 Melaksanakan managemen risiko Melaksanakan  Laporan Managemen Setiap hari  Seluruh Staf
fasilitas dan risiko infeksi sesuai Kegiatan yang sudah Resiko Laboratorium dan Laboratorium
regulasi dibuat di dalam mengevaluasinya
program managemen
resiko laboratorium
sesuai SOP yang
sudah dibuat
AP 5.3.1 EP 2 Melaporkan staf yang terapapar di unit Membuat Laporan  Laporan ditujkan  Bila ada  Kepala Unit
laboratorium beserta penanganannya staf yang terpapar kepada Tim PPI RS kejadian Laboratorium
sesuai regulasi PPI RS dan menjelaskan  3 bulan
penanganannya sekali
 apabila ada yang
terpapar
AP 5.3.1 EP 4 Melakukan Tindakan koreksi, dicatat, Membuat program  Adanya program k3 di  3 bulan  Kepala unit
dievaluasi dan melaporkan kepada k3 di laboratorium laboratorium sekali laboratorium
koordinator k3 RS jika muncul  Adanya laporan k3 di  Bila ada  Staf
masalah dan terjadi kecelakaan laboratorium kepada K3 kejadian/mu laboratorium
RS ncul masalah
AP 5.3.2 EP 4 Mengevaluasi dan menindak lanjuti  Membuat  Laporan hasil kritis  Insidentil  Staf
hasil kritis laporan hasil  Bukti hasil kritis telah Laboratorium
kritis beserta ditindak lanjuti di dalam  DPJP
evaluasinya RM berupa adanya  Perawat Rawat
 Sosialisasi stempel verifikasi yang di Inap dan IGD
bersama perawat isi oleh dokter yang
Ranap, IGD dan menerima laporan dan
dokter mengenai perawat yang melaporkan
verifikasi dan
tindak lanjut
hasil kritis harus
tertulis di RM
AP 5.4 EP 2 Mencatat dan mengevaluasi waktu  Mengevaluas  Adanya pencatatan  Setiap  Seluruh staf
penyelesian pemeriksaan Laboratoriu i waktu waktu pennyelesaian saat ada laboratorium
penyelesian pemeriksaan laboratorium pemeriksaan
pemeriksaan di lembar hasil Laboratoriu
Laboratoriu pemeriksaan dan buku m
register laboratorium
AP 5.4 EP 3 Mencatat dan mengevaluasi waktu  Mengevaluas  Adanya pencatatan  Setiap  Seluruh staf
penyelesian pemeriksaan cyto i waktu waktu penyelesaian saat ada laboratorium
Laboratorium penyelesian pemeriksaan laboratorium pemeriksaan
pemeriksaan cyto di lembar hasil cyto
Laboratoriu pemeriksaan dan buku
Pencatatan pemeriksaan
cyto di laboratorium
AP 5.5 EP 1 Mengadakan regulasi untuk  Membuat  Adanya program  1 tahun  Kepala
pengelolahan peralatan laboratorium Program untuk pengelolahan peralatan sekali Laboratorium
pengelolahan laboratorium  Staf
peralatan Laboratorium
laboratorium
AP 5.5 EP 2 Uji Fungsi Melaksanakan Uji Bukti uji fungsi berupa berita Setiap ada alat  Staf yang
Fungsi acara pelaksanaan uji fungsi baru diberi wewenang
alat  Staf
laboratorium
AP 5.5 EP 3 Inspeksi Berkala Melaksanakan Adanya Laporan Inspeksi Setiap Bulan  Staf yang
Kunjunga Berkala Berkala diberi wewenang
Staf laboratorium
AP 5.5 EP 4 Pemeliharaan Alat berkala  Memelihara  Mendokumentasikan  Setiap  Kepala
semua alat yang bukti pemeliharaan hari Laboratorium
ada di berkala sebagai bukti  Seluruh staf
Laboratorium berupa form pemeliharaan laboratoriu
AP 5.5 EP 5 Kalibrasi berkala Melaksanakan Sertifikat kalibrasi 1 tahun sekali  Staf yang
kalibrasi oleh staf berwenang
 yang berwenang  Kepala Unit
Laboratorium
AP 5.5 EP 7 Monitoring dan tindak lanjut Memonitoring  Adanya supervisi  Setiap  Kepala
kegagalan fungsi alat kegagalan fungsi alat sebagai bukti monitoring bulan Laboratorium
dan menindak lanjuti kegagalan fungsi alat  Bila ada  Staf
apabila ada masalah  Mengevaluasi didalam masalah laboratorium
laporan bulanan
laboratorium
AP 5.5 EP 8 Recall Alat Segera membuat Adanya Laporan recall alat  Setiap  Kepala Unit
laporan bila ada didalam laporan bulanan (ada Bulan Laboratorium
kejadian maupun tidak ada kejadian)  Bila ada  Staf
recall Laboratorium
AP 5.5 EP 9 Melakukan Evaluasi berkala Mengadakan laporan Adanya laporan berkala  Setiap  Kepala
sesuai kegiatan Bulan Laboratorium
program yang sudah  Staf
dibuat Laboratorium
AP 5.9 EP 1 Menetapkan Program Kendali Mutu Membuat Program  Adanya Program  Untuk  Kepala unit
(PMI dan PME) Laboratorium Kendali Mutu Pemantapan Mutu PMI ada Laboratorium
Laboratorium Internal Laboratorium yang setiap  Bagian
termasuk PMI dan  Adanya Program hari dan Kendali Mutu
PME Pemantapan Mutu setiap bulan Laboratorium
Eksternal Laboratorium  Untuk
 Adanya Laporan PME 1 tahun
Kendali Mutu 1 kali
Laboratorium
AP 5.9.1 EP 1 Melaksanakan PME Mengikuti Adanya Hasil PME dan  1 tahun 1  Kepala
pelaksanaan PME sertifikat PME kali Laboratorium
yang diadakan  Bagian
LPMLKI Kendali mutu lab
 
AP 5.9.1 EP 2 Tindak Lanjut PME Menindak Lanjuti Menyimpulkan hasil PME 1 tahun sekali  Kepala
PME yang diperoleh dan Laboratorium
menindaklanjuti  Bagian
Kendali mutu lab
AP 5.10 EP 1 Membuktikan adanya izin atau Mengirim surat ke Adanya bukti berupa 1 tahun sekali  Kepala Unit
sertifikat laboratorium rujukan Laboratorium sertifikat mutu dan Izin Laboratorium
Rujukan untuk operasional prosedur RS  Sekrertariat RS
memperoleh izin rujukan ARSY
operasional RS
rujukan dan
sertifikat
AP 5.10 EP 2 Membuktikan Pelaksanaan PME Mengirim surat ke Sertifikat PME Laboratorium 1 tahun sekali  Kepala Unit
Laboratorium rujukan Laboratorium Rujukan Laboratorium
Rujukan untuk
memperoleh
sertifikat PME yang
sudah dilakukan
AP 5.10 EP 3 Belum ada langkah untuk memenuhi - - - -
EP Karena belum adanya staf yang
kompeten (DrSPK)
AP 5.10 EP 4 Membuat laporan kepada direktur Membuat laporan Adanya laporan tahunan 1tahun sekali Kelapa unit
 mengenai PME laboratorium rujkan kepada direktur kepada direktur laboratorium
mengenai PME
laboratorium rujkan
AP 5.11 EP 2 Menjelaskan kepada keluarga pasien Menyediakan inform Menjadikan Inform Concern Setiap ada  Kepala Unit
mengenai tujuan, manfaat dan resiko concern rangkap 2 untuk diberikan kejadian Laboratorium
serta komplikasi pemberian transfusi pasie 1 dan RM pasien 1  Staf
darah laboratorium
 Perawat
 Keluarga
pasien
AP 5.11 EP 3 Memonitoring dan mengevaluasi Membuat laporan Adanya laporan berupa Setiap bulan  Kepala Unit
pemberian transfusi darah dan produk bank darah monitoring bank darah Laboratorium
darah  Bagian Bank
darah
Laboratorium
AP 5.11.1 EP 2 Supervisi Membuat form cek Terisinya cek list supervisi Setiap bulan  Kepala unit
list supervisi yang sudah dibuat dan laboratorium
mengevaluasi  Bagian bank
darah laboratorium
AP 5.11.2 EP 1 Menetapkan Program Kendali Mutu Membuat Program  Adanya Program  Setiap  Kepala unit
Laboratorium Kendali Mutu Pemantapan Mutu bulan Laboratorium
Laboratorium Internal Laboratorium  Bagian
 Adanya Laporan Kendali Mutu
Kendali Mutu Laboratorium
Laboratorium  Bagian bank
 darah laboratorium
AP 5.11.2 EP 2 Melaksanakan kegiatan Program Membuat laporan Adanya Laporan Kendali  Setiap  Kepala unit
Kendali Mutu Laboratorium kegiatan Kendali Mutu Laboratorium bulan Laboratorium
Mutu Laboratorium  Bagian
Kendali Mutu
Laboratorium
 Bagian bank
darah laboratorium