BAB II

2.1 Coding Compilance

Coding Compilance mengacu pada proses mengasuransikan bahwa

pengkodean diagnosis dan prosedur harus mematuhi semua aturan dan
pedoman pengkodean. lima komponen penting dari pengkodean yaitu Deteksi,
koreksi, pencegahan, verifikasi dan komparatif.( Richard, 1999). Program Coding
Compilance dilihat sebagai mekanisme yang efektif untuk memastikan
kepatuhan terhadap peraturan dan meminimalkan risiko penipuan. (Prophet,
1998)

Dalam mengembangkan program Coding Compliance, Petugas harus

proaktif untuk mencegah seseorang yang kurang memenuhi syarat mengambil
inisiatif dan membuat program. Dimuali dengan penilaian risiko. (Prophet, 1998)

Elemen-elemen kunci yang direkomendasikan oleh pemerintah untuk

dimasukkan dalam program Coding Compilance (Prophet,1998) adalah :

1. Kode Etik
Kembangkan kode etik untuk departemen Anda yang menetapkan
komitmen Anda terhadap pengkodean yang etis dan akurat sesuai dengan
semua persyaratan peraturan. Standar Pengkodean Etika AHIMA harus
dimasukkan dalam kode perilaku Anda.

2. Kebijakan dan Prosedur Tertulis

Kembangkan kebijakan dan prosedur internal yang komprehensif untuk
pengkodean dan penagihan dan pastikan prosedur tertulis ini selalu
diperbarui.

3. Pendidikan dan Pelatihan

Tetapkan kualifikasi dan pengalaman yang diharapkan dari individu dalam
posisi pengkodean.

Pastikan staf pengkode telah dilatih dengan benar dan menerima

pendidikan berkelanjutan yang berkelanjutan. Pendidikan berkelanjutan
diperlukan untuk memastikan bahwa pengetahuan tentang aturan dan
peraturan yang berubah terus diperbarui. Bagaimana karyawan akan
dididik tentang isu-isu yang relevan dengan proses kerja
mereka? Bagaimana karyawan baru akan dididik sebelum melakukan
tanggung jawab pekerjaan apa pun yang dapat menempatkan organisasi
pada risiko? Bagaimana pendidikan berkelanjutan tentang isu-isu baru,
pedoman pengkodean, atau peraturan terjadi? Bagaimana pencapaian
dan retensi pengetahuan karyawan ditentukan? Ini semua adalah
pertanyaan yang harus dijawab dalam program kepatuhan Anda.

Melakukan inservices secara berkala untuk memperkuat pemahaman

tentang prosedur.Simpan catatan semua staf dalam layanan, termasuk
tanda tangan anggota staf yang mengakui partisipasi mereka dalam sesi
pelatihan dan pemahaman mereka tentang kebijakan / prosedur.

Ketika kekurangan dokumentasi diidentifikasi, mendidik dokter untuk

memperbaiki dokumentasi mereka. Perjelas informasi yang bertentangan
atau ambigu dengan dokter. Ketika klarifikasi atau informasi tambahan
diperoleh dari dokter, pastikan informasi ini kemudian didokumentasikan
dalam rekam medis. Dokter dapat menanggapi permintaan coder secara
lisan atau melalui pertukaran catatan, kemudian pemberi kode
memberikan kode berdasarkan pertukaran ini, tetapi dokter tidak pernah
menambahkan informasi ke catatan medis. Dengan demikian,
dokumentasi rekam medis tidak mendukung penugasan kode.

Berikan pendidikan di luar departemen DIA. Mendidik departemen

tambahan tentang pentingnya dokumentasi untuk mendukung keperluan
medis dari tes yang diperintahkan dan tentang perlunya pembaruan
tahunan dari chargemaster. Mendidik dokter dan staf fasilitas tentang
pengkodean, penggantian, dan aturan dokumentasi, serta hukuman dan
sanksi kecurangan / penyalahgunaan. Karena akurasi pengkodean
tergantung pada kualitas dan kelengkapan dokumentasi dokter,
pendidikan dokter tentang persyaratan dokumentasi sangat penting. Beri
tahu staf kantor bisnis tentang proses pengkodean dan pada gilirannya,
undang mereka untuk mengedukasi departemen Anda tentang proses
penagihan, termasuk penolakan klaim dan banding.

Pastikan untuk mendokumentasikan semua pelatihan internal dan

eksternal, termasuk siapa yang dilatih, apa yang dilatih pada mereka, dan
tanggal pelatihan.

Gabungkan komitmen untuk ketersediaan sumber daya pengkodean

penting, termasuk Klinik Coding untuk ICD-9-CM, CPT Assistant, dan versi
terkini ICD-9-CM dan CPT, dalam rencana kepatuhan Anda.

Program pelatihan khusus harus dirancang untuk menargetkan area yang

ditemukan kurang baik selama audit internal atau eksternal.

4. Komunikasi
Prosedur untuk komunikasi perubahan dalam persyaratan peraturan harus
ditetapkan. Sebuah prosedur harus dilakukan untuk memastikan bahwa
perubahan atau penambahan pada peraturan dan peraturan
dikomunikasikan kepada semua staf yang terkena dampak. Ini termasuk
perubahan yang mungkin terkandung dalam publikasi, seperti buletin
penyedia, yang belum disebarluaskan secara teratur ke staf pengkodean
di masa lalu. Anda perlu membuat mekanisme untuk memastikan bahwa
memorandum atau masalah regulasi dan buletin penyedia disebarluaskan
kepada semua staf yang terkena dampak. Saat peraturan baru atau yang
direvisi diterbitkan, tambahkan informasi ini ke manual prosedur /
kebijakan pengkodean dan penagihan Anda. Mempertahankan indeks
terbaru untuk panduan ini sehingga informasi mudah diakses setiap saat.

Buat mekanisme untuk semua staf agar diperbarui pada

perubahan sebelum tanggal efektif perubahan.

Jika Anda menyebarkan memo yang menjelaskan perubahan kebijakan

atau prosedur yang direvisi, mintalah staf untuk menandatangani memo
yang mengakui penerimaan mereka atas informasi tersebut. Simpan
memo dan tanda tangan staf di file.

Pastikan ada proses di dalam organisasi Anda bagi karyawan untuk

melaporkan potensi penipuan, termasuk tekanan apa pun yang
ditempatkan pada mereka untuk mengkode dengan tidak semestinya.

5. Audit dan Pemantauan

Evaluasi praktik pengkodean internal Anda dan pastikan praktik tersebut
konsisten dengan aturan dan pedoman pengkodean. Periksa operasi
Anda berkenaan dengan semua potensi risiko dan melembagakan
perlindungan dan kontrol kepatuhan yang tepat. Jangan hanya fokus pada
"masalah panas" saat ini di media. Jika Anda telah mengembangkan
panduan coding khusus-fasilitas, pastikan mereka tidak bertentangan
dengan pedoman resmi.

Pantau akurasi pengkodean melalui audit berkala. Tinjauan bersamaan

memungkinkan Anda mengidentifikasi kesalahan dan memperbaikinya
sebelum mengajukan klaim.

Perlu diingat bahwa tidak ada yang mengharapkan tingkat kesalahan nol
persen. Kesalahan baik-baik saja selama mereka benar-benar kesalahan
dan tindakan diambil untuk mencegah kekambuhan mereka.

Audit internal ini dapat menunjukkan area masalah yang membutuhkan

tinjauan lebih intensif dan tindakan korektif.

Jika contoh dari penugasan kode yang berpotensi tidak benar

diidentifikasi, tinjau semua kebijakan / prosedur yang terkait, termasuk
pedoman pengkodean resmi dan manual penagihan. Tinjau sampel kasus
acak yang valid secara statistik untuk menentukan apakah masalahnya
adalah kasus yang terisolasi atau yang terjadi selama periode waktu yang
terisolasi;atau jika itu adalah masalah yang tersebar luas dan
berkelanjutan. Staf wawancara untuk mengetahui informasi lebih lanjut
tentang bagaimana praktik penagihan atau pengkodean tertentu yang
dipersoalkan dimulai (mis., Apakah konsultan atau supervisor pengkodean
yang baru memulai? Apakah diadopsi setelah menghadiri seminar
tertentu?).

Juga, lakukan analisis tren. Apakah ada perubahan yang signifikan dalam
campuran kasus atau praktik pengkodean? Apakah ada DRG yang
menunjukkan peningkatan substansial dalam jumlah kasus yang
ditugaskan kepada mereka?

Mengevaluasi penolakan klaim dan perubahan kode dan DRG dari

perantara fiskal (FI) dan Organisasi Tinjauan Peer (PRO). Serukan semua
penolakan yang Anda yakini tidak pantas, meskipun hanya sejumlah kecil
uang yang terlibat. Gunakan informasi yang diperoleh dari pola kesalahan
atau penolakan untuk mendidik staf.

Monitor perubahan pembayar kode Anda atau downcoding dari klaim

frekuensi dan pola.Perbaiki kesalahan apa pun dalam praktik koding dan
penagihan Anda yang diidentifikasi selama peninjauan ini untuk mencegah
penolakan di masa mendatang. Serukan semua perubahan kode oleh FI
atau PRO yang Anda yakini tidak pantas. Sebutkan sumber resmi untuk
mendukung posisi Anda. Tindak lanjuti masalah ini sampai Anda
menerima balasan dari pembayar. Tingkat penolakan yang tinggi atau
kesalahan pengkodean atau penagihan berulang dapat meningkatkan
risiko Anda untuk diaudit.

Pastikan membayar lebih, serta dibayar di bawah, klaim diajukan ke

perantara fiskal. Jika Anda hanya mengirimkan penyesuaian untuk klaim
di mana Anda mencari penggantian yang lebih tinggi, Anda dapat ditagih
dengan penipuan. Para peneliti dapat mengklaim bahwa Anda mengetahui
contoh di mana Anda dibayar terlalu tinggi, tetapi Anda gagal
mengembalikan kelebihan pembayaran kepada pembayar. Ini dapat dilihat
sebagai "niat yang disengaja" untuk menipu pemerintah.
 2.2 Rencana Kerja Coding Compilance

Program Coding Compilance yang efektif akan terus dievaluasi dan

dievaluasi ulang. Ini memahami bahwa aturan akan berubah, metodologi
penggantian baru akan diadopsi, kode akan berubah, undang-undang baru akan
diberlakukan, dan akan ada perputaran karyawan. Salah satu metode yang
digunakan untuk menilai efektivitas rencana kepatuhan adalah kartu skor
kepatuhan.
Kartu skor dapat mengukur spesifik proses dan berfungsi sebagai alat
motivasi bagi karyawan dan manajer. Item Scorecard seharusnya ditinjau dan
disetujui oleh staf dan administrasi.
Beberapa item kartu skor untuk kepatuhan pengkodean departemen
mungkin termasuk yang berikut:

• Target akurasi pengkodean sebesar 95%

• Pengurangan dalam kesalahan penagihan / klaim (diukur sebagai
persentase dari total tagihan klaim)
• 100% partisipasi dalam program pendidikan coding dan dokumentasi
• Waktu penyelesaian untuk menyelesaikan audit (diukur dalam hari,
minggu, bulan, dll.)
• Pencapaian oleh semua staf pengkodean dari unit pendidikan
berkelanjutan yang diperlukan (CEUs) untuk dipelihara
coding certifi cation

Menurut Office of Inspector General (OIG) 1998 Work Plan Beberapa proyek
yang dijelaskan dalam rencana kerja yang mempengaruhi pengkodean adalah:

1. Physicians at teaching hospitals (path)

Inisiatif ini dirancang untuk memverifikasi kepatuhan dengan aturan Medicare
yang mengatur pembayaran untuk layanan dokter yang disediakan dalam pengaturan
pengajaran dan untuk memastikan bahwa klaim secara akurat mencerminkan tingkat
layanan yang diberikan kepada pasien.

2. Diagnosis related Group Coding

Menurut rencana kerja, ulasan ini akan menentukan sejauh mana rumah sakit
salah mengkode. Suatu pendekatan akan dikembangkan untuk mengidentifikasi fasilitas
 yang berpotensi terlibat dalam pengkodean yang tidak sesuai untuk peninjauan yang
lebih menyeluruh dan tindakan perbaikan yang tepat.

3. Accuracy of and carrier monitoring of physician visit coding

Proyek ini akan menilai apakah dokter benar mengkodekan evaluasi dan layanan
manajemen di lokasi lain selain rumah sakit pendidikan dan apakah operator cukup
memantau pengkodean dokter. Analisis ini akan membangun pada pekerjaan
sebelumnya dan menambahkan lebih banyak data definitif mengenai keakuratan
pengkodean kunjungan dokter.

4. Use of surgical modifier

Ulasan ini akan menentukan apakah dokter tidak benar menggunakan modifier
25 pada klaim Medicare Bagian B. Pengubah 25 dimaksudkan untuk digunakan untuk
mengklaim "layanan evaluasi dan manajemen yang signifikan, yang dapat diidentifikasi
secara terpisah pada hari operasi."

5. Physician and other service provider use of diagnosis codes

Dengan membandingkan sampel klaim Medicare dengan rekam medis penerima
manfaat, peninjau medis akan menentukan sejauh mana kode diagnosis pada klaim
sesuai dengan alasan untuk memesan dan menyediakan berbagai layanan.

6. Billing service companies

Tinjauan ini akan menentukan apakah klaim Medicare yang disiapkan dan
diajukan oleh perusahaan layanan penagihan dikodekan dengan benar sesuai dengan
layanan dokter yang diberikan kepada pasien dan apakah perjanjian antara penyedia
layanan dan perusahaan jasa penagihan memenuhi kriteria Medicare.

7. Medicare's correct coding initiative

Dirancang untuk meningkatkan akurasi klaim Bagian B yang diproses oleh
operator Medicare, akan dievaluasi.

Sumber :

Prophet, Sue. "Coding Compliance: Strategi Praktis untuk Sukses." Jurnal AHIMA 69, no.1
(1998): 50-61.

Averill, Richard F. "Monitoring Coding Compliance." Retrieved on November 13 (1999): 2010.