REKAM MEDIS
Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME karena dengan rahmatNya Pedoman
Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum X dapat terbentuk. Pedoman ini akan dijadikan
pedoman dalam segenap Struktural maupun pegawai Rumah Sakit Umum X dalam memberikan
pelayanan yang aman dan bermutu pada pasien.
Pada kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang terlibat dalam
penyusunan Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum X, sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum X.
Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan peningkatan
pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga kedepan masih perlu adanya
perbaikan.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Pedoman ini,
kami sampaikan penghargaan yang tinggi dan banyak terima kasih.
Sri BNC
i
RUMAH SAKIT UMUM X
Jl. X.......................
MEDAN - INDONESIA
_____________________________________________________________
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM X
NOMOR : 002 / MKI / SK / DIR / IX / 2016
TENTANG
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, maka
diperlukan penyelenggaraan pedoman pelayanan rekam medis yang
bermutu tinggi;
b. bahwa berdasarkan butir a, perlu ditetapkan Pedoman Pelayanan
Rekam Medis Rumah Sakit Umum X dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum X.
ii
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
428/MENKES/SK/XII/2012 tertanggal 07 Desember 2012 tentang
Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi Rumah Sakit di
Indonesia.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM X TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
UMUM X.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan in akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Medan
PadaTanggal September 2016
Direktur Rumah Sakit Umum X,
iii
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................................
A.Latar Belakang............................................................................................................................
B.Ruang Lingkup.............................................................................................................................
C.Batasan Operasional
..........................................................................................................................................................
D.Landasan Hukum
..........................................................................................................................................................
A.Denah ruang...................................................................................................................................
Denah Ruangan Instalasi Rekam Medis......................................................................................
Denah Informasi/Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)...................................................................
Denah Ruangan Berkas Aktif Lantai III........................................................................................
Denah Ruangan Berkas Rekam Medis Non Aktif Lantai IV........................................................
B.Standar Fasilitas.............................................................................................................................
BAB V LOGISTIK........................................................................................................................
BAB VI KESELAMATAN PASIEN............................................................................................
BAB VII KESELAMATAN KERJA............................................................................................
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU..........................................................................................
BAB IX PENUTUP........................................................................................................................
v
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM X
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak
Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi
dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan
yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 3642
buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-
obatan penyakit mata dan kebidanan)
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan
mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran
diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan
kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengesampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan
praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates yang membuat sumpah
Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang
cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan
pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca
oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter sekarang.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah
sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 925 SM, yang telah menulis
banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar "Treatise on
Smallpox and Measles" yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia
juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit
luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan
Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang is dapat. Ia
telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
1
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit
Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks
pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan.
Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah
kepenyakitan barn dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massachusetts di Boston dibuka. Rumah Sakit ini
telah memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa
pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library
Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting
Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North
America. la adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa
rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Tahun 1902
American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun
1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter
George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical
Association ke 56 membacakan naskahnya : "A Clinical Chart for The Record of Patient in
Small Hospital " yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association pada 23
september1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap
isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
2
meningkatkan standar ilmu Rekam Medis itu sendiri di berbagai negara. Federasi ini
mengenalkan perkembangan tehnik baru dalam Rekam medis untuk meningkatkan kualitas
pelayanannya. Hal ini dilakukan secara terpisah dengan program pendidikan dan media
pengembangan lain untuk memperbarui ide dan pengalaman bagi para praktisi Rekam medis
dalam skala internasional.
Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih belum dilaksanakan dengan baik atau
belum mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera
pemimpin masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. No.
034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan rekam medis. Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap rumah sakit :
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik.
Pada kurun waktu 1972 1989, penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masih belum
berjalan sebagaimana yang diharapkan, sehingga perlu dipertegas lagi tentang pengelolaan
rekam medis. Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No. 749a / Menkes / PER / X /
1989 tentang rekam medis / Medical Record yang merupakan landasan hukum, semua tenaga
medis dan paramedik di rumah sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis dapat
melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk Pelaksanaan Peraturan ini
akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan
dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medis telah menyusun
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di Rumah Sakit
dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991 tentang
petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya
perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun
IPTEK maka dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah
sakit.
3
Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain itu, juga mempunyai kewajiban
administrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien. Hal ini ditegaskan dalam
beberapa peraturan dan undang-undang misalnya Undang-Undang Praktek Kedokteran atau
yang dikenal dengan UUPK no 29 tahun 2004 pasal 46 ayat 1 yaitu "Setiap dokter atau dokter
gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis." Seiring dengan
perkembangannya maka diterbitkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 269
/ PER / III / 2008 tentang Rekam Medis. Peraturan ini menjadi salah satu landasan hukum
penyelenggaraan Rekam Medis di rumah sakit. Dengan disahkannya Permenkes yang baru ini
sekaligus mencabut peraturan yang lama yaitu Permenkes No. 749a / Menkes / PER / X /
1989.
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum X meliputi pengelolaan
berkas, pengolahan data dan pelaporan.
Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu cara untuk
mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic 'ALFRED' yang berarti mempunyai
nilai untuk kepentingan administrative, hukum (legal), finansial, riset, edukasi, dan dokumentasi
(Hatta, 1985).
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
pencapaian tujuan pelayanan kesehata
4
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakakan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data /
informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan / referensi pengajaran di bidang
profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai sebagai bahan pertangungjawaban dan
laporan rumah sakit.
Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat dilihat
dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-79) Pertama, yang paling berhubungan
langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar
pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder).
5
a. Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu :
1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya
pasien dengan identias yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan
pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi
biayanya.
2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh
tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai
fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan
keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis
juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain yang sama-sama terlibat
dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat
menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu
rekam medis setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap
harus setiap saat tersedia dan berisi data / informasi tentang pemberian pelayanan
kesehatan secara jelas.
3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang
terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai
penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang
diberikan.
4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas
yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi
pelayanan di RS, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan
informasi di antara klinik yang berbeda.
5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan
kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya tagihan yang
harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi
6
1) Edukasi
2) Peraturan (regulasi)
3) Riset
4) Pengambilan Kebijakan
Mengalokasikan sumber-sumber
Melaksanakan rencana strategis
Memonitor kesehatan masyarakat
5) Industri
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah memberikan
pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harus diberikan pada
pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
7
pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit Umum X.
d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan pada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lain.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
h. Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung
jawaban laporan.
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu
pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi yang lengkap tentang data sosial, data
medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah diberikan selama berada di Rumah Sakit
Umum X.
C. BATASAN OPERASIONAL
8
umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal
dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas
rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan
tanggal kembali berkas rekam medis.
4. ICD-10 adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat
inap.
5. ICD-9-CM adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine Revision
Clinical Modification. ICD-9-CM digunakan untuk mengkode / mengklasifikasikan
tindakan atau prosedur pasien rawat jalan maupun rawat inap.
6. Kartu Berobat adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
D. LANDASAN HUKUM
Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum X adalah merupakan bagian yang harus
terselenggara sesuai dengan :
1. Undang Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47 tentang
Rekam Medis dan pasal 48 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran).
2. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Rekam Medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 / MENKES / PER / III /
2008 tentang Rekam Medis merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi
semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di
dalam penyelenggaraan rekam medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 / MENKES / PER / III
/ 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis.
7. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam
medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah
up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit
dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK / II / 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 377 / Menkes / SK / III / 2007 tentang Standar
9
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
10. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.
11. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum X.
10
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
11
f. 6 jam / hari dalam 40 jam / bulan atau 6 hari kerja (F).
Rumus perhitungan waktu kerja yang tersedia:
2. Beban Kerja.
Penyusunan beban kerja ini bertujuan untuk memperoleh Volume / kuantitas kegiatan pokok
yang dapat dikerjakan oleh masing masing SDM.
Beban kerja merupakan pembagian waktu rata rata yang dibutuhkan tiap kegiatan pokok dengan
waktu kerja.
3. Standar Kelonggaran
Penyusunan standar kelonggaran bertujuan untuk memperoleh kebutuhan waktu masing
masing kategori SDM dalam menyelesaikan tiap faktor kelonggaran.
Standar yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Umum X adalah Sbb :
1. Briefing 30 menit / hari = 72 000 jam
2. Pertemuan dengan Direktur 90 menit / 1 bulan = 1080 jam
3. Pertemuan dengan Ka. Unit/Instalasi 60 menit / 2x dalam 1 bln = 1440 jam
4. Ishoma 60 menit / hari = 14400 jam
12
Pola Perhitungan Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya Di Instalasi Rekam Medis
c. Standar Kelonggaran
Standar Kelonggaran = Waktu / tahun
Waktu kerja tersedia
RATA-RATA STANDAR
NO KEGIATAN
WAKTU KELONGGARAN
1 Briefing 30 / hr x 240 = 7200 0,09
2 Pertemuan dengan Direktur 90 / bln x 12 = 1080 0,01
3 Pertemuan dengan Panitia RM 60 / 2 mg x 24 = 1440 0,01
60 / hr x 240 = 14400
4 Ishoma 0,18
0,29
d. Kuantitas Produk
e. Kebutuhan SDM
Kebutuhan SDM = ( Kuantitas produk ) + Standar kelonggaran
Standar beban kerja
STANDAR
KEBUTUHAN
NO KEGIATAN POKOK KUANTITAS BEBAN
SDM
KERJA
1 Menyusun program kerja 5000 75960 0,06
2 Menyusun sarana & prasarana rekam 5000 75960 0,06
medis
3 Pengawasan 5000 75960 0,06
4 Menganalisa, evaluasi, memecahkan 5000 75960 0,06
masalah
0,24
Kebutuhan SDM = 0,29+ 0,24 = 0,53
Jadi kebutuhan SDM untuk Kepala Rekam Medis = 1
RATA-RATA STANDAR
14
NO KEGIATAN POKOK BEBAN
WAKTU
KERJA
1 Perakitan RM Rawat Jalan 1 75960
2 Perakitan RM RI dan Bedah 2 37980
3 Perakitan RM RI Kasus Kebidanan / Bayi baru lahir 1 75960
Analisis Ketidaklengkapan RI /RJ
4 2 37980
c. Standar Kelonggaran
Standar Kelonggaran = Waktu / tahun
Waktu Kerja tersedia
d. Kuantitas Produk
e. Kebutuhan SDM
Kebutuhan SDM = ( Kuantitas produk ) + Standar kelonggaran
Standar beban kerja
15
STANDAR
KEBUTUHAN
NO KEGIATAN POKOK KUANTITAS BEBAN
SDM
KERJA
1 Perakitan RM Rawat Jalan 6488 75960 0.08
2 Perakitan RM RI dan Bedah 3389 37980 0.08
3 Perakitan RM RI Kasus Kebidanan / 496 75960 0,006
Bayi baru lahir 0.36
4 Analisis Ketidaklengkapan RI /RJ 13862 37980
0,52
b. Standar kerja
Standar beban kerja = Waktu kerja tersedia
Rata rata waktu kegiatan
c. Standar kelonggaran
Standar kelonggaran = Waktu / tahun
Waktu Kerja tersedia
0,29
d. Kuantitas Produk.
e. Kebutuhan SDM
Kebutuhan SDM = ( Kuantitas produk ) + Standar kelonggaran
Standar beban kerja
STNDR
KEBUTUHAN
NO KEGIATAN POKOK KUANTITAS BEBAN
SDM
KERJA
1 Kode Penyakit ICD-X Rawat Inap 3389 25320 0.13
17
2 Kode Penyakit ICD-X Rawat Jalan 6488 75960 0.08
3 Index Pasien 13862 37980 0.36
4 Index Penyakit (Diagnose)& Operasi 13862 75960 0.18
5 Index Dokter 13862 75960 0.18
0.93
b. Standar kerja
Standar beban kerja = Waktu kerja tersedia
Rata rata waktu kegiatan
STANDAR
RATA- RATA
NO KEGIATAN BEBAN
WAKTU
KERJA
1 Pembuatan Surat Keterangan 5 15192
2 Pembuatan Resume Medis 5 15192
3 Pembuatan Visum 5 15192
4 Menyiapkan data-data untuk Pengurusan Asuransi 10 7596
c. Standar kelonggaran
Standar kelonggaran = Waktu / tahun
Waktu Kerja tersedia
18
1 Briefing 30 / hr x 240 = 7200 0,09
2 Pertemuan dengan Direktur 90 / bln x 12 = 1080 0,01
3 Pertemuan dengan Panitia RM 60 / 2 mg x 24 = 1440 0,01
4 Ishoma 60 / hr x 240 = 14400 0,19
0,29
d. Kuantitas Produk.
e. Kebutuhan SDM
Kebutuhan SDM = ( Kuantitas produk ) + Standar kelonggaran
Standar beban kerja
STANDAR
KEBUTUHAN
NO KEGIATAN POKOK KUANTITAS BEBAN
SDM
KERJA
1 Pembuatan Surat Keterangan 3000 15192 0.19
2 Pembuatan Resume Medis 3000 15192 0.19
3 Pembuatan Visum 3000 15192 0.19
4 Menyiapkan data-data untuk 3000 7596 0.39
Pengurusan Asuransi
0.96
Kebutuhan SDM = 0,29 + 0,96 = 1.25
Jadi kebutuhan SDM di Rekam Medis bagian Korespondensi= 1 orang
19
211 Hari / tahun
211 x 6 = 1266 Hari / tahun
Waktu tersedia
= 75960 Menit / tahun
b. Standar kerja
Standar beban kerja = Waktu kerja tersedia
Rata rata waktu kegiatan
STANDAR
RATA- RATA
NO KEGIATAN POKOK BEBAN
WAKTU
KERJA
1 Pembuatan Laporan Ekstern 20 3798
2 Pembuatan Laporan Intern 10 7596
3 Pembuatan Rekapitulasi Sensus Harian 10 7596
4 Mengirimkan Laporan Ekstern 30 2532
c. Standar kelonggaran
Standar kelonggaran = Waktu / tahun
Waktu Kerja tersedia
0,29
d. Kuantitas Produk
e. Kebutuhan SDM
Kebutuhan SDM = ( Kuantitas produk ) + Standar kelonggaran
Standar beban kerja
STANDAR
KEBUTUHAN
NO KEGIATAN POKOK KUANTITAS BEBAN
SDM
KERJA
20
1 Pembuatan Laporan Ekstern 83 3798 0.02
2 Pembuatan Laporan Intern 110 7596 0.01
3 Pembuatan Rekapitulasi 3700 7596 0.48
Sensus Harian
4 Mengirimkan Laporan 83 2532 0.03
Ekstern
0.54
Kebutuhan SDM = 0,29 + 0,54 = 0,83
Jadi kebutuhan SDM di Rekam Medis bagian pelaporan = 1 orang
b. Standar kerja
Standar beban kerja = Waktu kerja tersedia
Rata rata waktu kegiatan
STANDAR
RATA- RATA
NO KEGIATAN POKOK BEBAN
WAKTU
KERJA
1 Pendaftaran & registrasi pasien 3 227880
2 Menulis data pada kartu berobat 3 227880
3 Memasukan data pada computer 3 227880
4 Mengecek data pasien 3 227880
5 Pencatatan pada berkas RM 3 227880
6 Menulis nama-nama pasien pulang ke buku 3 227880
rawatan
7 Membuat Kartu Index Utama Pasien. 3 227880
8 Membuat Sensus Harian pasien 3 227880
21
9 Mengontrol dan mencatat data pasien di unit rawat 5 379800
inap.
c. Standar kelonggaran
Standar kelonggaran = Waktu / tahun
Waktu Kerja tersedia
0,29
d. Kuantitas Produk
e. Kebutuhan SDM
Kebutuhan SDM = ( Kuantitas produk ) + Standar kelonggaran
22
Standar beban kerja
STANDAR
KEBUTUHAN
NO KEGIATAN POKOK KUANTITAS BEBAN
SDM
KERJA
1 Pendaftaran & registrasi pasien 13862 227880 0.06
2 Menulis data pada kartu berobat 13862 227880 0.06
3 Memasukan data pada computer 13862 227880 0.06
4 Mengecek data pasien 13862 227880 0.06
5 Pencatatan pada berkas RM 13862 227880 0.06
6 Menulis nama-nama pasien pulang 3389 227880 0.01
ke buku rawatan
7 Membuat Kartu Index Utama 13862 227880 0.06
Pasien.
8 Membuat Sensus Harian pasien 3389 227880 0.01
9 Mengontrol dan mencatat data 3389 379800 0.01
pasien di unit rawat inap
0.68
4 3 227880
c. Standar Kelonggaran
Standar Kelonggaran = Waktu / tahun
Waktu Kerja tersedia
d. Kuantitas Produk.
e. Kebutuhan SDM
Kebutuhan SDM = ( Kuantitas produk ) + Standar kelonggaran
Standar beban kerja
STANDAR
KEBUTUHAN
NO KEGIATAN POKOK KUANTITAS BEBAN
SDM
KERJA
24
1 Mencari berkas RM dari Rak 6488 151920 0.04
Penyimpanan
2 Menyimpan kembali RM 13862 37980 0.36
3 Mengantar Berkas ke Unit yang 6488 227880 0.02
memerlukan
4 Mengambil kembali Berkas 13862 227880 0.06
0.66
JUMLAH
JUMLAH TENAGA
NO JABATAN PENDIDIKAN
TENAGA YANG
TERSEDIA
1 Ka. Instalasi 1 1 Sarjana Kesehatan
Rekam Medis Masyarakat (SKM)
2 Assembling / 1 1 D III Akademi
Analising Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan
3 Coding / Indexing 1 1 D-III Keperawatan
4 Pelaporan 1 1 D-III Komputer
5 Korespondensi 1 1 D-III Sekretaris
6 Pendaftaran 5 5 D III Akademi
B.
Perekam Medis dan DIS
Informasi Kesehatan
D-III Akuntansi
SMU
SDM Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum X berjumlah 11 orang dan sesuai dengan
struktur organisasi Instalasi Rekam Medis.
25
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum X dikepalai oleh seorang Kepala Instalasi dengan
pendidikan Sarjana Kesehatan Masyarakat dan bersertifikat. Adapun pola ketenagaan dan kualifikasi
SDM Instalasi Rekam Medis adalah sebagai berikut :
26
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PETUGAS
INSTALASI REKAM MEDIS
TAHUN 2015
JUMLAH
NAMA
PENUGASAN KUALIFIKASI Lama bekerja PELATIHAN TENAGA
JABATAN
YANG ADA
1 2 3 4 5 6 7
Peserta dalam Seminar Hukum 1
Rekam Medik
Peserta dalam Seminar Pengenalan
Akreditasi JCI dan Musda Pormiki
Peserta dalam Seminar Peran
Profesi Perekam Medis dan Unit
Rekam Medis dalam Menghadapi
1 Ka Instalasi Sarjana Kesehatan Penilaian Standar Baru Akreditasi
Penanggungjawab 4 tahun
Rekam Medik Masyarakat JCI
Pelatihan Sistem Informasi Rumah
Sakit (SIRS)
Seminar dan Musda II Pelepasan
Informasi Rekam Medis dalam
Menjamin Aspek Hukum
Kerahasiaan Rekam Medis
Assembling /
2 Petugas RM Tahun
Analising
D III Rekam Medis 1
27
JUMLAH
NAMA JABATAN PENUGASAN KUALIFIKASI Lama bekerja PELATIHAN TENAGA
YANG ADA
1 2 3 4 5 6 7
Pelatihan Optimalisasi Pengolahan
Rekam Medik dan Sistem Pelaporan
Rumah Sakit DPD DKI Jakarta
PORMIKI
3 Petugas RM Coding / Indexing D III Keperawatan Tahun Pelatihan Optimalisasi Pengelolaan 1
Rekam medik dan Sistem Pelaporan
Rumah Sakit DPD DKI Jakarta
PORMIKI 37 jpl
Kursus Komputer
Kursus Bahasa Inggris
4 Petugas RM Pelaporan 14 Tahun Peserta dalam Seminar Hukum
D III Komputer
Rekam Medik 1
28
ASSEMBLING// ANALISING
ASSEMBLING ANALISING CODING
CODING KORESPONDENSI
KORESPONDENSI
PEL
PEL
PINTU
AP
AP
SAM
PAH
TON
G
OR
OR
AN
AN
STANDAR FASILITAS
BAB III
29
KABINET
RAK BERKAS
WASTAFEL
A. Denah ruang
MEJA
MEJA
Ka. INSTALASI
Ka. INSTALASI
REKAM MEDIS
REKAM MEDIS
Denah Informasi/Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
PINTU
U
A
N
G
U
N
G
G
U
RI
T
A
M
LE
C
MI
PINTU UGD
MEJA PENDAFTARAN
30
Denah Ruangan Berkas Aktif Lantai III
Distribusi
Filing
31
32
BERKAS NON AKTIF BERKAS NON AKTIF
07- 07- 06- 05- 04- 04- 03- 02- 00-
73- 08- 36- 64- 91- 16- 42- 70- 00-
00 00 00 00 00 00 00 00 00
S/ S/ S/ S/ S/ S/D S/D S/D S/D
D D D D D 04- 04- 03- 02-
07- 07- 07- 06- 05- 90- 15- 41- 69-
90- 72- 07- 35- 63- 99 99 99 99
99 99 99 99 99
Denah Ruangan Berkas Rekam Medis Non Aktif Lantai IV
B. Standar Fasilitas
Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit, Kebutuhan fasilitas untuk
bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
33
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
34
Contoh : Sutopo Yuwono (Yuwono bukan nama keluarga)
Di indeks : Sutopo Yuwono
Nama orang Indonesia yang mempunyai suku, marga, diindeks
menurut suku dan marga tersebut.
Contoh : Hamdan Harahap
Diindeks : Harahap, Hamdan
Nama-nama wanita :
- Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan
nama ayahnya.
Contoh : Anna Mantovani
Di indeks : Mantovani, Anna
- Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Di indeks : Sutrisno, Aminah
- Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum
suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami lagi, nama suami yang baru sebagai kata
pengenal pertama. Untuk membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan
wanita yang telah bersuami, di belakang nama dituliskan Nn.Ny dalam tanda
kurung.
Contoh : Ny. Kartini Sukarno
Di indeks : Sukarno, Kartini (Ny)
Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,
maka penulisannya sesuai dengan nama ibu dan diberi kata Bayi atau by di depan
nama ibu bayi tersebut.
Contoh :
Nama ibu : Ani, maka penulisan nama bayinya adalah Bayi
Ani atau By. Ani
Petunjuk silang
Penunjuk silang adalah alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada
indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai dengan
indeks lainnya yang juga dipakai.
Penunjukan silang ada dua macam yaitu penunjukan langsung atau tidak langsung.
Penunjukan silang langsung adalah penunjukan tentang seorang yang memiliki lebih
dari satu nama atau dokumen yang mengandung lebih dari satu masalah.
Untuk penunjukan langsung digunakan kata lihat atau tanda X alias/samaran
35
ditujukan kepada nama yang sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati
Di indeks : Sumiati lihat Unyil atau Sumiati X Unyil
Kadang-kadang kita jumpai nama Cina yang digabungkan dengan nama Eropa
Contoh: Robert Liem
Di indeks : Liem, Robert
f. Gelar
Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks seperti
nama suci, baptis, atau haji.
Contoh : Teuku Umar
Di indeks : Umar, Teuku
Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr., SH, dan sebagainya bukan
merupakan bagian dalam mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di
belakang nama dalam tanda kurung.
36
Contoh : Sumarmo Notonegoro, SH
Di indeks : Notonegoro, Sumarno (SH)
Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar
benar diperlukan, dapat diindeks sebagai berikut:
Contoh : Mayor Sutopo Lusumo
Di indeks : Kusumo, Sutopo (Mayor)
2. Sistem Penomoran
Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk (admission numbering system)
yang umumnya dipakai yaitu :
Dari ketiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk (admission numbering system),
sistem penomoran yang dipakai oleh Instalasi Rekam Medis RSU. X adalah Pemberian Nomor
Cara Unit (Unit Numbering System).
Dalam hal penggunaan Nomor Cara Unit di Instalasi Rekam Medis RSU. X , semua
Rekam Medis pasien memiliki satu nomor. Sistem ini mempermudah petugas mengambil Rekam
Medis lama. Data-data identitas sosial pasien harus dilengkapi pada saat pasien masuk rumah
sakit untuk pembuatan Indeks Utama Pasien (IUP), termasuk nomor Rekam Medis. Satu IUP
untuk satu orang pasien.
Dalam sistem ini juga mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan.
Satu masalah yang biasa timbul adalah bertambahnya satu Rekam Medis menjadi berjilid-jilid
karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan Medis di rumah sakit. Kadang-kadang
begitu seringnya seorang pasien dirawat sehingga Rekam Medisnya harus dibuat jilid yang baru
karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas Instalasi Rekam
Medis, maka pada saat jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilid. Dalam sistem
37
penomoran cara unit, nomor-nomor Rekam Medis tidak menunjukkan Rekam Medis yang tua
(yang nomor-nomornya kecil) atau Rekam Medis yang muda (yang nomor-nomornya besar)
sehingga untuk memilih Rekam Medis yang tidak aktif harus dilihat satu per satu.
Nomor yang dipakai dimulai dari 000000 (dimulai sejak bulan April 1998 berjalan sampai
saat ini) sampai dengan 999999 akan merupakan sumber (patokan) pemberian nomor yang bisa
berjalan sampai bertahun-tahun. Nomor-nomor disusun dalam Buku Register Pelayanan Rawat
Jalan yaitu tempat dimana sumber nomor yang disimpan dan dikontrol sesuai kegunaan dan
prosedur penomoran. Tanggung jawab pemberian nomor Rekam Medis di RSU. X adalah oleh
petugas Tempat Pendaftaran Pasien.
Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka IUP akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan secara komputerisasi. IUP dibuat
berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien dan
harus dibuat lengkap dan sejelas mungkin. Dalam IUP memuat data identitas pasien yang harus
dibuat secara terperinci dan lengkap, antara lain :
- Nomor Rekam Medis
- Nama
- Alamat
- Tanggal lahir / umur
- Tanggal Masuk / berobat
- Tanggal Keluar
- Diagnosa
- Dokter yang merawat
38
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan
berobat.
Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek diluar rumah sakit.
2. Dikirim oleh rumah sakit lain , klinik atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.
1. Pendaftaran pasien lama (yang sudah mempunyai nomor RM) menuju Tempat Pendaftaran
Pasien.
a. Petugas menyapa pasien / keluarga pasien dengan selamat pagi, siang, sore, dan malam
ada yang bisa dibantu?
b. Mempersilahkan keluarga pasien / pasien duduk.
c. Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas di Tempat Pendaftaran Pasien.
d. Petugas Tempat Pendaftaran Pasien mencatat no RM.
e. Pasien diberikan informasi tentang General Consent, Hak dan Kewajiban Pasien dan Tata
Tertib Rumah Sakit.
f. Pasien menyerahkan kartu asuransi dan persyaratan administrasi lainnya bila memakai
fasilitas asuransi yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Umum X agar dapat diproses.
g. Pasien diberitahu untuk menunggu di Klinik yang akan dituju.
h. Petugas menginput data / no RM di komputer dan mencatat dalam Buku Register
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.
i. Petugas mengambil berkas lama dan mengantarkan ke klinik.
j. Pasien mendapatkan pelayanan di klinik dimaksud.
1. Pendaftaran pasien baru (yang belum memiliki nomor RM) menuju Tempat Pendaftaran
Pasien
a. Setiap pasien baru, baik umum maupun asuransi yang ingin mendapatkan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Umum X harus mendaftarkan diri pada Tempat Pendaftaran
Pasien.
b. Petugas menyapa pasien / keluarga pasien dengan selamat pagi, siang, sore, dan malam
ada yang bisa dibantu?
c. Mempersilahkan keluarga pasien / pasien duduk.
d. Meminta KTP pasien atau pengenal resmi lainnya dari pasien untuk data pasien, bila tidak
ada pengenal resmi, akan dilakukan wawancara oleh petugas Tempat Pendaftaran Pasien
tentang identitas diri pasien.
e. Pasien diberikan informasi tentang General Consent, Hak dan Kewajiban Pasien dan Tata
Tertib Rumah Sakit.
39
f. Pasien menyerahkan kartu asuransi dan persyaratan administrasi lainnya bila memakai
fasilitas asuransi yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Umum X agar dapat diproses.
g. Petugas memasukkan data / identitas diri pasien ke dalam sistem komputerisasi dan
mencatat dalam Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.
h. Petugas melengkapi identitas pasien dalam lembar Identitas Pasien.
i. Petugas memberikan kartu berobat yang harus dibawa setiap kali pasien ingin
mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum X.
j. Pasien diberitahu untuk menunggu di Klinik yang akan dituju.
k. Petugas menyiapkan dan mengantarkan berkas Rekam Medis ke klinik.
l. Pasien mendapatkan pelayanan di klinik dimaksud.
2. Perawat di Klinik bersangkutan mencatat pada Buku Register Pelayanan Pasien Rawat
Jalan ; nama, nomor Rekam Medis, jenis kunjungan, tindakan / pelayanan yang diberikan
dan sebagainya. Buku tersebut disimpan sebagai arsip di Klinik masing-masing.
3. Seluruh Berkas Rekam Medis dikirim ke Instalasi Rekam Medis dalam waktu 2 x 24 jam
pada hari kerja dan paling lambat maksimal 14 (empat belas) hari.
4. Petugas Instalasi Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan
untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
5. Petugas Instalasi Rekam Medis mengolah Rekam Medis yang sudah lengkap seperti
assembling, coding, indeksing.
6. Petugas Instalasi Rekam Medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat
laporan dan statistik rumah sakit.
7. Berkas Rekam Medis disimpan (filing) menurut nomor Rekam Medis di rak penyimpanan.
5. Informasi mengenai General Consent, Hak dan Kewajiban Pasien dan Tata tertib
Pasien dapat disampaikan kepada pasien / keluarga setelah keadaan pasien sudah stabil.
Namun jika pasien gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka
petugas melakukan wawancara secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam
kondisi tidak sadar maka petugas mencari kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu identitas
pasien tidak ditemukan maka pasien diberi nama inisial yaitu Mr.X jika pasien laki-laki dan
Mrs.X jika pasien perempuan. Jika pasien yang belum teridentifikasi tersebut lebih dari satu pada
hari atau waktu sama atau berdekatan, maka oleh petugas pendaftaran ditambahkan angka urut
sesuai jumlah kasus yang ditemukan.
Contoh :
Mr.Xl untuk pasien laki-laki tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran dan
seterusnya.
6. Bila pasien dirawat inap, prosedur sesuai dengan Pelayanan Rekam Medis Rawat Inap.
41
4. Pasien diberikan informasi tentang General Consent, Hak dan Kewajiban Pasien dan Tata
Tertib Rumah Sakit.
5. Petugas memasukkan data / identitas diri pasien ke dalam sistem komputerisasi.
6. Petugas melengkapi identitas pasien dalam lembar Identitas Pasien.
7. Pasien menyerahkan kartu asuransi dan persyaratan administrasi lainnya bila memakai
fasilitas asuransi yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Umum X agar dapat diproses.
8. Petugas memberikan kartu berobat (untuk pasien baru) yang harus dibawa setiap kali pasien
ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum X.
9. Petugas menyiapkan dan mengantarkan berkas Rekam Medis Rawat Inap ke klinik / UGD.
10. Pasien mendapatkan pelayanan kesehatan.
11. Pasien diterima oleh perawat Unit Rawat Inap dan data-datanya dicatat pada Buku Register
Pelayanan Rawat Inap.
12. Selama diruang rawat inap , perawat / bidan menambah lembaran-lembaran Rekam Medis
sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
13. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi
pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 2 ( dua )
ditanda tangani Kepala Unit masing-masing ruang perawatan dikirim Instalasi Rekam
Medis dan satu lembar arsip ruang perawatan tersebut. Pengiriman sensus harian dilakukan
tiap pagi hari kerja.
14. Perawat Unit Rawat Inap memeriksa kelengkapan Berkas Rekam Medis. kartu pemakaian
obat / alat di Unit Rawat Inap / Intensif, kartu pesanan obat, kartu pemeriksaan khusus /
pemakaian sarana lain diserahkan ke bagian kasir untuk dihitung biaya perawatan sewaktu
pasien mau pulang.
15. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, Berkas Rekam Medis pasien segera dikembalikan ke
Instalasi Rekam Medis dalam waktu 2 x 24 jam, maksimal 14 hari. Petugas Instalasi Rekam
Medis memeriksa kelengkapan Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera
diupayakan kelengkapannya.
16. Petugas Instalasi Rekam Medis mengolah Rekam Medis yang sudah lengkap seperti
assembling coding, indeksing untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
17. Kemudian data-data yang sudah direkapitulasi dikirim online ke Kementerian Kesehatan RI
, Dinas Kesehatan Propinsi / Kota dan arsip rumah sakit.
18. Instalasi Rekam Medis menyimpan Berkas-Berkas Rekam Medis pasien menurut nomor
Rekam Medisnya di rak penyimpanan.
19. Petugas Instalasi Rekam Medis mengeluarkan Rekam Medis, apabila ada permintaan baik
untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
20. Setiap permintaan Rekam Medis harus menggunakan surat yang disebut bon pinjam status.
21. Bon pinjam status diisi oleh petugas Filing / Distribusi. Bon tersebut diletakkan didalam
kantong yang tersedia di tracer dan dimasukkan ke tempat Berkas Rekam Medis yang
diambil sebagai tanda keluar dan dicatat dalam Buku Expedisi Peminjaman Berkas.
42
22. Apabila Rekam Medis yang dipinjam sudah kembali, bon pinjam status tersebut dibuang.
23. Rekam Medis pasien yang sudah tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama lima
tahun terakhir, dinyatakan sebagai Berkas non aktif.
24. Berkas-Berkas Rekam Medis yang sudah dinyatakan sebagai Berkas non aktif dikeluarkan
dari rak penyimpanan dan disimpan tersendiri atau dimusnahkan sesuai dengan ketentuan.
Catatan :
Bagi pasien gawat darurat , baik rawat jalan maupun rawat inap ,pertolongan kepada pasien
didahulukan. Setelah pasien mendapat pertolongan yang diperlukan , baru dilakukan pencatatan.
a. Pengertian
Prosedur pencatatan identitas diri pasien yang masuk ke Rumah Sakit Umum X yang dapat
dilakukan secara manual maupun elektronik. Pencatatan identitas diri pasien dan pemberian tanda
berupa gelang nama (tangan / kaki) yang memuat minimal : nama pasien, nomor rekam medis,
jenis kelamin, tanggal lahir ( tanggal / bulan / tahun ) dan umur.
b. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk tercapainya tertib administrasi, regulasi dan
operasional pelayanan kesehatan serta monitoring kebenaran identitas diri pasien untuk mencegah
kesalahan dalam pemberian pengobatan / tindakan Medis.
c. Kebijakan
1. Setiap pasien yang masuk ke RSU. X tercatat identitas diri pasien dengan jelas dan benar,
minimal meliputi : nama, nomor rekam medis, tanggal lahir / umur, alamat, jenis kelamin.
2. Setiap pasien rawat inap di RSU. X harus diberikan identitas diri pasien berupa gelang
nama yang memuat : nama pasien, nomor rekam medis, jenis kelamin, tanggal lahir / umur.
d. Prosedur
1. Nama pasien ditulis sesuai ketentuan yang berlaku ( lihat Prosedur Penulisan Nama Pasien).
Nama harus ditulis lengkap sesuai e-KTP bila tak ada gunakan KTP / kartu identitas resmi
lainnya, bila tak ada semuanya minta pasien/ keluarganya untuk menulis pada formulir
identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak huruf yang disediakan, nama
tidak boleh disingkat, tidak boleh salah ketik walau satu huruf.
2. Nomor Rekam Medis pasien adalah nomor yang diberikan Rumah Sakit sebagai identitas
diri pasien (berlaku satu nomor untuk seumur hidup pasien dan selama menjalani proses
pelayanan di semua Unit pelayanan di rumah sakit).
3. Umur pasien dilengkapi dengan tanggal, bulan dan tahun kelahiran. Apabila tidak diketahui
tanggal / bulan / tahun lahir maka ditulis tanggal 1, bulan 1, tahun kelahirannya disesuaikan
43
dengan umur pasien. Contoh : berobat tahun 2009, umur 20 tahun, maka penulisan tanggal
lahir adalah sebagai berikut : 1-1-1989.
4. Alamat pasien lengkap : jalan, no. rumah , RT / RW , kelurahan, kecamatan , kota /
kabupaten, no. telp / handphone.
5. Jenis kelamin : laki-laki atau perempuan.
6. Untuk pasien rawat inap, Petugas Tempat Pendaftaran Pasien (TPP) mempersiapkan gelang
pasien sesuai jenis kelamin pasien dan sudah diisi dengan identitas pasien (nama, tanggal
lahir/umur dan nomor rekam medis) sesuai berkas rekam medis pasien dan sesuai jenis
kelamin.
7. Petugas TPP menyerahkan gelang tersebut kepada perawat UGD / perawat ruangan.
8. Perawat memasangkan gelang identifikasi pada pergelangan tangan pasien (sesuai dengan
kondisi, berlawanan dengan sisi tangan yang dipasang infus) dengan posisi tulisan bisa
terbaca oleh petugas.
9. Khusus untuk bayi baru lahir pemasangan gelang identitas dilakukan pada pergelangan kaki
kanan bayi, bila tidak memungkinkan bisa dipasangkan pada pergelangan kaki kiri.
10. Penggunaan warna gelang nama : merah jambu untuk wanita dan biru untuk laki-laki.
11. Informasikan kepada pasien dan atau keluarga bahwa gelang identifikasi ini harus selalu
dipakai hingga pasien diperbolehkan pulang.
12. Setiap akan melakukan pemberian obat / tindakan Medis / pemberian darah / pemeriksaan
laboratorium / penunjang maka semua petugas harus senantiasa mencocokkan identitas diri
pasien dengan rencana kegiatan.
13. Apabila terjadi kesalahan identifikasi diri pasien dalam melakukan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit agar membuat laporan tertulis (KTD / KNC) sesuai peraturan yang berlaku.
44
nomor rekam medis, kemudian ditambah cap telapak kaki bayi kiri dan kanan, beserta cap
ibu jari tangan kanan dari ibunya bayi.
Prosedur
1. Pada bayi yang baru lahir, bila keadaan ibu bayi memungkinkan, maka bayi segera
ditempelkan pada ibu sambil menunjukkan keadaan dan atau jenis kelamin bayi. Bila tidak
memungkinkan, keadaan bayi ditunjukkan keadaannya kepada bapak atau keluarga
penanggung jawab.
2. Bayi dirawat oleh perawat / bidan dari Unit Kamar Bersalin.
3. Perawat / bidan segera melengkapi data rekam medis dan nomor rekam medis baru
(tersendiri) di tempat pendaftaran pasien yang ada. Berkas rekam medis diisi, dengan data
sosial identitas ibu, data bayi (meliputi nama bayi atau bayi yang diikuti nama ibu, jenis
kelamin, berat lahir, panjang badan, tanggal lahir dan jam lahir) serta data lainnya secara
lengkap. Bila bayi lahir kembar dua atau lebih, rekam medis bayi-bayi tersebut dibuat
terpisah dan diberi kode I (romawi satu) untuk bayi pertama yang lahir dst. Untuk
prosedur yang lain sama dengan bayi baru lahir tunggal.
4. Gelang identitas dipasang pada pergelangan kaki kanan bayi, bila tidak memungkinkan bisa
dipasangkan pada pergelangan kaki kiri dengan ketentuan gelang berwarna biru untuk bayi
laki-laki dan merah jambu untuk bayi perempuan.
5. Identitas bayi selanjutnya dituliskan juga pada papan nama yang digantungkan pada ranjang
bayi.
6. Pemakaian gelang identifikasi bayi disaksikan oleh ibu bayi atau keluarga penanggung
jawab bayi.
7. Lembar identifikasi bayi baru lahir diisi dengan identitas sosial ibu dan bayi, lalu dilengkapi
dengan cap ibu jari tangan kanan ibu, cap kaki kanan bayi dan cap kaki kiri bayi pada
kolom-kolom yang tersedia kemudian disimpan sebagai berkas rekam medis.
8. Catat pada lembar rekam medis tentang perkembangan bayi, perawatan tindakan dan terapi
sampai bayi dipulangkan.
9. Setiap akan melakukan tindakan medik harus senantiasa mencocokkan identitas diri pasien
dengan rencana kegiatan.
10. Untuk menjaga keamanan bayi, siapapun tidak diperkenankan masuk ke ruang bayi, kecuali
bidan yang bertugas, dokter yang merawat dan ibu kandung bayi tersebut.
11. Sewaktu pulang, sang ibu harus menandatangani surat pernyataan bahwa bayi yang dibawa
pulang adalah benar-benar anak ibu tersebut setelah dicek gelang identifikasi dan
keterangan pengenal yang sesuai.
Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut ;
a. Prosedur Umum
1) Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan kepada pasien
(mutakhir)
2) Pe catatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian berkas rekam
medis yang telah ditetapkan.
3) Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis menggunakan tinta hitam tahan air serta
penulisannya harus jelas dan terbaca.
4) Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis harus mengacu
pada prosedur simbol dan singkatan yang telah ditetapkan
5) Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun. Kesalahan tulisan cukup
dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf
b. Prosedur Pencatatan
Pencatatan Rekam Medis Pasien Unit Rawat Jalan
Pencatatan di Tempat Pendaftaran Pasien
(1) Untuk pasien baru petugas menjelaskan dan meminta pasien mengisi form
general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien sesuai
dengan pengisian formulir pengisian identitas pasien
(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam computer.
(4) Petugas juga melakukan pencetakan kartu berobat dan menyerahkannya
kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit Umum
X
Pencatatan di klinik yang dituju
Dokter :
(1) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis.
(2) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
46
diagnostik / Masuk RS / dirujuk ke RS lain / dikonsulkan ke dokter spesialis
Perawat :
(1) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai
dengan pedoman yang telah ditentukan
(2) Melakukan pencatatan asesmen pasien rawat jalan yang serta pencatatan
lainnya
(2) Perawat :
47
(5) Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat kelas perawatan yang
diinginkan pasien / keluarga
(6) Mencatat tanggal dan jam masuk rumah sakit
Pencatatan di UGD
Dokter :
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis UGD
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik / masuk RS / dirujuk ke RS lain / dikonsulkan ke dokter spesialis
Perawat :
1. Pencatatan asesmen awal pasien rawat inap
2. Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk pasien
3. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
4. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan lengkap mulai dari identitas
pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan
keperawatan mandiri perawat kemudian melakukan pencetakan form tersebut
untuk disatukan dalam berkas rekam medis pasien
48
hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien
dalam assessment medis awal serta membubuhkan tanda tangan dan nama
terang pada berkas rekam medis
(2) Merencanakan pelayanan medis dan menjalin komunikasi secara tertulis antar
Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) dan tenaga kesehatan lain yang turut
memberikan pelayanan terhadap pasien tentang proses pelayanan pasien yang
dilakukan dalam lembar CPPT
(3) Membuat persetujuan tindakan medis dengan pasien/keluarga untuk
mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko tinggi sesuai
prosedur yang berlaku
(4) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta melengkapi
ringkasan masuk dan keluar pasien saat pasien pulang
Dokter :
a. Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang
dilakukan pada berkas rekam medis bencana disertai tanda tangan dan nama
dokter
b. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostik / masuk RS /
dirujuk ke RS lain / dikonsulkan ke dokter spesialis
Perawat :
a. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu dan identifikasi pasien (warna rambut, bentuk
49
rambut, ukuran rambut, bentuk tubuh, ukuran tubuh, warna kulit) pada berkas
rekam medis bencana
b. Melakukan Sensus Harian, pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien
serta pencatatan lainnya
Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang barn
melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak sadar
Gelang Tangan Bayi
a) Warna biru untuk bayi laki laki
b) Warna merah muda untuk bayi perempuan
Gelang tangan bayi ditulis : Nomor RM dan nama ibu yang melahirkannya disertai
"By Ny" serta tanggal dengan dicetak dengan printer.
Gelang tangan bayi dipakai selama dirawat di rumah sakit sampai bayi dipulangkan
dari rumah sakit
50
Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
e. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke
orang tuanya
f. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang
tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan
Dokter
a. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, hasil
pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis.
b. Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga pasien untuk mendapatkan
persetujuan terhadap tindakan yang berisiko tinggi sesuai prosedur yang berlaku jika
dibutuhkan
c. Membuat resume medis, lembar pesanan pasien pulang, serta melengkapi ringkasan
masuk dan keluar pasien dalam jka pasien pulang
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien dirumah sakit.
2. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit
3. Tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lain yang langsung terlibat
didalam antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi,
Anestesi, Penata Rontgen, Fisioterapi dan lain sebagainya.
4. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang
berupa tindakan / konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter
yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Umum X.
51
3. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan mencoret
kesalahan penulisan dengan 1 (satu) garis mendatar dengan catatan tulisan yang salah
masih dapat terbaca dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
4. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Formulir Rekam Medis meliputi formulir Rekam Medis untuk pasien rawat jalan dan
formulir Rekam Medis untuk pasien rawat inap. Sehubungan dengan Peraturan Menteri
Kesehatan RI / Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis sebagai
pelaksanaan dari UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran maka :
1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang Medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan / atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang Medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan / atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang ( discharge summary );
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
52
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
4. Isi Rekam Medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan diatas,
ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c. Identitas yang menemukan pasien
G. Perakitan ( Assembling ) Rekam Medis
1. Setiap Berkas Rekam Medis yang kembali dari ruangan perawatan diperiksa keadaannya.
2. Lihat sampul Berkas Rekam Medis:
Bila sampul Rekam Medis yang rusak dapat diganti dengan sampul baru dengan nomor
Rekam Medis pasien yang sama.
3. Lihat lembar Rekam Medis:
- Lembar lembar yang kosong dikeluarkan.
- Lembar Rekam Medis disusun sesuai aturan yang telah ditetapkan a.l:
53
d. Pengkajian awal keperawatan rawat jalan
e. Catatan perkembangan terintegrasi rawat jalan
f. Catatan medis awal rawat jalan
g. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat jalan (skala timed up and go )
h. Formulir permintaan konsul
i. Instruksi pasca bedah rawat jalan
j. Laporan pembedahan dengan anestesi lokal
k. Formulir pengkajian anestesi rawat jalan
l. Surat Keterangan Istirahat / Meninggal Dunia
m. Surat Pengantar Dokter
n. Lembaran pemeriksaan penunjang
o. Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
p. Formulir tindakan pembiusan
q. Formulir surat pernyataan penolakan pengobatan
r. Perincian obat2an
H. Koding ( Coding )
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta Diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan
selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10, International Statitical Clasification
Deseasses and Health Problem 10 Revisi). ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka ( alpha numeric ).
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban , hak dan tanggung jawab dokter
(tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam
Rekam Medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.
Sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis
tersebut.
I. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
55
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).
Indeks pasien
a. Pengertian
Indeks pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien,
karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat, maka Indeks pasien akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan.
b. Informasi yang ada didalam indeks pasien adalah :
- Nama lengkap
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal lahir
- Alamat
- Agama
- Nomor Handphone
- Pekerjaan
- Nama Penjamin
- Status : Menikah/Belum Menikah
- Tanggal Masuk
- Tanggal Keluar
- Nama Dokter
- Nama Dokter Konsultan
- Cara Pasien Keluar
- Cara Pembayaran
- Diagnosa
- Keluar Hidup/Mati
- Asal Pasien
- Pasien Baru/Lama
- Jenis Perawatan
Indeks Penyakit
Indeks Penyakit salah satu cara untuk menunjang kelancaran kelengkapan data 10 penyakit
terbanyak.
Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatann adalah sebagai berikut ;
1. Simbol yang digunakan di Rumah Sakit Umum X antara lain :
a. adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-laki
b. adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Perempuan
c. (kotak berwana merah bertuliskan tgl / jam meninggal) adalah simbol untuk pasien
yang meninggal dunia
d. Stiker tahun menandakan tahun pasien berobat
e. Kotak alergi diisi bila pasien ada alergi obat maupun makanan atau alergi lainnya
2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular
a. Penyakit menular yang harus diberi simbol hijau bulat.
b. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian ditulis pada sampul berkas
rawat jalan atau rawat inap pada tempat yang disediakan.
c. Penanggungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yang berinteraksi langsung
dengan penderita.
3. Singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Umum X antara lain (lihat di Daftar Singkatan
yang berlaku di Rumah Sakit Umum X).
4. Daftar yang tidak boleh disingkat
Standar pelayanan dibuat bertujuan untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
berkualitas, sehingga memacu terciptanya layanan yang efektif dan efisien. Salah satu tujuan
standar singkatan yang diterapkan adalah untuk efektifitas layanan namun ada beberapa hal
yang tidak boleh ada singkatan dikarenakan dapat menimbulkan salah persepsi atau miss
komunikasi.
Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat inap, rawat jalan,
instalasi penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan direktur dan peraturan yang
berlaku di Indonesia.
Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan oleh pihak
manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil keputusan. Oleh karena itu
pelaporan yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak terutama pihak pengambil
keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah dalam menyikapi seluruh hal yang
dilaporkan tersebut. Adapun format laporan yang disampaikan pada pihak pihak terkait adalah
sesuai dengan data atau informasi apa saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data
yang didapat dan unit unit pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan
hasil yang sama, sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat.
Jenis pelaporan di Rumah Sakit Umum X ini secara garis besar dibedakan menjadi 2
kelompok yaitu :
1. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan
untuk instansi di luar Rumah Sakit Umum X. Sistem pelaporan External ini mengacu
pada buku Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia (System Pelaporan RS
Revisi IV) Depkes RI.
2. Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan di Rumah
Sakit Umum X sendiri, yaitu laporan sosialisasi dan laporan untuk direktur.
Penjelasan lebih rinci mengenai pembagian diatas dijabarkan dalam panduan pelaporan Rumah
Sakit Umum X
60
L. Korespondensi Rekam Medis
Pengertian : Korespondensi atau Surat menyurat
Korespondensi rekam medis adalah surat menyurat yang berhubungan dengan Rekam Medis.
Adapun surat menyurat Rekam Medis terbagi atas berbagai jenis surat yaitu
1. Resume Medis
Pengertian Resume Medis adalah Ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien telah keluar baik dalam
keadaan hidup maupun meninggal.
2. Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Pengertian asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan bemula dari suatu asuransi
yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter.
3. Surat keterangan Medis untuk ijin terbang
Surat keterangan ijin terbang diberikan kepada pasien yang oleh keadaan kesehatannya
harus melakukan penerbangan keluar negeri maka disampaikan surat keterangan ijin
terbang.
4. Visum et Repertum
Surat Visum et Repertum adalah sebuah surat yang secara resmi dikeluarkan oleh pihak
tenaga ahli (dokter forensik atau dokter) setelah adanya surat pemintaan visum dari
Kepolisian perihal pemeriksaan yang dilakukan terhadap luka-luka atau jenazah yang
nantinya dalam surat ini akan dijelaskan sebuah kesimpulan yang mendeskripsikan bentuk,
jenis, beratnya sebuah luka dalam sebuah kasus kekerasan misalnya. Surat tersebut memiliki
kekuatan hokum di pengadilan untuk dijadikan sebuah bukti yang kuat dalam perkara
pidana, misalnya penganiayaan.
61
6. Membuatkan surat bukti penerimaan atas klaim biaya perawatan pasien, baik dari
perusahaan penanggung biaya pasien, perusahaan asuransi, asuransi perusahaan dan pihak
ketiga yang memerlukan informasi kesehatan (berdasarkan surat kuasa atau surat izin
tertulis dari dokter dan pasien) untuk kepentingan pasien.
7. Melakukan pembukuan atas semua permintaan informasi kesehatan pasien dengan bukti
pelepasan informasi yang bermaterai cukup.
1. Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam Medis yaitu:
a. Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik
catatan-catatan kunjungan klinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat.
Kebaikannya :
- Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan Rekam Medis.
- Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
- Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.
- Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
- Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangannya :
- Petugas menjadi lebih sibuk , karena harus menangani rawat jalan dan ruang rawat inap.
b. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis klinik dengan rekam medis
penderita dirawat. Rekam medis pasien klinik spesialis disimpan di masing-masing klinik,
sedangkan rekam medis pasien rawat inap disimpan di Instalasi Rekam Medis.
Kebaikannya :
- Efisiensi waktu , sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat
- Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
62
- Terjadi duplikasi dalam pembuatan Rekam Medis
- Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak
Dari kedua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam Medis, sistem
yang dipakai Instalasi Rekam Medis RSU. X adalah Sentralisasi, dimana semua berkas rekam
medis disimpan di ruang penyimpanan berkas.
00 00 00
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filing system) ada 100
kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan,
petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak
penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka
pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua. Kemudian rekam
63
medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap
kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits), yang
selalu berlainan.
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara
merata ke 100 kelompok (section) didalam rak penyimpanan.
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan
bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
- Kekeliruan penyimpanan ( misfile ) dapat dicegah karena
petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan Rekam
Medis kedalam rak , sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
58-78-96 99-78-96
58-78-97 99-78-97
58-78-98 99-78-98
58-78-99 99-78-99
59-78-00 00-79-00
59-78-01 00-79-01
64
- Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang
nomornya berurutan.
- Dalam sistem angka tengah penyebaran nomor-nomor lebih
merata pada rak penyimpanan, jika dibandingkan dengan sistem nomor langsung, tetapi
masih tidak menyamai sistem angka akhir.
- Petugas-petugas penyimpan, dapat dibagi untuk bertugas pada
section penyimpanan tertentu, dengan demikian kekeliruan penyimpanan dapat dicegah.
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda (penunjuk)
guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Petunjuk tersebut
berupa nomor-nomor rekam medis yang disimpan di masing-masing rak secara berurutan.
65
Dalam sistem nomor langsung , terus menerus harus dibuat penunjuk yang baru.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Rekam Medis harus diberi sampul pelindung untuk :
- Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran Rekam Medis
- Mencegah, terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering di bolak-balik lembaran
tersebut.
Sampul pelindung dilengkapi dengan penjepit ( fastener ) untuk mengikat lembaran-lembaran
pada sampul. Penjepit dipasang di sebelah kiri lembaran buku. Nama penderita dan nomor harus
jelas tertulis pada setiap sampul.
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari rawat jalan klinik, Unit
Gawat Darurat, dokter yang melakukan riset dan sebagainya harus diajukan ke Instalasi Rekam
Medis setiap hari kerja. Permintaan lewat telepon atau petugas dari Instalasi Rekam Medis setelah
mengisi bon pinjam status.
Bon Pinjam Status berbentuk satu formulir yang berisi nomor Rekam Medis , nama pasien, nama
peminjam, tanggal / jam dipinjam, nama dokter, ruangan dan keperluan untuk apa.
Fomulir tersebut biasanya dibuat rangkap 2 (dua). Satu copy ditempelkan pada rekam medisnya,
satu copy lagi disimpan dalam kantong yang tersedia di tracer dan dimasukkan ke tempat berkas
medis yang diambil sebagai tanda keluar. Pada saat rekam medisnya kembali, kedua copy bon
pinjam status dibuang. Kartu permintaan rekam medis bisa dibuat dari kertas biasa dengan ukuran
+ 10,5 x 7 cm.
66
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa tanda keluar.
b. Seorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan
dalam keadaan baik dan tepat waktunya, harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu
satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan.
c. Rekam Medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.
2. Petunjuk Keluar
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis.
Dalam penggunaannya Petunjuk Keluar ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-
map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada
di rak tersebut, sampai map Rekam Medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang paling umum dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong
tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya
untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis
yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
67
Di RSU. X pengangkutan rekam medis dilakukan dengan tangan dari satu tempat ketempat
lainnya. Petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat
diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus
mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis.
68
No. Kelompok Aktif
Rawat Rawat Inap
Penyakit In aktif
Jalan ( RJ ) ( RI )
RJ & RI
1. Umum 5 Tahun 5 Tahun 2 Tahun
2. Mata 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun
3. Jiwa 10 Tahun 5 Tahun 5 Tahun
4. Ortopedi 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun
5. Kusta 15 tahun 15 Tahun 2 Tahun
6. Ketergantungan 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun
Obat
7. Jantung 10 Tahun 10 tahun 2 Tahun
69
6. Berkas yang akan dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RSU. X.
7. Direktur RSU. X membuat surat keputusan tentang pemusnahan Rekam Medis dan
menunjuk tim pemusnahan.
8. Tim pemusnahan Rekam Medis beranggotakan sekurang kurangnya : Ka Instalasi Rekam
Medis, petugas Rekam Medis, Ka. Bidang Umum dan Keuangan, Ka. Bidang Keperawatan,
Ka. Bidang Pelayanan Medis .
9. Disiapkan form pertelaan:
No. Nomor Rekam Tahun terakhir Jangka Waktu Diagnosa
Medis Berobat Akhir
10.Tim yang dibentuk selanjutnya melaksanakan pemusnahan dan membuat berita acara
pemusnahan.
11.Berita acara pemusnahan selanjutnya diserahkan kepada Direktur RSU. X untuk disahkan.
12.Berita acara pemusnahan selanjutnya diserahkan kepada pemilik rumah sakit dengan
tembusan kepada Dinas Kesehatan Kota Medan dan pertinggal di Instalasi Rekam Medis.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis di rumah sakit yang
diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medis
yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf medisnya. Rekam medis merupakan milik rumah
sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis
terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di dalam rekam
medis atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin.
71
4. Tanggung Jawab Staf Medis
Staf Medis juga mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staf medis
tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan
tugasnya dengan tepat dan baik. Direktur membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para
anggota staf medis juga dan membentuk komisi khusus yang diperlukan keanggotaannya diambil
diantara anggota-anggota staf medis, menunjuk kelompok staf medis untuk melaksanakan
beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan.
72
halaman-halaman yang di foto copy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan
tersebut. Harus diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang berkas asli, kecuali
untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi pengadilan dan lain
sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah
menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca
oleh masyarakat , karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi
berbagai maksud / kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah / badan yang
berwewenang, yang secara hukum dapat dipertanggung jawabkan. Rumah sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga
agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang
terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat dan sesudah ia pulang.
Ayat (2) : Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi Rekam Medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
Pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter dan bahwa pasien
berkewajiban untuk memberikan ijin / kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan
sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku namun satu hal yang
harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan
informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas rekam medis untuk memperhatikan :
74
a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi
kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.
b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada
surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda-tanda lain pada saat
pasien dirawat dan surat ijin lainnya yang ada dalam rekam medis.
c. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang
sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya di
notaris terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan bila terjadi perubahan tanda
tangan dari masa gadis kemasa nikah (nona menjadi Nyonya). Resume pasien cukup
digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih
dari pada itu (misal seluruh berkas).
Sesuai dengan Permenkes No. 290 / MENKES / PER / III / 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran, yang dimaksud dengan Persetujuan Tindakan Kedokteran / Informed Consent adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien.
Sedangkan menurut Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, Persetujuan Tindakan Kedokteran
atau Kedokteran Gigi:
a) Adalah persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya atas rencana tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima
informasi yang cukup untuk dapat membuat persetujuan.
b) Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah pernyataan sepihak dari pasien
dan bukan perjanjian antara pasien dengan dokter atau dokter gigi, sehingga dapat ditarik
kembali setiap saat.
c) Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi merupakan proses sekaligus hasil dari
suatu komunikasi yang efektif antara pasien dengan dokter atau dokter gigi, dan bukan
sekedar penandatanganan formulir persetujuan.
d) Tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang dilakukan terhadap pasien untuk tujuan preventif, diagnostik,
terapeutik, atau rehabilitatif.
e) Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi adalah tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi, yang dengan probabilitas tertentu dapat mengakibatkan
kematian atau kecacatan (kehilangan anggota badan atau kerusakan fungsi organ tubuh
tertentu), misalnya tindakan bedah dan tindakan invasif tertentu;
f) Tindakan invasif adalah tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang langsung dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien. Tindakan invasif tidak selalu berisiko
tinggi.
75
g) Wali adalah orang yang secara hukum dianggap sah mewakili kepentingan orang lain yang
tidak kompeten (dalam hal ini pasien yang tidak kompeten).
h) Keluarga terdekat adalah suami atau isteri, orang tua yang sah atau anak kandung, dan
saudara kandung.
i) Pengampu adalah orang atau badan yang ditetapkan pengadilan sebagai pihak yang
mewakili kepentingan seseorang tertentu (dalam hal ini pasien) yang dinyatakan berada di
bawah pengampuan (curatele).
j) Kompeten adalah cakap untuk menerima informasi, memahami, menganalisisnya, dan
menggunakannya dalam membuat persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi.
Dengan mengingat bahwa ilmu kedokteran atau kedokteran gigi bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi bukan pula suatu kepastian, melainkan
dipengaruhi oleh banyak faktor yang dapat berbeda-beda dari satu kasus ke kasus lainnya.
Sebagai masyarakat yang beragama, perlu juga disadari bahwa keberhasilan tersebut ditentukan
oleh izin Tuhan Yang Maha Esa.
Dewasa ini pasien mempunyai pengetahuan yang semakin luas tentang bidang kedokteran, serta
lebih ingin terlibat dalam pembuatan keputusan perawatan terhadap diri mereka. Karena alasan
tersebut, persetujuan yang diperoleh dengan baik dapat memfasilitasi keinginan pasien tersebut,
serta menjamin bahwa hubungan antara dokter dan pasien adalah berdasarkan keyakinan dan
kepercayaan. Jadi, proses persetujuan tindakan kedokteran merupakan manifestasi dari
terpeliharanya hubungan saling menghormati dan komunikatif antara dokter dengan pasien, yang
bersama-sama menentukan pilihan tindakan yang terbaik bagi pasien demi mencapai tujuan
pelayanan kedokteran yang disepakati.
Jika seorang dokter tidak memperoleh persetujuan tindakan kedokteran yang sah, maka
dampaknya adalah bahwa dokter tersebut akan dapat mengalami masalah :
1. Hukum Pidana
Menyentuh atau melakukan tindakan terhadap pasien tanpa persetujuan dapat
dikategorikan sebagai penyerangan (assault). Hal tersebut dapat menjadi alasan pasien
untuk mengadukan dokter ke penyidik polisi, meskipun kasus semacam ini sangat jarang
terjadi.
2. Hukum Perdata
Untuk mengajukan tuntutan atau klaim ganti rugi terhadap dokter, maka pasien harus
dapat menunjukkan bahwa dia tidak diperingatkan sebelumnya mengenai hasil akhir tertentu
dari tindakan dimaksud-padahal apabila dia telah diperingatkan sebelumnya maka dia tentu
tidak akan mau menjalaninya, atau menunjukkan bahwa dokter telah melakukan tindakan
tanpa persetujuan (perbuatan melanggar hukum).
3. Pendisiplinan oleh MKDKI
76
Bila MKDKI menerima pengaduan tentang seorang dokter atau dokter gigi yang
melakukan hal tersebut, maka MKDKI akan menyidangkannya dan dapat memberikan sanksi
disiplin kedokteran, yang dapat berupa teguran hingga rekomendasi pencabutan Surat Tanda
Registrasi.
Sebagaimana diuraikan diatas, persetujuan tindakan kedokteran adalah pernyataan sepihak pasien
atau yang sah mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi yang
cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan.
Suatu persetujuan dianggap sah apabila:
Ketika dokter mendapat persetujuan tindakan kedokteran, maka harus diartikan bahwa
persetujuan tersebut terbatas pada hal-hal yang telah disetujui. Dokter tidak boleh bertindak
melebihi lingkup persetujuan tersebut, kecuali dalam keadaan gawat darurat, yaitu dalam rangka
menyelamatkan nyawa pasien atau mencegah kecacatan (gangguan kesehatan yang bermakna).
Oleh karena itu sangat penting diupayakan agar persetujuan juga mencakup apa yang harus
dilakukan jika terjadi peristiwa yang tidak diharapkan dalam pelaksanaan tindakan kedokteran
tersebut. Upaya memperoleh persetujuan dapat memerlukan waktu yang lama. Persetujuan pada
berbagai keadaan akan berbeda, karena setiap pasien memiliki perhatian dan kebutuhan yang
individual. Dan meskipun waktu yang tersedia sedikit, tetap saja tidak ada alasan untuk tidak
memperoleh persetujuan.
Seorang dokter pemberi perawatan atau pelaku pemeriksaan / tindakan bertanggung jawab
untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut diperoleh secara benar dan layak. Dokter memang
dapat mendelegasikan proses pemberian informasi dan penerimaan persetujuan, namun tanggung
jawab tetap berada pada dokter pemberi delegasi untuk memastikan bahwa persetujuan diperoleh
secara benar dan layak. Jika seseorang dokter akan memberikan informasi dan menerima
persetujuan pasien atas nama dokter lain, maka dokter tersebut harus yakin bahwa dirinya mampu
menjawab secara penuh pertanyaan apapun yang diajukan pasien berkenaan dengan tindakan
77
yang akan dilakukan terhadapnya untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut dibuat secara
benar dan layak.
Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. Ditinjau dari segi usia, maka seseorang
dianggap kompeten apabila telah berusia 18 tahun atau lebih atau telah pernah menikah.
Sedangkan anak-anak yang berusia 16 tahun atau lebih tetapi belum berusia 18 tahun dapat
membuat persetujuan tindakan kedokteran tertentu yang tidak berisiko tinggi apabila mereka
dapat menunjukkan kompetensinya dalam membuat keputusan. Alasan hukum yang
mendasarinya adalah sbb:
Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maka seseorang yang berumur 21 tahun
atau lebih atau telah menikah dianggap sebagai orang dewasa dan oleh karenanya dapat
memberikan persetujuan
Berdasarkan UU No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak maka setiap orang yang
berusia 18 tahun atau lebih dianggap sebagai orang yang sudah bukan anak-anak. Dengan
demikian mereka dapat diperlakukan sebagaimana orang dewasa yang kompeten, dan oleh
karenanya dapat memberikan persetujuan.
Mereka yang telah berusia 16 tahun tetapi belum 18 tahun memang masih tergolong anak
menurut hukum, namun dengan menghargai hak individu untuk berpendapat sebagaimana
juga diatur dalam UU No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak, maka mereka dapat
diperlakukan seperti orang dewasa dan dapat memberikan persetujuan tindakan kedokteran
tertentu, khususnya yang tidak berisiko tinggi. Untuk itu mereka harus dapat menunjukkan
kompetensinya dalam menerima informasi dan membuat keputusan dengan bebas. Selain itu,
persetujuan atau penolakan mereka dapat dibatalkan oleh orang tua atau wali atau penetapan
pengadilan.
Jika ditinjau berdasarkan kesadarannya, pasien dianggap kompeten apabila pasien tersebut
tidak terganggu kesadaran fisiknya sehingga mampu berkomunikasi secara wajar dan mampu
membuat keputusan secara bebas. Dalam hal tertentu, pasien dapat kehilangan kompetensinya
untuk sementara waktu apabila ia mengalami syok, nyeri yang sangat atau kelemahan lain akibat
keadaan sakitnya.
Bila dinilai berdasarkan kesehatan mental, pasien dianggap kompeten bila pasien tidak
mengalami kemunduran perkembangan (retardasi mental)dan tidak mengalami penyakit mental
yang membuatnya tidak mampu membuat keputusan secara bebas. Lain hal pasien dengan
gangguan jiwa (mental) dapat dianggap kompeten bila dia masih mampu memahami informasi,
mempercayainya, mempertahankannya untuk kemudian menggunakannya dalam membuat
keputusan yang bebas. Kompetensi sesorang pasien harus dinilai oleh dokter pada saat diperlukan
persetujuannya dan apabila meragukan maka harus ditentukan oleh tim dokter yang kompeten.
Menurut Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran (KKI, 2006), seseorang dianggap kompeten
untuk memberikan persetujuan, apabila:
78
Mampu memahami informasi yang telah diberikan kepadanya dengan cara yang jelas,
menggunakan bahasa yang sederhana dan tanpa istilah yang terlalu teknis.
Mampu mempercayai informasi yang telah diberikan.
Mampu mempertahankan pemahaman informasi tersebut untuk waktu yang cukup lama dan
mampu menganalisisnya dan menggunakannya untuk membuat keputusan secara bebas.
Terhadap pasien yang mempunyai kesulitan dalam menahan informasi atau yang
kompetensinya hilang timbul (intermiten), harus diberikan semua bantuan yang dia perlukan
untuk mencapai pilihan/ keputusan yang terinformasi. Dokumentasikan semua keputusan
yang dia buat saat dia kompeten, termasuk diskusi yang terjadi. Setelah beberapa waktu, saat
dia kompeten lagi, diskusikan kembali keputusan tersebut dengannya untuk memastikan
bahwa keputusannya tersebut konsisten.
Anak-anak dianggap tak mampu memberikan keputusan karena sejumlah alasan, seperti
ketidakdewasaan mereka, kesulitan untuk memahami tindakan kedokteran, atau dampak dari
kondisi mereka. Pada umumnya, seseorang dengan tanggung jawab orang tua (orang tua atau
wali) atau pengadilan dapat memberikan keputusan bagi mereka. Jika keputusan penting harus
dibuat yang menyangkut tindakan kedokteran yang dapat mempunyai akibat yang permanen,
sedangkan terdapat dua orang dengan tanggung jawab orang tua (misalnya ayah dan ibu), maka
79
keduanya harus dimintai pendapatnya. Anak harus selalu dilibatkan dalam proses pengambilan
keputusan, misalnya keputusan tentang siapa yang akan tinggal bersamanya pada saat suatu
tindakan kedokteran tertentu dilaksanakan.
Proses dalam mendapatkan persetujuan dari orang tua pasien adalah sama seperti ketika
mereka memberikan keputusan untuk mereka sendiri, dengan kata lain, keputusan harus diberikan
secara bebas oleh orang yang kompeten yang telah diberikan informasi . Kekuasaan untuk
memberi persetujuan tersebut harus digunakan untuk kepentingan terbaik bagi si anak. Demi
kepentingan terbaik pasien anak, pengadilan dapat membatalkan penolakan tindakan kedokteran
oleh seseorang dalam tanggung jawab orang tua.
Orang yang dianggap memiliki tanggung jawab orangtua meliputi:
a. Orang tua si anak, yaitu apabila si anak lahir sebagai anak dari pasangan suami isteri yang
sah.
b. Ibu si anak, yaitu apabila si anak lahir dari pasangan yang tidak sah sehingga si anak hanya
memiliki hubungan perdata dengan si ibu.
c. Wali, orang tua angkat, atau Lembaga Pengasuh yang sah berdasarkan UU Nomor 23 Tahun
2004 tentang Perlindungan Anak.
d. Orang yang secara adat/budaya dianggap sebagai wali si anak, dalam hal tidak terdapat yang
memenuhi a, b dan c.
Dokter tidak dibebani kewajiban untuk membuktikan hal-hal di atas, namun demikian dalam
keadaan ragu tentang posisi tanggung jawab orang tua seseorang terhadap anak, maka dokter
dapat meminta keterangan kepada pihak-pihak yang berwenang.
Pada pasien yang kehilangan kapasitasnya untuk memberikan persetujuan tindakan kedokteran,
terutama yang disebabkan oleh penyakit yang progresif, dokter sebaiknya mencari kemungkinan
adanya pernyataan dimuka atau pesan tentang perlakuan kedokteran yang diinginkannya, yang
dinyatakannya saat ia masih kompeten :
a. Pernyataan dimuka atau pesan tersebut dapat berupa serangkaian petunjuk tentang tindakan
kedokteran apa yang diinginkan dan yang tidak diinginkan dilakukan terhadap dirinya, atau
berupa penunjukan seseorang lain untuk membuat keputusan.
b. Pernyataan dimuka atau pesan tersebut harus dibuat tertulis oleh pasiennya sendiri atau
dalam hal pasien tidak mampu melakukannya sendiri dapat ditulis oleh salah satu
keluarganya dan diperkuat dengan dua orang saksi.
Dokter atau sarana pelayanan kesehatan wajib melaksanakan petunjuk di dalam pernyataan
dimuka atau pesan tersebut sepanjang tidak melanggar hukum atau sepanjang tidak terdapat bukti
bahwa keinginan pasien tersebut telah berubah. Dalam terdapat keraguan akan hal tersebut,
dokter dianjurkan untuk berkonsultasi dengan sejawatnya yang senior atau bahkan dapat meminta
penetapan pengadilan.
80
Seberapa banyak informasi yang dibutuhkan pasien agar mereka mampu membuat persetujuan
yang sah?
Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung kepada pasien dan / atau
keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak diminta.
Pasal 45 UU Praktik Kedokteran memberikan batasan minimal informasi yang selayaknya
diberikan kepada pasien, yaitu :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan risikonya
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 / MENKES / PER / III
/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran bahwa penjelasan tentang tindakan kedokteran
sekurang-kurangnya mencakup 5 (lima) hal di atas ditambah dengan perkiraan pembiayaan.
Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, kecuali :
a. Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum.
81
b. Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya sangat ringan.
c. Risiko dan komplikasi yang tidak dibayangkan sebelumnya (unforeseeable)
Penjelasan tentang prognosis meliputi :
a. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam)
b. Prognosis tentang fungsinya (ad functionam)
c. Prognosis tentang kesembuhan (ad sanationam)
Menurut Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran (KKI, 2006), penjelasan tindakan kedokteran
memberikan 12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada pasien :
a. Diagnosis dan prognosis secara rinci dan juga prognosis apabila tidak diobati
b. Ketidakpastian tentang diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) termasuk
pilihan pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan
c. Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi kesehatannya, termasuk
pilihan untuk tidak diobati
d. Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan; rincian dari prosedur atau pengobatan
yang dilaksanakan, termasuk tindakan subsider seperti penanganan nyeri, bagaimana
pasien seharusnya mempersiapkan diri, rincian apa yang akan dialami pasien selama dan
sesudah tindakan, termasuk efek samping yang biasa terjadi dan yang serius
e. Untuk setiap pilihan tindakan, diperlukan keterangan tentang kelebihan/keuntungan dan
tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan diskusi tentang kemungkinan risiko yang
serius atau sering terjadi, dan perubahan gaya hidup sebagai akibat dari tindakan tersebut
f. Nyatakan bila rencana pengobatan tersebut adalah upaya yang masih eksperimental
g. Bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan dimonitor atau
dinilai kembali
h. Nama dokter yang bertanggungjawab secara keseluruhan untuk pengobatan tersebut,
serta bila mungkin nama-nama anggota tim lainnya
i. Bila melibatkan dokter yang sedang mengikuti pelatihan atau pendidikan, maka
sebaiknya dijelaskan peranannya di dalam rangkaian tindakan yang akan dilakukan
j. Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya setiap waktu. Bila
hal itu dilakukan maka pasien bertanggungjawab penuh atas konsekuensi pembatalan
tersebut.
k. Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari dokter lain
l. Bila memungkinkan, juga diberitahu tentang perincian biaya.
Cara dokter memberikan informasi kepada pasien sama pentingnya dengan informasi apa yang
akan dokter berikan kepada pasien. Pasien tidak dapat memberikan persetujuan yang sah kecuali
mereka telah diberitahu sebelumnya. Untuk membantu mereka membuat keputusan anda
diharapkan mempertimbangkan hal-hal di bawah ini:
82
a. Informasi diberikan dalam konteks nilai, budaya dan latar belakang mereka. Sehingga
menghadirkan seorang interpreter mungkin merupakan suatu sikap yang penting, baik
dia seorang profesional ataukah salah seorang anggota keluarga. Ingat bahwa dibutuhkan
persetujuan pasien terlebih dahulu dalam mengikutsertakan interpreter bila hal yang akan
didiskusikan merupakan hal yang bersifat pribadi.
b. Dapat menggunakan alat bantu, seperti leaflet atau bentuk publikasi lain apabila hal itu
dapat membantu memberikan informasi yang bersifat rinci. Pastikan bahwa alat bantu
tersebut sudah berdasarkan informasi yang terakhir. Misalnya, sebuah leaflet yang
menjelaskan tentang prosedur yang umum. Leaflet tersebut akan membuat jelas kepada
pasien karena dapat ia bawa pulang dan digunakan untuk berpikir lebih lanjut, tetapi
jangan sampai mengakibatkan tidak ada diskusi.
c. Apabila dapat membantu, tawarkan kepada pasien untuk membawa keluarga atau teman
dalam diskusi atau membuat rekaman dengan tape recorder
d. Memastikan bahwa informasi yang membuat pasien tertekan (distress ) agar diberikan
dengan cara yang sensitif dan empati. Rujuk mereka untuk konseling bila diperlukan
e. Mengikutsertakan salah satu anggota tim pelayanan kesehatan dalam diskusi, misalnya
perawat, baik untuk memberikan dukungan kepada pasien maupun untuk turut
membantu memberikan penjelasan
f. Menjawab semua pertanyaan pasien dengan benar dan jelas.
g. Memberikan cukup waktu bagi pasien untuk memahami informasi yang diberikan, dan
kesempatan bertanya tentang hal-hal yang bersifat klarifikasi, sebelum kemudian diminta
membuat keputusan.
Lamanya pemberlakuan suatu persetujuan tindakan kedokteran, tidak ada satu ketentuan pun
yang mengatur tentang hal tersebut. Teori menyatakan bahwa suatu persetujuan akan tetap sah
sampai dicabut kembali oleh pemberi persetujuan atau pasien. Namun demikian, bila informasi
baru muncul, misalnya tentang adanya efek samping atau alternatif tindakan yang baru, maka
pasien harus diberitahu dan persetujuannya dikonfirmasikan lagi. Apabila terdapat jedah waktu
antara saat pemberian persetujuan hingga dilakukannya tindakan, maka alangkah lebih baik
apabila ditanyakan kembali apakah persetujuan tersebut masih berlaku. Hal-hal tersebut pasti juga
akan membantu pasien, terutama bagi mereka yang sejak awal memang masih ragu-ragu atau
masih memiliki pertanyaan.
Persetujuan harus diberikan secara bebas, tanpa adanya tekanan dari manapun, termasuk dari staf
medis, saudara, teman, polisi, petugas rumah tahanan / Lembaga Pemasyarakatan, pemberi kerja,
dan perusahaan asuransi. Bila persetujuan diberikan atas dasar tekanan maka persetujuan tersebut
tidak sah. Pasien yang berada dalam status tahanan polisi, imigrasi, LP atau berada di bawah
peraturan perundangundangan di bidang kesehatan jiwa /mental dapat berada pada posisi yang
rentan. Pada situasi demikian, dokter harus memastikan bahwa mereka mengetahui bahwa mereka
dapat menolak tindakan bila mereka mau.
83
Bagaimana pasien menyampaikan persetujuan mereka kepada dokter?
Secara tradisional mereka dapat menyampaikannya melalui beberapa cara:
1. Persetujuan yang bersifat tersirat atau tidak dinyatakan (implied consent). Pasien dapat saja
melakukan gerakan tubuh yang menyatakan bahwa mereka mempersilahkan dokter
melaksanakan tindakan kedokteran yang dimaksud. Misalnya adalah bila pasien
menggulung lengan bajunya dan menyodorkan lengannya pada saat dokter menanyakan
mau atau tidaknya ia diukur tekanan darahnya atau saat ia akan dilakukan pengambilan
darah vena untuk pemeriksaan laboratorium.
2. Persetujuan yang dinyatakan (express consent). Pasien dapat memberikan persetujuan
dengan menyatakannya secara lisan (oral consent) ataupun tertulis (written consent).
Pasal 45 UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ayat (5) menyatakan bahwa
Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus
diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan. Umumnya disebutkan bahwa contoh tindakan yang berrisiko tinggi adalah
tindakan invasif (tertentu) atau tindakan bedah yang secara langsung mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh (lihat pengertian di depan). Persetujuan tertulis juga dibutuhkan
bila memang dibutuhkan bukti persetujuan.
Pasien yang kompeten (dia memahami informasi, menahannya dan mempercayainya dan
mampu membuat keputusan) berhak untuk menolak suatu pemeriksaan atau tindakan kedokteran,
meskipun keputusan pasien tersebut terkesan tidak logis. Kalau hal seperti ini terjadi dan bila
konsekuensi penolakan tersebut berakibat serius maka keputusan tersebut harus didiskusikan
dengan pasien, tidak dengan maksud untuk mengubah pendapatnya tetapi untuk meng-klarifikasi
situasinya. Untuk itu perlu dicek kembali apakah pasien telah mengerti informasi tentang keadaan
pasien, tindakan atau pengobatan, serta semua kemungkinan efek sampingnya. Kenyataan adanya
penolakan pasien terhadap rencana pengobatan yang terkesan tidak rasional bukan merupakan
alasan untuk mempertanyakan kompetensi pasien. Meskipun demikian, suatu penolakan dapat
mengakibatkan dokter meneliti kembali kapasitasnya, apabila terdapat keganjilan keputusan
tersebut dibandingkan dengan keputusan-keputusan sebelumnya. Dalam setiap masalah seperti ini
rincian setiap diskusi harus secara jelas didokumentasikan dengan baik.
84
Persetujuan suatu tindakan kedokteran dapat saja ditunda pelaksanaannya oleh pasien atau
yang memberikan persetujuan dengan berbagai alasan, misalnya terdapat anggota keluarga yang
masih belum setuju, masalah keuangan, atau masalah waktu pelaksanaan. Dalam hal penundaan
tersebut cukup lama, maka perlu di cek kembali apakah persetujuan tersebut masih berlaku atau
tidak.
Pada prinsipnya, setiap saat pasien dapat membatalkan persetujuan mereka dengan
membuat surat atau pernyataan tertulis pembatalan persetujuan tindakan kedokteran. Pembatalan
tersebut sebaiknya dilakukan sebelum tindakan dimulai. Selain itu, pasien harus diberitahu bahwa
pasien bertanggungjawab atas akibat dari pembatalan persetujuan tindakan. Oleh karena itu,
pasien harus kompeten untuk dapat membatalkan persetujuan. Bila suatu tindakan menimbulkan
teriakan atau tangis karena nyeri, tidak perlu diartikan bahwa persetujuannya dibatalkan.
Rekonfirmasi persetujuan secara lisan yang didokumentasikan di rekam medis sudah cukup untuk
melanjutkan tindakan. Tetapi apabila pasien menolak dilanjutkannya tindakan, apabila
memungkinkan, dokter harus menghentikan tindakannya, mencari tahu masalah yang dihadapi
pasien dan menjelaskan akibatnya apabila tindakan tidak dilanjutkan.
Dokter dan dokter gigi dalam melakukan penelitian dengan menggunakan manusia sebagai
subjek harus memperoleh persetujuan dari mereka yang menjadi subjek dalam penelitian tersebut
karena prinsip dasar etika yang salah satunya adalah menghargai otonomi atau hak seseorang
mengharuskan adanya persetujuan suatu tindakan. Baik itu tindakan medik, maupun tindakan
yang hanya mencari data dengan suatu kuesioner, serta tindakan penapisan (skrining) untuk
memilih subjek yang akan digunakan dalam penelitian.
Pastikan bahwa penelitian tersebut tidak bertentangan dengan kepentingan terbaik pasien, bahwa
subyek penelitian tahu bahwa ia sedang mengikuti penelitian, dan keterlibatan subyek penelitian
adalah secara sukarela. Persetujuan harus diperoleh dengan suatu proses, yaitu proses komunikasi
antara peneliti dan calon subjek penelitian. Komunikasi dalam hal ini adalah berupa pemberian
informasi tentang segala sesuatu mengenai tindakan dan berisi hal-hal yang sesuai dengan
keperluan maupun penapisan yang akan dilakukan. Sedang informasi yang diberikan, kecuali
lisan sebaiknya juga tertulis agar bukti yang ada dapat didokumentasikan.
85
berhak untuk itu. Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan informasi rekam medis
pasien kepada pihak ketiga diperbolehkan apabila pasien memberikan kuasa untuk melihat
rekam medisnya. Pemberian kuasa ini dibuktikan dengan adanya tanda tangan pasien /
keluarganya pada formulir Persetujuan Umum (General Consent).
Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang menanggung biaya
pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit,
keluarga pasien, dokter dan staf medis, dokter dari rumah sakit lain yang turut merawat pasien
serta lembaga pemerintahan dan badan hukum lain. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor
terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi pelepasan informasi rekam medis
pasien dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi rekam
medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit
mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara
yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang
86
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi
Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata
ada keragu-raguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam
medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan
Direktur Rumah Sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dari Kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah
dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh
memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang di luar organisasi rumah sakit
tanpa persetujuan tertulis dari Direktur Rumah Sakit (perkecualian : mengadakan diskusi
mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai
kepentingan yang sah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain
untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak. Karena cara
permintaanya harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten
atau pasien meninggal dunia ahli warisnya), atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan diberi
tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam
medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang
sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang ditanda tangani
oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah
sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan
bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
87
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis di Unit Rawat Inap, Unit Gawat Darurat dan
lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain
dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.
Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa di bagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai
rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah
sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa
atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis, memiliki
Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu :
1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik
maupun nonmedik secara baik.
2. Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan
tindakan apa yang hendak dilakukan
4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent) sebelum
melakukan tindakan medik
Menurut Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran (KKI, 2006) pada umumnya pembukaan
informasi pasien kepada pihak lain memerlukan persetujuan pasien. Persetujuan tersebut harus
diperoleh dengan cara yang layak sebagaimana diuraikan di atas, yaitu melalui pemberian
88
informasi tentang baik-buruknya pemberian informasi tersebut bagi kepentingan pasien. UU No
29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran mengatur bahwa pembukaan informasi tidak
memerlukan persetujuan pasien pada keadaan keadaan:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, misalnya
dalam bentuk visum et repertum
c. atas permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang, misalnya UU Wabah dan UU Karantina
Setelah memperoleh persetujuan pasien maka dokter tetap diharapkan memenuhi prinsip need to
know, yaitu prinsip untuk memberikan informasi kepada pihak ketiga tersebut hanya
secukupnya yaitu sebanyak yang dibutuhkan oleh peminta informasi.
89
BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum X setiap bulan memiliki permintaan
berupa formulir-formulir rekam medis, alat tulis kantor dan alat rumah tangga. Berikut
tabel permintaan barang rutin yang dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit
Umum X :
Jenis barang
1. Formulir rekam medis (sesuai Inventaris barang yang ada di Instalasi
kebutuhan) Rekam Medis
1. Gelang identifikasi pasien 1. Keset
2. Gelang penanda risiko 2. Kursi
3. Kartu Berobat Pasien 3. Meja
4. Buku Ekspedisi 4. Name Plate
5. Bolpoint 5. Dokumen keeper
6. Clip Kecil 6. AC
7. Clip Binder Kecil 7. Tangga Stainless
8. Kertas HVS 8. Tong sampah
9. Amplop 9. Mesin fotokopi
10. Kwitansi 10. Airphone
11. Lem Povinal 11. Pesawat telp wireless
12. Map RM 12. Rak penyimpanan berkas
13. Materai 6000 13. Rak penyimpanan formulir
14. Refill Staples
15. Selotip Plastik Kecil
16. Spidol Marker
17. Refill Toner
18. Catridge Epson
19. Tissue Multi
20. Refill Hand Wash
21. Perforator
22. Cutter
23. Refill Cutter Besi
90
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
92
UU No 23 tahun 1992 pasal 22 menyatakan bahwa setiap tempat atau sarana pelayanan
umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai dengan standar dan
persyaratan. Sedangkan pada pasal 23 menyebutkan bahwa setiap tempat kerja wajib
menyelenggarakan kesehatan kerja. Kesehatan kerja meliputi pelayanan kesehatan kerja,
pencegahan penyakit akibat kerja dan syarat kesehatan kerja. Rumah Sakit adalah tempat kerja
yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, serta wajib menerapkan upaya
keselamatan dan kesehatan kerja.
Dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087 / MENKES / SK / VIII / 2010
menyebutkan bahwa kesehatan kerja bertujuan untuk peningkatan dan pemeliharaan derajat
kesehatan fisik, mental dan sosial yang setinggi tingginya bagi pekerja di semua jenis
pekerjaan, pencegahan terhadap gangguan kesehatan pekerja yang disebabkan oleh kondisi
pekerjaan, perlindungan bagi pekerja dalam pekerjaannya dari resiko akibat faktor yang
merugikan kesehatan dan penempatan serta pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan
kerja yang disesuaikan dengan kondisi fisiologis dan psikologisnya. Program keselamatan dan
kesehatan kerja di Instalasi Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan akan
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 adalah upaya untuk memberikan jaminan
kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan
dan penyakit akibat kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan,
pengobatan dan rehabilitasi. Pegawai adalah bagian internal dari rumah sakit sehingga jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan
produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dan
bahaya kerja. Oleh sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
93
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin;
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
94
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur
mutu pelayanan Rumah Sakit.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
95
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dan berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Frekuensi 1 bulan
:
pengumpulan data
Periode analisis : 3 bulan
96
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei
Denominator : Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber Data : Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
97
Nilai : Rerata 15 menit
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
:
98
BAB IX
PENUTUP
Pedoman pelayanan rekam medis Rumah Sakit Umum X tersusun berdasarkan kolaborasi
antara regulasi nasional, referensi dan implementasi di lapangan. Pedoman ini dibuat untuk
menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan terciptanya
pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara
penyelenggaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang
telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidakpatuhan staf terhadap
standar yang dilakukan. Oleh karenanya, demi kesempurnaan pedoman ini diharapkan
masukan dari berbagai pihak sehingga pedoman ini dilakukan review secara berkala agar
tercipta pelayanan yang berkualitas secara terus menerus.
99