Pentingnya Menjaga Mutu (Quality

Assurance) Data Dokumen Rekam

Medis

dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes

Dosen D3RMIK


Standar Kompetensi Perekam Medis &
Informasi Kesehatan ( MIK )

Dasar

Keputusan  Menteri  Kesehatan Republik Indonesia,

Nomor: 377/Menkes/SK/III/2007 yang membahas
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan di Indonesia.
 Kompetensi Pokok

Klasifikasi & Kodifikasi Penyakit / Tindakan

  Aspek Hukum Rekam Medis & Etika Profesi
Manajemen Rekam Medis & Informasi Kesehatan
Menjaga dan Meningkatkan Mutu Rekam Medis &
Informasi Kesehatan
Statistik Kesehatan
 Kompetensi pendukung
Perekam Medis :

Kemitraan Profesi
Manajemen Unit Kerja Rekam Medis
 Kompetensi
Klasifikasi Dan
kodifikasi penyakit
Dan tindakan Implementasi
Menjaga Dan 1. KKPMT
meningkatkan 2. MMIK
mutu rekam medis
Dan informasi
kesehatan
 KKPMT

1. Anatomi Fisiologi
2. Terminologi
Medis
3. Koding JKN
4. Patologi

MMIK

CaseMix
1. Prosedur tetap (INA CBGs)
(SOP)
2. Analisa Kuantitatif
Dan Kualitatif
3. Akreditasi KARS
4. Clinical Pathway
 Komponen casemix
• Coding

• Costing

• Clinical Pathway

• Teknologi Informasi

• Alur INA CBGs di Rumah Sakit.

 Dokter
menegakkan dan menuliskan
diagnosis primer dan sekunder (bila Case-mix
ada) sesuai dengan ICD 10
menulis seluruh prosedur/tindakan 1. Diagnosa menurut
yang telah dilaksanakan sesuai ICD-10, yang terdiri
dengan ICD – 9 – CM dari :
membuat resume medis pasien
secara lengkap dan jelas selama · Diagnosa Utama
pasien dirawat di rumah sakit · Diagnosa Sekunder
(Comorbiditas,
Complication)
Melakukan kodifikasi dari diagnosis 2. Prosedur tindakan
dan prosedur/tindakan yang diisi
oleh dokter yang merawat pasien
berdasarkan ICD-9-CM
sesuai dengan ICD 10 untuk · Principle procedure /
diagnosa dan ICD 9 CM untuk Operation
prosedur/tindakan · Other procedure /
Operations
(Perekam Medis)
 Koder Dokter
kelengkapan baik
berkomunikasi resume medis atau
dengan dokter pendokumentasian
dimana nantinya lainya dalam rekam
menemukan medis. Di samping
diagnosa dari itu faktor kejelasan
dokter yang dan keterbacaan
kurang jelas dan dari diagnosa dokter
kurang terbaca. pada dokumen
 Kebijakan dan SOP kelengkapan baik
(Prosedur Tetap), standar
Kewenangan pengisian dan resume medis atau
kelengkapan DRM
Dokter pendokumentasian
lainya dalam rekam
Analisa Kuantitatif dan medis. Di samping
Kualitatif itu faktor kejelasan
dan keterbacaan
dari diagnosa
Akreditasi KARS dokter pada
dokumen rekam
medis sangat
Clinical Pathway menentukan
 Alur Menjaga Mutu
Data DRM
TPPRJ

TPPRI Assembling

TPPGD
 Menjaga Mutu/Jaminan
Mutu (Quality Assurance)
• Upaya yang berkesinambungan, sistematis
Dan obyektif dalam memantau Dan menilai
Pelayanan yang diselenggarakan
dibandingkan dengan standar yang telah
ditetapkan Serta menyelesaikan masalah
yang ditemukan untuk memperbaiki mutu
Pelayanan (Maltos Dan Keller)
 Mutu Data Dokumen
Rekam Medis
• Lengkap

• Akurat

• Konsisten

• Tepat waktu

• Data terbaru
DATA INFORMASI
 Kebijakan
• Penetapan Direktur/Pimpinan Rumah Sakit RS
pada tataran strategis atau bersifat garis
besar yang mengikat.

• Kebijakan bersifat garis besar maka untuk

penerapan kebijakan tersebut perlu disusun
pedoman/panduan Dan prosedur sehingga
Ada kejelasan langkah - langkah untuk
melaksanakan kebijakan tersebut.
 Prosedur

. Standard Operating Procedure (SOP), istilah ini

lazim digunakan namun Bukan merupakan istilah
Baku di Indonesia.
. Standar Prosedur Operasional (SPO) , istilah ini
digunakan di Undang - undang nomer 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran Dan UU Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit
.Prosedur tetap (Protap)
Prosedur Kerja
Prosedur Tindakan
Prosedur Penatalaksanaan
Petunjuk tennis
 Standard Operating Procedure
(SOP)

• Suatu perangkat instruksi/langkah - langkah

yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.

• Tujuan :

Agar
• Berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektivitas, konsiste/Seragam Dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku
 Manfaat SPO

Akan diperoleh acuan yang jelas(Memastikan staf RS
melaksanakan pekerjaan
Adanya konsistensi dalam pelaksanaan
Adanya kemampuan menelusuri kembali
Memungkinkan pengendalian pencegahan untuk
perbaikan terus menerus
Memenuhi Persyaratan Standar Pelayanan RS/Akreditasi
Memungkinkan pertumbuhan dan pengembangan
terhadap citra sarana kesehatan
Menetapkan kerangka kerja untuk proses peningkatan
mutu lebih lanjut dengan membakukan proses dan
hubungan antar fungsi
Standar Pelayanan Kesehatan

Pernyataan yang dapat diterima dan

disepakati, yang dipergunakan untuk
mengukur atau menilaiTingkat mutu yang
relevan terhadap sesuatu
Pernyataan tentang karakteristik mutu: input
pelayanan kesehatan yang
cukup,bagaimana proses pelayanan
kesehatan dilaksanakan
dan out put apa saja yang diharapkan

•
Dapat dicapai, dapat diukur,dapat
diamati, dapat dipahami dan
pernyataan yang spesifik dan
sederhana, masuk akal
Menurut Donadebian ,standar
terdiri 3 elemen :

1. Standar Struktur berupa sumber daya

manusia,sumber daya fisik,sumber
daya keuangan dan fasilitas kesehatan
lainnya serta sumber daya informasi
yang digunakan untuk menjalankan
suatu program/kegiatan.Baik tidaknya
struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen-
komponen struktur itu.
 Standar Proses

Standar Proses, berupa apa yang dilakukan

oleh petugas terhadap produk/jasa
pelayanan yang dilakukan dari awal sampai
akhir kegiatan dengan menggunakan
struktur tersebut sehingga mencapai hasil
yang diharapkan.Dengan kata lain
menstransformasikan struktur menjadi hasil.
Baik tidaknya dapat diukur dari relevansi
bagi customer, efektivitasnya dan mutu
proses itu sendiri . Pendekatan proses
adalah pendekatan langsung terhadap mutu
pelayanan kesehatan
 Standar output/hasil
Hasil akhir kegiatan dalam arti perubahan
yang terjadi akibat proses tersebut
termasuk didalamnya dimensi mutu
dipandang dari sudut customer,provider
dan manajemen. Hasil yang baik
bergantung pada baik buruknya mutu
struktur dan proses. Hasil yang buruk
adalah kelanjutan struktur atau proses
yang buruk pula.
 Analisa Kuantitatif

• Adalah telaah review bagian tertentu dari isi

RM dengan maksud menemukan
kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pencatatan RM
• A.Kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM yang
“tahu” tentang:
– Jenis formulir yang digunakan
– Jenis formulir yang harus ada
– Orang yang berhak mengisi RM
– Orang yang harus melegalisasi tulisan
•4. Komponen A. Kuantitatif

Komponen dasar meliputi suatu review rekam

medis
1. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap
lembaran Rekam Medis
2. Adanya semua laporan yang penting
3. Adanya autentikasi penulis
4. Terciptanya pelaksanaan rekaman/pencatatan
yang baik
Ad. 1 Identifikasi Pasien

• Minimal setiap berkas mempunyai Nama dan

No. Rekam Medis Pasien.
• Bila ada lembaran yang tanpa identitasharus
direview untuk menentukan milik siapa
lembaran tersebut.
• Dalam hal ini secara Concurrent Analysis
lebih baik oleh karena lebih cepat
mengetahui identitasnya dari pada
Retrospective Analysis.
,,Ad. 2. Adanya Semua Laporan Yang
Penting (Review of Necssary Report)

• Ada lembaran laporan yang umum terdapat

dalam rekam medis, contoh :
– Lembar riwayat pasien,
– Pemeriksaan Fisik,
– Catatan Perkembangan,
– Observasi klinik
– Ringkasan Penyakit
• lembaran tertentu kadang kala ada
tergantung kasus pasien, contoh :
– Laporan operasi, anastesi, hasil PA
Ad. 3. Review Autentikasi

• Autentifikasi dapat berupa: tanda tangan, nama, cap/

stempel, dan inisial yang dapat diidentifikasi dalam
rekam medis, atau kode seseoarang untuk
komputerisasi. Harus ada titel/gelar profesional
(dokter, perawat) tidak boleh ditanda tangani oleh
orang lain selain penulis kecuali bila ditulis oleh dokter
jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan
sipenulis ditambah countersign oleh supervisor dan
ditulis “ telah direview dan dilaksanakan atas instruksi
dari ……… atau telah diperiksa oleh…………..”
Ad. 4. Review Pencatatan

• A.K. memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan

yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat dilengkapi dan
diperjelas.
• Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang
kosong digaris agar tidak diisi belakangan.
• Singkatan tidak dibolehkan.
• Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah
digaris dan catatan tersebut masih terbaca,
kemudian diberikan keterangan disampingnya bahwa
catatan tersebut salah/salah menulis rekam medis
pasien lain
 E. Analisis Kualitatif

Kualitatif : S/ review pengisian RM yang berkaitan

tog ke konsistensi dan isinya merupakan bukti bahwa
RS tersebut akurat dan lengkap.

Tujuan :
• A.Kualitatif lebih mendalam dari A.Kuantitatif dalam :
1. Mendukung kualitas informasi
2. Merupakan aktifitas dari risk management
3. Membantu “kode penyakit dan tindakan yg lbh spesifik,
penelitian medis, studi administratif dan untuk pencegahan
T
 E. Analisis Kualitatif

• Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa

• Review kekonsistensian pencatatan diagnosa
• Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat
perawatan
 Dalam sistem Case-Mix, terdapat 14 variabel
mengenai pasien yang perlu dicatat oleh rumah sakit,

Identitas Pasien
Tanggal masuk rumah sakit
Tanggal keluar rumah sakit
Lama hari rawatan
Tanggal lahir
Umur ketika masuk rumah sakit (dalam satuan tahun)
Umur ketika masuk rumah sakit (dalam satuan hari)
Umur ketika keluar dari rumah sakit (dalam satuan hari)
Jenis kelamin
Status keluar rumah sakit (discharge disposition)
Berat badan baru lahir
Diagnosis utama
Diagnosis sekunder, seperti komplikasi dan komorbiditas
Prosedur atau pembedahan utama
 Definisi Clinical Pathways (CP)

Clinical Pathways (CP) adalah suatu

konsep perencanaan pelayanan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang
diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan
hasil yang terukur dan dalam jangka
waktu tertentu selama di rumah sakit.
 Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical

• Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan

harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi
fokus terhadap pasien (patient focused care)
serta berkesinambungan (continuing of care)

• Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/

bidan, penata, laboratoris dan farmasis)

• Dalam batasan waktu yang telah ditentukan

sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit
pasien dan dicatat dalam bentuk periode
harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk
kasus gawat darurat di unit emergensi).
• Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang
diberikan kepada pasien secara terpadu dan
berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen
yang merupakan bagian dari Rekam Medis.

• Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP

dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis
dalam bentuk audit.

• Varians tersebut dapat terjadi karena kondisi perjalanan

penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi maupun
kesalahan medis (medical errors) dan dipergunakan
sebagai salah satu parameter dalam rangka
mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.
 Pada akhirnya CP dapat merupakan suatu Standar
Prosedur Operasional yang merangkum:

a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari

setiap kelompok staf medis/staf medis fungsional
(SMF) klinis dan penunjang.
b. Profesi keperawatan: asuhan keperawatan
c. Profesi farmasi: unit dose daily
d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan
Operasi.
 Contoh contoh Clinical
Pathway
• Stroke di NUH (National University
Hospital) di Singapura
– Menurunkan angka kematian kasus stroke akut 10% à 5%
– LOS 10,3 hari à 7,64 hari
– Menghemat biaya sampai 2/3 (Venketa Subramanian,
2004)

• Kasus pneumonia di Malaysia

– Menurunkan mortalitas >50%
– Mengurangi LOS sampai 1/3 (Sivalal, 2005)
 Akreditasi KARS 2012 (JCI)

Kelompok. I

Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
1. Akses ke pelayanan Dan kontinuitas Pelayanan
((APK)
2. Hak pasien Dan Keluarga (HPK)
3. Asesmen pasien (AP)
4. Pelayanan Pasien (PP)
5. Pelayanan Anestesi dan dan bedah (PAB)
6. Manajemen dan penggunaan obat (MPO)
7. Pendidikan pasien Dan keluarga (PPK)
8.
 Kelompok II
Kelompok Standar Manajemen
Rumah Sakit
• Peningkatan mutu Dan keselamatan pasien (PMK)

• Pencegahan Dan pengendali an (PPI)

• Tata Kelola, kepemimpinan Dan pengarahan (TKP)

• Manajemen fasilitas Dan keselamatan (MFK)

• Kualifikasi Dan pendidikan staf (KPS)

• Manajemen komunikasi Dan informasi (MKI)

 Kelompok III
Sasaran Keselamatan pasien
Rumah Sakit
• Ketepatan Identifikasi Pasien

• Peningkatan komunikasi yang efektif

• Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai.

• Kepastian tepat lokasi, tepat Prosedur, tepat pasien

operasi

• Pengurangan risiko infeksi terkait Pelayanan kesehatan

• Pengurangan risiko pasien jatuh

 Kelompok IV
Sasaran Milenium development
goals

• Sasaran I, penurunan angka kematian bayi

dan peningkatan kesehatan ibu

• Sasaran II , penurunan angka kesakitan HIV

(AIDS)

• Sasaran III, penurunan angka kesakitan TBC

 Standar manajemen Komunikasi
Informasi
19.1.1 (elemen Penilaian)

• Rekam medis pasien gawat darurat meliputi :

waktu kedatangan, kesimpulan penghentian
pengobatan, kondisi pasien saat pulang,
instruksi perawatan selanjtnya.
 MCI 19.2
• Mereka yang berwewenang membuat catatan rekam medis
pasien ditetapkan dalam kebijakan RS

• Format ditentukan oleh RS

• Ada proses yang Memastikan hanya individu yang

berwewenang yang membuat rekam medis pasien.

• Ada proses yang mengatur bagaimana rekam medis pasien

dikoreksi atau diganti.

• Ada proses yang Memastikan hanya individu yang

berwewenang yang memiliki akses terhadap rekam medis.
 MCI 19.3

• Setiap penulis catatan pada rekam medis

pasien

• Tanggal Pembuatan setiap catatan tercantum

dalam rekam medis.

• Waktu Pembuatan catatan rekam medis dapat

Diidentifikasi.
 MCI 19.4
Sebagai bagian dari Kegiatan mutu, RS menilai isi
dan kelengkapan catatan klinis pasien secara
berkala
• Rekam medis direview secara berkala

• Review rekam medis dilakukan dengan sampel yang

representatif

• Review dilakukan dokter, perawat dan pihak lain yang

berwewenang mengisi atau mengelola rekam medis

• Proses review termasuk isi rekam medis yang diwajibkan oleh

UU Dan peraturan.

• Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih di

rawat Dan yang sudah pulang.

• Hasil proses review dimasukkan ke dalam mekanisme

pengendalian mutu RS.