B

BUKU PEDOMAN
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
RSIA BUNDA ALIYAH 2018

RSIA BUNDA ALIYAH

JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO 100 PONDOK BAMBU JAKARTA TIMUR
PEDOMAN PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS
RSIA BUNDA ALIYAH

T
A
H
U
N

2018

JAKARTA - INDONESIA
 UKU PED PERATURAN DIREKTUR
NOMOR : 023A/ PER-DIR/ RSBA/ XII/ 2018
TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA ALIYAH

DIREKTUR RS IBU DAN ANAK BUNDA ALIYAH

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan perumah sakitan yang

professional dan bermutu, perlu didukung oleh sistem rekam medis
yang baik dan benar dalam pencatatan dan dokumentasi dari proses
pelayanan kepada pasien.
b. Bahwa untuk pelayanan rekam medis pasien sebagai penunjang
pelayanan di rumah sakit, pengorganisasian rekam medis dan pola
ketenagaan yang harus didukung sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan direktur tentang Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis di RSIA Bunda Aliyah.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

2. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI no. 377/ MENKES/ PER/ III/ 2007
tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008
tentang Rekam Medis
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 290/ MENKES/ PER/ III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 1171/ MENKES/ PER/ VI/ 2011
tentang Sistem Informasi RS.
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 161/ MENKES/ PER/ VIII/ 2011
tentang Keselamatan Pasien
10. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No.78/Yanmed/
RS/Umdik/YMU/I/91 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis di Rumah Sakit
11. Keputusan Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta No 02/2.11/31/-1.77/2015 tentang
pemberian Izin Tetap Penyelenggaraan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda Aliyah kepada PT Insani Graha Medika
12. Surat Keputusan Direktur PT Insani Graha Medika Nomor 004/SK-
DIR/IGM/IV/2010 tentang Pengangkatan Direktur
13. Surat Keputusan Direktur PT Insani Graha Medika Nomor 001/SK-
DIR/PT/IGM/X/2011 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Ibu
& Anak Bunda Aliyah
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

BUNDA ALIYAH TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA
ALIYAH
KEDUA : Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis pada dictum Kesatu, sebagai
acuan bagi rumah sakit dalam pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturanini.
KETIGA : Penyelenggaraan Rekam Medis bertujuan untuk menunjung tertib
administrasi pelayanan rekam medis di rumah sakit,dengan pencatatan
dan dokumentasi dari proses pelayanan kepada pasien.
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jakarta

Padatanggal : 1 Desember 2018

Dr. Yanuar Jak, SpOG, MARS, PhD

Direktur
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala rahmat dan
anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Aliyah ini dapat
selesai disusun.

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit ini, disusun sebagai
upaya untuk meningkatakan mutu pelayanan kesehatan melalui ketertiban administrasi
dan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar serta menjadi pedoman bagi
petugas rekam medis, dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainya dalam memberikan
pelayanan rekam medis pasien di rumah sakit.

Pedoman ini akan di evaluasi kembali dan akan dilakukuan perbaikan bila ditemukan hal
hal yang tidak sesuai lagi dengan kondisi di rumah sakit.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terimakasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan

semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda Aliyah.

Jakarta, Desember 2018

Penyusun
 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM

MEDIS DI RSIA BUNDA ALIYAH

KATA PENGANTAR .......................................................................................................... i

DAFTAR ISI ........................................................................................................................ ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ................................................................................... 1

B. Tujuan dan Kegunaan ........................................................................... 2

C. Ruang Lingkup Pelayanan .................................................................... 8

D. Batasan Operasional ............................................................................. 9

E. Landasan Hukun ................................................................................... 10

BAB II KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ....................................................... 13

B. Distribusi Ketenagaan........................................................................... 14

C. Pengaturan Jaga .................................................................................... 14

BAB III RUANGAN DAN STANDAR FASILITAS

A. Ruangan ................................................................................................ 17

B. Standar Fasilitas.................................................................................... 18

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Isi Rekam Medis ................................................................................... 20

B. Pelayanan Pendaftaran .......................................................................... 22

C. Pelayanan Berkas Rekam Medis .......................................................... 29

D. Sistem Identifikasi Dan Penomoran ..................................................... 34

E. Sistem Penamaan .................................................................................. 36

 F. Penyimpaan Berkas Rekam Medis ....................................................... 38

G. Sistem Pengelolaan Berkas Rekam Medis ........................................... 40

H. Pengamanan, Pemeliharaan, Kerahasiaan, Pelepasan Informasi

Berkas Rekam Medis ............................................................................ 44

I. Sistem Penjajaran ................................................................................. 49

J. Pencatatan dan Pengisian Rekam Medis .............................................. 50

K. Pengelolaan Berkas RM (Assembling, Koding, dan Indeks) ................ 57

L. Penyusutan dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis............................. 61

M. Pelaporan Rumah Sakit ........................................................................ 63

BAB V LOGISTIK

A. Kebutuhan Formulir Rekam Medis ...................................................... 68

B. Kebutuhan Alat Tulis Kantor (Atk) ..................................................... 71

C. Kegiatan Pemeliharaan dan Perbaikan Alat Umum ............................. 71

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian ............................................................................................ 72

B. Tujuan ................................................................................................... 72

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien ........................................................ 72

BAB VII KESELAMATAN KERJA

A. Kesehatan Petugas Rekam Medis ......................................................... 75

B. Sarana dan Prasarana K3 yang Diperlikn di Unit Rekam Medis .......... 76

C. Pengamanan Pada Keadaan Darurat ..................................................... 76

BAB VIII PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN MUTU

A. Pengertian ............................................................................................. 77

B. Tujuan ................................................................................................... 77

C. Metode Pengendalian Mutu Rekam Medis........................................... 78

 D. Pelaksanaan Waktu Kegiatan ............................................................... 80

E. Program Pengendalian Mutu Dengan Memonitoring di RM................ 81

F. Evaluasi Mortalitas dan Morbiditas ...................................................... 83

G. Indikator Dari Mortalitas ...................................................................... 83

BAB IX PENUTUP ................................................................................................... 87

 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dalam rangga memberikan pelayanan kesehatan yang lebih baik maka perlu adanya

kerjasama yang terkoordinasi antara pelayanan penunjang medis dan pendukung lainnya

yang lebih optimal. Penyelenggaraan rekam medis adalah salah satu kegiatan yang

menunjang terwujudnya pelayanan kesehatan yang bermutu kepada pasien atau

pelanggan rumah sakit. Untuk mencapai pelayanan kesehatan yang mutu, khususnya

pelayanan rekam medis diperlukan adanya keseragaman bertindak dan keseragaman

berperilaku dalam mengelola rekam medis disamping dituntut disiplin kerja yang tinggi.

Unit rekam medis di RSIA Bunda Aliyah harus dapat menyesuaikan pelayanan yang

diberikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. Pelayanan yang harus

ditingkatkan meliputi pelayanan medis dan manajerial. Pelayanan yang cepat, tepat dan

aman hanya dapat terwujud apabila unit rekam medis didukung oleh sarana dan prasarana

yang memadai dan berfungsi dengan baik, serta didukung pula oleh petugas yang

profesional.

Rekam medis adalah bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh

dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien dalam rangka penyembuhan pasien.

Rekam Medis juga merupakan suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu pelayanan

suatu rumah sakit. Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang baik,

rekam medis yang baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan ketepatan mencatat

segala kegiatan pelayanan yang dilakukan untuk pasien serta akhirnya mudah dianalisa.
 Untuk dapat menjawab permasalahan tersebut RSIA Bunda Aliyah perlu dilengkapi

dengan Pedoman Penyelenggaran Rekam Medis, sehingga pelayanan Unit Rekam Medis

dapat terstandar dan bermutu.

B. TUJUAN DAN KEGUNAAN

1. Tujuan

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSIA Bunda Aliyah.

Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,

mustahil tertib administrasi di RSIA Bunda Aliyah akan berhasil sebagaimana

yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor

yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit,

meningkatkan mutu dan keselematan pasien.

2. Kegunaan

Rekam medis sebagai sumber utama informasi kesehatan mempunyai

kegunaan yang sangat luas, dilihat dari :

a. Prioritas Kebutuhan

1) Primer/ Utama

a) Bagi pasien yang memperoleh pelayanan kesehatan

(1) Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima

(2) Sebagai alat bukti pelayanan

(3) Memungkinkan tenaga kesehatan menilai dan menangani

kondisi risiko.

(4) Mengatahui biaya pelayanan

b) Bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan/ Provider

(1) Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)

(2) Menggambarkanpenyakit dan penyebab (pendukung diagnostik

kerja)

(3) Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnostik dan

pengobatan

(4) Menilai dan mengelola faktor risiko

(5) Menilai dan mengelola risiko pasien

(6) Mendokumentasikan faktor risiko

(7) Menilai dan mencatat keinginan dan kepuasan pasien

(8) Menghasilkan rencana pelayanan

(9) Menetapkan saran pencegahan dan informasi promosi kesehatan

(10) Saran pengingat para klinisi

(11) Menunjang pelayanan pasien

(12) Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan

c) Bagi manajemen pelayanan kesehatan

(1) Mendokumentasikan kasus penyakit dan praktiknya

(2) Menganalisis kegawatan penyakit

(3) Memberikan gambaran untuk penggunaan pelayanan

(4) Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi)

(5) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu (quality assurance)

d) Penunjang pelayanan kesehatan

(1) Alokasi sumber

(2) Menganalisis kecendrungan dan mengembangkan perencanaan

(3) Menilai beban kerja

 (4) Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja

e) Pembayaran dan penggantian biaya

(1) Mendokumentasikan pelayanan kesehatan

(2) Mengetahui biaya yang harus dibayar

(3) Pengajuan klaim asuransi

(4) Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi

(5) Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan (kompetensi pekerja)

(6) Penetapan biaya

(7) Menyelenggarakan analisis secara aktual (tafsiran pra penetapan

asuransi)

2) Sekunder

a) Edukasi

(1) Mendokumentasikan pengalaman professional di bidang

kesehatan

(2) Menyiapkan pertemuan dan presentasi kasus

(3) Bahan pengajaran siswa/ mahasiswa

b) Peraturan/ Regulasi

(1) Sebagai bukti pengajuan perkara ke pengadilan

(2) Membantu pasca pemasaran surveillance

(3) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan

(4) Akreditasi professional dan rumah sakit

(5) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

c) Riset

(1) Mengembangkan produk baru

(2) Melaksanakan riset klinis

 (3) Menilai teknologi

(4) Studi keluaran pasien

(5) Studi efisiensi dan efektifitas penggunaan biaya pelayanan

kesehatan

(6) Mengidentifikasi populasi yang berisiko

(7) Mengembangkan registrasi dan data- base

(8) Menilai efektifitas penggunaan biaya system rekaman

d) Pengambilan Keputusan

(1) Mengalokasi sumber

(2) Melaksanakan rencana strategis

(3) Memonitor kesehatan masyarakat

e) Industri

(1) Menjalankan riset dan pengembangan

(2) Merencanakan strategi pemasaran

b. Kegunaan rekam medis dari segi aspek

1) Aspek Administrasi

2) Aspek Medis

3) Aspek Hukum

4) Aspek Keuangan

5) Aspek Penelitian

6) Aspek Pendidikan

7) Aspek Dokumentasi.

c. Kegunaan rekam medis secara umum

1) Untuk dokter yang bersangkutan

a) Sebagai saran untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga

sebagai keterangan pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan

langkah-langkah perawatan pengobatan selanjutnya.

b) Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan

yang telah dilakukan terhadap seorang pasien.

c) Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis, radidiagnostik

menjamin kebenaran diagnosis dan sebagainya diperlukan oleh

dokter dan staf paramedis untuk menegakkan diagnosa.

d) Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai

hasil tindakan khusus misalnya operasi, biopsi dan sebagainya

untuk dasar menetapkan diagnosis yang diteliti/ tepat.

e) Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh

dokter untuk mendapatkan kepastian langkah yang efektif dan

langkah yang perlu dihindari tidak boleh dilakukan dalam rangka

melanjutkan perawatan dan pengobatan.

f) Rekam Medis yang lengkap membantu penetapan diagnosis

secara tepat.

g) Rekam medis dapat digunakan oleh dokter pengganti jika dokter

yang bersangkutan diganti/ pindah.

h) Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan

datanya dapat diambil dari berkas rekam medis.

 i) Dipakai untuk mencatat hasil wawancara/ pemeriksaan dan

langkah-langkah yang sudah dilakukan.

j) Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan

lainnya, misalnya perawat atau konsultasi kepada dokter spesialis

lainnya.Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui

kemajuan/ hasil terapi penyebab penyakit dan sebagai sumber data

dalam rangka penyusunan kerja dan sebagainya.

2) Untuk perawat

a) Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang

diinstruksikan oleh dokter yang bersangkutan

b) Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah

dilaksanakan misalnya mengukur/ menghitung suhu, nadi,

peranfasan dan sebagainya

c) Dipakai sebagai bahan studi/ penyelidikan

3) Untuk Rumah sakit

a) Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan

pengobatan

b) Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi,

mahasiswa kedokteran dan siswa paramedis.

c) Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan

pengambilan keputusan
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pasien RSIA Bunda Aliyah meliputi pasien rawat jalan dan rawat inap,

terdiri dari pasien umum dan pasien jaminan (BPJS, asuransi, perusahaan).

Ruang lingkup pelayanan Unit Rekam Medis adalahsebagai berikut :

1. Standar Pelayanan terdiri dari :

a. Pelayanan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap

b. Kegiatan assembling berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap

c. Kegiatan koding berkas rekam medis rawat inap

d. Kegiatan pencatatan dan pelaporan internal dan eksternal rumah sakit

e. Kegiatan korespondensi rekam medis meliputi : pelayanan resume

medis, asuransi, surat keterangan medis lainnya.

2. Keamanan dan keselamatan kerja

a. Ketentuan umum di Rekam medis

b. Prinsip umum kesehatan dan keselamatan kerja

c. Persyaratan tempat kerja

d. Tata ruang dan fasilitas

e. Manajemen keamanan kerja

3. Sistem pencatatan dan pelaporan

4. Meningkatkan mutu SDM dengan mengikuti pendidikan dan pelatihan

sesuai dengan perkembangan ilmu dan tehnologi terkini

5. Memiliki peralatan Rekam Medis sesuai perkembangan ilmu pengetahuan

dan teknologi dengan tujuan menunjang dan memperlancar pelayanan

terhadap pasien.
D. BATASAN OPERASIONAL

1. Penyelanggaraan rekam medis rumah sakit adalah unit pelayanan rekam

medis di rumah sakit yang bertanggung jawab atas tersedianya pelayanan

yang aman, berkualitas dan mendukung pelayanan kesehatan di rumah

sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

2. Penyelenggaraan rekam medis adalah salah satu kegiatan yang menunjang

terwujudnya pelayanan kesehatan yang bermutu kepada pasien atau

pelanggan rumah sakit. Untuk mencapai pelayanan yang bermutu,

khususnya pelayanan rekam medis diperlukan adanya keseragaman

bertindak dan keseragaman berperilaku dalam mengelola rekam medis

disamping dituntut disiplin kerja yang tinggi.

3. Rekam medis adalah bukti tertulis tentang proses pelayanan yang

diberikan dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini

merupakan cerminan kerjasama dari satu orang tenaga kesehatan untuk

menyembuhkan pasien.

E. LANDASAN HUKUM

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Sumber hukum

yang dapat dijadikan acuan didalam masalah informasi medis yang

menyangkut rekam medis pasien dicantumkan dalam pasal 48 UU RI No.29

tentang Praktek Kedokteran yaitu mengenai ” Rahasia Kedokteran”

Ayat 1 : Bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktek

kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.

Ayat 2 : Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan

kesehatan pasien. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum

dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri atau

berdasarkan ketentuan perundang undangan.

Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik data

sosial pasien maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pemgobatan dan

tindakan medis lainnya. Rekam Medis merupakan catatan (rekaman) yang

harus dijaga kerahasiaannya dan terbatas pada tenaga kesehatan serta pasien,

sehingga memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Dengan kata

lain sifat Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial,

Dokumen, Akurat Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan (ALFRED

AIR).

Landasan hukum yang dipakai dalam penyelenggaraan rekam medis

1. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. Undang-Undang RI No. 11 tahun 2008 tentang informasi dan Transaksi

Elektronik

4. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

5. Peraturan Pemerintah RI no.32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

6. Peraturan Pemerintah RI no.88 tahun 1999 tentang Tata Cara pengalihan

Dokumen Perusahaan ke dalam microfilm atau media lainnya dan

Legalisasi
7. Peraturan Pemerintah RI no.34 tahun 1979 tentang Penyusutan

ArsipPeraturan Pemerintah RI no.10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan

Rahasia Kedokteran

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 1171/ MENKES/ PER/ VI/ 2011

tentang Sistem Informasi RS

9. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 269/ MENKES/ PER/ III/ 2008

tentang Rekam Medis

10. Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 290/ MENKES/ PER/ II/ 2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran

11. Keputusan Menteri Kesehatan RI no. 377/ MENKES/ PER/ III/ 2007

tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

12. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No.78/Yanmed/ RS/Umdik/YMU/I/91

tahun 1991 tentang Penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit

13. Surat Edaran Dirjen Yanmed Depkes RI No. HK.00.06.1.5.01160 tahun

1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar

dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit.

14. Buku Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan PORMIKI, tahun 2008

15. Buku petunjuk Pengisian Pengolahan dan Penyajian Data RS Ditjen Bina

Yanmedik Departemen Kesehatan RI tahun 2005.

16. Buku Petunjuk Teknis Sistem Informasi Rumah Sakit Kementerian

Kesehatan RI Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan tahun 2011

17. Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS, Ditjen Yanmed

Kemkes RI, tahun 2001.

18. Buku Efisiensi Pengelolaan Rumah Sakit Grafik Barber Johnson tahun

1996

19. Buku Manual Rekam Medis Konsil Kedokteran Indonesia Indonesian

Medical Council tahun 2006.

 BAB II

KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu

kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya

manusia yang tepat bagi organisasi.

Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses

mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke

luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut

seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah

orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.

Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan

kemampuan organisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi

pengembangan kontribusi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Unit Rekam Medis RSIA

Bunda Aliyah adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Unit Rekam Medis RSIA Bunda Aliyah
NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA
FORMAL & INFORMAL YANG
DIBUTUHKAN
Ka. Unit Rekam Medis S1 RM & Infokes (Pelatihan 1
ICD 10 + Pelatihan Pelaporan
RS + Pengalaman Kerja
minimal 5 tahun)
Staf Pengolahan dan Pelaporan DIII Rekam Medis
3
Rekam Medis (Pelatihan ICD 10)
Staf Retrieval danPenyimpanan DIII Rekam Medis 4
Berkas RM
Jumlah 8
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN

1. Kepala Unit Rekam Medis

2. Pelaksana Pengolahan dan Pelaporan

3. Pelaksana Retrieval dan Penyimpanan

C. PENGATURAN JAGA

Berdasarkan Jadwal Dinas/ Shift

Waktu Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu

Dinas
Pagi 4 4 4 4 4 5 2
Siang 4 4 4 4 4 3 1
Jumlah 8 8 8 8 8 8 3

1. Jumlah tenaga yang berdinas pagi

Jumlah tenaga yang ada saat ini 8 orang, yang terdiri dari : Shift pagi 4

orang dengan penugasan

a. Staf Retrieval, penyimpanan dan distribusi

1) Pelayanan pasien rawat jalan

2) Melakukanpengambilan berkas rekam medis pasien yang berobat

rawat jalan maupun rawat inap.

3) Mengantarkan berkas rekam medis pasien ke poli tujuan.

4) Lakukan sortir rak penyimpanan secara rutin.

5) Penyimpanan kembali berkas rawat jalan.

b. Staf Pengolahan dan Pelaporan

1) Melakukan sweping/ pengambilan rekam medis pasien pulang di

ruang perawatan dengan mencocokkan data pasien pulang,

 mengambil sensus harian rawat inap dan mencatat pada buku

ekspedisi pengembalian

2) Melakukan assembling rekam medis rawat inap

3) Melakukan input berkas pasien yang pulang rawat inap dan data

laporan rawat jalan

4) Melayani permintaan data diluar rutinitas seperti :

a) Permintaan hasil laboratorium dan resume medis.

b) Pengajuan formulir asuransi danresume medis rawat inap maupun

ke dokter di poliklinik.

5) Permintaan barang / formulir ke gudang

2. Shift sore 4 orang dengan penugasan

1) Staf Retrieval, penyimpanan dan distribusi

a) Pelayanan pasien rawat jalan

b) Lakukan sortir rak penyimpanan secara rutin

c) Penyimpanan kembali berkas rawat jalan

2) Staf Pengolahan dan Pelaporan

a) Melakukan assembling rekam medis rawat inap

b) Input data laporan rawat jalan/ rawat inap

c) Melayani permintaan data diluar rutinitas

d) Perekapan laporan pasien

e) Merakit berkas rekam medis rawat inap

f) Menyiapkan rekam medis untuk pasien baru rawat jalan

g) Pengajuan formulir asuransi dan resume medis rawat inap

maupun ke dokter di poliklinik

 BAB III

RUANGAN DAN STANDAR FASILITAS

Unit rekam medis adalah suatu unit dalam rumah sakit tempat melaksanakan

kegiatan administrasi dan pencatatan dan tempat melaksanakan kegiatan

perekaman dan menyimpan berkas-berkas data sosial, riwayat penyakit, hasil

pemeriksaan dan pengobatan pasien yang terapkan secara terpusat.

A. RUANGAN

1. Gedung

a. Lokasi

1) Lokasi unit rekam medis berada di basement dan dekat dengan

pendaftaran dan poliklinik

2) Lokasi strategis dalam pengambilan dan distribusi rekam medis

b. Ruangan

1) Ruang kerja memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan berkas

rekam medis dan penempatan peralatan

2) Ruangan penyimpanan dan ruang pengelolaan data terpisah / ada

sekat

3) Ruangan menjamin bahwa berkas rekam medis aktif dan non aktif

tidak hilang/ rusak/ diambiloleh yang tidak berhak

4) Ruangan penyimpanan menampung berkas rekam medis aktif selama

5 tahun dan berkas rekam medis inaktif selama 2 tahun

5) Ruangan penyimpanan terpisah berkas rekam medis aktif dan non

aktif
 6) Ruangan rekam medis terdiri dari ruang kerja dan ruang

penyimpanan berkas rekam medis yaitu :

a) Ruang kerja terdiri dari :

(1) Meja tempat melakukan kegiatan pelayanan pasien rawat

jalan

(2) Meja tempat melakukan kegiatan assembling berkas rekam

medis, koding dan entri data rawat inap

(3) Meja tempat melakukan kegiatan entri data rawat jalan

(4) Meja sortir berkas rekam medis

(5) Kursi sesuai jumlah staf

(6) Meja untuk kegiatan korespondensi dan permintaan

pengajuan pengisian formulir asuransi, resume dan lain-lain

b) Ruang penyimpanan berkas rekam medis terdiri dari :

(1) Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif

(2) Ruang Penyimpanan berkas rekam medis inaktif

2. Fungsi Ruangan, Kebutuhan Fasilitas di Unit Rekam Medis

No FUNGSI RUANGAN KEBUTUHAN

FASILITAS
1 Ruang penyimpanan rekam medis Meja, kursi, rak
penyimpanan, tangga
2 Ruang Kepala Rekam Medis Meja, Kursi, lemari arsip,
komputer, printer,
telepon
3 Ruang kerja Staf Meja, kursi,komputer,
printer, telepon
B. STANDAR FASILITAS

Daftar standar fasilitas yang harus dimiliki oleh unit rekam medi RSIA Bunda

Aliyah

No NamaAlat Jumlah

1 MejakerjaRekamMedis 6 buah
a. Mejakerjakepala unit 1 buah
b. Mejatempatmelakukankegiatanpenyiapanberkasrekammedis 1buah
c. Mejatempatmelakukankegiatan assembling,
3 buah
analisa,dankoding
d. Mejasortir 1 buah
2 Komputer 4buah
a. Untukkepala unit rekammedis, pengolahan data
1 buah
danpelaporan
b. Pelayananberkasrekammedisdan input data rawatjalan 2buah
c. Kegiatanentri data rawatinap, analisadan lain-lain 1 buah
3 Printer 2buah
a. Printer buktilayanan 1 buah
b. Printer pelaporandan lain-lain 1 buah
4 Rakpenyimpananberkasrekammedis Sesuaikebutuhan
5 Lemariarsippelaporandantatausaha Sesuaikebutuhan
6 AC 1 buah
7 Telpon 2 buah
8 Lampu emergency 1 buah
9 APAR 1 buah
10 Papantulis 1buah
11 Jam Dinding 1 buah
12 Dispenser 1 buah
13 TempatSampah 1 buah
16 Keranjang plastic sedang 1 buah
17 Keranjang plastic kecil 1 buah
18 KursiLipat 3 buah
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. ISI REKAM MEDIS

1. Rawat Jalan

Isi rekam medis untuk rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan

sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya : keluhan utama, riwayat

sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga

tentang penyakit yang diturunkan

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti Laboratorium,

Rontgen

e. Diagnosis kerja/differential diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan atau tindakan

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan

persetujuan tindakan bila diperlukan

3. Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan sehari

sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien
 b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya : keluhan utama,

riwayatsekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga

tentang penyakit yang diturunkan

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti Laboratorium,

Rontgent

e. Diagnosis kerja/ differential diagnosis/ diagnosis akhir

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan atau tindakan

h. Persetujuan tindakan jika diperlukan

i. Catatan konsultasi

j. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain

k. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan

l. Ringkasan pulang (Discharge Summary)

m. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan

n. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk

pasien kasus gigi dilengkapi odontogram klinik

4. Instalasi Gawat Darurat

Isi rekam medis untuk rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan

sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

 c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya : keluhan utama, riwayat

sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga

tentang penyakit yang diturunkan

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti Laboratorium,

Rontgen

e. Diagnosis kerja/ differential diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan

g. Pengobatan atau tindakan

h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindaklanjut

i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan

j. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan

ke sarana pelayanan kesehatan lain dan pelayanan lain yang diberikan

kepada pasien

B. PELAYANAN PENDAFTARAN

1. Alur Pasien Rawat Jalan

a. Pasien baru RJ

Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS

untuk keperluan berobat baik ke poliklinik, IGD maupun rawat inap.

Pasien baru akan mendapatkan nomor rekam medis dan akan dibuatkan

rekam medis, kartu berobat dan buku kesehatan ibu/ anak.

1) Kewajiban Pasien RJ

a) Mengisi formulir pendaftaan pasien sesuai dengan identitas yang

berlaku (KTP/SIM/PASPORT)

b) Mendaftar sesuai dokter yang dituju

c) Pasien memberitahukan kepada petugas Admission tanggal lahir,

nama pasien,nama penanggung jawab apabila tidak membawa

buku kesehatan atau kartu berobat

d) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir

2) Alur Pasien Baru RJ

a) Setiap pasien yang datang sendiri, rujukan dokter praktek, rujukan

puskesmas atau instansi kesehatan lain, harus mendaftar di bagian

Admission untuk mengambil nomor tunggu menurut dokter yang

dituju

b) Pasien yang datang dapat dilayani dengan membawa surat rujukan

maupun tidak

c) Pasien atau keluarga mengisi formulir Pendaftaran pasien Baru

untuk mendapatkan rekam medis, kartu berobat dan Buku

kesehatan ibu/ anak

d) Setelah itu pasien diarahkan ke NS poliklinik untuk dilakukan

timbang berat badannya dan diukur tekanan darah oleh perawat

poliklinik

e) Pasien ditimbang berat badannya dan diukur tensinya oleh perawat

poliklinik
 f) Pasien dipersilahkan menunggu dipoliklinik dokter yang dituju

g) Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter pasien

menyelesaikan pembayarandi kasir. Jika pasien mendapat

pengantar untuk pemeriksaan penunjang perawat mengantar pasien

menuju ke instalasi pemeriksaan penunjang

b. Pasien lama RJ

Pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSIA Bunda Aliyah untuk

berobat ke poliklinik, IGD maupun rawat inap yang sudah terdata

identitas dirinya dan sudah memiliki nomor rekam medis. Pasien lama

dapat dibedakan menjadi :

1) Pasien yang datang dengan perjanjian

2) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)

1. Kewajiban Pasien RJ

(1) Mendaftar sesuai dokter yang dituju

(2) Pasien memberitahukan kepada petugas Admission tanggal

lahir, nama pasien, nama penanggung jawab apabila tidak

membawa buku kesehatan atau kartu berobat

(3) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir

2. Alur Pasien Lama RJ

(1)Pasien Perjanjian

(a). Pasien datang ke petugas admission menyebutkan nama

dokter yang dituju dan melakukan registrasi untuk

mendapatkan nomor tunggu

 (b). Pasien diarahkan ke NS poliklinik untuk dilakukan timbang

berat badannya dan diukur tekanan darah oleh perawat

poliklinik

(c). Pasien ditimbang berat badannya dan diukur tensinya oleh

perawat poliklinik

(d). Pasien dipersilahkan menunggu dipoliklinik dokter yang

dituju

(e). Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter pasien

menyelesaikan pembayaran dikasir. Jika pasien mendapat

pengantar untuk pemeriksaan penunjang perawat mengantar

pasien menuju ke instalasi pemeriksaan penunjang

(2) Pasien Tanpa Perjanjian/ datang langsung

(a). Pasien datang menunjukkan buku kesehatan ibu/ anak atau

kartu berobat ke petugas admission. Jika pasien tidak

membawa dan tidak ingat nomor rekam medis pasien

memberikan data tanggal lahir, nama pasien,nama

penanggung jawab sehingga dapat mencari nomor rekam

medis.

(b). Pasien diarahkan ke NS poliklinik untuk dilakukan timbang

berat badannya dan diukur tekanan darah oleh perawat

poliklinik.

(c). Pasien ditimbang berat badannya dan diukur tensinya oleh

perawat poliklinik
 (d). Pasien dipersilahkan menunggu dipoliklinik dokter yang

dituju

(e). Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter pasien

menyelesaikan pembayaran dikasir. Jika pasien mendapat

pengantar untuk pemeriksaan penunjang perawat mengantar

pasien menuju ke instalasi pemeriksaan penunjang

2. Alur Pasien Instalasi Gawat Darurat

a. Pasien Baru IGD

Kewajiban Pasien IGD / Keluarga/ Pengantar adalah mendaftar ke bagian

admission untuk mendaftar dan memberikan informasi mengenai

identitas pasien kepada petugas admission

Alur Pasien Baru IGD :

1) Pasien/ keluarga datang kebagian admission untuk mendaftar

2) Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD

3) Pasien atau keluarga mengisi formulir Pendaftaran pasien Baru

dengan lengkap untuk pembuatan kartu berobat

4) Setelah mendapat pertolongan dan pengobatan dari dokter/ perawat

IGD pasien/ keluarga diarahkan oleh perawat ke bagian apotik/

penunjang lainnya atau dirujuk ke RS lain

5) Pasien/ keluarga diarahkan ke bagian kasir untuk menyelesaikan

administrasi

b. Pasien Lama IGD

 Kewajiban Pasien IGD / Keluarga/ Pengantar adalah mendaftar ke bagian

admission untuk mendaftar dan menyerahkan buku kesehatan/ kartu

berobat kepada petugas admission

Alur Pasien Lama IGD

1) Pasien/ keluarga/ pengantar datang kebagian admission dengan

menyerahkan buku kesehatan/ kartu berobat untuk mendaftar

2) Jika pasien datang dengan keadaan emergency pasien ditolong terlebih

dahulu oleh perawat IGD, jika tidak dalam keadaan emergency pasien

diarahkan untuk mendaftar ke poliklinik umum.

3) Setelah mendapat pertolongan dan pengobatan dari dokter/ perawat

IGD pasien/ keluarga diarahkan oleh perawat ke bagian apotik/

penunjang lainnya atau dirujuk ke RS lain

4) Pasien/ keluarga diarahkan ke bagian kasir untuk menyelesaikan

administrasi

3. AlurPasien Rawat Inap

a. Ketentuan umum Penerimaan pasien Rawat Inap

Pasien yang diterima untuk dirawat pada bagian perawatan RSIA

Bunda aliyah adalah :

1) Pasien kebidanan dan kandungan/ obgyn

2) Pasien anak, khususnya untuk anak dibatasi sampai dengan usia

dibawah 14 tahun

3) Pasien umum untuk perempuan selain kasus-kasus kebidanan

4) Pasien umum untuk laki-laki dewasa

 5) Pasien dapat diterima bila membawa surat pengantar rawat dari

Poliklinik/ IGD

b. Alur Pasien rawat inap

1) Pasien/ keluarga pasien ke bagian admission dengan membawa surat

pengantar rawat

2) Petugas admision menyiapkan list pasien rawat inap

3) Pasien diberikan penjelasan oleh petugas admission tentang tarif

rawat inap (bagaimana cara pembayaran) dan peraturan selama

dirawat

4) Pasien mengisi formulir General Consent

5) Setelah pasien menyelesaikan urusan admistrasi, kamar perawatan

dan registrasi rawat inap pasien diantar perawat poliklinik/ IGD ke

ruang perawatan

4. Alur Pasien Pulang Sembuh atau Pulang Atas Permintaan Sendiri

a. Pasien mengajukan permintaan kepada dokter atau perawat agar

perawatan pasien dapat dilanjutkan dirumah

b. Pasien/ keluarga menandatangani formulir pernyataan Pulang Atas

Permintaan Sendiri (pembebasan tanggung jawab RS) terhadap pasien

pulang atas permintaan sendiri.

c. Pasien diberikan surat lepas perawatan dan resume medis

d. Pasien diberikan penjelasan tentang cara menggunakan obat, diet,

waktu dan tempat kontrol

 e. Pasien menyelesaikan pembayaran biaya perawatan pasien di bagian

billing rawat inap

C. PELAYANAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

a. Pasien Baru

1) Pengisian formulir pendaftaran pasien baru dengan lengkap dan benar

untuk mendapatkan nomor rekam medis dan kartu berobat

2) Pasien dibuatkan berkas rekam medis dan buku kesehatan Ibu/ anak

yang harus dibawa setiap kali pasien berobat ke RSIA Bunda Aliyah

3) Identitas pasien baru dientry ke program VB di admission dan dicatat

didalam berkas rekam medis.

4) Petugas admission melakukan perintah cetak bukti layanan ke printer

di admission dan berkas rekam medis beserta bukti layanan

didistribusikan ke Nurse Station.

5) Setelah selesai berkonsultasi dengan dokter, buku kesehatan ibu/ anak

dikembalikan ke pasien oleh asisten dokter/ perawat.

6) Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis di NS/ IGD

setelah selesai jam praktek dokter

7) Berkas rekam medis yang kembali ke bagian rekam medis diceklist

pada buku ekspedisi, berkas rekam medis diasembling dan koding

diagnosa kemudian disimpan ke dalam rak penyimpanan.

8) Berkas rekam medis yang disimpan di rak penyimpanan, dapat

dikeluarkan kembali untuk :

 (a). Berobat ulang

(b). Pengisian resume

(c). Pendidikan

(d). Penelitian

(e). Keperluan lain

b. Pasien lama

1) Petugas admission melakukan perintah cetak bukti layanan ke printer

di unit rekam medis

2) Petugas rekam medis mencari berkas rekam medis pasien

3) Berkas rekam medis dicek sebelum didistribusikan ke polklinik yang

dituju oleh petugas rekam medis

4) Berkas rekam medis dimasukkan ke ruang praktek dokter oleh

perawat poliklinik/ IGD

5) Setelah selesai berkonsultasi dengan dokter, buku kesehatan ibu/ anak

dikembalikan ke pasien oleh asisten dokter/ perawat.

6) Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis di NS/ IGD

setelah selesai jam praktek dokter

7) Berkas rekam medis yang kembali ke bagian rekam medis diceklist

pada buku ekspedisi, berkas rekam medis diasembling dan koding

diagnosa kemudian disimpan ke dalam rak penyimpanan.

8) Berkas rekam medis yang disimpan di rak penyimpanan, dapat

dikeluarkan kembali untuk :

(a). Berobat ulang

 (b). Pengisian resume

(c). Pendidikan

(d). Penelitian

(e). Keperluan lain

2. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap

a. Pasien Baru

1) Pasien mengisi formulir pasien baru untuk mendapatkan nomor rekam

medis

2) Petugas admission melakukan regitrasi rawat inap dan menyiapkan list

rawat

3) Berkas rekam medis yang selesai diperiksa didokter poliklinik/IGD

dan akan dirawat, digabungkan dengan list rawat oleh petugas

admission.

4) Berkas rekam medis dibawa ke ruang perawatan oleh perawat

5) Setelah pasien menjalani perawatan, petugas rekam medis mengambil

berkas rekam medis pasien pulang ke setiap ruang perawatan setiap

hari.

6) Pengambilan berkas rekam medis pasien pulang rawat dicatat pada

buku ekspedisi dicocokkan dengan laporan pasien pulang pada menu

VB rekam medis

7) Rekam medis yang kembali dari ruang perawatan dilakukan

assembling( disusun/ dirapikan)

 8) Dilakukan proses cek kelengkapan, analisa kuantitatif berkas rekam

medis, koding diagnosa pada menu VB rekam medis di komputer dan

menginput statistik pasien rawat inap yang pulang kedalam komputer

9) Setelah semua proses pengolahan berkas rekam medis selesai

dilakukan, maka berkas rekam medis pasien disimpan ke rak

penyimpanan

10) Untuk berkas rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, contoh

resume medis maka berkas rekam medis diajukan terlebih dahulu ke

DPJP sebanyak 2x pengajuan

11) Bila pasien jaminan maka resume medis lembar/ rangkap ke dua

dikeluarkan dan diberikan ke bagian keuangan sebagai bahan untuk

proses klaim pembayaran pihak penjamin

12) Berkas rekam medis disamping kembali kedalam rak penyimpanan/

penjajaran dan dapat dikeluarkan kembali untuk pengisian resume,

pendidikan dan berobat ulang

13) Pasien dirujuk ke rumah sakit lain, lembaran resume medis dicopy

untuk dibawa ke rumah sakit yang dituju

b. Pasien Lama

1) Berkas rekam medis yang selesai diperiksa didokter poliklinik/IGD

danakan dirawat, digabungkan dengan list rawat oleh petugas

admission.

2) Berkas rekam medis dibawa ke ruang perawatan oleh perawat

 3) Setelah pasien menjalani perawatan, petugas rekam medis mengambil

berkas rekam medis pasien pulang ke setiap ruang perawatan setiap

hari.

4) Pengambilan berkas rekam medis pasien pulang rawat dicatat pada

buku ekspedisi dicocokkan dengan laporan pasien pulang pada menu

VB rekam medis

5) Rekam medis yang kembali dari ruang perawatan dilakukan

assembling( disusun/ dirapikan)

6) Dilakukan proses cek kelengkapan, analisa kuantitatif berkas rekam

medis, koding diagnosa pada menu VB rekam medis di komputer dan

menginput statistik pasien rawat inap yang pulang kedalam komputer

7) Setelah semua proses pengolahan berkas rekam medis selesai

dilakukan, maka berkas rekam medis pasien disimpan ke rak

penyimpanan

8) Untuk berkas rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, contoh

resume medis maka berkas rekam medis diajukan terlebih dahulu ke

DPJP sebanyak 2x pengajuan

9) Bila pasien jaminan maka resume medis lembar/ rangkap ke dua

dikeluarkan dan diberikan ke bagian keuangan sebagai bahan untuk

proses klaim pembayaran pihak penjamin

10) Berkas rekam medis disamping kembali kedalam rak penyimpanan/

penjajaran dan dapat dikeluarkan kembali untuk pengisian resume,

pendidikan dan berobat ulang

 11) Pasien dirujuk ke rumah sakit lain, lembaran resume medis dicopy

untuk dibawa ke rumah sakit yang dituju

D. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

Identifikasi pasien secara benar penting untuk memberikan pelayanan tepat

sesuai dengan kebutuhan pasien, dapat dilakukan dengan sistem sebagai

berikut :

1. Pemberian Nomor Rekam Medis Pasien

a. Pemberian nomor rekam medis menggunakan Sistem Nomor Unit (Unit

Numbering System)

sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien

berobat jalan maupun pasien untuk dirawatinap. Pada saat seorang

penderita berkunjung pertama kali ke RSIA Bunda Aliyah apakah

sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya

diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya

untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut

hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor. Kepada

petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu

mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke

RSIA Bunda Aliyah. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke

RS.RSIA Bunda Aliyah sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru,

karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama

dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-

kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor

 yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat

diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam

medisnya pada nomor lama.

b. Untuk sumber nomor RSIA Bunda Aliyah membuat satu “ bank nomor”

terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka langsung (Straigth

digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai

dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh Rekam Medis yang secara

manual ditulis pada map rekam medis baru, petugas admission akan

mengentry nomor baru rekam medis tersebut kedalam Program SIM

Rumah Sakit.

c. Penomoran terdiri dari 6 digit. Digit pertama berupa angka yang

menunjukkan nomor rekam medis pasien

2. Pemberian Identitas Pasien

a. Pengisian identitas pasien harus lengkap dan jelas, sesuai data yang

diberikan oleh pasien/ keluarga pasien. Identitas pasien harus tercantum

dalam berkas rekam medis, kartu/ buku kesehatan ibu maupun anak dan

lembar pelayanan kesehatan.

b. Identitas pasien minimal terdiri dari nomor rekam medis, nama lengkap

pasien dan tanggal lahir

3. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir

Bayi baru lahir mendapat nomor rekam medis baru. Identitas bayi baru

lahir berdasarkan identitas ibu , setelah bayi kontrol maka nama identitas

ibu dirubah menjadi nama bayi.

 4. Pemberian Identitas Pasien Rawat Inap

Setiap pasien yang dirawat memakai gelang sesuai dengan jenis kelamin

dan kondisi pasien ( merah muda untuk perempuan dan biru muda untuk

laki-laki, merah untuk pasien alergi, kuning untuk pasien dengan risiko

jatuh). Data wajib ditulis pada gelang pasien untuk pasien anak dan dewasa

yaitu nama pasien, NORM ,Tanggal lahir, Umur,Kamar, Jenis Kelamin,

dan Nama Dokter.

E. SISTEM PENAMAAN

1. Penulisan nama

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada

seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan

pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam

memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke

rumah sakit. Di RSIA Bunda Aliyah menggunakan sistem penamaan

langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri

berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan

wawancara terakhir.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama

pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian,

nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu

diantara kemungkinan ini :

a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata

atau lebih.
 b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien

seorang perempuan bersuami.

c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama

ayah).

d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama

keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama

sendiri.

Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang

disempurnakan.

b. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap

ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.

c. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.

d. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan

nama pasien.

2. Indeks Nama Pasien dan Penyimpanannya

Indeks pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran

pelayanan terhadap pasien, sehingga memudahkan dalam menemukan

berkas rekam medis pasien. Indekas pasien menggunakan sistem

komputerisasi, sehingga pencarian nomor rekam medis dapat dilakukan

dengan melihat data dasar pasien yang tersimpan dalam data base Rumah

Sakit. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) diinput menjadi data dasar pasien

yang akan tersimpan didalam computer menjadi master pasien. Data yang
 diberikan pasien diinput secara komputerisasi untuk memudahkan

penyimpanan karena master data pasien secara otomatis tersimpan dan

memiliki back up didalam server.

F. PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

Sistem penyimpanan yang digunakan di RSIA Bunda Aliyah adalah sistem

centralisasi. Dengan menggabungan berkas rekam medis rawat jalan dan

rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun

rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.

1. Keuntungan

a. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan

rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.

b. Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.

c. Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah

distandarisasikan.

d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

e. Mudah menerapkan sistem unit record.

2. Kekurangan

a. Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan

Dan unit rawat inap.

b. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

Petugas penyimpanan rekam medis adalah petugas yang ditunjuk dan

bertanggung jawab menyimpan, memelihara dan mengamankan rekam medis

dan isinya dari kemungkinan kebakaran, kebanjiran dan kerusakan karena

 sebab lain. Jika map berkas rekam medis rusak maka harus diganti dengan

yang baru tanpa merubah identitas pasien.

3. Jangka waktu Penyimpanan

Berkas rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurangnya

untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat

atau dipulangkan. Setelah batas waktu 5 tahun, berkas aktif dikeluarkan

menjadi in aktif disimpan selama 2 tahun sesuai Peraturan Menteri

Kesehatan RI No. 269/PER/III/2008 Bab IV Pasal 8, tercantum :

a. Rekam medis pasien rawat inap dirumah sakit disimpan sekurang-

kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) terhitung dari tanggal terakhir

pasien berobat atau dipulangkan.

b. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun, sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang

dan persetujuan tindakan medis.

c. Ringkasan pulang dan persetujuan medis sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitumh

dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

d. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh

pimpinan rumah sakit.

G. SISTEM PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Peminjaman Berkas Rekam Medis

a. Peminjaman berkas rekam medis adalah proses peminjaman berkas

rekam medis oleh dokter, perawat dan petugas lain didalam lingkungan

rumah sakit untuk kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan

kasus, edukasi, penelitian ataupun untuk kasus di pengadilan.

b. Tidak diperbolehkan berkas rekam medis dibawa keluar dari ruang rekam

medis tanpa ada permintaan.

c. Yang berhak meminjam berkas rekam medis adalah tenaga medis, tenaga

keperawatan, tenaga kesehatan lain, tenaga non kesehatan sesuai

ketentuan yang berlaku.

d. Peminjaman berkas rekam medis datang atau telpon ke unit rekam medis

menyebutkan nomor rekam medis, nama pasien, asal instalasi, nama

peminjam dan tujuan peminjaman.

e. Yang berhak atau boleh meminjam berkas rekam medis :

1) Dokter yang merawat dan hanya untuk keperluan yang bersangkutan.

2) Ketua Komite Medik untuk keperluan yang bersangkutan.

3) Direksi RSIA Bunda Aliyah atau pejabat/ tenaga kesehatan lain yang

ditunjuk untuk keperluan kasus.

4) Pengadilan dan harus disertai surat dari kepolisian.

5) Semua peminjaman harus diketahui oleh Kepala Unit Rekam Medis.

f. Peminjaman berkas rekam medis harus secara tertulis memakai bon

pinjam dan tracer pada tempat penyimpanan serta sebutkan tujuan

peminjaman.
 g. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan publikasi harus ada

persetujuan tertulis dari pasien dan dokter yang merawat serta

mendapatkan izin dari Direksi.

2. Retrieval Berkas Rekam Medis Dan Pemasangan Petunjuk Keluar (Out

Guide)

a. Hanya petugas rekam medis yang berwenang mengambil berkas rekam

medis dari tempat penyimpanan.

b. Setiap pengambilan berkas rekam medis baik untuk kepentingan berobat

maupun untuk kepentingan lainnya harus memakai tracer sebagai

petunjuk keluar berkas rekam medis.

c. Pengambilan berkas rekam medis dilakukan atas dasar permintaan untuk

kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi,

penelitian ataupun untuk kasus di pengadilan.

d. Pengambilan berkas rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis

sesuai prosedur yang berlaku. Tempat dimana berkas diambil harus

diberikan petunjuk keluar (outguide) yang telah ada tanda bukti

peminjaman.

e. Petugas rekam medis membuat tracer/outguide sebagai petunjuk keluar

rekam medis. Bon peminjaman dibuat 2 (dua) rangkap : lembaran

putih/hijau digunakan untuk diletakkan di tracersebagai bukti

pengambilan berkas padarak, sedangkan lembaran merah/kuning untuk

diletakkan diberkasdan untuk pencatatan respon time.

3. Pendistribusian Berkas Rekam Medis

 Pendistribusian berkas rekam medis yang dipinjam untuk keperawatan

IGD dan VK/OK diantar oleh petugas rekam medis sedangkan jika yang

meminjam ruang perawatan maka, diambil oleh petugas yang meminjam.

Jika petugas yang meminjam rekam medis tersebut datang ke Unit rekam

medis maka, petugas yang meminjam melakukan proses serah terima

dengan menulis pada buku peminjaman. Sedangkan pendistribusi berkas

rekam medis untuk kepentingan berobat dilakukan oleh petugas rekam

medis ke Nurse Station poliklinik. Pendistribusian ke masing-masing kamar

praktek dokter adalah perawatan poliklinik atau tenaga kesehatan yang

bertugas di poliklinik. Berkas rekam medis dikeluarkan dari tempat

penyimpanan berkas tersebut diserahkan kepada petugas yang meminjam

dengan melakukan proses serah terima.

4. Pengembalian Berkas Rekam Medis

a. Proses pengembalian berkas rekam medis pasien berobat dari poliklinik

petugas rekam medis mengambil dan mencocokkan pada lembaran

printan, dimana jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan harus

sesuai dengan jumlah berkas rekam medis yang keluar dari Unit Rekam

Medis.

b. Waktu pengambilan rekam medis rawat jalan 1 x 24 jam setelah pasien

selesai berobat, dan rekam medis rawat inap paling lambat 2 x 24 jam

terhitung sejak pasien pulang.

c. Pengembalian rekam medis yang bukan kepentingan berobat atau

perawatan harus dikembalikan dalam waktu 3 x 24 jam.

 d. Peminjaman rekam medis berkewajiban untuk mengembalikan berkas

rekam medis yang dipinjam dalam keadaan baik dan tepat waktu.

H. PENGAMANAN, PEMELIHARAAN, KERAHASIAAN, PELEPASAN

INFORMASI BERKAS REKAM MEDIS

1. Pengamanan Berkas Rekam Medis

a. Pimpinan RS bertanggungjawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan

penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap berkas

rekam medis.

b. Ada tanda larangan memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain

petugas.

c. Berkas rekam medis tidak diperbolehkan dibawa keluar rumah sakit

kecuali atas izin tertulis dari Direktur Rumah Sakit dan sepengetahuan

Kepala Unit Rekam Medis.

d. Berkas rekam medis tidak boleh berada di nurse station rawat jalan dan

rawat inap supaya terhindar dari jangakauan pihak luar (hilang, tercecer

atau tidak terjaga kerahasiaannya)

e. Berkas rekam medis yang terletak dinurse station yang tidak ada

pengawasannya dari perawat atau petugas rekam medis sebaiknya

dimasukkan ke ruang praktek dokter untuk di poliklinik dan untuk

diruang perawatan dimasukkan ketempat yang aman (lemari tertutup)

f. Petugas rekam medis yang berwenang untuk membuka modul VB dan

sudah ada password untuk membuka program VB yang diperbaharui/

diganti setiap 6 bulan sekali.

g. Petugas rekam medis yang berwenang mengambil dan menyimpan

berkas rekam medis.

h. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis tanpa seizin

terulis dari pasien dan dokter yang merawat.

i. Dokter yang merawat pasien, dokter yang mempunyai SIP, tenaga

kesehatan yang merawat pasien dapat mengakses rekam medis

pasiendengan persetujuan kepala unit rekam medis dan sebutkan tujuan

peminjaman.

j. Tenaga kesehatan yang bukan merawat pasien harus persetujuan kepala

unit rekam medis dan mengetahui tujuan peminjaman. Tenaga medis,

tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lainnya tidak dibenarkan

memberikan berkas rekam medis kepada pasien atau keluarga pasien.

k. Tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lainnya tidak

berwenang memberi persetujuan kepada pihak ketiga untuk memperoleh

rekam medis.

l. Tenaga staf rumah sakit harus mampu, mengetahui, memahami dan

menghayati tata cara pengelolaan sistem rekam medis, sehingga berkas

rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas

pelayanan dan melindungi pasien.

m. Sanksi terhadap pelanggaran kerahasiaan dan keamanan informasi pasien

sesuai dengan ketentuan dan mekanisme yang berlaku.

n. Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan

informasi medis pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang

 ditunjukkan melalui surat kuasa pasien, karena yang berhak

mengeluarkan informasi medis adalah dokter yang merawat pasien

bersangkutan.

o. Inventarisasi berkas rekam medis yang rusak sampulnya, diganti tanpa

merubah nomor rekam medis atau perbaiki kerusakan dilakukan oleh

petugas rekam medis.

p. Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali ke

unit rekam medis.

q. Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam

medis, sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan

bagi rumah sakit, petugas pelayanan dan melindungi pasien.

2. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

a. Inventarisasi berkas yang rusak untuk diganti tanpa merubah nomor

rekam medis atau perbaiki kerusakan bersama-sama petugas terkait tanpa

memusnahkan berkas yang rusak.

b. Inventarisasi secara berkala ketepatan penempatan berkas rekam medis.

c. Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum dikembalikan

d. Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam

medis, sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan

bagi rumah sakit, petugas pelayanan dan melindungi pasien bersangkutan

sendiri.
3. Kerahasiaan Informasi Dalam Berkas Rekam Medis

Kerahasiaan informasi rekam medis adalah usaha yang dilakukan agar

berkas rekam medis dapat terjamin keberadaannya sehingga data pasien

tersimpan dengan baik dan informasi yang keluar harus disertai permintaan

tertulis dari yang berkepentingan.

Kegiatan ini dilakukan untuk :

a. Menjamin berkas pasien tidak hilang.

b. Mempercepat penyimpanan data.

c. Menjamin informasi yang keluar sesuai prosedur yaitu melalui dokter

yang merawat.

Kegiatan ini dilakukan dengan cara :

a. Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis

selain petugas rekam medis.

b. Usahakan berkas rekam medis tidak dibawa keluar rumah sakit kecuali

atas izin tertulis dari pimpinan rumah sakit dan sepengetahuan kepala

unit rekam medis.

c. Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan

informasi medis pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang

ditunjukkan melalui surat kuasa pasien karena yang berhak

mengeluarkan adalah dokter penaggung jawab pasien yang merawat

pasien bersangkutan.
4. Pemberian Informasi Kepada Orang/ Badan Yang Mendapat Kuasa

Yang dimaksud adalah pemberian informasi kepada pihak ketiga yaitu

asuransi, perusahaan, keluarga, dokter dan staf medis rumah sakit lain,

lembaga pemerintah dan badan-badan lain.

Ketentuan-ketentuan umum yang harus diperhatikan :

a. Pemohonan data/ informasi rekam medis oleh pihak ke 3 diajukan secara

tertulis kepada unit rekam medis disertakan dengan surat kuasa dari

pasien secara tertulis.

b. Setiap informasi yang bersifat medis dan menjadi milik rumah sakit tidak

boleh disebarluaskan, kecuali atas seizin Direktur.

c. Penjelasan informasi medis secara lisan tidak diperbolehkan,

permohonan harus secara tertulis.

d. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan, apabila ada surat kuasa, surat

izin pemberian informasi yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh

pasien.

e. Semua petugas rekam medis tidak diperbolehkan untuk memberikan

informasi medis pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang

ditunjukkan melalui surat kuasa pasien, karena yang berhak

mengeluarkan informasi medis adalah dokter yang merawat pasien

bersangkutan.

f. Jika selain pasien dan penanggungjawab (bagi pasien anak) harus

memakai surat kuasa, dilarang mengeluarkan informasi medis, seperti

resume medis dan hasil pemeriksaan.

 g. Jika keluarga pasien / pihak ke 3 menginginkan informasi medis tetapi

tidak membawa surat kuasa, maka pihak yang datang ke unit rekam

medis harus menelpon pasien / orang tua pasien (jika pasien anak-anak)

dan petugas rekam medis harus menanyakan identitas pasien dan

mengecek dikomputer tentang identitas pasien dan mengecek dikomputer

tentang identitas pasien tersebut, jika pasien / orangtua pasien (jika

pasien anak-anak) dapat menjelaskan tentang identitas pasien, maka

informasi medis tersebut dapat diberikan.

h. Rekam medis asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali atas

perintah pengadilan atau dengan surat kuasa khusus dari direktur.

i. Apabila rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan, segala ikhtiar

hendaklah dilakukan agar pengadilan menerima yang aslinya, tanda

terima harus diminta, dan disimpan dalam file khusus hingga rekam

medis asli kembali.

I. SISTEM PENJAJARAN

1. Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah

sistem angka akhir (Straigth digit filling system) .

2. Nomor rekam medis dibagi menjadi 3 kelompok. Contoh 01-02-03 dua

angka pertama (01) disebut nomor primer. Dua angka berikut (02) disebut

nomor sekunder, dua angka terakhir (03) disebutkelompoktertier atau

ketiga.

3. Nomor primer sebagai pedoman letak penyimpanan yaitu letak atau tempat

penyimpanan yang terdiri dari sub rak 00 - 99

J. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Pencatatan Rekam Medis

a. Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter, dokter spesialis, dokter

gigi, dan tenaga kesehatan lainnya yang mempunyai Surat Ijin Praktek

(SIP) yang langsung terlibat dalam memberikan pelayanan pasien.

Berkas rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya

setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Rumah sakit sebagai salah

satu sarana pelayanan kesehatan, yang melakukan pelayanan rawat jalan

maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

b. Setiap tindakan/ konsultasi yang dilakukan oleh dokter atau tenaga

kesehatan yang memberikan pelaynaan terhadap pasien, harus segera

dicatat/ ditulis dengan jelas dan lengkap selambat-lambatnya dalam

waktu 1x24 jam dalam lembaran rekam medis.

c. Semua pencatatan harus dibubuhi nama jelas/ lengkap, tandatangan

dokter dan tenaga kesehatanlain sesuai dengan kewenangannya dan

ditulis tanggal dan jam.

d. Penulisan menggunakan bolpoin warna hitam untuk dokter/ DPJP dan

warna biru untuk petugas kesehatan lainnya.

e. Berkas rekam medis yang pengisiannya tidak lengkap dikembalikan oleh

perawatan dan kepala ruangan untuk melengkapi.

f. Penghapusan kesalahan dengan cara mencoret 1 kali lurus dan menulis

tanggal, bulan, tahun, jam, nama lengkap petugas dan tanda tangan.
 Tidak dibenarkan menggunakan tip-ex, penghapusan karet, tutup stiker

dan ditempel kertas lain.

g. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga

kesehatan lainnya :

1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang

melayani pasien di RSIA Bunda Aliyah.

2) Dokter tamu yang merawat pasien di RSIA Bunda Aliyah.

3) Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat

langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan,

Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgent,

Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.

2. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda khusus

RSIA Bunda Aliyah menggunakan simbol atau tanda khusus untuk

memudahkan dalam pengisian lembar rekam medis, agar dalam pelayanan

dapat segera diutamakan. Penulisan yang dilaksanakan dalam rekam medis

disesuaikan dengan kebutuhan pemakainya yaitu :

a. Tanda/ Simbol/ Warna untuk memudahkan atau mempercepat atau

memberdakan pasien bermasalah yang ditulis/ digambar / ditempelkan

pada map rekam medis pasien.

b. Tanda Dagger(+) dituliskan untuk pasien meninggal pada map rekam

medis dengan menggunakan spidol warna merah.

c. Tanda khusus/ alergi diberi kotak merah pada map rekam medis dan

ditulis jenis alergi. Alergi juga ditulis pada lembar dimana pertama kali
 alergi ditemukan. Untuk alergi obat dituliskan nama obatnya. Semua

jenis alergi ditulis dengan tinta warna merah.

d. Penulisan simbol atau singkatan yang boleh digunakan dan yang tidak

boleh digunakan sesuai daftar yang sudah ditentukan dalam pedoman

singkatan dan simbol.

3. Ringkasan Perawatan Pasien Pulang

Ringkasan selama pasien dirawat ditulis dalam lembar tersendiri yaitu

Ringkasan Perawatan Pasien Pulang (Medical Discharge Summary)

yang mencantumkan ; Identitas pasien, alasan pasien dirawat, diagnosis

dan penyakit penyertanya, temuan kelainan fisik dan lainnya yang penting,

prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan, pemberian

medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang, keadaan pasien pada saat

pulang dan tanda tangan DPJP.

Ringkasan perawatan pasien pulang dibuat oleh DPJP 1 x 24 jam,

formulir terdiri dari 2 rangkap; lembar pertama untuk arsip rumah sakit

lembar kedua untuk asuransi/ penjamin/ pasien.Pada pasien yang dirawat

oleh lebih dari 1 orang dokter ( rawat bersama) maka ringkasan perawatan

pasien pulang diisi dan ditandatangani oleh DPJP utama.

4. Ketentuan dan Prosedur Informed Consent

Persetujuan tindakan medis (Informed Consent) adalah persetujuan

yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas rencana tindakan medis

setelah yang bersangkutan mendapat informasi yang lengkap, jelas, singkat,

praktis dan dapat dimengerti dan untuk legalitasnya secara hukum agar
 dapat dipertanggungjawabkan, maka penulisan persetujuan tindakan medis

(Informed Consent) harus ditulis sendiri oleh pasien.

Informed Consent bertujuan untuk melindungi pasien terhadap segala

tindakan medis yang akan dilakukan dan memberikan perlindungan hukum

kepada dokter dan rumah sakit terhadap akibat yang tidak terduga dan

bersifat legatif.

Jenis persetujuan tindakan medik atau Informed Consent :

a. Persetujuan Tindakan Dokter

b. Penolakan Tindakan Dokter

c. Dokumen Pemberian Informasi Tindakan

d. Persetujuan Pasien di Rawat

Informed Consent ditandatangani oleh DPJP, perawat, pasien dan atau

keluarga pasien.

5. Pembuatan Visum et Repertum

Pembuatan Visum et Repertum dibuat oleh dokter atas permintaan

tertulis dari penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik

terhadap manusia baik hidup ataupun mati ataupun bagian atau diduga

bagian tubuh manusia berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah untuk

kepentingan peradilan.

RSIA Bunda Aliyah melakukanVisum et Repertum pemeriksaan luar

pada manusia hidup. Untuk kasus meninggal, bagian tubuh dan otopsi

diarahkan ke rumah sakit Pemerintah.

6. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi

Pelayanan asuransi terkait dalam pelayanan kesehatan diberikan oleh

dokter dan telah ditandatangani oleh pasien untuk memberikan kuasa

kepada rumah sakit dalam memberikan informasi kesehatan mengenai

dirinya kepada pihak asuransi.

Prosedur pelayanan asuransi yang berlaku :

a. Pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi datang dengan

membawa formulir asuransi yang telah ditandatangani oleh pasien yang

bersangkutan.

b. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan identitas pada formulir

asuransi

c. Petugas rekam medis menyerahkan formulir asuransi kepada dokter

penanggung jawab pasien untuk diisi dan dilengkapi.

d. Petugas rekam medis membubuhi cap rumah sakit bila formulir telah

terisi lengkap

e. Petugas rekam medis menyerahkan formulir yang telah terisi lengkap

kepada pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi dan

menandatangani buku tanda penyerahan.

7. Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat penyakit pasien adalah riwayat pasien sebelum mendapat

pelayanan saat ini. Riwayat penyakit ini antara lain riwayar persalinan

sebelumnya, riwayat operasi, sakit yang diderita, alergi dan lain-lain. Perlu
 diketahui dan dicatat dalam berkas pemeriksaan petugas medis sebagai

pegangan pelayanan saat ini.

8. Catatan Perintah Dokter Untuk Pengobatan dan Lain-lain

Catatan perintah dokter untuk pengobatan dan lain-lain adalah lembar

pencatatan bagi dokter yang merawat sesuai hasil pemeriksaan harian dan

berkelanjutan. Ditulis dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

(CPPT) terdiri dari identitas pasien,tanggal/ jam, catataan keadaan pasien,

instruksi dokter dan tangtangan DPJP.

9. Laporan Anastesi, Operasi, Tindakan dan lain-lain

Pencatatan tindakan dan anastesi dilakukan oleh dokter dan petugas

paramedis yang terlibat dalam Lembar Anastesi, laporan Operasi.

10. Pencatatan Observasi Pasien

Pencatatan observasi pasien adalah lembar pemantauan kondisi pasien

yang dilakukan oleh petugas paramedis serta dicatat dalam formulir Catatan

Harian Perawat yang terdiri dari identitas pasien, pernafasan, suhu, nadi,

terapi yang diberikan, periode perawatan, nama dokter yang merawat,

diagnosa, kelas dan ruang perawatan serta tanda alergi jika ada.

11. Catatan Perkembangan Pasien

Catatan perkembangan pasien mencatat secara spesific perkembangan

penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter, catatan pertama

dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk dan pencatatan selanjutnya

adalah perkembangan pasien selama masa perawatan dirumah sakit sampai

pasien keluar dari rumah sakit. Catatan perkembangan pasien digunakan

 untuk mengetahui ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk hingga

keluar, termasuk informasi-informasi penting yang belum tercatat pada

anamnesa dan pemeriksaan fisik. Informasi tersebut bisa didapat dari

keluarga pasien, dokter yang mengirimatau dari rumah sakit lain. Catatan

perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selama pasien berada dalam

masa perawatan, setiap beberapa jam dan seterusnya sesuai dengan

perkembangan kesehatan itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat

jam, tanggal dan jenis tindakan yang diberikan serta harus ditandatangani

oleh DPJP.

12. Penulisan Diagnosa

Penulisan diagnosa pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab

dokter yang terkait.Diagnosa harus jelas, benar,lengkap dan tepat waktu dan

tidah boleh diubah. Penulisan dilakukan dalam kolom yang telah ditentukan

dan dilakukan oleh DPJP.

13. Bukti Dokter Penanggung Jawab Pasien Memberikan Penjelasan

Kepada Pasien

Dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelasan kepada

pasien tentang penyakit pasien dan pendidikan kesehatan.Bukti dokter telah

memberikan penjelasan penyakit dan pendidikan kepada pasien ada dalam

formulir KIE ( Komunikasi, Informasi, Edukasi) bagi pasien baik rawat inap

maupun rawat jalan yang terdiri dari identitas pasien, kelas dan kamar,

DPJP, materi pendidikan pasien dan keluarga, paraf pasien/ keluarga, paraf

dokter dan tanggal.

14. Kewajiban Dokter dan Perawat Mengisi Rekam Medis

Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap,

benar,jelas, akurat dan tepat waktu tanpa coretan. Setiap pencatatan dalam

rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter

gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

secara langsung. Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada

rekam medis, dapat dilakukan pembetulan yang dapat dilakukan dengan

cara pencoretan tanda menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi

paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

K. PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING, KODING

DAN INDEKS).

1. Untuk efisiensi penggunaan rekam medis dan penyusunan tiap-tiap formulir

rekam medis sesuai dengan tata urutannya, maka berkas rekam medis rawat

inap yang kembali dari ruangan secara rutin dilakukan perakitan

(assembling).

2. Susunan assembling pada rekam medis rawat jalan sebagai berikut :

a. Pendaftaran pasien

b. Rekam medis gawat darurat

c. Asuhan Keperawatan IGD

d. Catatan Medik Rawat Jalan

e. Catatan Medik Poli Obgyn

f. Catatan Medik Poli Anak

 g. Konsultasi Rawat Jalan

h. Asuhan Keperawatan Poliklinik

i. Catatan Medik Poli Gigi

j. Denver II

k. Formulir Permintaan Fisioterapi

l. Form Evaluasi Fisioterapi

3. Susunan assembling pada berkas rekam medis rawat inap yang pulang rawat

sebagai berikut :

a. Pembatas warna merah

1) Surat Permintaan Rawat

2) Bukti masuk pasien

3) Form Daftar DPJP

4) Surat Izin Pulang

5) Permohonan Pindah Kelas(jika ada )

6) Lembar Masuk Dan Keluar

7) Rekam Medis Dokumen Pengantar/ Rujukan( jika ada )

8) Surat Persetujuan Tindakan Medik( Jika ada )

9) Surat Penolakan Tindakan Medik( Jika ada )

10) Informed ConcentPemasangan Kateter Urine( Jika ada )

11) Informed Concent Pemasangan Infus

12) Surat Persetujuan Operasi Sc( Jika ada )

13) Surat Persetujuan Tindakan Anastesia( Jika ada )

 14) Persetujuan Umum

15) Tata Laksana Adm Dan Persetujuan

16) Komdik

17) Penunjukan Perwakilan Untuk Menerima dan Meminta

InformasiPengobatan Pasien

18) Formulir KIE

b. Pembatas warna biru

1) Resume medis

2) Informasi orientasi pasien baru

3) Dokumentasi Pindah unit

4) Pengkajian awal pasien rawat inap

5) Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty Untuk Pediatri( Jika ada )

6) Skala Risiko Jatuh Pasien Dewasa( Jika ada )

7) Catatan Perkembangan Pasien Terintergrasi

8) Konsultasi rawat Inap

9) Panduan time out ( Untuk pasien operasi )

10) Check list sebelum operasi ( Untuk pasien operasi )

11) Catatan anastesi ( Untuk pasien operasi )

12) Laporan pembedahan ( Untuk pasien operasi )

13) Asuhan keperawatan kamar bedah ( Untuk pasien operasi )

14) Pengkajian bayi baru lahir ( Untuk pasien bayi )

15) Pemantauan bayi baru lahir ( Untuk pasien bayi )

16) Asuhan keperawatan poliklinik ( Untuk pasien operasi )

 17) Rencana asuhan keperawatan

18) Grafik TTV dan pemberian obat

19) Catatan keperawatan

20) Catatan pengawasan pasien

21) Catatan pemberian obat dikamar perawatan

22) Informasi pasien pulang

c. Lembar ( Kuning ) IV penunjang medis terdiri :

1) Hasil lab

2) Radiologi, CTG

3) Hasil EKG

4) Hasil Patologi anatomi

5) Status Fisioterapi

6) Resep obat

7) Form Ketelitian Pemberian Tranfusi Darah+Lebel PMI

8) Daftar pemakaian obat dan Alkes

d. Lembar (Putih) lain-lain terdiri :

1) Rujukan keluar RS

2) Kronologis

3) Kardek (bila ada)

4. Koding berkas rekam medis pasien dilakukan oleh petugas rekam medis

berdasarkan diagnosis yang dibuat oleh dokter ( diagnosis akhir) harus

dibuat kode penyakit atau operasi sesuai dengan ICD 10 dan ICD 9CM yang

sudah ada dalam menu VB yang ada di komputer.

 5. Buku kode penyakit atau operasi tersebut adalah buku ICD 10 dan tindakan

adalah buku ICD9 CM yang diterbitkan oleh WHO yang telah distandarkan

dari Departemen Kesehatan RI.

L. PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

Berdasarkan Surat Edaran Dirjen Yanmed Depkes RI

No.HK.00.06.1.5.10.373 Tanggal 17 Desember tahun 1993 tentang Petunjuk

Teknis Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit.Tujuan sebagai

pedoman bagi pejabat yang ditunjuk melaksankan pemusnahan rekam medis

sebagaimana ketentuan angka III Butir 5 Lampiran Keputusan Direktur Jendral

Pelayanan Medik no. 78/Yanmed/RS.Umdik/YMU/I/1991.

Tahap-tahap Penyusutan dan Pemusnahan

1. Pemilahan Arsip Rekam Medis In Aktif

a. Pemilahan Arsip rekam medis inaktif dilakukan oleh petugas rekam

medis

b. Rekam medis in aktif yang mencapai usia minimal 5( lima) tahun

dipindah dari unit penyelenggara dan disimpan terpisah sebelum dinilai

dan dimusnahkan.

c. Pemilahan berkas rekam medis dilakukan atas dasar PERMENKES

269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

2. Penilaian Rekam Medis In Aktif

a. Penilaian isi rekam medis inaktif dilakukan oleh Tim Pemusnahan

Rekam Medis yang dibentuk berdasarkan keputusan Direktur RSIA

Bunda Aliyah.
 b. Tim pemusnahan Rekam medis beranggotakan 4(empat)orang terdiri dari

unsure-unsur : Bagian Rekam Medis, panitia Rekam Medis, Bagian

Keperawatan,Bagian Rumah Tangga.

c. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan,

tetapi disimpan dalam jangka waktu yang ditentukan oleh panitia rekam

medis

d. Rekam medis in aktif yang dinilai dapat dimusnahkan setelah dibuat

daftar pertelaan

e. Daftar pertelaan rekam medis inaktif yang akan dimusnahkan oleh Tim

Pemusnahan dilaporkan kepada Direktur RSIA Bunda Aliyah untuk

mendapat persetujuan pemusnahan.

f. Persetujuan pemusnahan ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur

RSIA Bunda Aliyah

3. Pemusnahan Rekam Medis In Aktif

a. Sebelum pemusnahan dilakukan harus ada proses pemilahan berkas

rekam medis yang bernilai guna

b. Petugas rekam medis yang melakukan kegiatan dari penonaktifan sampai

dengan proses pemusnahan

c. Pemusnahan dilakukan secara total sehingga rekam medis tidak dapat

dikenal lagi baik isi maupun bentuknya. Pelaksanaan pemusnahan

dilakukan pihak ketiga yang ditunjuk oleh RSIA Bunda Aliyah dengan

disaksikan oleh Tim Pemusnahan Rekam Medis RSIA Bunda Aliyah.

 d. Pemusnahan rekam medis dilaksanakan dengan membuat daftar pertelaan

rekam medis yang dimusnahkan dan Berita Acara Pemusnahan disahkan

oleh direktur RSIA Bunda Aliyah.

e. Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan diserahkan kepada Direktur RSIA

Bunda Aliyah.

M. PELAPORAN RUMAH SAKIT

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan

untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara

garis besar jenis laporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok :

1. Laporan Internal

Laporan internal rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit

dapat berupa laporan rutin dan laporan insidentil.

Jenis laporan internal tersebut meliputi :

a. Laporan rutin

Laporan rutin dilaksanakan pada minggu pertama setiap bulannya

antara lain :

1) Laporan bulanan anggaran paling lambat tgl 8 bulan berikutnya

2) Laporan bulanan kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap,

perdokter, tindakan, paling lambat tanggal 8 bulan berikutnya

3) Laporan Rujukan rawat jalan dan rawat inap, paling lambat tanggal 8

bulan berikutnya

4) Laporan twiwulan program standar Mutu, paling lambat tanggal 10

bulan berikutnya
 5) Laporan tentang efisiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS,

BTO.GDR,NDR, paling lambat tanggal 8 bulan berikutnya

6) Laporan bulanan kematian, paling lambat tanggal 8 bulan berikutnya

7) Laporan bulanan dan triwulan kinerja (KPI), paling lambat tanggal

10 bulan berikutnya

8) Laporan bulanan 8 penyakit terbesar rawat jalan dan rawat inap,

paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

b. Laporan insidentil

Adalah laporan yang harus segera dilaporkan karena berkaitan dengan

kinerja rumah sakit

2. Laporan Eksternal

Untuk berbagai data yang dikumpulkan oleh unit rekam medis digunakan

formulir standar pelaporan menggunakan SIRS online.

a. Jenis Laporan external

1) RL 1.1 tentang Data Dasar Rumah Sakit

2) RL 1.2 tentang Indikator Pelayanan Rumah Sakit

3) RL 1.3 tentang Fasilitas Tempat Tidur rawat Inap

4) RL 2 tentang Ketenagaan

5) RL 3 tentang Pelayanan

6) RL 3.1 tentang Rawat Inap

7) RL 3.2 tentang Rawat Darurat

8) RL 3.3 tentang Gigi dan Mulut

9) RL 3.4 tentang Kebidanan

10) RL 3.5 tentang Perinatologi

11) RL 3.6 tentang Pembedahan

12) RL 3.7 tentang Radiologi

13) RL 3.8 tentang Laboratorium

14) RL 3.9 tentang Rehabilitasi Medik

15) RL 3.10 tentang Pelayanan Khusus

16) RL 3.11 tentang Kesehatan jiwa

17) RL 3.12 tentang Keluarga Berencana

18) RL 3.13 tentang Farmasi rumah Sakit

19) RL 3.14 tentang Rujukan

20) RL 3.15 tentang Cara Bayar

21) RL 4 tentang Morbiditas dan Mortalitas

22) RL 4a tentang Penyakit Rawat Inap

23) RL 4b tentang Penyakit Rawat Jalan

24) RL 5.1 tentang Pengunjung

25) RL 5.2 tentang Kunjungan Rawat Jalan

26) RL 5.3 tentang 10 Besar Penyakit Rawat Inap

27) RL 5.4 tentang 10 Besar Penyakit Rawat Jalan

28) Laporan Surveilans

29) Laporan Kematian

30) Laporan MOW

31) Laporan Penanganan Kasus Maternal dan Perinatal

b. Periode Laporan Eksternal

Pada sistem pelaporan RS periode laporan disesuaikan dengan jenis data

yang dikumpulkan :

1) Laporan RL1.1 – RL 4B dilaporkan setiap awal tahun paling lambat

tanggal 15

2) Lapran RL 5.1 – RL 5.4 dilaporkan bulanan paling lambat tanggal 15

bulan berikutnya

3) Laporan surveilans dilaporkan harian bila ada kejadian penyakit luar

biasa

4) Laporan kematian dilaporkan bulanan paling lambat tanggal 15 bulan

berikutnya.

c. Jadwal Pengiriman Laporan eksternal

Agar data yang dikumpulkan dapat diolah sesuai dengan jadwal yang

ditentukan, maka pengiriman formulir standar SIRS online yang telah diisi

dari rumah sakit dilakukan paling lambat 15 hari sesudah jangka waktu data

yang dilaporkan

d. Saluran Pengiriman Laporan eksternal

Pengiriman laporan dilakukan setiap bulan dan harian dengan menggunakan

website :

1) Laporan surveilans dan laporan kematian dikirim ke

a. Sudin Jaktim

b. Seksi durveilans Epidemiologi Dinas Kesehatan

c. Dengan alamat : surveilans_dinkes@yahoo.com

2) Laporan RL dikirim ke

a. Dirjen Bina upaya Kesehatan Kemkes RI

b. Dengan alamat : buk.depkes.go.id

3) Laporan Penanganan Kasus Maternal, Kasus Perinatal, Kematian di

Wilayah Puskesmas Duren Sawit

4) Laporan MOW BKKBN

 BAB V

LOGISTIK

A. KEBUTUHAN FORMULIR REKAM MEDIS

Unit rekam medis menyediakan formulir-formulir rekam medis yang

digunakan pada kegiatan pelayanan pasien, yaitu sebagai berikut :

1. Formulir Berkas Rekam Medis Pelayanan Medis

NO KODE NAMA FORMULIR YANG MENGISI
BERKAS
REKAM
MEDIS
1 RM 11a Surat Persetujuan Diisi oleh dokter dan
Tindakan Medik ditandatangani oleh
pasien,saksi dan perawat
2 RM 11b Surat Penolakan Diisi oleh dokter dan
Tindakan Medik ditandatangani oleh
pasien,saksi dan perawat
3 RM 12a Surat Persetujuan Diisi oleh dokter dan
Tindakan Operasi ditandatangani oleh
Seksio Sesaria pasien,saksi dan perawat
4 RM 12b Surat Persetujuan Diisi oleh dokter dan
Tindakan Anastesia ditandatangani oleh
pasien,saksi dan perawat
5 RM 14 Resume medis Diisi oleh dokter yang
merawat pasien
6 RM 15a Pengkajian awal Diisi oleh dokter, perawat
pasien rawat inap dan tenaga kes lainnya.
7 RM 15b Catatan Diisi oleh dokter, perawat,
Perkembangan tenaga kes lainnya dan
Pasien Terintegrasi petugas kerohanian
8 RM 16 Konsultasi Rawat Diisi oleh dokter
Inap
9 RM 19 Catatan anastesi Diisi oleh dokter anastesi
10 RM 20 Laporan Diisi oleh dokter operator
pembedahan
11 RM 22b Formulir Diisi oleh dokter, perawat,
Komunikasi tenaga kes lainnya dan
Informasi dan ditandatangani oleh pasien/
Edukasi keluarga dan staf RS
12 RM 61 Surat Rujukan Diisi oleh dokter
13 RM 2a Rekam Medis Gawat Diisi oleh dokter
 Darurat
14 RM 2b Catatan Medik Diisi oleh dokter
Rawat Jalan
15 RM 2c Catatan Medik Poli Diisi oleh dokter
Obgin
16 RM 2d Catatan Medik Poli Diisi oleh dokter
Anak
17 RM 2e Denver II Diisi oleh dokter Rehab
18 RM 4 Catatan Medik Poli Diisi oleh dokter
Gigi
19 RM 5 Formulir Rujukan Diisi oleh dokter
Fisioterapi
20 RM 6 Konsultasi Rawat Diisi oleh dokter
Jalan

2. Formulir Berkas Rekam Medis Keperawatan

NO KODE NAMA FORMULIR YANG MENGISI
BERKAS
REKAM
MEDIS
1 RM 19 Form daftar DPJP
2 RM 9 Lembar masuk & Diisi oleh FO, dokter,
keluar perawat dan ditandatangani
oleh dokter
3 RM 11c Informed concern Diisi oleh perawat
Pemasangan
Kateter Urine

4 RM 11d Informed concern Diisi oleh perawat

Pemasangan infus
5 RM 63 Surat pernyataan Diisi oleh bidan dan
pemberian susu ditandatangani orang tua
bayi
6 RM 55 Formulir bukti visit Diisi oleh perawat/ bidan
dan rooming in bayi dan diparaf orang tua
7 RM 17 Panduan time out Diisi oleh perawat ok
8 RM 18 Check list sebelum Diisi oleh perawat ok
operasi dan Check
list sesudah operasi
9 RM 3b Asuhan Diisi oleh perawat
Keperawatan
Poliklinik
10 RM 3a Asuhan Diisi oleh perawat IGD
Keperawatan IGD
11 RM 5b Form Evaluasi Diisi oleh petugas
Fisioterapi fisioterapi
12 RM 5c Status Fisioterapi Diisi oleh petugas
fisioterapi
12 RM 23 Informasi orientasi Diisi oleh perawat
pasien baru
13 RM 3b Asuhan keperawatan Diisi oleh perawat
poliklinik
14 RM Rencana asuhan Diisi oleh perawat
keperawatan
15 RM 40 Asuhan keperawatan Diisi oleh perawat ok
kamar bedah
16 RM 26 Catatan keperawatan Diisi oleh perawat
17 RM 35 Pengkajian Diisi oleh bidan
Keperawatan
Kebidanan
18 RM 38 Partograf Diisi oleh bidan
19 RM 39 Pengkajian bayi baru Diisi oleh bidan
lahir
20 RM 33 Pemantauan bayi Diisi oleh bidan
baru lahir
21 RM 27 Catatan perawatan Diisi oleh perawat
dan perkembangan
22 RM 30 Catatan pengawasan Diisi oleh perawat
pasien
23 RM 43 Grafik TTV dan Diisi oleh perawat
pemberian obat
24 RM 31 Catatan pemberian Diisi oleh perawat
obat dikamar
perawatan
25 RM 65 Skala Risiko Jatuh Diisi oleh perawat
Humpty Dumpty
Untuk Pediatri
26 RM 66 Skala Risiko Jatuh Diisi oleh perawat
Pasien Dewasa
27 RM 41 Tabel Pengawasan Diisi oleh perawat
DHF
28 RM 21 Informasi Pasien Diisi oleh perawat
Pulang
3. Formulir Berkas Rekam Medis Penunjang Medis
NO KODE NAMA FORMULIR YANG MENGISI
BERKAS
REKAM
MEDIS
1 RM 47 Formulir Ketelitian Diisi oleh petugas lab,
Pemberian Transfusi dokter, perawat dan
Darah ditandatangani pasien/
keluarga
2 RM 48 Hasil Pemeriksaan Di tempel oleh perawat
EKG
3 RM 50 Formulir Permintaan Diisi oleh dokter
Pemeriksaan Sitologi
Dan Histopatologi

4. Formulir Berkas Rekam Medis Administrasi

NO KODE NAMA FORMULIR YANG MENGISI
BERKAS
REKAM
MEDIS
1 RM 7 Surat ijin pulang Diisi oleh perawat dan
ditandatangani dokter dan
billing
2 RM 8a Surat permintaan Diisi oleh perawat, dokter,
rawat FO dan ditandatangani
pasien/ penanggung jawab
pasien
3 RM 8b Permohonan pindah Diisi oleh perawat dan
kelas ditandatangani
Pasien/penanggung
4 RM 13 Tata laksana Diisi oleh FO dan
administrasi dan ditandatangani pasien/
Persetujuan Pasien penanggung jawab pasien
dirawat Inap
5 RM 22a Surat Penunjukan Diisi oleh pasien/ keluarga
Perwakilan Untuk
Menerima dan
Meminta Informasi
Pengobatan Pasien
B. KEBUTUHAN ALAT TULIS KANTOR (ATK)
NO JENIS ATK
1 Balpoint Hitam
2 Buku Expedisi
3 Kertas Cf 3 Ply Struk
4 Kertas A4 70gr
5 Kertas F4 60gr
6 Box File
7 Pembolong Kecil/ Besar
8 Steples Kecil
9 Bindex Besar
10 Papan Tulis
11 Keranjang
12 Kalkulator
13 Printer Lq 300
14 Printer L 100
15 Buku ICD 10
16 Buku ICD 9
17 Buku Folio
18 Penghapus Pensil
19 Pensil Manual
20 Spidol Permanen
21 Stop Map Bias
22 Isi Streples Kecil
23 Pita Epson Lq-300

C. KEGIATAN PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN ALAT UMUM

Untuk mendukung pelayanan di unit rekam medis dibutuhkan

kerjasama dengan bagian Rumah Tangga, EDP dan petugas kebersihan.

Dalam hal pemeliharaan dan perbaikan rak penyimpanan berkas rekam

medis dengan cara mengontrol kondisi rak besi. Untuk pemeliharaan dan

kebersihan ruangan kerjasama dengan petugas kebersihan. Sedangkan

maintenance komputer kerjasama dengan bagian EDP. Unit rekam medis

agar membuat jadwal rutin dalam program pemeliharaan dan perbaikan

alat kesehatan dan alat umum.

 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN

Keselamatan Pasien adalah yang utama. Dalam hal ini dapat diartikan

bahwa Unit Rekam Medis hendaknya menjamin bahwa keselamatan dan

kepentingan pasien selalu menjadi pertimbangan utama dan diletakkan lebih

tinggi. Disamping itu, Unit Rekam Medis hendaknya memperlakukan semua

pasien secara adil dan tanpa diskriminasi.

Prinsipnya dalam melakukan segala sesuatu hendaknya dengan tingkah

laku yang baik dan benar.

B. TUJUAN

1. Agar dalam melakukan kegiatan di Unit Rekam Medis, senantiasa

mengedepankan tatanan etika rekam medis, sehingga menghasilkan

personalyang professional yang terikat dengan kode etik sesuai profesi

2. Agar petugas rekam medis mempunyai tanggung jawab untuk tidak

mengikatkan diri dalam praktek yang dilarang oleh hukum dan

hendaknyamenegakkan reputasi profesinya.

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN

Ruang lingkup keselamatan pasien di unit rekam medis meliputi :

1. Berkas rekam medis dapat ditemukan ditempatnya setiap saat

2. Tidak ada kesalahan pemberian berkas rekam medis

3. Tidak ada kesalahan peletakkan berkas rekam medis

4. Berkas rekam medis terisi dengan lengkap dan tepat waktu

Ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan didalam etika rekam medis

antara lain :

1. Pengumpulan informasi dan Data

a. Pengumpulan informasi dan data dilakukan setiap hari oleh

petugas rekam medis dengan melihat moduldi VB rekam medis

b. Rekam Medis mengumpulkan informasi yang memadai untuk

identifikasi pasien secara tepat

c. Keselamatan staf dan pasien merupakan sesuatu yang utama bila

kemungkinan terdapat penyakit menular

2. Penyimpanan dan Retensi Rekam medis

a. Unit Rekam Medis menjamin bahwa informasi disimpan

sedemikian hingga terdapat perlindungan yang layak terhadap

kehilangan, akses oleh yang tidak berwenang, dan

penyalahgunaan lainnya.

b. Retensi rekammedis dapat diatur dengan berbagai persyaratan

wajib atau perundang-undangan dalam Negara yang berbeda dan

persyaratan tersebut perlu dipertimbangkan bersama dengan

lembaga professional yang relevan.

Retensi berkas rekam medis diatur dalam perundang-undangan yang telah

diatur oleh PERMENKES RI Nomor 269/ MENKES/PER/III/ 2008 tentang

Rekam Medis
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Unit rekam medis merupakan

bagian dari pengelolaan unit secara keseluruhan. Untuk mengurangi bahaya yang

terjadi, perlu adanya kebijakan yang ketat. Petugas harus memahami kemanan dan

tingkatannya, mempuyai sikap dan kemampuan untuk melakukan pengamanan

sehubungan dengan pekerjaannya.

Keselamatan kerja di Unit rekam medis pada dasarnya menjadi tanggung

jawab setiap petugas. Kepala unit rekam medis adalah penanggung jawabtertinggi

dalam pelaksanaan K3 di unitnya.

Dalam pelaksanaanya Kepala unit rekam medis dapat menunjuk seorang

petugas atau membentuk tim K3 rekam medis.

Petugas atau tim K3 rekam medis mempunyai kewajiban merencanakan dan

memantau pelaksanaan K3 yang telah dilakukan oleh setiap petugas rekam medis,

mencakup :

1. Melakukan pemeriksaan dan pengarahan secara berkala terhadap metode/

prosedur dan pelaksanaan kerja

2. Melakukan penyelidikan semua kecelakaan didalam unit rekam medisyang

memungkinkan terjadinya kecelakaan kerja

3. Melakukan pengawasan dan memastikansemua tindakan dekontaminasi yang

telah dilakukan jika ada kejadian yang menyengkut keselamatan kerja.

4. Menyediakan kepustakaan/ rujukan K3 yang sesuai dan informasi untuk

petugas rekam medis

5. Menyusun jadwal kegiatanpemeliharaan kesehatan bagi petugas rekam medis

6. Memntau petugas rekam medis yang sakit atau absen yang mengkin

berhubungan dengan pekerjaan di unit rekam medis dan melaporkan kepada

kepala unit rekam medis

7. Membuat rencana dan melkasnakan pelatihan K3 rekam medis bagi seluruh

petugas rekam medis

8. Mencatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang terjadi di Unit rekam medis

dan melaporkan kepada Kepala Unit rekam medis.

9. Untuk medukung pelayanan di Unit rekam medis dibutuhksn kerjasama

dengan bagian rumah tangga dalam hal pemeliharaan dan perbaikan rak

penyimpanan rekam medis. Unit rekam medis agar membuat jadwal rutin

dalam program pemeliharaan dan perbaikan alat umum.

A. KESEHATAN PETUGAS REKAM MEDIS

Pada setiap calon petugas rekam medis dilakukan pemeriksaan

kesehatan lengkap termasuk foto toraks dan laboratorium. Keadaan

kesehatan petugas rekam medis harus memenuhi standar kesehatan yang

telah ditentukan di Unit Rekam Medis.

Untuk menjamin kesehatan para petugas rekam medis harus dilakukan

hal-hal sebagai berikut:

1. Pemantauan kesehatan berkala setiap 1 tahun sekali

2. Kesehatan setiap petugas rekam medis harus selalu dipantau.

B. SARANA DAN PRASARANA K3 YANG DIPERLUKAN DI UNIT

REKAM MEDIS

1. Tangga trap

2. Lampu penerangan yang cukup

3. Tanda larangan “ DILARANG MEROKOK” didalam ruangan rekam

medis

4. Masker

C. PENGAMANANDPADA KEADAAN DARURAT

1. Sistem tanda bahaya

2. Sistem Evakuasi

3. Perlengkapan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K)

4. Alat komunikasi darurat baik didalam maupun ke luar unit Rekam

Medis

5. Sistem informasi darurat

6. Pelatihan khusus berkala tentang penanganan keadaan darurat

7. Alat pemadan kebakaran

8. Nomor-nomr telephone darurat ( ambulans, pemadam kebakaran dan

polisi) di ruang rekam medis.

 BAB VIII

PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN MUTU

A. PENGERTIAN

Kegiatan pengendalian dan peningkatan muturekam medis adalah salah

satu saran untuk dapat mengetahui seberapa jauh mutu manajemen medis di

RSIA Bunda Aliyah. Kegiatan rekam medis pada dasarnya merupakan salah

satu tugas pokok pengelolaan rekam medis, yaitu kegiatan secara terus

menerus menyeluruh dan terpadu terhadap terselenggaranya sstem atau

program kerja rekam medis yang telah ditetapkan.

Hal ini juga dijelaskan dalam UU Prektik Kedokteran No.29 tahun 2004

pasal 46 ayat (1): ”Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2)

disebutkan bahwa “ Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

disebutkan bahwa” setiap catatan trekam medis wajib dibubuhi nama, waktu

dan tandatangan petugas yang member pelayanan atau tindakan”.

B. TUJUAN

Tujuan dilakukannya pengendalian dan pengingkatan mutu rekam medis

adalah :

a. Terbentuknya dokumen rekam medis yang lengkap, akurat, tepat dan

otentik
 b. Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai referensi

pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan

yang ada.

c. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu ( quality assurance)

d. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit

e. Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan

C. METODE PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

1. Analisa Kuantitatif

a. Yang dimaksud dengan analisa kuantitatif pengendalian dan

peningkatan mutu rekam medis adalah analisa yang ditujukan kepada

jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya

perawatan meliputi kelengkapan lembaran rekam medis, paramedic

dan penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan.

b. Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam emdis yang diterima

apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas

rekam medis seorang pasien sudah ada atau belum.

c. Jika terdapat ketidaklengkapan berkas rekam medis dari lembaran

tertentu, maka harus segera menghubungi ke ruang perawatan dimana

pasien dirawat.

d. Pemantauan diawali dari melihat isi formulir yang terdapat dalam

berkas rekam medis, meliputi kelengkapan pengisian berkas rekam

medis sesuai jumlah data disetiap formulir, antara lain :

1) Rawat Jalan
 Identitas pasien, tanggal, jam, umur,BB,TB,TD,anamnesis,

Pemeriksaan Fisik,FUT,Letak, DJJ, Pemeriksaan Penunjang,

diagnose/DD, Rencana Pemeriksaan Th/ Rehabilitasi, Pendidikan

Kesehatan, Tanda Tangan, Nama, profesi.

2) Rawat Inap

Pengkajian awal pasien rawat inap,Laporan pembedahan,Panduan

time out, Check list sebelum operasi, Catatan anastesi, Pengkajian

bayi baru lahir, Pemantauan bayi baru lahir, Informasi orientasi

pasien baru, Rencana asuhan keperawatan,Asuhan keperawatan

kamar bedah, Catatan keperawatan,Catatan perawatan dan

perkembangan,Catatan pengawasan pasien,Grafik TTV dan

pemberian obat.

e. Pelaporan dari kegiatan tersebut diatas dimonitoring dengan hasil

prosentase jumlah yang lengkap dan tidak lengkap

2. Analisa Kualitatif

a. Yang dimaksud dengan analisa kualitatif pengendalian dan

peningkatan mutu rekam medis adalah analisa yang ditujukan kepada

mutu dan setiap berkas rekam medis. Ketidaklengkapan dalam

pengisian rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam

medis, dan mutu rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu

pelayanan rumah sakit.

b. Analisa kualitatif meliputi :

 1) Menelaah konsistensi pengisian lembar rekam medis baik oleh staf,

paramedic dan unit penunjang medis lainnya.

2) Memahami terminology medis, anatomi, fisiologi, dasar proses

kepenyakitan, isi rekaman

c. Indikator analisa kualitatif meliputi :

1) Kejelasan masalah dan diagnose

2) Masukan yang konsisten

3) Alasan pelayanan

4) Persetujuan tindakan medis

5) Data informasi tepat waktu

6) Tulisan terbaca

7) Singkatan baku

8) Tinta, catatan jelas

9) Hindari kesenjangan pengisian

d. Pengukuran dan pelaporan kegiatan analisa kualitatif adalah sebagai

audit kualitas pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap

bekerjasama dengan bidang pelayanan medis

D. PELAKSANAAN DAN WAKTU KEGIATAN

1. Pelaksnaan Kegiatan

a. Unit rekam medis dalam teknis operasional pengumpulan data

b. Panitia Rekam Medis dalam pelaksanaan dan evaluasi dan anlisa

2. Waktu Kegiatan

a. Pemantauan dan pengumpulan data: setiap hari

 b. Evaluasi dan anlisa : setiap minggu dan tiap bulan

c. Pelaporan : Tiap bulan dan taip Triwulan

E. PROGRAM PENGENDALIAN MUTU DENGAN MEMONITORING

DI REKAM MEDIS

No SASARAN STANDAR TUGAS METODE SAMPLE/

FREKUE
NSI
1 Kelengkapan 1.Diagnosis Cek Cek list ada/ Setiap
2.Terapi ada kembali lengkap Bila berkas
3.Laporan operasi ada stiap tidak lengkap rekam
4.Laporan anastesi ada berkas hubungi medis
5. Riwayat penyakit rekam dokternya/ pasien
dan pemeriksaan medis perawatnya yang
fisik ada pulang
6. Resume medis ada Sampling
7. Tindakan harus ada setiap 3
informed consent bulan
sekali
2 Rekam 1.Dapat ditemukan Monitor pencatatan Sampling
Medis siap tempatnya setiap saat waktu waktu dengan 10 berkas
pakai 2.Berkas rekam medis antara pendaftaran cek setiap
rawat jalan untuk pasien pasien datang bulan
pasien lama5 menit datang dan dan berkas siap dalam 2
3.Berkas rawat inap berkas pakai ( dengan shif
untuk pasien lama sampai di formulir
diap 5 menit poli/ khusus)
4.Keluar dari rak admission Cek tracer
paling lama 1
minggu
3 Kerahasiaan Rekam medis dan Cek tempat Cek di dalam: Cek 2
berkas yang terkait sampah - Kantor RM bulan
tidak boleh : dipakai dilihat bila - RS sekali:
oleh orang-orang yang ada Kantor
tidak berhak/ dibawa lembar- RM dan
keluar RS lembar RS
yang salah
4 Keamanan Ruang kantor dan tuang Cek Apakah ada Mulai dari
penyimpanan RM apakah ada berkas yang poli
hanya untuk petugas orang – tercecer, catat Ruangan
RM orang lain nama, Dilaksana
selain memonitor kan teratur
 petugas di orang-orang acak 1 x
ruang RM lain seminggu
5 Penomoran Tidak ada nomor dobel Cek buku Cek pasien Terus
laporan lama/ baru ( menerus
nomor- computer)
nomor
dobel
6 Hasil-hasil Hasil-hasil penunjang Setiap hari Catat tanggal 1 minggu
penunjang pasca rawat masuk ke memasukk terima dan setiap 3
medis pasca berkas 3 hari setelah an hasil lab masukkan hasil bulan
rawat hasil tiba di kantor yang lab ke dalam
rekam medis diterima berkas
7 Pemaparan Pemaparan hanya Cek SOP dan Sampling
informasi dengan persetujuan buku ekspedisi. berdasarka
tertulis dari pasien/ Setiap n buku
wali permintaan ekspedisi
formulir sejumlah
didokumentasik 10 berkas
an
8 Penjajaran Berkas harus Cek di 15 berkas
berkas dijajarkan 24 jam ekspedisi setiap 3
setelah berkas diterima bulan
di RM
9 Koding Harus tepat jumlah Cek kesalahan Sampling
harus yang koding tindakan dan mengkoding 1 x 2
tepat penyakit bulan 10
berkas/
bulan (tgl
15)

F. EVALUASI MORTALITAS DAN MORBIDITAS

1. Evaluasi Mortalitas

Evaluasi Mortalitas adalah angka keluaran kematian yaitu perbandingan

jumlah kematian terhadap jumlah pasien yang keluar hidup dan mati/

popularitas

2. Evaluasi Morbiditas

Evaluasi Morbiditas adalah analisa/ evaluasi morbiditas dapat digunakan

untuk menilai efisiensi dan efektifitas fasilitas pelayanan dan penghargaan

 pelayanan yang dapat dipakai untuk perencanaan manajemen dan riset.

Pada saat ini analisa data morbiditas masih terbatas hanya untuk

mendapatkan “ sepuluh penyakit utama” masing-masing unit pelayanan.

Disepakati data indicator untuk membuat analisa tentang mutu pelayanan,

pada umumnya menggunakan data sebagai berikut :

a. Average Length of Stay by DRGS

b. Average Length of Stay by Post Operative

c. Average Length of Stay byTracer Condition

d. Infection Rate Post Operative

e. Post Operative Death rate

f. Maternal Mortality rate

g. Infant Mortality Rate

Disamping beberapa indicator seperti diatas, data penyakit juga dapat

digunakan untuk mencari “Underlying Couse of Death” yaitu penyakit-

penyakit yang didasari suatu kematian.

G. INDIKATOR DARI MORTALITAS

Dari indikator diatas yang dapat digunakan antara lain :

1. Net Death Rate (NDR)

Angka kematian Netto( Net Death Rate)

NDR = Jml Kematian > 48 J dalam jangka waktu tertentu x K

Jml seluruh pasien yang keluar (Hidup+Mati)

K = 1000

2. Gross Death Rate (GDR)

 Angka Kematian Umum Gross Death Rate (GDR)

GDR = Jml seluruh kematian dalam jangka waktu tertentu x K

Jml seluruh pasien yang keluar (Hidup+Mati)

K = 1000

3. Maternal Death Rate/ martenal Mortality Rate (MDR/ MMR)

Angka Persentase Kematian Obstetrik(MDR/MMR)

MDR/MMR = Jml Pasien Obstetri yang meninggal x K

Jml pasien obstetri yang keluar (Hidup+Mati)

K = 1000

4. Infant Death Rate/ Infant Mortality Rate (IDR/IMR)

Persentase Kematian Bayi (Infant Death Rate/ Infant Mortality Rate)

IDR/IMR = Jml Kematian bayi yang lahir di RS x K

Jml bayi yang keluar (Hidup+Mati)

K = 1000

5. Fetal Death Rate (FDR)

Persentase Kelahiran Mati (Fetal Death Rate)

FDR =Jml Kematian bayi yang umur kandungan 20 mg atau lebih x K

Jml seluruh kelahiran dalam waktu tertentu

K = 1000

6. Neonatal death Rate (NDR)

Persentase Kematian Neonatal (Neonatal death Rate)

NDR=Jml Kematian bayi baru lahir dalam waktu 28 hari setelah lahir x K

Jml seluruh kelahiran(Hidup+Mati)

 K = 1000

7. Post Operative Death rate (PODR)

Total kematian setelah operasi (Post Operative Death rate)

PODR = Total kematian setelah operasi x 100

Total pasien yang dioperasi

*) dalam 10 hari setelah dioperasi (Huffman)

8. Anasthesia Death Rate (ADR)

Total kematian anastesi (Anasthesia Death Rate)

ADR = Total Kematian Anastesi x 100%

Total pasien anastesi yang diberikan

 BAB IX

PENUTUP

Sejalan dengan semakin majunya tehnologi informasi dan komunikasi

juga membawa pengaruh terhadap perubahan rekam medis. Meskipun

perkembangan tehnologi informasi ini membawa pengaruh pada perluasan tujuan,

penggunaan dan fungsi rekam medis, namun rekam medis tetap sebagai pusat

penyimpanan data dan informasi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada

pasien. Untuk itu kualitas data dan informasi tetap menjadi andalan yang harus

ditegakkan sesuai dengan kriteria pelayanan rekam medis. Demikian pula dalam

merencanakan masa depan rekam medis agar tetap menjaga privasi, kerahasiaan,

keamanan dan keselamatan berkas rekam medis.

Buku pedoman penyelenggaraan rekam medis yang telah disusun dan

ditetapkan oleh Direktur RSIA Bunda Aliyah merupakan standar yang harus

dimiliki oleh unit rekam medis rumah sakit, namun demikian mengingat kondisi

masing-masing rekam medis rumah sakit belum seragam terkait sumber daya

manusia, peralatan, jenis pelayanan maka diperlukan tahapan dalam

melaksanakan standar penyelenggaraan rekam medis. Standar rekam medis yang

sudah disusun harus menjadi prioritas dalam melakukan perencanaan

penyelenggaraan rekam medis

Buku pedoman penyelenggaraan rekam medis ini diharapkan dapat

menjadi acuan dalam melakukan penyelenggaraan rekam medis karena memuat

standar dan ketentuan yang berlaku.