PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI LABORATORIUM

RS. MUJI RAHAYU TAHUN 2017

RS MUJI RAHAYU

JL RAYA MANUKAN WETAN 68-68A

SURABAYA
 DAFTAR ISI

Halaman Judul............................................................................................. i
Daftar Isi ..................................................................................................... ii
BAB I. Pendahuluan ................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang ..................................................................................... 1

1.2. Tujuan Pedoman................................................................................... 1
1.3. Ruang Lingkup..................................................................................... 1
1.4. Batasan Operasional............................................................................. 2
1.5. Landasan Hukum ................................................................................. 2

BAB II. Standar Ketenagaan....................................................................... 4

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ...................................................... 4
2.2. Distribusi Ketenagaan .......................................................................... 4
2.3. Pengaturan Jaga.................................................................................... 5
BAB III. Standar Fasilitas ...........................................................................
6
3.1. Denah Ruang ........................................................................................
6
3.2. Standar Fasilitas ................................................................................... 6
BAB IV. Tata Laksana Pelayanan .............................................................. 9
4.1. Pendaftaran Dan Pencatatan................................................................. 9
4.2. Pengelolaan Spesimen.......................................................................... 9
4.3. Pemeriksaan Laboratorium .................................................................. 10
4.4. Daftar Nilai Normal Dan Nilai Kritis .................................................. 14
4.5. Parameter yang dirujuk ........................................................................ 18
4.6. Pengelolaan Limbah............................................................................. 18
4.7. Laporan Hasil dan Arsip ...................................................................... 19
4.8. Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat.......................................................... 19
4.9. Truble Shooting……………………………………………………. 19
BAB V. Logistik ......................................................................................... 20
BAB VI. Keselamatan Pasien ..................................................................... 21
6.1. Pengertian............................................................................................. 21
6.2. Tujuan .................................................................................................. 21

ii
6.2.1. Tujuan Umum ................................................................................... 21
6.2.2. Tujuan Khusus .................................................................................. 22
6.3. Tata Laksana Keselamatan Pasien ....................................................... 22
BAB VII. Keselamatan Kerja ..................................................................... 23
7.1. Pengertian............................................................................................. 23
7.2. Tujuan .................................................................................................. 23
7.3. Tata Laksana ........................................................................................ 23
BAB VIII. Pengendalian Mutu ................................................................... 25
8.1. Pra Analitik .......................................................................................... 25
8.2. Analitik................................................................................................. 25
8.3. Pasca Analitik ...................................................................................... 26
8.4. Pemantapan Mutu Eksternal (PME) .................................................... 26
BAB IX. Penutup ........................................................................................ 28

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG.

Instalasi Laboratorium RS Muji Rahayu adalah adalah laboratorium klinik

kesehatan yang melayani pemeriksaan specimen klinik berupa cairan tubuh, untuk
mendapatkan informasi tentang kesehatan perorangan terutama untuk menunjang
diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan, dan deteksi dini
keadaan kesehatan seseorang.

Instalasi Laboratorium RS Muji Rahayu merupakan unit pelaksanan

teknis di dalam struktur organisasi RS Muji Rahayu dan sebagai unit pelaksana
teknis maka Laboratorium RS Muji Rahayu harus memiliki pedoman
pelayanan yang akan mengimplementasikan Kebijakan Pelayanan Laboratorium.

1.2. TUJUAN PEDOMAN.

Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium dibuat agar pelayanan

laboratorium memiliki acuan atau standar dalam melakukan pelayanan , sehingga
tercapai standar mutu dan keselamatan pasien yang diharapkan.

1.3. RUANG LINGKUP.

Laboratorium RS Muji Rahayumelaksanakan pelayanan specimen klinik di

bidang hematologi, kimia klinik,sebagian mikrobiologi klinik , sebagian
parasitologi klinik dan imunologi klinik. Beberapa parameter pemeriksaan yang
tidak dapat dikerjakan di laboratorium RS Muji Rahayu akan di rujuk ke
laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan laboratorium RS Muji Rahayu ,
sehingga laboratorium RS Muji Rahayu dikategorikan sebagai Laboratorium
Madya. Terpisah dari unit pelayanan lain di Rumah sakit, Instalasi laboratorium
juga menerima pasien dari luar jam kerja. Masyarakat yang bisa mendapatkan

1
pelayanan laboratorium di Instalasi Laboratorium Rumah sakit Muji
Rahayuadalah pasien rawat jalan dan rawat inap rumah sakit, pasien yang atas
kemauannya sendiri ingin mendapatkan pelayanan laboratorium di Rumah Sakit
Muji Rahayu , ataupun kiriman dari dokter di luar rumah sakit.

Untuk pelayanan laboratorium di luar rumah sakit dipilih berdasarkan

rekomendasi dari Kepala Instalasi Laboratorium dan dipilih berdasarkan reputasi
yang baik dan memenuhi standar Undang-Undang serta adanya pemberitahuan
informasi secara jelas kepada pasien apabila ada pemeriksaan yang dirujuk ke
laboratorium di luar Rumah Sakit.

Laboratorium RS Muji Rahayu juga menerima specimen jaringan untuk

pemeriksaan patologi anatomi yang dikerjakan oleh laboratorium patologi
anatomi rujukan yang bekerja sama dengan laboratorium RS Muji Rahayu .

1.4. BATASAN OPERASIONAL.

Laboratorium RS Muji Rahayu buka 24 jam sehari, 7 hari seminggu dan

menerima semua parameter pemeriksaan patologi klinik, beberapa parameter
untuk mikrobiologi, dan parameter yang tidak dapat dikerjakan di laboratorium
RS akan di rujuk ke laboratorium rujukan . Spesimen Patologi Anatomi akan di
rujuk ke laboratorium Patologi Anatomi yang bekerjasama dengan RS Muji
Rahayu .

1.5.LANDASAN HUKUM

Pelaksanaan kegiatan pelayanan Laboratorium Klinik RS Muji

Rahayudidasarkan pada :

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit.
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.

2
c. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
d. Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis,
Departemen Kesehatan, 1997.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 /Menkes/Per/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien.
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 81/MENKES/SK/I/2004 tentang
Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di
Tingkat Propinsi , Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit.
h. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 370/MENKES/SK/III/2007 tentang
Standar Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan.
i. Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit, Departemen
Kesehatan 1998.
j. Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar, Departemen Kesehatan
2004.
k. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
l. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1075/MENKES/SK/VII/2003
Tentang Pedoman Sistem Informasi Manajemen Kesehatan Kerja.
m. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Baptis Indonesia Nomor
047/YBI/VII/2011 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Muji
Rahayu .

3
 BAB II STANDAR
KETENAGAAN

2.1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA.

Laboratorium RS Muji Rahayu yang merupakan merupakan laboratorium

klinik umum madya yang memiliki sorang dokter patologi klinik sebagai
penanggung jawab teknis sekaligus kepala Instalasi Laboratorium, yang bekerja
sepenuh waktu. Laboratorium memiliki 8 tenaga analis kesehatan

Kualifikasi sumber daya manusia laboratorium adalah sebagai berikut :

a. Penanggung jawab teknis / kepala Instalasi : dokter spesialis

patologi klinik
b. Analis Kesehatan : lulusan D3 analis

2.2. DISTRIBUSI KETENAGAAN.

Sumber daya manusia laboratorium dibagi dalam tugas dan

tanggungjawab sebagai berikut :

a) Penanggungjawab teknis merangkap Kepala Instalasi :

dr Yulia N Indrasari, SpPK

b) Analis Kesehatan :
a. Lailatul Jariyah, AMAK: Kepala Analis
b. Niswatin, AMAK
c. Nur Maidah, AMAK
d. Fika Yumala N, AMAK
e. Nur Arifah, AMAK
f. Regita Dwi, Amd.K
g. Novita Amd.K
h. Siti Munawaro Amd.K

2.3.PENGATURAN JAGA.
4
 Dengan 8 tenaga sumber daya manusia laboratorium membagi pengaturan
jadwal dinas sebagai berikut :

a. Dinas Dokter SpPK pagi jam 15.00-selessai :

b. Dinas pagi jam 07.00 – 14.00 :
1) 4 analis kesehatan
c. Dinas Siang 14.00 – 21.00 :
1) 3 tenaga analis kesehatan
d. Dinas Malam 21.00 – 07.00 :
1) 1 tenaga analis kesehatan

5
 BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1. DENAH RUANG

(Ada Pada Lampiran)

3.2. STANDAR FASILITAS

A. Gedung dan Prasarana
NO JENIS KELENGKAPAN JUMLAH / KETERANGAN
1 Gedung Permanen
2 Ventilasi 1/3 luas lantai
3 Penerangan lampu 4
4 Air mengalir , bersih Ada
5 Daya Listrik
6 Tata Ruang :
a) Ruang tunggu
b) Ruang ganti
c) Ruang Pengambilan
Ada
spesimen
d) Ruang administrasi Tidak ada
e) Ruang pemeriksaan Tidak ada
f) Ruang sterilisasi Ada
g) Ruang makan / minum Tidak Ada
h) WC pasien Ada
i) WC pegawai ada
7 Tempat penampungan Ada
/pengelolaan sederhana
limbah cair
8 Tempat penampungan Ada
/pengelolaan sederhana
limbah padat

B. Peralatan Laboratorium.

NO JENIS STANDAR JUMLAH /

KELENGKAPAN LAB MADYA KETERANGAN
1 Blood cell counter 1 1
2 Bunsen Burner 1 1
3 Differensial cell 1 1

6
NO JENIS STANDAR JUMLAH /
KELENGKAPAN LAB MADYA KETERANGAN
counter
4 Electrolyte Analizer0 2
5 Gelas pengaduk Sesuai 2
kebutuhan
6 Incubator 1 1
7 Kaca objek Sesuai Ada sesuai kebutuhan
kebutuhan
8 Kaca penutup Sesuai Ada sesuai kebutuhan
kebutuhan
9 Kapiler Hematokrit Sesuai Ada sesuai kebutuhan
kebutuhan
10 Koagulometer 0 1
11 Lancet / klik pen Sesuai Ada sesuai kebutuhan
kebutuhan
12 Loop ose 2 2
13 Mikroskope binokuler 2 3
14 Mikropipet 4 10
15 Peralatan gelas Sesuai Ada sesuai kebutuhan
kebutuhan
16 Rak pengecatan 1 1
NO JENIS STANDAR JUMLAH /
KELENGKAPAN LAB MADYA KETERANGAN
17 Rak tabung reaksi 1 6
18 Refrigerator 1 2
19 Rotator 0 1
20 Sentrifuse Elektrik 1 3
21 Sentrifuse Hematokrit 1 1
22 Semprit jarum Sesuai Ada sesuai kebutuhan
kebutuhan
23 Spekrtofotometer 1 1
24 Sterilisator 1 1
25 Stopwatch 1 1
26 Tabung reaksi Sesuai Ada sesuai kebutuhan
kebutuhan
27 Tabung sentrifus Sesuai Ada sesuai kebutuhan
kebutuhan
28 Tempat tidur pasien 1 1
29 Termometer -10 – 1 1
0
100 C
30 Timer 1 3
31 Tips Pipet Sesuai Ada sesuai kebutuhan
kebutuhan
32 Torniquet 1 Ada sesuai kebutuhan
33 Votrex mixer 1 1
34 Waterbath 1 1

7
 NO JENIS STANDAR JUMLAH /
KELENGKAPAN LAB MADYA KETERANGAN
35 Westergreen 1 set Ada sesuai kebutuhan
( disposable )
36 Kimia klinik - 1
AutoAnalyzer
37 Hematologi - 1
AutoAnalyzer
38 Urinalysis Analyzer - 1
39 Blood gas Analyzer - 1

C. Perlengkapan Keselamatan dan Keamanan Laboratorium.

NO JENIS STANDAR JUMLAH /

KELENGKAPAN LAB MADYA KETERANGAN
1 Alat Pemadam Api Sesuai
Ringan (APAR) kebutuhan
2 Desinfektan Sesuai Ada sesuai kebutuhan
kebutuhan
3 Wadah sampah Sesuai Ada sesuai kebutuhan
jarum kebutuhan
4 Pemancur air 0 0
5 Perlengkapan PPPK 1 0
6 Sarung tangan Sesuai Ada sesuai kebutuhan
kebutuhan
7 Masker Sesuai Ada sesuai kebutuhan
kebutuhan
8 Jas lab kancing Sesuai jumlah Ada sesuai jumlah
belakang , lengan petugas lab petugas lab
panjang dengan karet
pada lengan
9 Alas kaki tertutup Sesuai Ada sesuai kebutuhan
kebutuhan
10 Wastafel dengan 1 6
sabun cair
11 Handrub 0 Ada sesuai kebutuhan

8
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1.PENDAFTARAN DAN PENCATATAN.

Pasien yang datang kelaboratorium terdiri dari beberapa jenis berdasarkan

permintaan pemeriksaan laboratorium , sebagai berikut :

a. Pasien dari dokter rawat jalan RS Muji Rahayu

b. Pasien dari dokter IGD RS Muji Rahayu
c. Pasien dari dokter rawat inap RS Muji Rahayu
d. Pasien dari dokter luar rumah sakit ( dokter Askes dan Non Askes )
e. Pasien Medical Check-Up (MCU)

Pendaftaran untuk pasien Rumah Sakit dilakukan di bagian masing-masing

asal pasien, tapi formulir permintaan dari bagian asal pasien disimpan
dilaboratorium sebagai arsip dan hasil laboratorium dicatat dalam bentuk softcopy
( program computer ) maupun hardcopy di buku pencatatan hasil kegiatan
laboratorium.
Pendaftaran untuk pasien yang membawa formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium dari dokter luar , langsung dilakukan di laboratorium
dan hasil laboratorium dicatat dalam bentuk softcopy ( program computer )
maupun hardcopy di buku pencatatan hasil kegiatan laboratorium.
Untuk pasien-pasien MCU, pendaftaran dilakukan melalui Tim MCU,
arsip permintaan dan hasil laboraotium akan dicatat dan disimpan di laboratorium
bentuk softcopy ( program computer ) maupun hardcopy di buku pencatatan hasil
kegiatan laboratorium.

4.2. PENGELOLAAN SPESIMEN.

a. Spesimen infeksius
b. Spesimen tidak infeksi

9
Semua bahan pemeriksaan/sampel dianggap infeksius karena berasal dari manusia
yang tidak diketahui apakah infeksius atau tidak.Semua bahan pemeriksaan
(sampel) diberikan identitas pasien. Identitas pasien ini menurut nama, alamat,
RM,umur.

Pada surat permintaan pemeriksaan laborat juga ditulis :

- Tanggal permintaan
- Jam pengambilan sampel
- Identitas pasien yang meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat,RM,
ruangan tempat dirawat.
- Identitas dokter pengirim.
- Diagnosis dan keterangan klinis.
- Pemeriksaan laboratorium yang diminta.
- Nama pengambil sampel.

Pengelolaan Serum

1. Darah dibiarkan membeku terlebih dahulu pada suhu kamar selama 10 –

20 menit, kemudian dicentrifuge pada 3000rpm selam 5 – 15 menit.
2. Serum dipisahkan dari komponen darah yang lain. Serum yang memenuhi
syarat apabila tidak lisis (kelihatan merah) atau keruh (lipemik).

Pengelolaan darah EDTA

1. Sampel darah yang telah diambil dan mengalir ke dalam tabung yang telah
berisi EDTA dicampurkan dengan cara membolak-balikkan tabung dengan
hati-hati sebanyak 8 kali.
2. Pada saat hendak dilakukan pemeriksaan dilakukan pencampuran kembali
dengan cara dibolak-balikkan sebanyak 5 – 10 kali.

Pengelolaan Plasma

1. Sampel darah yang telah diambil dan mengalir ke dalam tabung yang telah
berisi natrium citrate 0,38% dicampurkan dengan cara membolak-balikkan
tabung dengan hati-hati sebanyak 4 kali.

10
 2. Plasma dipisahkan tidak boleh lebih dari 2 jam setelah pengambilan
sampel.
3. Plasma yang memenuhi syarat tidak kelihatan merah (lisis) atau keruh (
lipemik).

Pengelolaan Urine

Untuk uji carik celup, urine tidak memerlukan perlakuan khusus, kecuali
pemeriksaan harus segera dilakukan dalam waktu 1 jam, sedangkan untuk
pemeriksaan sedimen harus dilakukan pengeloaan terlebih dahulu dengan cara :

1. Urine sebanyak ± 10 ml dimasukkan ke dalam tabung centrifuge.

2. Urine dicentrifuge selama 5 menit 3000rpm
3. Supernatan urine dibuang dengan menyisakan 1 ml, kemudiaan dikocok
untuk meresuspensikan sedimen.

Serum yang akan dikirim ke laboratorium lain sebaiknya dalam bentuk yang
relative stabil. Untuk itu persyaratan yang dipenuhi untuk pengiriman sampel :

- Stabilitas serum tidak melampaui batas waktu yang ditentukan.

- Tidak terkena sinar matahari langsung.
- Dimasukkan ke dalam sumple cup yang tertutup rapat.
- Untuk pemeriksaan mikrobiologi menggunakan media transport.

4.3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM.

A. Hematologi
Laboratorium Klinik RS Muji Rahayu memiliki 1 alat hematologi analiser
yang berfungsi sebagai alat utama dan alat “backup”. Alat utama adalah
analiser dengan kemampuan 5 differensiasi sel lekosit sedangkan alat
“backup” memiliki kemampuan 3 differensiasi sel lekosit.
Pemeriksaan laboratorium lain yang tercakup dalam hematologi adalah
LED, pemeriksaan hapusan darah/ morfologi darah, pemeriksaan golongan
darah.

11
B. Faal Hemostasis
Faal hemostasis adalah pemeriksaan untuk fungsi koagulasi darah. Yang
dapat dilakukan di laborarotium adalah pemeriksaan Plasma Protrombin
Time ( PPT ) dan Aktivated Partial Thromboplastin Time ( APTT ),
Cloting Time , Bleeding Time dan Retraksi bekuan. Untuk pemeriksaan
faktor-faktor pembekuan akan di rujuk ke laboratorium rujukan.
C. Kimia Klinik
Parameter Kimia klinik dilaboratorium RS Muji Rahayu yang tersedia
adalah parameter untuk pemeriksaan fungsi hati, fungsi ginjal, profil
lemak, petanda penyakit jantung/cardiovaskuler, diabetes dan
monitoringnya.
D. Elektrolit dan Analisa Gas Darah
Pemeriksaan elektrolit menggunakan metode ISE untuk Natrium, Kalium,
Chlorida dan Kalsium. Sementara Fosfor dan Magnesium digunakan
metode Kimiawi. Untuk pemeriksaan Anlisa Gas Darah dipakai catridge
( reagen kering ).
E. Urinalisa
Urinalisa memakai 10 parameter dalam 1 strip urin. Metode
semiautomatic, karena tes kimiawi dibaca hasilnya dengan alat sedangkan
mikroskopis sel masih manual , yaitu pembacaan dengan mikroskop.
F. Imunoserologi.
Beberapa tes imunoserologi yang ada merupakan rapid tes, dan sebagian
merupakan tes aglutinasi manual . Tidak ada autoanalyzer untuk
pemeriksaan imunoserologi.
G. Mikrobiologi dan Parasitologi.
Parameter mikrobiologi yang dilakukan hanya pengecatan Gram dan Ziel
Nielsen.
H. Patologi Anatomi ( PA ).
Untuk pemeriksaan Pattologi anatomi laboratorium RS Muji Rahayu
merujuk ke laboratorium PA yang bekerjasama dengan Rumah Sakit.

12
Untuk pemeriksaan CITO / IGD hasil dapat diketahui :

a. 15 menit untuk pemeriksaan darah lengkap tanpa ada pengulangan.

b. 1 Jam untuk pemeriksaan kimia klinik.

Untuk pemeriksaan regular / biasa dapat diketahui :

a. Pasien Rawat Jalan :

Semua pemeriksaan dilakukan tidak lebih dari 2 jam ( standart waktu
tunggu ≤ 120 menit).
b. Pasien Rawat Inap :
Dalam waktu 2 jam setelah pengambilan sampel untuk semua jenis
pemeriksaan.

Untuk pemeriksaan rujukan hasil dapat diketahui :

- Dalam waktu 1 minggu setelah pengiriman sampel.

Bila ditemukan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostic dilaporkan dengan
system pelaporan yang formal (yang benar).

1. Laboratorium rumah sakit menetapkan nilai ambang kritis bagi setiap jenis
pemeriksaan, bila ada hasil yang kritis segera dilaporkan oleh petugas
laborat ke perawat ruangan / dokter yang meminta pemeriksaan melalui
via telepon, sebelum hasil dikeluarkan dan didokumentasikan di buku
laporan.
2. Hasil pemeriksaan dicatat di blanko permintaan pemeriksan laboratorium.
3. Hasil pemeriksaan tersebut diketik di computer rangkap dua untuk pasien
umum, copi pertama untuk arsip di rekam medis dan ditempel, copi kedua
diberikan kepada pasien.
Rangkap tiga untuk pasien askes dan asuransi, copi pertama untuk arsip di
rekam medis, copi kedua untuk klaim asuransi / askes, copi ketiga untuk
diberikan kepada pasien.
4. Hasil pemeriksaan untuk pasien rawat inap diantar oleh petugas
laboratorium ke masing-masing ruangan, dengan membawa buku

13
 ekspedisis laboratorium , untuk ditandatangani perawat yang
bersangkutan.

4.4 Daftar Nilai Normal dan Nilai Kritis

a. Nilai Normal
No Tes Nilai Normal Nilai Normal Satuan
Pria Wanita
1. Haemoglobin 13,2 – 17,3 11,7 - g/dl
2. Hematokrit 40 - 52 35 - 47 %
3. MCV 80 -100 80 -100 fl
4. MCH 26 - 34 26 - 34 pg
5. MCHC 32 - 36 32 - 36 g/dl
6. RBC 4,4 – 5,9 3,8 – 5,2 10^6/ul
7. RDW 11,5 – 14,5 11,5 – 14,5 %
8. Jumlah lekosit 3,8 – 10,6 3,6 - 11 10^3/ul
9. Hitung jenis 5 diff
- Limfosit 25 - 40 25 - 40 %
- Monosit 2-8 2-8 %
- Granulosit 50 - 70 50 - 70 %
- Eosinofil 2–4 2–4 %
- Basofil 0–1 0–1 %
10. Trombosit 150 – 440 150 – 440 10^3/ul
11. MPV 6,8 – 10 6,8 – 10 fl
12. LED 0 – 10 0 – 20 mm/jam
13. PPT 12,3 12,3 detik
14. APTT 24,4 24,4 detik
15. Waktu perdarahan 1–8 1–8 menit
16. Waktu pembekuan 8 – 18 8 – 18 menit
17. Retikulosit
18. Cooms test Negative Negative
19. Malaria Negative Negative
20. Retraksi bekuan − −
21. Gula darah puasa 74 – 106 74 – 106 mg/dl
22. Gula darh 2 j PP < 120 < 120 mg/dl
23. Gula darah sesaat < 200 < 200 mg/dl
24. HbAiC <= 6,5 <= 6,5 %
25. Kolesterol Total 100 – 200 100 – 200 mg/dl
26. HDL kolesterol >45 >45 mg/dl
27. LDL kolesterol <100 <100 mg/dl
28. Trigliserid <150 <150 mg/dl
29. SGOT 8 – 33 8 – 33 U/L
30 SGPT 4 – 36 4 – 36 U/L
31. Gamma GT 0 – 30 0 – 30 U/L

14
32. Alkaline phosphatase 30 – 120 30 – 120 U/L
33. Bilirubin Total 0,1 – 1,0 0,1 – 1,0 mg/dl
34. Bilirubin direct 0 – 0,2 0 – 0,2 mg/dl
35. Bilirubin indirect
36. Total protein 6–8 6–8 g/dl
37. Albumin 3,4 – 4,8 3,4 – 4,8 g/dl
38. Globulin g/dl
39. Ureum 24 – 50 24 – 50 mg/dl
40. BUN
41. Kreatinin 0,8 – 1,3 0,6 – 1,0 mg/dl
42. Asam Urat 4,3 – 7,6 2,9 – 6,5 mg/dl
43. CKMB Mass <4 <4 ng/ml
44. Kreatinin klearens
45. Natrium 135 - 147 135 - 147 mmol/L
46. Kalium 3,5 – 5 3,5 – 5 mmol/L
47. Chlorida 95 – 105 95 – 105 mmol/L
48. Calsium ion 1,16 – 1,32 1,16 – 1,32 mmol/L
49. Calsium total 8,8 – 10,0 8,8 – 10,0 mg/dl
50. Fosfor
51. Pemeriksaan BGA:
- PH 7,350- 7,450 7,350- 7,450 −
- PO2 83,0 – 108,0 83,0 – 108,0 mmHg
- PCO2 35,0 – 48,0 35,0 – 48,0 mmHg
- O2 saturasi 94 - 98 94 - 98 %
- BE (-)2 – (+)3 (-)2 – (+)3 mmol
- HCO3 23 – 27 23 – 27 mmol/L
52. Widal :
- Typhi O Negative Negative -
- Typhi H Negative Negative -
- Paratyphi A Negative Negative -
- Paratyphi B Negative Negative -
53. IgM Salmonella Negative Negative -
54. Anti dengue IgG IgM Negative Negative -
55. HbsAg Negative Negative -
56. Anti Hbs Negative Negative mlU/ml
(<10,0) (<10,0)
57. Troponin T <50 <50 ng/L
58. TB/ICT Negative Negative −
59. Dengue NS1 Negative Negative −
60. Urine lengkap :
- Warna − − −
- Kekeruhan − − −
- PH − − −
- Berat jenis − − −
- Protein Negative Negative mg/dl
- Glukosa Negative Negative mg/dl

15
 - Keton Negative Negative mg/dl
- Bilirubin Negative Negative -
- Urobilinogen <=0,2 <=0,2 E.U/dl
- Eritrosit Negative Negative −
- Lekosit Negative Negative −
- Nitrit Negative Negative −
Sedimen urine :
- WBC 0–5 0–5 /lpb
- RBC 0–1 0–1 /lpb
- Silinder Negative Negative −
- Epitel − − −
- Kristal Negative Negative −
- Bakteri Negative Negative −
61. Esbach
62. Pemeriksaan Feses :
- Warna − − −
- Konsistensi − − −
- Bau − − −
- Lender Negative Negative
- Darah Negative Negative
- Parasit Negative Negative
- Sel Epitel Negative Negative
- WBC feses 0–1 0-1 /lpb
- RBC feses 0–1 0–1 /lpb
- Telur Negative Negative
- Kista Negative Negative
- Benzidine Negative Negative
- Karbohidrat Negative Negative
- Lemak Negative Negative
- Sisa makanan - - -
- Darah samar - -

b. Nilai Kritis
No Tes Nilai kritis Satuan
1. Darah lengkap
- Hct <20 atau >60 %
- Hb <7 atau >20 g/dl
- Tombosit dewasa <50.000 atau >1.000.000 /ul
- Trombosit anak <20.000 atau >1.000.000 /ul
- Lekosit <2000 atau >30.000 /ul
- APTT >100 detik
- PPT >30 atau 3x nilai kontrol detik
- Penemuan sel “blast”

16
 dihapusan darah tepi
- Penemuan “sel
asing”disumsum
tulang
2. Kimia Klinik
- Troponin T >100 ng/l
- CKMB mass
- Glucosa <45 atau >500 mg/dl
- Glukosa neonatus <30 atau >300 mg/dl
- Kreatinin >5 (kecuali pasien dialis) mg/dl
3. Elektrolit dan Analisa Gas
Darah
- PH <7,10 atau >7,59
- PCO2 <20 atau >75 mmHg
- PO2 (dewasa) <40 mmHg
- PO2 (neonatus) <37 mmHg
- HCO3/bicarbonat <10 atau >40 mEg/L
- Natrium <120 atau >160 mEg/L
- Kalium <2,8 atau >6,2 mEg/L
- Kalium neonatus <2,5 atau 8,0 mEg/L
4. Cairan tubuh (pleura,
serebrosinal,asites)
- Glukosa <80 kadar glukosa %
darahnya
- Total protein >45 mg/dl
- Lekosit >10 /ul
- Pengecatan bakteri (+)
- Ditemukan sel asing
5. Urinalisa
- Glukosuria >2+
- Keton >2+
- Ditemukan Kristal As.urat,sistein,leusin,tirosin
patologis
- Albuminuria >2+
- Eritrosit >2+
- Lekosit >2+

17
4.5. PARAMETER YANG DI RUJUK.

Beberapa parameter yang tidak dapat dikerjakan dilaboratorium akan di

rujuk ke laboratorium rujukan yaitu Prodia Malang ,Kedungdoro Surabaya dan
Lab RS Baptis Kediri. Parameter yang cukup banyak dirujuk akan diusahakan
untuk diadakan . Keputusan pengadaan parameter baru berdasarkan evaluasi,
efisiensi dan efektifitas.

4.6. PENGELOLAAN LIMBAH

a. Sampah Medis berupa peralatan flebotomi, tabung specimen akan dibuang

di tempat sampah dengan plastiK kuning dan diteruskan masuk ke
insenerator RS.
b. Sampah Medis berupa sisa specimen / cairan tubuh akan dibuang ke bak
pencucian dimana salurannya akan diteruskan ke bak pengolahan limbah
cair RS.
c. Sampah bukan medis , seperti kertas, tissue, plastic dan lain-lain akan
dibuang ke tempat sampah dengan plastic hitam dan akan dibuang ke
tempat pembuangan sampah akhir RS.

18
4.7. LAPORAN HASIL DAN ARSIP.

Laporan hasil laboratorium akan dibuat arsip dalam bentuk hardcopy dan
softcopy. Rekapitulasi hasil laboratorium juga dibuat dalam bentuk Buku Laporan
Kinerja Laboratorium dan dalam bentuk Laporan Bulanan.

4.8. PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI ALAT.

Pemeliharaan alat-alat laboratorium dilakukan oleh prinsipal alat dengan

jadwal 1x/ bulan. Perawatan harian dan mingguan dilakukan oleh analis pekerja
laboratorium. Kalibrasi alat dikerjakan sesuai dengan kebutuhan. Untuk alat
elektrolit , kalibrasi otomatis dilakukan oleh alat beberapa kali sehari. Untuk alat
kimia klinik kalibrasi akan dilakukan bila kontrol kualitas tidak baik ( tidak masuk
dalan batas kontrol / tidak terkontrol ). Sementara itu beberapa mikropipet akan
dikalibrasi 1 – 2x / tahun dengan mengirimnya ke Badan Kalibrasi tersertifikasi.

4.9.TROUBLE SHOOTING

Pemecahan masalah dalam laboraotrium terutama masalah dengan

pemeriksaan diatur dalam panduan trouble shooting.

19
 BAB V
LOGISTIK

Untuk keperluan logistik laboratorium diatur sesuai dengan peraturan dan

proses yang ditetapkan RS yaitu :

A. Permintaan barang non stok

a. Mengisi formulir permintaan non stok
b. Permintaan harus disetujui oleh kepala instalasi ( tanda tangan )
c. Permintaan harus disetujui Wakil Direktur Pelayanan Medis (
tanda tangan )
d. Formulir yang sudah disetujui diberikan kepada Kepala Bagian
Logistik / Pengadaan
B. Permintaan barang rutin ( reagen / alkes )
a. Mengisi buku pemesanan barang
b. Disetujui oleh Kepala Instalasi ( tanda tngan )
c. Diserahkan Ke bagian logistik farmasi
C. Pengambilan barang ke gudang logistik (ATK, BHP Rumah tangga )
a. Tulis barang yang diminta pada program e-slip di computer
b. “send” ke Kepala Instalasi
c. “send” ke bagian logistic
d. “send” ke laboratorium bila barang siap diambil

20
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1. PENGERTIAN.

Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah keadaan dimana pasien bebas dari
harm atau cedera, yang dapat meliputi penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial,
penderitaan, cacat, kematian dan lainnya, yang seharusnya tidak terjadi.

Di Laboratorium , Keselamatan Pasien bertarti semua standar prosedur

operasional yang sudah dibuat untuk kegiatan pelayanan laboratorium harus
ditaati, tidak ada kesalahan sampling / specimen, tidak ada kesalahan analisa,
tidak ada kesalahan pencetakan hasil dan penyerahan hasil , serta tidak ada
kesalahan ekspertisi hasil. Melaporkan segera nilai kritis kepada dokter pengirim
merupakan salah satu tindakan untuk keselamatan pasien.

Keselamatan pasien di laboratorium, berarti juga semua fasilitas yang dipakai

adalah fasilitas yang aman untuk pasien. Dimulai dari standar bangunan, mebeler,
peralatan pengambilan specimen sampai alat-alat analiser yang dipilih adalah alat
yang menunjang mutu dan keselamatan pasien.

Keselamatan pasien di laboratorium juga meliputi pencegahan infeksio

nosokomial yang berhubungan dengan tindakan laboratorium dengan cara
mengikuti standar pengendalian infeksi mulai dari cuci tangan dan penggunaan
alat pengaman diri ( APD ).

6.2. TUJUAN.

6.2.1. TUJUAN UMUM :

Memenuhi standar keselamatan pasien di laboratorium RS Muji Rahayu

21
6.2.2. TUJUAN KHUSUS :

a. Menurunkan angka Kejadian Tidak Diharapkan di Laboratorium

RS Muji Rahayu
b. Mengumpulkan , menganalisa , mengevaluasi data dan
mengusulkan jalan keluar pemecahan KNC, KTD dan Sentinel
Event yang terjadi yang berhubungan dengan laboratorium
c. Menganalisa resiko klinis dari suatu sistem yang diterapkan di
Laboratorium

6.3. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN.

Tata laksana keselamtan pasien di laboratorium adalah sebagai berikut:
a. Mulai dengan membuat standar prosedur operasional (SPO)
b. Melakukan SPO di semua segi pelayanan laboratorium
c. Mencatat dan menuliskan laporan kejadian bila terjadi kejadian
yang tidak diharapkan (KTD)
d. Kepala Instalasi bersama pihak yang terkait melakukan
penyelidikan terhadap KTD, mencari jalan keluar bila perlu
merubah system sehingga lebih baik dan lebih aman untuk pasien,
membuat tindak lanjut dan mensosialisasikan tindak lanjut untuk
dilakukan bersama dan mengevaluasi system yang baru tersebut
e. Melaporkan Indikator keselamatan pasien setiap bulan dalam rapat
kerja bulanan dengan direksi yaitu :
a. Kejadian yang berhubungan dengan ketidakcocokan
Indentitas pasien
b. Kejadian yang berhubungan dengan komunikasi yang
efektif
c. Kejadian pasien jatuh
d. Kejadian yang berhubungan denga transfusi darah
e. Kejadian yang berhubungan dengan satndar pengendalian
infeksi ( cuci tangan )
f. Melakukan semua standar pengendalian infeksi
g. Memilih peralatan yang bermutu dan aman bagi pasien

22
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1.PENGERTIAN.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomer 43 tahun 2013

Bab VIII menyatakan bahwa Kesehatan dan Keselamatan kerja (K3) laboratorium
merupakan bagian dari pengelolaan laboratorium secara
keseluruhan.Laboratorium melakukan berbagai tindakan dan kegiatan terutama
berhubungan dengan specimen yang berasal dari manusia maupun bukan manusia.
Bagi petugas laboratorium yang selalu kontak dengan specimen, maka berpotensi
terinfeksi kuman pathogen. Potensi infeksi juga terjadi dari petugas ke petugas
lainnya, atau keluarganya dan ke masyarakat. Untuk mengurangi bahaya yang
terjadi, perlu adanya kebijakan yang ketat.Petugas harus memahami keamanan
laboratorium, mempunyai sikap dan kemampuan untuk melakukan pengamanan
sehubungan dengan pekerjaannya sesuai SPO,serta mengontrol bahan/specimen
secara baik menurut praktik laboratorium yang benar.

Undang-undang no 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk

menjamin :

a.Setiap tenaga kerja berhak mendapat perlindungan atas keselamatan dalam

melakukan kerja.

b.Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.

c.Agar fakto-faktor produksi dapat dipakai dan dijalankan secara efisien.

7.2. TUJUAN.

Tujuan dari Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah supaya

setiap pekerja laboratorium aman dari kecelakaan akibat kerja, termasuk aman
dari paparan cairan tubuh yang infeksius dan zat-sat kimia lainnya.

23
7.3. TATA LAKSANA.

a. Gedung.
i. Design laboratorium harus memiliki system ventilasi yang memadai
dengan sirkulasi udara yang adekuat.
ii. Design laboratorium harus mempunyai alat pemadam api yang tepat
bahan kimia berbahaya
iii. Design laboratorium harus dibuat sedemikian rupa agar dapat
menghindari panas sejauh mungkin, dengan memakai alat pembakar
gas yang terbuka untuk menghindari bahaya kebakaran
iv. Dua pintu / jalan harus disediakan untuk keluar dari kebakaran dan
terpisah sejauh mungkin
v. Tempat penyimpanan reagen didesign untuk mengurangi resiko
sampai sekecil mungkin
vi. Harus tersedia alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan ( P3K )
vii. Sistem pembuangan limbah yang aman
b. Peralatan Laboratorium.
i. Semua alat di laboraotirum memiliki kemanan sedemikian rupa
sehingga pekerja tidak terpapar aliran listrik
ii. Memiliki safety cabinet untuk bekerja saat pengecatan bakteri.

c. Alat Pengaman Diri.

Jenis alat pelindung yang digunakan petugas laboratorium meliputi : sarung

tangan, baju kerja, masker, sepatu. Sarung tangan harus selalu dipakai pada saat
melakukan tindakan diperkirakan akan terjadi kontak dengan darah, cairan tubuh,
secret, dan benda yang terkontaminasi. Cuci tangan harus selalu dilakukan pada
saat sebelum memakai dan melepas sarung tangan. Sarung tangan harus berbeda
untuk setiap pasien.

Baju kerja berupa gaun pelindung merupakan salah satu jenis pakaian kerja
wajib digunakan selama di laboratorium. Tujuan pemakaian gaun pelindung
untuk melindungi petugas dari kemungkinan genangan atau percikan darah atau

24
cairan tubuh yang lain yang dapat mencemari baju atau seragam. Baju kerja harus
segera diganti bila terkena kotoran,darah atau cairan tubuh yang lain.

Sepatu kerja digunakan di area pemeriksaan laboratorium sehingga dapat

mencegah terperciknya sampel ke kaki petugas dan mencegah terlukanya kaki
petugas karena terkena tusukan benda tajam yang terjatuh.

d.Monitoring Kesehatan

Keadaaan kesehatan petugas laboratorium harus memenuhi standar kesehatan

yang telah ditentukan di laboratorium. Untuk menjamin kesehatan para petugas
laboratorium dilakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Pemeriksaan foto toraks bagi pegawai yang bekerja dengan bahan yang
diduga mengandung bakteri tuberculosis.
2. Pemberian imunisasi
3. Pemantauan kesehatan pegawai dilakukan setiap 6 bulan sekali secara
rutin.

● Petunjuk Pencegahan Infeksi Untuk Petugas Kesehatan

1. Mencegah penyebaran bahan infeksi :

- Melakukan dekontaminasi permukaan meja kerja dengan desinfektan yang

sesuai setiap habis kerja.

- Menempatkan sisa specimen dalam wadah yang tahan bocor,

2. Mencegah bahan infeksi tertelan atau terkena kulit serta mata selama bekerja :

- Mencuci tangan dengan sabun/desinfektan sebelum dan sesudah bekerja.

- Menggunakan alat pelindung mata/muka jika terjadi resiko percikan bahan

infeksi saat bekerja.

3. Mencegah infeksi melalui tusukan.

- Bila terjadi luka tusukan maka setiap pekerja wajib melakukan pemeriksaan/
test Panel Hepatitis dan HIV.

25
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

8.1. PRA ANALITIK.

Pra analitik adalah suatu rangkaian kegiatan sebelum specimen siap diperiksa.
Cakupan kegiatan pranalitik adalah persiapan pasien, penulisan pesanan
laboratorium (order test) , identitas pasien, persiapan pengambilan specimen,
metode pengambilan specimen, waktu pengambilan specimen, pemilihan tabung /
wadah specimen, transportasi specimen, penempelan identitas pada tabung
specimen , preparasi specimen (sentrigugasi, pipetisasi , dll) sebelum dilakukan
tes pada alat analitik. Kegiatan-kegiatan pra analitik diatas sangat mempengaruhi
hasil akhir suatu tes laboratorium.

Pengendalian mutu pre analitik harus dimulai dari sejak persiapan pasien
sampai sentrifugasi specimen. Hal-hal yang diukur untuk melihat mutu preanalitik
adalah :

1. Apakah persiapan pasien sudah benar ?

2. Puasa ?
3. Apakah form permintaan berisi identitas pasien ?
4. Apakah pesanan tes sudah benar ?
5. Berapa tusukan yang dilakukan saat pengambilan darah ?
6. Apakah jumlah specimen dan tabung / tempat specimen sudah
benar ?
7. Apakah sampel hemolitik ?

8.2.ANALITIK.

Kegiatan analitik dimulai dengan memastikan reagen dan alat yang dipakai
dalam kondisi baik sebelum pemeriksaan dilakukan.Cara memastikan alat dan
reagen dalam kondisi baik adalah dengan cara melakukan control kualitas dengan
langkah sebagai berikut :

26
 1. Nyalakan alat sesuai standar prosedur operasional
2. Lakukan pemeriksaan bahan kontrol
3. Cek hasil control apakah sesuai dengan nilai jarak nilai yang
ditetapkan; bila sesuai ,
4. Lihat grafik control harian , apakah sesuai dengan “rule” yang
ditetapkan , bila sesuai alat dan reagen siap untuk dipakai
5. Bila hasil tidak sesuai dengan jarak nilai yang ditetapkan , cek
bahan control, cek reagen, cek panjang gelombang pada alat,
pada cek cuvet baca pada alat, cek lampu ada alat; perbaiki
semua hal ini bila dianggap ada masalah.
6. Lakukan kalibrasi, cocokan nilai kalibrasi
7. Lakukan langkah 2 – 4

8.3. PASCA ANALITIK.

Kegiatan mutu paska analitik adalah kegiatan untuk memastikan hasil

laboratorium tertera dengan benar pada formulir hasil dan diterima oleh pasien
yang benar dalam waktu yang tepat. Kegiatan mutu paska analitik termasuk
didalamnya adalah :

1. Validasi hasil pemeriksaan laboratorium

2. Validasi pengetikan hasil laboratorium
3. Ekpertisi dokter
4. Validasi Penyerahan hasil laboratorium

8.4. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL (PME).

Kegiatan mutu eksternal adalah kegiatan Mutu yang dikerjakan dengan

(minimal )menjadi peserta Program Nasional Pemantapan Mutu Eksternal
(PNPME), dan dapat diperluas dengan mengikuti Pemantapan Mutu Laboratorium
secara Internasional (EQAS).

27
 PNPME dikerjakan 1x dalam setahun dengan cara melakukan
pemeriksaan sampel yang diberikan oleh lembaga penyelenggara dan menerima
hasil control kualitas tersebuat dalam bentuk sertifikat.

28
 BAB IX
PENUTUP

Demikianlah Pedoman Pelayanan ini dibuat, supaya menjadi pedoman

dalam semua kegiatan pelayanan laboratorium. Bila ada perubahan yang harus
dilakukan untuk tujuan Keselamatan pasien dan peningkatan mutu, maka
Pedoman ini dapat dirubah mengikuti standar yang ada dan yang diharuskan.

29
Lampiran :

1. Kerjasama dengan Lab Prodia.

2. Kerjasama dengan Lab Kedungdoro.
3. Kerjasama dengan Lab PA Sumbawa.
4. Kerjasama dengan Lab Mikrobiologi RS Baptis Kediri.

30