PANDUAN PELAYANAN

UNIT LABORATORIUM

UNIT LABORATORIUM
RUMAH SAKIT PERMATA
MEDIKA KEBUMEN
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.............................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1
1.1. Latar Belakang................................................................................................................1
1.2. Tujuan Panduan...............................................................................................................2
1.3. Ruang Lingkup Pelayanan..............................................................................................2
1.4. Batasan Operasional........................................................................................................3
1.5. Landasan Hukum............................................................................................................4
BAB II STANDAR KETENAGAAN.......................................................................................5
2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM).....................................................................5
2.2 Distribusi Ketenagaan.....................................................................................................5
2.3. Pengaturan Jaga...............................................................................................................6
a. Pelayanan Patologi Klinik di Laboratorium Terpadu.....................................................6
BAB III STANDAR FASILITAS.............................................................................................7
3.1. Denah Ruang...................................................................................................................7
3.2. Standar Fasilitas..............................................................................................................8
3.3. Standar Peralatan Laboratorium......................................................................................9
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN...........................................................................11
4.1. Hari Kerja dan Jam Pelayanan......................................................................................11
4.2. Alur Pelayanan Laboratorium.......................................................................................11
BAB V LOGISTIK..................................................................................................................16
5.1. Pengelolaan Peralatan Laboratorium............................................................................16
5.2. Pengelolaan Reagen Laboratorium...............................................................................17
BAB VI KESELAMATAN PASIEN......................................................................................19
6.1. Pengertian......................................................................................................................19
6.2. Tujuan...........................................................................................................................19
6.3. Identifikasi Risiko di Instalasi Laboratorium................................................................19
6.4. Tata Laksana Keselamatan............................................................................................21
6.5. Alur Penanganan Kejadian............................................................................................21
6.6. Tindak Lanjut................................................................................................................21
BAB VII KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA....................................................23

ii
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU....................................................................................24
8.1. Pendahuluan..................................................................................................................24
8.2. Indikator Pelayanan Mutu.............................................................................................24
8.3. Pemantapan Mutu Internal (PMI).................................................................................24
8.4. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)..............................................................................25
BAB IX PENUTUP.................................................................................................................26

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pelayanan kesehatan memiliki tujuan utama untuk meningkatkan kesehatan dan

mencegah penyakit dengan masyarakat sebagai sasaran utamanya. Berdasarkan Undang-
Undang Dasar 1945 pasal 28 menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan
kesehatan. Undang-Undang Kesehatan nomor 36 tahun 2009 yang merupakan pembaharuan
dari Undang-Undang Kesehatan nomor 23 tahun 1992, juga menekankan pentingnya upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Untuk meningkatkan pelayanan kesehatan agar lebih
bermutu dan terjangkau oleh masyarakat, maka perlu dilaksanakan berbagai upaya. Upaya ini
harus dilakukan secara sistematik, konsisten dan terus menerus.

Unit Laboratorium merupakan bagian dari pelayanan kesehatan di rumah sakit dan dapat
memberikan pelayanan yang komprehensif, efisien dan diharapkan dapat menurunkan tingkat
kompleksitas di rumah sakit.

Unit Laboratorium, disamping berperan dalam penapisan penyakit, penetapan diagnosis

dan penentuan jenis pengobatan, juga dalam pemantauan penyakit dan pengobatan, serta
penentuan prognosis. Laboratorium mempunyai tanggung jawab yang sangat besar yaitu
tanggung jawab profesional, teknis, dan pengelolaan sehubungan dengan peranan tersebut.

Unit Laboratorium berkomitmen untuk dapat memberikan pelayanan yang akurat, teliti,
dan tepat waktu. Unit Laboratorium didukung oleh sumber daya manusia yang kompeten dan
bertanggung jawab, serta sarana dan prasarana yang memadai dan berfungsi dengan baik
demi mewujudkan komitmen tersebut.

1
1.2. Tujuan Panduan

Tujuan Umum
Tersedianya Panduan Pelayanan Unit Laboratorium Terpadu di RS Permata
Medika Kebumen sebagai acuan atau petunjuk dalam melaksanakan kegiatan
pelayanan laboratorium.

Tujuan Khusus
• Sebagai dasar acuan penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang
bermutu.
• Menjadi panduan pelayanan laboratorium yang berorientasi pada hasil
pemeriksaan yang akurat, teliti, dan tepat waktu.
• Memberikan arah pengembangan laboratorium dengan merencanakan
pemeriksaan sesuai dengan tingkat perkembangan rumah sakit.
• Meningkatkan mutu pemberi layanan laboratorium dengan mengembangkan
pendidikan dan pengetahuan staf laboratorium secara berkesinambungan.

1.3. Ruang Lingkup Pelayanan

Unit Laboratorium RS Permata Medika Kebumen melayani permintaan pemeriksaan
24 jam setiap hari yang meliputi:

• Pelayanan di Laboratorium
- Pengambilan spesimen pasien di Rawat Inap dilakukan oleh petugas
Laboratorium sesuai dengan jam sampling, Shift Pagi jam 10.00-12.00,
Shift Siang Jam 15.00-17.00, Shift Malam Jam 22.00-00.00. Apabila ada
pemeriksaan yang bersifat CITO dari ruang Rawat Inap di luar jam
sampling, pengambilan specimen dilakukan oleh perawat kemudian
spesimen diantar langsung ke Laboratorium.

- Pengambilan spesimen pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) dilakukan

di ruangan oleh perawat dan dikirim ke Laboratorium dengan diantar
langsung oleh petugas ruangan.
- Pengambilan spesimen pasien rawat jalan dilakukan oleh petugas
sampling di Laboratorium.
- Spesimen untuk pemeriksaan Patologi Anatomi dari bangsal, kamar
operasi dan poli dikirimkan oleh petugas ke Laboratorium dalam bentuk
jaringan di dalam pot cairan.

2
 • Pelayanan Point of Care Testing (POCT) laboratorium di seluruh ruang
perawatan.
• Petugas pelaksana POCT harus memenuhi persyaratan kredensial
dalam pelaksanaan pemeriksaan POCT.
• Pelayanan pemeriksaan laboratorium rujukan (Laboratorium Patologi Anatomi
Siaga Medika Banyumas, Laboratorium Cito, dan Laboratorium Prodia).
Pemeriksaan yang tidak dilakukan di Laboratorium RS Permata Medika
Kebumen karena jumlah permintaan sedikit atau peralatan tidak tersedia akan
dirujuk ke laboratorium rujukan.
• Pemilihan laboratorium rujukan dilakukan oleh Penanggung jawab
Laboratorium dan Direktur RS Permata Medika Kebumen dengan
persyaratan mempunyai ijin, terakrediasi dan memiliki sertifikat
pemantapan mutu eksternal serta bukti pamantapan mutu internal sesuai
pemeriksaan yang dirujuk.
• Pasien diinformasikan bahwa pemeriksan akan dirujuk ke laboratorium
lain.

1.4. Batasan Operasional

Penyelenggaran kegiatan laboratorium terbatas pada pelayanan pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di RSUP Dr. Sardjito meliputi pasien rawat jalan, rawat
inap, dan IGD. Kerangka waktu tunggu pelayanan rutin adalah 75 menit sedangkan
pelayanan cito adalah 45 menit. Pelayanan yang diberikan adalah:

• Pelayanan laboratorium Hematologi, kimia, imunologi klinik meliputi :

a. Pemeriksaan Darah Rutin
b. Pemeriksaan Hemostasis
c. Pemeriksaan Golongan Darah dan Rhesus
d. Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi
e. Urinalisis
f. Pemeriksaan Feses Rutin
g. Pemeriksaan Kimia Darah dan Analisis Gas Darah
h. Point of Care Testing (POCT)

• Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi dan Parasitologi klinik meliputi :

a. Pemeriksaan Pengecatan Gram, BTA, dan KOH

3
1.5. Landasan Hukum

• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411

/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Terpadu

• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

657/Menkes/Per/VIII/2009 tentang Pengiriman dan Penggunaan Spesimen
Klinik, Materi Biologik dan Muatan Informasinya

• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 658/Menkes/Per/VIII/2009 tentang Jejaring

Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging dan Re-Emerging

• Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

298/Menkes/SK/III/2008 tentang Panduan Akreditasi Laboratorium Kesehatan

• Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 835/Menkes/PSK/IX/2009 tentang

Panduan Keselamatan dan Keamanan Laboratorium Mikrobiologik dan Biomedik

• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43/Menkes/Per/VIII/2013 tentang

Penyelenggaraan Laboratorium Yang Baik.

4
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM)

Era globalisasi membawa persaingan yang semakin ketat, tidak terkecuali rumah sakit
termasuk laboratorium. Unit Laboratorium mempunyai SDM yang berkualitas untuk
mewujudkan visi, misi, dan tujuan Laboratorium. Untuk membentuk SDM yang berkualitas
diperlukan pembelajaran yang berkelanjutan sehingga ilmu dan keterampilan yang diperoleh
adalah yang terkini yang bermanfaat dalam menunjang pelayanan laboratorium.
Laboratorium mempunyai tugas dan fungsi untuk memberikan pelayanan laboratorium
dengan selalu melakukan pengembangan dan pemilihan metode terbaru untuk tes skrining,
diagnosis, konfirmasi dan monitoring terapi atau deteksi komplikasi.
Rumah sakit menetapkan staf Laboratorium yang melaksanakan pemeriksaan baik
pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium serta pemeriksaan POCT. Staf laboratorium
yang melaksanakan pemeriksaan minimal berpendidikan Diploma 3 (D3). Interpretasi dan
verifikasi hasil laboratorium dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
laboratorium (Sp.PK).

Dalam menjalankan fungsi, peran, dan tanggung jawab Unit Laboratorium

dibutuhkan staf yang memiliki kompetensi dan pengalaman minimal sebagai berikut:
No Tempat Tugas Jumlah Kualifikasi Minimal
.
1 Kepala Ruang Unit 1 D4 Analis Kesehatan
Laboratorium
2 Dokter Spesialis Patologi 1 Spesialis Patologi Klinik
Klinik
3 Analis Laboratorium 6 D3 Analis Kesehatan

2.2 Distribusi Ketenagaan

Data Distribusi Ketenagaan ILT berdasarkan laboratorium

Penanggung Jawab Kepala Ruang Laboratorium Analis Laboratorium
Laboratorium
dr. Siti Muchayat P., MS, Prof. dr. Budi Mulyono, Sp.PK(K),
1 1 1 Bibi Rujiatun
Sp.PK(K) MM
2 Esti Aryani

3 Inda Nurhayati

4 Indra Sumaji

5 Natalia Isturini
6 Suharti (B)
7 Umi Fajarwati, S.Kom
5 8 Adevia Rinaldy , SE
2.3. Pengaturan Jaga

a. Pelayanan di Laboratorium RS Permata Medika Kebumen

Petugas yang melayani pemeriksaan di Unit Laboratorium dibagi menjadi 3 shift,

yaitu :

Shift I (Pagi) : jam 07.30 s.d. 14.00 WIB

Petugas shift pagi terdiri dari 1 Dokter Spesialis Patologi
Klinik dan 2 orang analis di Laboratorium

Shift II (Siang) : jam 14.00 s.d. 21.00 WIB

Petugas jaga shift sore terdiri dari 2 analis di Laboratorium

Shift III (Malam) : jam 21.00 s.d. 07.30 WIB

Petugas jaga malam 1 analis di Laboratorium.

Pengaturan Jaga Petugas ILT
Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu
Admin Pagi 2 2 2 2 2 2 1
Sore 2 2 2 2 2 2 1
Malam 1 1 1 1 1 1 1
Lepas 1 1 1 1 1 1 1
Jaga/libur

6
 BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1. Denah Ruang

7
3.2. Standar Fasilitas

Fasilitas Laboratorium

Luas ruangan unit laboratorium untuk menunjang setiap kegiatan cukup untuk
menampung peralatan yang dipergunakan, aktifitas dan jumlah petugas yang berhubungan
dengan spesimen/ pasien untuk kebutuhan pemeriksaan laboratorium. Semua ruangan
mempunyai tata ruang yang baik sesuai alur pelayanan dan memperoleh pencahayaan dalam
jumlah yang cukup.
Secara umum, tersedia ruang terpisah untuk :
• Ruang penerimaan terdiri dari ruang tunggu pasien dan ruang pengambilan
spesimen.
• Ruang pemeriksaan/ teknis: luas ruangan sesuai dengan jumlah dan jenis
pemeriksaan yang dilakukan (beban kerja), jumlah, jenis dan ukuran peralatan,
jumlah karyawan, faktor keselamatan dan keamanan kerja serta kelancaran lalu
lintas spesimen, pasien, pengunjung dan karyawan.
• Konstruksi ruang laboratorium sebagai berikut :
• Dinding terbuat dari tembok permanen warna terang, menggunakan cat yang
tidak luntur. Permukaan dinding rata agar mudah dibersihkan, tidak tembus
cairan serta tahan terhadap desinfektan.
• Langit-langit tingginya 3 m dari lantai, terbuat dari bahan yang kuat, warna
terang dan mudah dibersihkan.
• Pintu kuat dan rapat dapat mencegah masuknya serangga dan binatang lainnya,
lebar 1,20 m dan tinggi 2,10 m.
• Jendela tinggi 1,00 m dari lantai.
• Semua stop kontak dan saklar dipasang 1,40 m dari lantai.
• Lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, berwarna terang dan
tahan terhadap perusakan oleh bahan kimia, kedap air, permukaan rata dan tidak
licin. Bagian yang selalu kontak dengan air mempunyai kemiringan yang cukup
kearah saluran pembuangan air limbah.
• Meja terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata dan mudah
dibersihkan dengan tinggi 1,00 m. Meja untuk instrumen elektronik tahan
getaran.

Fasilitas penunjang secara umum meliputi:

• Tersedia WC pasien dan petugas yang terpisah, jumlah WC pasien 1 buah
• Penampungan/ pengolahan limbah laboratorium.

8
 • Keselamatan dan keamanan kerja berupa APAR, body wash, hand wash, dan eye
wash.
2
• Ventilasi : 1/3 x luas lantai atau AC 2 PK/20m yang disertai dengan sistem
pertukaran udara yang cukup. Hal ini juga ditunjang dengan pemantauan suhu
ruangan tiap hari memakai alat thermohygrometer.
• Penerangan cukup (1000 lux di ruang kerja, 1000-1500 lux untuk pekerjaan yang
memerlukan ketelitian dan sinar berasal dari kanan belakang petugas). Standar
penerangan harus cukup untuk identifikasi (5 watt per M2).
• Air bersih, mengalir, jernih, menggunakan air PDAM atau air sumur.
• Listrik mempunyai aliran tersendiri dengan tegangan stabil, kapasitas cukup.
Kualitas arus, tegangan dan frekuensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Keamanan dan pengamanan jaringan instalasi listrik terjamin, tersedia
grounding/arde. Tersedia cadangan listrik (Genset, UPS) untuk mengantisipasi
listrik mati.
• Tersedia ruang makan yang terpisah dari ruang pemeriksaan laboratorium.
• Tempat penyimpanan bahan-bahan mudah terbakar dan reagen
− Bahan-bahan yang mudah terbakar disimpan di lemari khusus dilengkapi
dengan stiker.
− Penyimpanan reagen sesuai dengan ketentuan yang tetapkan oleh
produsennya dan disesuaikan dengan jenis reagen.
− Kulkas atau lemari pendingin tempat reagen dilengkapi dengan alat pengukur
suhu, suhu diukur setiap hari dan dicatata dalam grafik suhu.
• Pembuangan Limbah cair dilakukan sesuai dengan ketentuan dengan hasil akhir di
Instalasi pengolahan Limbah (IPAL).
• Pembuangan limbah padat dibagi menjadi limbah non medis yang di masukkan ke
dalam kantung berwarna hitam, limbah medis yang dimasukan ke dalam kantung
kuning dan limbah tajam yang dimasukkan ke dalam kontainer khusus benda
tajam. Seluruh limbah padat di ambil oleh petugas cleaning service untuk dibawa
ke IPAL.

3.3. Standar Peralatan Laboratorium

a. Ruang Administrasi
• Meja komputer
• Komputer

9
 • Printer
• Kursi
• Telepon
• Alat tulis
b.Laboratorium Hematologi
• Hematology analyzer 2 buah
• Coagulation analyzer 1 buah
• Urinalisys analyzer 1 buah
c. Laboratorium Kimia
• Clinical chemistry analyzer 2 buah
• Blood gas analyzer 1 buah
• Mikropipet 8 buah
d.Ruang Dokter
• Meja dan Kursi
• Lemari arsip dan buku

10
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1. Hari Kerja dan Jam Pelayanan

Pelayanan pemeriksaan laboratorium dibagi atas :
• Pasien rawat jalan :
Setiap hari kerja (Senin – Sabtu) : jam 07.30 – 21.00 WIB
• Pasien Rawat Inap dan Instalasi Gawat Darurat: Setiap hari selama 24 jam

4.2. Alur Pelayanan Laboratorium

Alur Pelayanan Laboratorium Terpadu :
a. Pelayanan Pasien dari IGD
• Dokter jaga IGD mengisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium

• Perawat IGD mengambil sampel/spesimen, mencatat jam pengambilan pada

formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan memberi label pada sampel.

• Petugas IGD mengirim sampel dan formulir permintaan ke Laboratorium

• Petugas Laboratorium menerima tube, mengeluarkan sampel dan formulir,

mengecek kesesuaian formulir dengan sampel.

• Petugas meng-input pemeriksaan sesuai dengan formulir permintaan, mencetak

barcode (SOD).
• Pranata Laboratorium Kesehatan (Pranata Labkes) melakukan preparasi sampel.
• Pranata Labkes menganalisis (memeriksa) spesimen, melakukan check dan re-
check, mendokumentasikan hasil pemeriksaan spesimen dan melaporkan kepada
Dokter Spesialis Patologi Klinik jika dijumpai sampel yang bermasalah.

• Petugas administrasi memberitahukan kepada IGD jika ada sampel bermasalah

(lisis/volume kurang/salah sampel) melalui telepon.
• Sampel yang telah lolos pemeriksaan, akan dilakukan analisis oleh Pranata Lab
• Dokter Spesialis Patologi Klinik melakukan penilaian analitik dan medik,
melakukan verifikasi hasil dan memberikan ekspertise.
• Hasil pemeriksaan dapat langsung dilihat pada aplikasiSIM RS Khanza, atau
diberikan dalam bentuk cetak

11
b. Pelayanan Laboratorium Pasien Rawat Inap

• Dokter jaga ruang rawat inap mengisi formulir permintaan pemeriksaan

laboratorium, kemudian mengirimkan permintaan laboratorium

• Pranata Labkes mengambil sampel/spesimen pasien sesuai dengan jam sampling

pasien, apabila pemeriksaan bersifat CITO, perawat ruang rawat inap mengambil
sampel/spesimen, sesuai formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan
memberi label pada sampel.
• Pranata Labkes/Petugas rawat inap mengirim sampel ke Laboratorium.

• Petugas meng-input pemeriksaan sesuai dengan formulir permintaan, mencetak

barcode (SOD)
• Pranata Laboratorium Kesehatan (Pranata Labkes) melakukan preparasi sampel.

• Pranata Labkes menganalisis (memeriksa) spesimen, melakukan check dan re-

check, mendokumentasikan hasil pemeriksaan spesimen dan melaporkan kepada
dokter jaga jika dijumpai sampel yang bermasalah
• Sampel yang telah lolos pemeriksaan, akan dilakukan analisis oleh Pranata Lab

• Petugas memberitahukan kepada ruang rawat inap jika ada sampel bermasalah
(lisis/volume kurang/salah sampel) melalui telepon.

• Dokter Spesialis Patologi Klinik melakukan penilaian analitik dan medik,

memberikan ekspertise dan melakukan verifikasi hasil.

• Petugas mengambil hasil pemeriksaan yang telah ditandatangani,

mengelompokkannya per ruangan, menulis dalam buku ekspedisi dan meletakkan
pada kotak yang tersedia di bagian administrasi sesuai dengan nama ruang
perawatan.

c. Pelayanan Laboratorium Pasien Rawat Jalan

• Dokter Poliklinik mengisi dengan lengkap formulir permintaan pemeriksaan

laboratorium dan memberikannya kepada pasien.

• Pasien membawa formulir permintaan pemeriksaan laboratorium ke Instalasi

Laboratorium Terpadu dan menyerahkan kepada petugas pendaftaran.
• Pasien mengambil nomer antrian, dan menunggu untuk dipanggil

• Petugas administrasi memanggil pasien dan memeriksa kelengkapan persyaratan

(khusus BPJS / kontrak asuransi / perusahaan)
12
• Petugas administrasi meng-input pemeriksaan sesuai dengan formulir permintaan,
mencetak nota pembayaran, barcode (SOD), dan job list. Job list selanjutnya
dipisah-pisahkan sesuai dengan Laboratorium pemeriksa dan menempelkan
barcode pada masing-masing job list tersebut.

• Petugas administrasi menyerahkan nota, job list dan kelengkapan persyaratan

kepada petugas bank. Petugas bank akan memberikan nomer antrian (kode B)
untuk antrian pengambilan sampel.
• Petugas sampling memanggil pasien untuk diambil spesimen di ruang sampling.

• Petugas sampling melakukan scan barcode pada Sistem LIS, mencetak barcode
kerja (SID), melakukan pengambilan sampel, menempel kode barcode SID pada
kontainer sampel, mencatat dalam buku register sampel kemudian mengirim
sampel ke masing-masing Laboratorium.
• Pranata Laboratorium Kesehatan (Pranata Labkes) melakukan preparasi sampel.

• Pranata Labkes menganalisis (memeriksa) spesimen, melakukan check dan re-

check, mendokumentasikan hasil pemeriksaan spesimen dan melaporkan kepada
dokter jaga jika dijumpai sampel yang bermasalah

• Pranata labkes memberitahukan kepada petugas administrasi jika ada sampel

bermasalah (lisis/volume kurang/salah sampel), kemudian job list dari
Laboratorium yang bermasalah akan ditempel di amplop hasil, dan diberitahukan
kepada pasien untuk dilakukan sampling ulang.

• Sampel yang telah lolos pemeriksaan, akan dilakukan analisis oleh Pranata
Labkes

• Dokter Spesialis Patologi Klinik melakukan penilaian analitik dan medik,

memberikan ekspertise dan melakukan verifikasi hasil.

• Petugas mengambil hasil lab yang telah ditandatangani, memasukkan hasil

pemeriksaan laboratorium ke dalam amplop, dan dikelompokkan menurut tanggal
registrasi.

• Pasien kembali ke Poliklinik, menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium

kepada perawat / dokter dokter jaga poliklinik.

13
d.Alur Pelayanan Laboratorium Rujukan
1. Pelaksanaan administrasi
• Petugas Laboratorium melakukan billing permintaan pemeriksaan.
• Tim laboratorium memberikan keputusan perlu tidaknya dilakukan rujukan.
• Petugas Laboratorium menghubungi laboratorium rujukan terkait adanya
permintaan pemeriksaan rujukan.
• Petugas Laboratorium memberikan informasi ke pasien terkait
perujukan pemeriksaan.
• Petugas Laboratorium mengisi buku register laboratorium rujukan.
2. Pengambilan sampel
Petugas melakukan pengambilan sampel pada pasien rawat jalan dan perawat
melakukan pengambilan sampel pada pasien rawat inap dan unit gawat darurat sesuai
dengan standar prosedur operasional sampling dan penanganan spesimen yang
kemudian mengantarkan ke Laboratorium
3. Pengemasan sampel
• Petugas Laboratorium memasukkan sampel rujukan yang telah diberi identitas
ke dalam wadah atau tabung (sample tube) dari bahan
polypropylene/polyethylene.
• Petugas Laboratorium melapisi bagian luar antara wadah/tabung dan tutupnya
dengan selotip/parafilm.
• Petugas Laboratorium memasukkan wadah/ tabung tersebut kedalam kotak
(box), yang terbuat dari Styrofoam dan menggunakan es batu atau dry ice
kedalamnya untuk mendapatkan kondisi dingin selama pengiriman.
• Untuk menghindari goncangan selama di perjalanan, usahakan agar tidak ada
rongga udara berlebih dalam kotak,sehingga selain aman juga menghindari
penggunaan dry ice yang berlebihan.
• Petugas Laboratorium menyiapkan sampel beserta formulir
permintaan pemeriksaan untuk dikirim.

4. Pengambilan hasil
• Hasil yang sudah dikeluarkan oleh laboratorium rujukan diserahkan kepada
petugas Laboratorium RS Permata Medika Kebumen kemudian diketik ulang
dalam format hasil pemeriksaan RS Permata Medika Kebumen.
• DPJP laboratorium melakukan penilaian menyeluruh dan menandatangani hasil
laboratorium.
14
• Petugas mengambil hasil laboratorium yang telah ditandatangani, memasukkan
hasil pemeriksaan laboratorium ke dalam amplop, dan dikelompokkan menurut
tanggal registrasi.
• Petugas Laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien

15
 BAB V

LOGISTIK

5.1. Pengelolaan Peralatan Laboratorium

a. Pengertian :
Pengelolaan peralatan laboratorium meliputi segala upaya yang dilakukan
laboratorium terkait pemeliharaan dan pemantauan kinerja laboratorium untuk
memastikan bahwa seluruh peralatan laboratorium bekerja dengan baik dan
menghasilkan hasil pemeriksaan yang valid dan dapat dipercaya.
b. Tujuan :

Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium dan merupakan salah satu upaya

menjamin keselamatan pasien
c. Isi :
• Unit Laboratorium melakukan seluruh kegiatan pengelolaan peralatan
laboratorium mulai dari proses seleksi usulan peralatan, inventarisasi, inspeksi,
kalibrasi, pemeliharaan, monitoring dan tindak lanjut.
• Pengelolaan peralatan laboratorium dituangkan dalam Program Pengelolaan
Peralatan Laboratorium.
• Proses pemeliharaan alat disesuaikan dengan kepemilikan alat. Alat yang berada
di bawah kepemilikan Rumah Sakit berada di bawah inspeksi Bagian
Penunjang dan Sarana RS Permata Medika Kebumen dan peralatan yang masuk
dalam Kerjasama Operasional (KSO) pemeliharan alat dilakukan oleh pihak
Vendor KSO (bekerja sama dengan pihak rekanan).

• Kegiatan kalibrasi dan pemeliharaan peralatan laboratorium dilakukan secara

rutin dan berkala dan dilakukan kegiatan monitoring dan tindak lanjut.
• Seluruh kegiatan pengelolaan peralatan laboratorium didokumentasikan secara
adekuat.

16
5.2. Pengelolaan Reagen Laboratorium

a. Pengertian :
Pengelolaan reagensia laboratorium meliputi segala upaya yang dilakukan
laboratorium terkait perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan,
pemeliharaan, dan evaluasi ketersediaan dan mutu reagensia laboratorium untuk
memastikan bahwa seluruh pemeriksaan hasil laboratorium menghasilkan hasil
pemeriksaan yang valid dan dapat dipercaya.

b. Tujuan :

Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium dan merupakan salah satu upaya

menjamin keselamatan pasien.

c. Isi:
• Reagensia laboratorium terbagi atas reagensia Kerjasama Operasional
(KSO) dan reagensia non KSO.
• Pemilihan reagen yang akan digunakan mempertimbangkan hal-hal sebagai
berikut:
- Kebutuhan
- Produksi pabrik yang sudah dikenal dan mempunyai sensitifitas dan
spesifisitas yang baik
- Deskripsi lengkap dari bahan atau produk
- Masa kadaluarsa yaang cukup panjang
- Mudah diperoleh di pasaran
- Nilai ekonomis
- Pemasok/vendor
- Kelancaran dan kesinambungan pengadaan
• Perencanaan pengadaan reagen KSO dilakukan setiap 1 bulan, untuk reagen
non KSO diadakan setiap 1 bulan.

• Penyimpanan reagen berdasarkan sistim First In First Out (FIFO), dilakukan

pelabelan reagen berdasarkan jangka waktu kadaluarsa yaitu warna merah
untuk reagen dengan waktu kadaluarsa <3 bulan, kuning reagen dengan waktu
kadaluarsa 3-6 bulan, Hijau untuk reagen dengan masa kadaluarsa > 6 bulan,

17
 biru untuk reagen yang sudah kadaluarsa. Penyimpanan reagen disesuaikan
dengan petunjuk stabilitas reagen yang ada di setiap kemasan.
• Uji kualitas reagen dilakukan dengan melakukan PMI dan PME.
• Reagen KSO yang sudah kadaluarsa dikembalikan kepada penyedia reagen,
sedangkan untuk non KSO dilakukan dengan cara:

- Menyimpan barang-barang tersebut pada tempat khusus untuk menyimpan

reagen dan BMHP yang sudah kadaluwarsa

- Membuat surat pemusnahan reagen dan BMHP yang sudah kadaluwarsa dan
mengirimkan barang-barang tersebut ke Instalasi Sanitasi untuk dimusnahkan

18
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1. Pengertian

Keselamatan pasien di Unit Laboratorium adalah suatu sistem dimana Unit

Laboratorium membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko.

Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan

pasien namun dengan berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di
rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) atau Adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.

Mengingat keselamatan pasien dan petugas laboratorium telah menjadi tuntutan

masyarakat maka pelaksanaan program keselamatan pasien di laboratorium merupakan
keharusan untuk dikerjakan. Dengan meningkatnya keselamatan pasien khususnya dalam
lingkup pelayanan di laboratorium terpadu diharapkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan laboratorium dan di rumah sakit dapat meningkat.

6.2. Tujuan
• Terciptanya budaya keselamatan pasien di Laboratorium
• Meningkatkan akuntabilitas Laboratorium terhadap pasien dan masyarakat
• Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan di Laboratorium
• Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
Kejadian Tidak Diharapkan

6.3. Identifikasi Risiko di Instalasi Laboratorium

1. Mencegah kesalahan identifikasi pada saat penerimaan formulir permintaan
laboratorium.
2. Mencegah kesalahan pembacaan formulir permintaan laboratorium
3. Mencegah kesalahan pengambilan specimen atau sampel

19
4. Mencegah kesalahan lokasi pengambilan specimen
5. Mencegah kesalahan wadah penempatan specimen.
6. Mencegah kesalahan pemeriksaan
a. Mencegah kesalahan penggunaan reagensia
b. Mencegah kesalahan penggunaan metode atau tahap analisa.
7. Mencegah kesalahan pembacaan hasil pemeriksaan
8. Mencegah kesalahan input hasil pemeriksaan
9. Mencegah kesalahan penyerahaan hasil laboratorium

Tenaga laboratorium harus berperan disemua tahapan proses yang meliputi :

1. Pra Analitik
a. Persiapan pasien atau jaringan
b. Pengambilan specimen
c. Identifikasi
d. Proses pengolahan spesimen
e. Transportasi ke laboratorium
f. Transportasi ke dan dari alat pemeriksaan
g. Persiapan reagensia

2. Analitik
a. Monitoring pemeriksaan, meliputi : tahap pemeriksaan sudah selesai atau belum,
ada masalah atau tidak, dll.
b. Proses pemeriksaan specimen atau sampel di laboratorium.
c. Pembacaan slide.

3. Pasca Analitik
a. Pelaporan hasil
c. Penyerahan hasil laboratorium

20
6.4. Tata Laksana Keselamatan

Kriteria yang digunakan di Unit Laboratorium antara lain :

• Indeks kepatuhan menanyakan identitas pasien sebelum sampling, minimal 2
identitas yaitu nama dan tanggal lahir pasien atau No. RM. Dalam memperoleh data
pasien, petugas melakukan pertanyaan aktif ke pasien.
• Komunikasi efektif contohnya dalam pelaporan nilai kritis. Dalam pelaporan nilai
kritis dilakukan pembacaan ulang oleh penerima dan dicantumkan tanggal, jam dan
nama penerima laporan.
• Pencegahan infeksi di Unit Laboratorium dengan kepatuhan menggunakan
APD, perilaku tidak makan dan minum dalam lab, dan kepatuhan cuci tangan
petugas.

6.5. Alur Penanganan Kejadian

1. Kronologis
Adalah suatu jalan cerita kejadian yang dibuat oleh petugas yang bersangkutan, dapat
berupa narasi.Individu yang membuat adalah staf yang terkait dengan insiden,
ditempat terjadinya insiden, bisa lebih dari 1 orang. Kronologis dibuat dalam waktu 1
x 24 jam

2. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) atau Incident Report

Adalah suatu bentuk laporan insiden atau laporan kejadian, yang mencantumkan data
detail dari kejadian. Incident Report dibuat oleh atasan dari petugas yang
bersangkutan, berdasarkan kronologis yang telah dipelajari dan dilakukan risk
grading. Pembuatan kronologis dan IKP dilakukan dalam waktu 1 x 24 jam

3. Investigasi Sederhana (Simple Investigasi)

Adalah suatu sistem atau cara untuk menyelesaikan suatu permasalahan dengan cara
yang lebih sederhana. Waktu pembuatannya maksimal 1 minggu

4. Analisa Akar Masalah atau Root Cause Analysis (RCA)

Adalah suatu system atau cara untuk menyelesaikan suatu permasalahan dengan cara
yang lebih dalam. Waktu pembuatan RCA antara 2 minggu sampai dengan 1 bulan,
dengan membentuk tim dalam pembuatannya

21
 5. Pelaporan
Laporan kegiatan Patient Safety disampaikan kepada sekretaris Keselamatan Pasien
Rumah Sakit untuk kemudian dibuat laporan ke Tim KPRS Grup dalam membentuk
laporan bulanan kemudian dibuat laporan.

6.6. Tindak Lanjut

Tindak lanjut setelah terjadinya insiden, Laboratorium berkoordinasi dengan Tim
KPRS dan mengimplementasikan rekomendasi yang diperoleh dari Direktur dan
Komite PMKP

22
 BAB VII
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) adalah upaya untuk memberikan jaminan
keselamatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan
dan Penyakit Akibat Kerja (PAK), pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan,
pengobatan dan rehabilitasi.

Bahaya-bahaya potensial di Unit Laboratorium yang disebabkan oleh faktor biologi

(virus, bakteri, jamur, dll); faktor kimia (bahan berbahaya dan beracun), faktor ergonomi
(cara kerja yang salah, dll), faktor fisik (suhu, cahaya, bising, listrik, getaran, radiasi, dll),
faktor psikososial (kerja bergilir, hubungan sesama pekerja/atasan dll) dapat mengakibatkan
penyakit dan kecelakaan akibat kerja.

Unit Laboratorium yang merupakan salah satu instalasi yang terdapat di dalam rumah
sakit tidak terlepas dari isu keselamatan (safety) yang telah disebutkan di atas. Di
Laboratorium terdapat ratusan spesimen, alat, ratusan tes dan prosedur, banyak tenaga dengan
jenjang pendidikan yang berbeda, pelayanan 24 jam terus menerus merupakan potensi untuk
terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) jika tidak dikelola dengan baik.

Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Unit Laboratorium dilakukan dengan

mengaplikasikan kewaspadaan umum dan K3 Laboratorium dengan benar, pemeliharaan
kesehatan bagi petugas laboratorium, melakukan pencatatan dan pelaporan adanya kejadian
kecelakaan akibat kerja dan penyakit akibat kerja, serta tindak lanjut penanggulangannya. Hal
tersebut bertujuan untuk menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif bagi
petugas laboratorium dan lingkungan sekitar RS sehingga proses pelayanan RS berjalan
dengan baik dan lancar.

23
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

8.1. Pendahuluan

Instalasi Laboratorium Terpadu merupakan salah satu instalasi dibawah direktur

pelayanan medik yang memberi pelayanan kesehatan dalam bidang laboratorium.

Hasil pemeriksaan dari Instalasi Laboratorium Terpadu dijaga selalu tepat dan teliti.
Untuk menjaga kualitas hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh Instalasi Laboratorium
Terpadu, dilakukan Program Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal.

Pemantapan Mutu Internal (PMI) adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang
dilaksanakan oleh Instalasi Laboratorium Terpadu secara terus menerus sehingga diperoleh
hasil yang tepat dan teliti.
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) adalah program untuk mengikuti kegiatan
penilaian hasil laboratorium di Instalasi Laboratorium Terpadu yang dilaksanakan oleh pihak
di luar Instalasi Laboratorium Terpadu antara lain Kemenkes, profesi PDS Patklin dan WHO.

8.2. Indikator Pelayanan Mutu

Indikator pelayanan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari :

• Capaian TAT AGD dan TAT Nilai kritis
Unit Laboratorium RS Permata Medika Kebumen menetapkan TAT (Turn
Around Time) pemeriksaan hasil laboratorium. Penetapan TAT pemerikaan
dibedakan berdasarkan pelayanan rawat inap (75 menit), pelayanan rawat jalan
(75 menit), pelayanan gawat darurat (45 menit) dan pelayanan pemeriksaan
khusus (data panduan pemeriksaan laboratorium lainnya dapat dilihat dalam
lampiran).
• Indeks kepatuhan menanyakan identitas pasien sebelum sampling
• Kepatuhan penggunaan APD
• Perilaku tidak makan dan minum dalam lab
• Kepatuhan cuci tangan

8.3. Pemantapan Mutu Internal (PMI)

Program Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Patologi Klinik meliputi :

24
 • Pemeriksaan bahan kontrol dilakukan setiap pagi atau setiap ada pemeriksaan
(untuk pemeriksaan yang tidak dikerjakan tiap hari) menggunakan bahan
kontrol normal dan abnormal atau low, normal, dan high.
• Pemeriksaan spesimen pasien dikerjakan setelah hasil pemantapan mutu masuk
dalam nilai yang telah ditentukan.
• Hasil pemeriksaan bahan kontrol dicetak dan didokumentasikan setiap bulan.
8.4. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Program kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) Patologi Klinik meliputi :

• Kimia Klinik
• Nasional : (Pemeriksaan Kimia)
• InaEQAS PDS Patklin
• Hematologi
• Nasional :
• InaEQAS PDS Patklin :

• Jumlah lekosit, jumlah eritrosit, hemoglobin, hematokrit, jumlah

trombosit
• Morfologi Sel darah tepi

25
 BAB IX
PENUTUP

Pelayanan laboratorium diselenggarakan oleh berbagai jenis dan tingkat sarana

pelayanan kesehatan dengan mutu yang bervariasi. Oleh karena pelayanan laboratorium
merupakan salah satu komponen penting dalam pelayanan kesehatan, maka perlu
diselenggarakan sesuai kaidah-kaidah penyelenggaraan Laboratorium yang baik (Good
Laboratory Practice) untuk dapat menjamin keamanan bagi pasien, lingkungan maupun
tenaga kesehatan pada laboratorium itu sendiri. Cara penyelenggaraan laboratorium yang
baik harus senantiasa dijadikan sebagai acuan dalam penyelenggaraan Laboratorium
pada berbagai jenis dan jenjang pelayanan.
Panduan pelayanan laboratorium ini disusun berdasarkan pustaka dan panduan-
panduan yang mengatur tentang standar pelayanan laboratorium rumah sakit. Panduan
ini merupakan panduan pelayanan dalam menjalankan kegiatan laboratorium sehari-hari.
Segala yang berkaitan dengan pelayanan laboratorium harus mengacu dan menyesuaikan
dengan panduan ini