PETUNJUK PENGISIAN SENSUS HARIAN RUANGAN

Ruang Perawatan : tulis nama unit perawatan

Jumlah TT : tulis jumlah kapasitas tempat tidur

Bulan : tulis bulan pada waktu dilakukan sensus harian

Tahun : tulis tahun pada waktu dilakukan sensus

Variabel :
1. Jumlah pasien yang dipasang infus :
Tulis jumlah kejadian pasien yang dipasang infus setiap hari

2. Jumlah kegagalan pemasangan infus > 2 kali :

Tulis jumlah pasien yang gagal pada waktu melakukan pemasangan infus.

3. Jumlah pasien phlebitis :

Tulis jumlah kejadian infeksi disekitar tusukan infus dan timbul setelah 2 X 24
jam dirawat di rumah sakit ditandai dengan : rasa panas, pengerasan dan
kemerahan dengan atau tanda pus ( nanah ), ditulis setiap hari.

4. Jumlah pasien yang operasi :

Tulis jumlah kejadian pasien yang dioperasi setiap hari

5. Jumlah infeksi luka operasi :

Tulis jumlah infeksi luka operasi bersih yang dilakukan di rumah sakit secara elektif dan
ditandai oleh rasa panas, kemerahan, dan pengerasan dan keluarnya nanah dalam waktu 2
X 24 jam.

6. Jumlah pasien yang tirah baring :

Tulis jumlah pasien yang berbaring total ( tidak dapat bergerak )

7. Jumlah pasien decubitus :

Tulis jumlah pasien yang ada luka pada kulit atau jaringan dibawahnya yang terjadi di
rumah sakit karena tekanan yang terus menerus akibat tirah baring. Decubitus terjadi
pada pasien yang tidak dilakukan tidur selang saling dalam waktu 2 X 24 jam.

8. Jumlah kejadian pasien yang dipasang kateter :

Tulis jumlah pasein yang dipasang kateter.
9. Jumlah pasien yang dipasang NGT :
Tulis jumlah kejadian pasien yang dipasang NGT.

10. Total pasien pada hari itu :

Tulis jumlah pasien dirawat pada hari itu.

11.Tulis tanggal selesai penulisan sensus harian ruangan dan nama pelapor serta tanda tangan

.., . 20

.
Ketua KPPIRS
DEPARTEMEN ATASAN LANGSUNG IPCN-KPPI KOMITE DIREKSI
IPCLN PATIENT
SAFETY

Insiden Lapor kejadian

( 1X24 jam)

Tangani sendiri Atasan langsung

Investigasi
sederhana

Investigasi Lapor kejadian

Analisa

Pembelajaran/Rekomendasi Laporan Laporan

 LAPORAN DETEKSI DINI HAIs

1. Nama Pasien : Nomor RM :..

2. Umur : Jenis kelamin:.....

3. Ruangan/Unit :..

4. Tgl masuk R.S : .

5. Tgl keluar R.S : .

6. Diagnosa :

7. Dokter yang merawat :

8. Tgl ditemukan HAIs :

9. Pemeriksaan mikrobiologi
resisitensi tanggal :
Hasil kuman : ...

10. Diagnosa HAIs :

a. Infeksi luka infus

b. ILO

c. Infeksi saluran kemih

d. Pneumoni

e. Decubitus

f. Lain lain

Mengetahui, ., 20

( ) ( )
Koordinator ruangan Pelaksanan harian HAIs
 PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN DETEKSI DINI HAIs
RS LIRA MEDIKA

1. Nama pasien : tulis nama pasien dan nomor rekam medis

2. Umur : tulis umur dan jenis kelamin pasien
3. Ruangan/kamar : tulis nama ruanagan dan nomor kamar pasien dirawat
4. Tgl masuk RS : tanggal pasien masuk rumah sakit
5. Tgl keluar RS : tanggal pasien keluar ruimah sakit
6. Diagnosa : tulis diagnosa medis pasien
7. Dokter yang merawat : tulis nama dokter yang merawat
8. Tanggal ditemukan HAIs : tulis saat ditemukan tanda-tanda terjadinya infeksi nosokomial
9. Pemeriksaan mikrobiologi : tulis hasil pemeriksaan mikrobiologi dan resisitensi
10. Diagnosa HAIs : tulis infeksi nosokomial sesuai tanda tanda infeksi

Tanda-tanda Infeksi:

a. Infeksi luka infus

- merah
- Bengkak
- Pus keluar dari tempat tusukan infus
- Suhu > 38 > 24 jam dengan / tanpa pemberian antipiretika
- Biakan positif dari ujung kateter yang dikeluarkan

b. Infeksi luka operasi

- Merah
- Bengkak
- Pus keluar dari luka operasi
- Suhu . 38 > 24 jam dengan/tanpa pemberian antipiretika
- Biakan positif dari cairan luka operasi
- Pernyataan dari dokter yang merawat

c. Infeksi saluran kemih

- Suhu > 38 > 24 jam dengan/tanpa pemberian antbiotika
- nyeri supra pubik
- Disuri
- Piuri
- Biakan urine positif
- Pernyataan dokter yang merawat

d. Decubitus
- Derajat I : kulit merah
- Derajar II : kuiit kemerahan dan menetap
- Drajatb III ; Luka sudah sampai ke su cutis
- Derajat IV : luka sudah mengenai jaringan, ada pus

Tanda-tanda infeksi :
- Ditemukan minimal 3
- Dilaporkan kepada coordinator ruangan untuk menilai
- Diproses ke komite PPIRS
- Tulis tanggal, dibuat laporan deteksi dini infeksi nosokomial, ditanda tangani IPCLN/Perawat
pengisi formulir dan mengetahui serta di tanda tangani coordinator unit.

..., .. 20.

..
Ketua KPPIRS
 KERANGKA ACUAN PEMANTAUAN HAIs
RS LIRA MEDIKA

I. PENDAHULUAN
Dalam rangka meningkatkan profesional , maka pelayanan keperawatan dituntut untuk memberikan
pelayanan secara profesional. Pelayanan keperawatan yang pofesional diharapkan dapat dinilai melalui
rendahnya angka kejadian HAIs pada penderita yang dirawat di RS LIRA MEDIKA. Untuk menilai
keprofesionalisme tersebut, maka diadakan evaluasi pemantauan HAIs di unit rawat .

II. TUJUAN
Tujuan umum :
Untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan dalam melaksanakan standar prosedur keperawatan untuk
mengurangi angka kejadian HAIs.

Tujuan Khusus :
a. Untuk mendapatkan gambaran tingkat pencapaian terhadap mutu pelaksanaan standar prosedur
keperawatan untuk mengurangi kejadian HAIs.
b. Untuk bahan pertimbangan dalam merevisi standar prosedur keperawatan.

III. SASARAN
Semua perawat pelaksana asuhan keperawatan di unit rawat inap

IV. RUANG LINGKUP

Seluruh unit keperawatan rawat inap

V. WAKTU PELAKSANAAN
Setiap hari dilaporkan 1 x bulan

VI. PENANGGUNG JAWAB

Ketua Tim HAIs

VII. KEGIATAN
a. Mempersiapkan seluruh formulir yang terkait dengan HAIs dan disertakan pada setiap pasien
baru.
b. Observasi langsung kepada pasien yang berisiko besar terjadi HAIs yaitu :
- Kejadian infeksi luka operasi
- Kejadian infeksi saluran kemih
- Kejadian infeksi tempat tusukan infuse (phlebitis)
- Kejadian decubitus karena tirah baring
- Kejadian pneumonia
- Sepsis
VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN
a.Segera mengisi formulir surveilan dan laporan kejadian HAIs formulir A1
di unit rawat inap
b.Segera melaporkan kepada koordinator unit jika menemukan tanda-tanda infeksi nosokomial
untuk selanjutnya dilaporakan ketua tim HAIs.
c.Seluruh formulir surveilans infeksi nosokomial dan formulir A1 di unit pada pasien yang sudah
pulang harus segera dillengkapi sesuai dengan ketentuan dan dikirim ke tim HAIs setiap bulan.
d.Laporan direkap setiap bulan dan dikirim kepada KPPI.
e.Laporan yang masuk ke KPPI akan direkap dan dianaliasa dan dibuat rekomendasi oleh IPCN
f.Menyampaikan hasil rekap bulanan kepada Direktur Rumah Sakit ,Manager Kepeerawatan dan
kordinator unit terkait

IX. EVALUASI
Hasil rekap dari unit akan danalisa dan dibuat rekomendasi dan tindak lanjut oleh Tim Infeksi
Nosokomial dan disampaikan kepada Manager Keperawatan dan unit terkait dan Komite Patient Safety

VIII.PELAKSANA
Perawat pelaksana di unit rawat inap terutama yang ditunjuk (IPCLN )

IX. MEKANISME KERJA

a. Mengobservasi kejadian HAIs yang terjadi di unit perawatan
b. IPCLN melakukan dokumentasi pada format yang berlaku
c. Setiap bulan IPCLN memberi laporan pada IPCN pada bulan berikutnya
d. IPCN memberi laporan pada Ketua KPPI
e. KPPI mengadakan pertemuan untuk melakukan analisa dan rekomendasi kepada direktur
f. Ketua KPPI memberi laporan pada Direktur Rumah sakit.
 Kerangka Acuan Kerja
Sosialisasi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial
Di RS LIRA MEDIKA

Latar Belakang
Dalam melakukan tugas dan tanggung jawabnya Komite beserta Tim PPI wajib melakukan
sosialisasi kebijakan PPIRS, agar kebijakan tersebut dapat dipahami dan dilaksanakan oleh petugas
kesehatan RS. Sosialisasi merupakan suatu tolak ukur agar suatu kebijakan dapat dipahami dan
dilaksanakan di lapangan.

Tujuan
Sebagai upaya penyebarluasan informasi pencegahan dan pengendalian HAIs kepada petugas
kesehatan, pasien, keluarga, dan pengunjung
Meningkatkan pengetahuan petugas kesehatan RS tentang topik infeksi yang sedang berkembang
di RS

Metode
o In-House Training
o Sharing knowledge/sosialisasi

Pelaksanaan
o Sosialisasi PPI kepada karyawan baru tiap bulan
o Sosialisasi PPI internal setiap sebulan dua/tiga kali
o In-house training untuk anggota PPI setahun sekali

Waktu Pelaksanaan
o Sosialisasi untuk karyawan baru: disesuaikan dengan jadwal Diklat
o Sosialisasi PPI karyawan lama : disesuaikan jadwal Diklat
 PEMBERSIHAN RUANGAN ISOLASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1 dari 2