110 konsep dasar dan lingkungan perawatan kesehatan saat ini
Proses Pembuatan Aturan Negosiasi Pembuatan Kepatuhan adalah sikap, budaya, dan komitmen
aturan yang dinegosiasikan menggambarkan proses seluruh perusahaan yang mendukung kejujuran,
perwakilan badan federal dan kelompok kepentingan integritas, dan ketekunan di tempat kerja.
khusus lainnya yang berkumpul untuk
menegosiasikan teks aturan yang diusulkan. Sebuah Elemen Kunci dari Model Rencana
komite, dengan anggota dari masing-masing
kelompok yang berpartisipasi, mengembangkan
bahasa untuk setiap peraturan yang diusulkan
sebelum muncul di Daftar Federal untuk dikomentari. elemen kunci berikut dibahas dalam rencana
Kongres telah meloloskan tiga generasi undang-
undang peraturan untuk menawarkan panduan
kepada penyedia layanan kesehatan:
• Model Kepatuhan Rencana pada tahun 1984
• Rencana Kepatuhan Model untuk Laboratorium
Klinis pada Juli 1997 (tersedia di
http://oig.hhs.gov/authorities/docs/ cpglab.pdf,
diakses 5 September 2012)
• Model Rencana Kepatuhan untuk Rumah Sakit
pada Februari 1998
• Model Rencana Kepatuhan untuk Memperpanjang
Batas Waktu Pemenuhan Aturan Transaksi
Elektronik Maret 2002
(http://aspe.hhs.gov/admnsimp/PRelease .htm,
diakses 4 April 2012)
Salinan program tersedia melalui asosiasi profesional
dan dipublikasikan di United States Code dan
Federal Register.
Kepatuhan Perusahaan Kepatuhan
perusahaan telah berkembang selama empat dekade
terakhir. Dimulai sebagai gerakan untuk membatasi
penetapan harga dan pelanggaran antimonopoli
lainnya, itu telah berkembang menjadi upaya untuk
menyelesaikan utang perawatan kesehatan nasional
yang diciptakan oleh penipuan dan penyalahgunaan.
Kantor Inspektur Jenderal (OIG) mengembangkan
Model Kepatuhan Rencana (MCP) pertama setelah
Undang-Undang Reformasi tahun 1984 diberlakukan.
Pada bulan Februari 1998, Program Kepatuhan untuk
Rumah Sakit (MCPH) dirilis dan pada dasarnya
mencakup elemen yang sama dengan MCP untuk
Laboratorium Klinis pada tahun 1997. Model
Rencana Kepatuhan untuk Laboratorium Klinis dan
Rumah Sakit adalah seperangkat pedoman yang
digunakan untuk mengevaluasi perilaku masa lalu
dan menerapkannya. kebijakan dan prosedur untuk
kepatuhan di masa mendatang. Pemerintah
menyadari bahwa mereka tidak dapat menemukan
dan menghilangkan setiap contoh penipuan dan
penyalahgunaan dalam perawatan kesehatan.
Tujuannya adalah agar organisasi kesehatan,
laboratorium, dan penyedia layanan kesehatan
mengawasi diri mereka sendiri melalui pengaturan
mandiri, audit mandiri, dan pelaporan mandiri, serta
secara proaktif mempraktikkan pencegahan.
Kepatuhan untuk Rumah Sakit
Panduan Program Kepatuhan untuk Rumah Sakit
yang dikembangkan oleh OIG menyarankan agar
kepatuhan (64).
• Pejabat kepala kepatuhan biasanya adalah
individu tingkat tinggi dalam organisasi yang diberi
wewenang untuk
mengembangkan, mengawasi, mengelola, dan
memantau kebijakan dan komite kepatuhan
peraturan yang diperlukan. Individu ini umumnya
melapor langsung kepada chief executive officer.
• Badan lain yang sesuai seperti komite kepatuhan
terdiri dari perwakilan dari operasi, keuangan,
audit, sumber daya manusia, tinjauan
pemanfaatan, pekerjaan sosial, perencanaan
pemulangan, obat-obatan, pengkodean, dan
hukum. Manajer kunci dari bidang seperti
laboratorium dan radiologi harus bertugas di
komite kepatuhan.
• Kantor kepatuhan harus memiliki wewenang
untuk meninjau dokumen dan informasi yang
terkait dengan masalah kepatuhan.
• Pedoman etika karyawan dan standar perilaku.
Kebijakan sumber daya manusia harus mencakup
perilaku dan standar perilaku yang diharapkan
terkait dengan peraturan dan pedoman untuk
program yang didanai pemerintah federal,
penipuan, dan penyalahgunaan. Pernyataan misi
yang mendefinisikan nilai-nilai inti dan komitmen
organisasi sangat penting. Rumah sakit
bertanggung jawab untuk mengembangkan dan
mendistribusikan kebijakan tertulis yang
mengidentifikasi area risiko ke rumah sakit dan
mencakup:
• Standar perilaku tertulis untuk karyawan •
Pengembangan kebijakan yang menangani area
risiko terhadap paparan peraturan
• Pengembangan dan pengajuan klaim
• Kebutuhan medis yang ditunjukkan oleh
penyedia dan bersertifikat pada formulir klaim
• Penghindaran anti-kickback dan pelanggaran
rujukan sendiri dibuat ketika rujukan dibuat ke
layanan kesehatan yang ditunjuk di mana dokter
atau anggota keluarga langsung mungkin memiliki
kepentingan keuangan • Piutang macet
• Saldo kredit yang terjadi ketika rumah sakit
gagal untuk mengembalikan kelebihan
pembayaran oleh Medicare
 • Penyimpanan catatan untuk hal-hal yang
berkaitan dengan kepatuhan (diatur oleh CLIA
'88)
• Program pendidikan dan pelatihan. Semua
personel harus diwajibkan untuk mengikuti
pendidikan etika dan pelatihan standar perilaku
pada awalnya. Karyawan baru dan staf yang ada
harus menandatangani pernyataan sertifikasi
setelah mengikuti pelatihan kepatuhan yang
menunjukkan pemahaman menyeluruh tentang
standar. Kantor kepatuhan umumnya menyimpan
anonimitas dan menjamin bahwa jalur
komunikasi terbuka 24 jam per hari, 7 hari per
minggu, tanpa takut akan pembalasan atas
segala upaya untuk mengidentifikasi atau
melaporkan pelanggaran atau masalah kebijakan
kepatuhan. Rumah sakit juga harus memasang
nomor telepon Hotline HHS OIG di area yang
menonjol: 1-800-HHS-TIPS (447-8477). Institusi
harus memelihara hotline anonim dan
mendokumentasikan semua panggilan masuk
dalam log. Program kepatuhan harus secara
tegas melarang penggunaan pemutusan
hubungan kerja, penurunan pangkat, dan
tindakan disipliner terhadap karyawan yang
melaporkan dugaan pelanggaran.
• Monitor dan audit kualitas. Proses evaluasi yang
berkelanjutan merupakan elemen penting dari
program kepatuhan yang berhasil. Inspeksi
reguler, berkala, dan acak oleh auditor internal
dan eksternal harus meninjau sampel acak untuk
mendeteksi variasi atau penyimpangan yang
signifikan dari garis dasar di setiap area risiko
paparan sebagaimana disebutkan di atas di
bawah “Pedoman Etika Karyawan dan Standar
Perilaku.” Monitor harus menyertakan cadangan
apa pun yang mungkin telah ditetapkan rumah
sakit untuk pembayaran yang mungkin terutang
kepada Medicare, Medicaid, TRICARE, dan
program yang didanai pemerintah federal
lainnya.
• Pengungkapan. Pengembangan sistem untuk
menanggapi tuduhan aktivitas yang tidak
semestinya. Setiap kali kantor kepatuhan
mengetahui adanya potensi pelanggaran
karyawan atau pengajuan klaim yang salah yang
mengakibatkan pembayaran lebih yang salah,
penyelidikan segera harus dilakukan, untuk
membuat keputusan untuk mengungkapkan
pelanggaran tersebut dalam waktu 60 hari
pelaporan yang wajar. jangka waktu yang
diperbolehkan oleh pemerintah. Pembayaran
kembali yang tidak diminta secara sukarela dalam
waktu 30 hari setelah temuan akan
menghilangkan potensi paparan terhadap
kemungkinan penipuan dan tuduhan
catatan ini. Setelah itu, manajer, supervisor, dan
karyawan yang berinteraksi secara teratur harus
menerima pelatihan ulang tahunan. Evaluasi
kinerja tahunan harus mencakup monitor untuk
mengukur kepatuhan dengan pedoman yang
berbeda untuk tindakan disipliner, termasuk
penghentian bila diindikasikan.
• Komunikasi kepatuhan. Petugas kepatuhan harus
merancang program yang memastikan setiap
karyawan
bab 5. Dampak Persyaratan Peraturan 111
penyalahgunaan. Pelunasan adalah obat ketika
pemerintah atas pembayaran adalah hasil dari
kesalahan penagihan satu kali. Jika penyelidikan
mengungkap masalah penagihan sistematis,
kantor harus berkonsultasi dengan pengacara dan
mempertimbangkan pengungkapan diri.
• Mengembangkan kebijakan untuk menyelidiki
dan menghilangkan masalah sistematik,
termasuk retensi individu yang terkena sanksi.
Rencana kepatuhan model untuk laboratorium.
Baik rumah sakit maupun laboratorium harus
mengembangkan dan mendistribusikan kebijakan
yang menunjukkan komitmen terhadap pelatihan
karyawan di bidang pemasaran, kebutuhan medis,
penagihan, dan pengkodean serta pemrosesan
klaim. Elemen-elemen kunci mencakup hal-hal
berikut:
• Laboratorium harus merancang layar pemesanan
dan persyaratan untuk menyertakan panel yang
disetujui dan menunjukkan kebutuhan untuk
menunjukkan kebutuhan medis saat memesan
tes kimia otomatis individu tambahan.
• Laboratorium harus mengirimkan pemberitahuan
tahunan kepada dokter perujuk yang
memberikan informasi berikut: • Medicare hanya
membayar untuk pengujian yang diperlukan
secara medis. • Daftar panel yang disetujui
Medicare dan komponennya.
• Kode HCPCS dan CPT digunakan untuk
menagih panel. • Jumlah batasan nasional (NLA)
untuk tes (juga disebut sebagai harapan
Medicare).
• Bagaimana Medicare akan ditagih untuk layanan
tersebut. • Dokter yang meminta laboratorium
mengembangkan panel khusus untuk pasien mereka
harus menyatakan secara tertulis setiap tahun
bahwa mereka memahami komponen dan
mekanisme penagihan untuk profil tersebut. •
Laboratorium harus memantau pola penggunaan
untuk pengujian volume tinggi dan menyelidiki
pergeseran frekuensi lebih dari 10% untuk
menentukan alasannya.
 • Klaim untuk layanan pengujian yang diajukan ke
Medicare harus diberi kode yang benar untuk
menghindari biaya klaim palsu. • Dokter dibebankan
untuk menetapkan kebutuhan medis dan
memberikan kode diagnosis yang benar (kode ICD-
9) untuk perintah tes ke laboratorium.
• Laboratorium harus memastikan bahwa setiap
klaim yang diajukan memiliki urutan pengujian
dan laporan yang sesuai.
• Jangan menagih untuk perhitungan dan
pengujian yang mendasarinya. OIG
mempertimbangkan penagihan ganda ini.
Pemasaran laboratorium: masalah kepatuhan.
Upaya pemasaran oleh laboratorium harus jujur,
jelas, benar, lugas, informatif, dan tidak menipu.
Laboratorium dilarang menawarkan bujukan kepada
dokter untuk mendapatkan bisnis. Secara khusus,
laboratorium harus memastikan bahwa dokter tidak
pernah dikenakan biaya di bawah nilai pasar wajar
untuk pengujian yang dirujuk untuk menghindari
risiko dugaan pembayaran kembali. Dokter tidak
boleh ditawari harga yang lebih rendah untuk pasien
112 konsep dasar dan lingkungan kesehatan saat ini
programkepatuhanharus melakukan sinkronisasi
kebijakan retensi catatan lembaga untuk
menyesuaikan diri dengan ulations reg pemerintah.
Dalam laporan status 1995 (113) yang dikeluarkan
oleh OIG dan proyek bersama Departemen
Kehakiman, tiga tingkatan hukuman ditetapkan untuk
rumah sakit yang mengajukan klaim palsu. Tingkatan
tergantung pada luasnya masalah dalam
hubungannya dengan ukurannya (Tabel 5.20).
Ketentuan Qui tam dari False Claims Act, yang
dimulai selama Perang Saudara, memberikan warga
negara yang berpengetahuan luas kemampuan
untuk mengajukan tuntutan hukum atas nama
pemerintah federal dan untuk berbagi ganti rugi yang
dipulihkan. Dari 1987 hingga 1996, kasus
whistleblower yang diajukan oleh karyawan saat ini,
karyawan dengan keluhan, atau pesaing yang
menuduh penipuan perawatan kesehatan individu
atau perusahaan terhadap pemerintah federal
meningkat hampir 1.000%. Penuntut federal
menggunakan ketentuan untuk keuntungan mereka
karena memerlukan standar yang lebih rendah dari
bukti yang lebih banyak tetapi memberi wewenang
ganti rugi dan hukuman sebesar $5.000–$10.000
untuk setiap klaim palsu yang diajukan. Selama
bertahun-tahun, pelapor telah menerima rata-rata
18% dari jumlah total yang dipulihkan oleh
pemerintah dalam gugatan ini.
Undang-undang rujukan mandiri dokter, yang
biasa disebut sebagai Stark Law, berasal dari tahun
1989. Undang-undang tersebut melarang dokter
membuat rujukan ke suatu entitas untuk penyediaan
layanan laboratorium jika mereka atau keluarga
non-Medicare sebagai ganti mendapatkan bisnis
perawatan Medi yang diganti dengan tarif yang lebih
tinggi. Persediaan laboratorium yang disediakan
untuk kantor dokter juga harus diteliti dengan cermat.
Peralatan seperti sentrifugal, printer, dan faks harus
digunakan untuk persiapan spesimen dan pelaporan
hasil. Laboratorium dan dokter harus
menandatangani dokumen yang mendukung syarat
dan ketentuan persediaan dan peralatan yang
disediakan oleh laboratorium. Laboratorium harus
memiliki sistem untuk memantau penyalahgunaan
atau penggunaan berlebihan dari setiap persediaan
yang disediakan.
Lingkungan Hukum
Posisi OIG adalah salah satu dari nol toleransi.
Kantor mengharapkan institusi kesehatan untuk
mempromosikan dan mematuhi kepatuhan di semua
tingkatan dan mengharapkan ketidakpatuhan tidak
akan ditoleransi.
Pemerintah berpotensi mengajukan tuntutan
berdasarkan Undang-Undang Klaim Palsu Perdata
untuk jangka waktu hingga 10 tahun.
dekat mereka memiliki hubungan keuangan dengan
entitas tersebut. Pengajuan klaim Medicare ketika
dokter yang memesan memiliki perjanjian bisnis
dengan laboratorium dilarang kecuali sesuai dengan
daftar pengecualian sebagaimana didefinisikan
dalam undang-undang. Undang-undang Stark II
memperluas undang-undang untuk mencakup 10
kategori lain termasuk terapi fisik dan okupasi,
radiologi, terapi radiasi, layanan dan persediaan
peralatan medis tahan lama, perangkat dan suplai
prostetik, layanan kesehatan di rumah,parenteral dan
nutrisienteral, obat resep rawat jalan, dan pelayanan
rawat inap dan rawat jalan di rumah sakit (84).
Aturan Tahap I Stark II termasuk modifikasi istilah
kunci seperti "rujukan," "hubungan keuangan tidak
langsung," "rujukan tidak langsung," dan "volume
atau nilai rujukan" dan definisi "praktik kelompok."
Penambahan paling signifikan pada undang-undang
Stark I termasuk pengecualian baru untuk larangan
adil
Tabel 5.20 Eksposur keuangan rumah sakita
Tingkat 1
Pembayaran atau denda rumah sakit sama dengan
potensi kelebihan pembayaran ditambah bunga.
Tier 2
Pembayarandan denda sama dengan 100% dari potensi
kelebihan pembayaran ditambah bunga.
Tier 3
Pembayaran dan denda sama dengan 300% (treble
kerusakan) dari potensi kelebihan pembayaran ditambah
bunga.
 a
Lihat http://oig.hhs.gov/oas/reports/region3/39400021.pdf
(diakses 22 Oktober 2012).
nilai pasar, pusat medis akademik, dan kompensasi
nonmoneter. Pada tahun 2007 CMS menyelesaikan
angsuran ketiga dan terakhir dari Stark Law. Aturan
terakhir, yang disebut sebagai Fase III, menanggapi
komentar publik mengenai aturan final sementara
Fase II dan membahas seluruh skema regulasi Stark
Law. Pada Fase III CMS terus mengurangi beban
regulasi pada industri perawatan kesehatan melalui
interpretasi dan modifikasi pengecualian terhadap
larangan Rujukan Stark Law
(http://www.cms.gov/PhysicianSelfReferral/Download
s/66FR856.pdf
, diakses Maret 1, 2012).
Undang-undang anti-kickback secara khusus
melarang individu untuk mencari, menerima,
menawarkan, atau membayar kompensasi apa pun
(suap atau rabat) sebagai imbalan atas rujukan atau
untuk tujuan pembelian atau penyewaan barang dan
jasa yang dicakup oleh pembayaran dari lembaga
federal yang didanai program. Dugaan disimpulkan
ketika laboratorium memberikan sesuatu yang
bernilai, tidak dibayar dengan nilai pasar wajar,
kepada penyedia yang memiliki hubungan rujukan
dengan laboratorium. OIG dapat mempertimbangkan
hal-hal berikut sebagai bujukan:
• Penyediaan phlebotomists yang menyediakan
layanan administrasi lainnya • Pengambilan
bahan biohazard yang tidak terkait dengan
pengumpulan spesimen
• Penyediaan suplai dan peralatan medis yang tidak
terkait dengan pengujian yang dirujuk ke lab
• Penyediaan komputer, printer , atau faks kecuali
jika digunakan secara eksklusif untuk pekerjaan
laboratorium luar
• Memberikan konsultasi POL gratis
• Membebaskan biaya perawatan pasien untuk
mempertahankan pekerjaan rujukan klien •
Kesopanan
profesional (pengujian perawatan kesehatan
gratis) kepada penyedia dan staf kantor
Pelanggar dapat dikenai hukuman pidana dan/atau
pengecualian untuk berpartisipasi dalam program
perawatan kesehatan yang didanai pemerintah
federal.
Peraturan pelabuhan yang aman. Undang-Undang
Perlindungan Pasien dan Program Medicare dan
Medicaid mengarahkan Kantor Inspektur Jenderal
(OIG) untuk meyakinkan penyedia layanan
kesehatan bahwa mereka tidak akan dituntut karena
terlibat dalam praktik tertentu di mana mereka
menganggap kepatuhan sambil bertindak dengan
itikad baik. Pengaturan yang mungkin memenuhi
syarat berdasarkan peraturan tersebut termasuk
kepentingan investasi tertentu, perjanjian sewa
peralatan atau ruang, kontrak layanan manajemen,
jaminan pabrikan, dan bagi hasil. Hasil pembagian
keuntungan ketika rumah sakit setuju untuk berbagi
dengan penyedia pangsa pasar yang adil atau
persentase dari setiap pengurangan terukur dalam
biaya untuk perawatan pasien di mana kriteria
kualitas dan kinerja terpenuhi dan pengurangan
tersebut dapat secara langsung dikaitkan dengan
upaya penyedia .
bab 5. Dampak Persyaratan Peraturan 113

OIG dari waktu ke waktu mengeluarkan peringatan dikecualikan dapat dikenakan sanksi moneter
penipuan khusus untuk membantu kontraktor dan perdata (http://oig.hhs.gov/exclusions/
penyedia yang berpartisipasi dalam program federal.background.asp, diakses 28 Februari 2012). Gen
(Peringatan ini tersedia di situs web OIG di eral Layanan Administrasi juga menyimpan daftar
http://oig.hhs.gov/compliance/alerts/index.asp bulanan kontraktor debarred. (Daftar diposting di
[diakses 28 Februari 2012].) situs web Administrasi Layanan Umum di
https://www.epls.gov/ [diakses 28 Februari 2012].)
Sanksi hukum. Ketika lab dikutip karena melanggar Rumah sakit dapat meminta informasi dari database
salah satu peraturan, sanksi dapat mencakup ini sebagai bagian dari rekrutmen, penyaringan, dan
penolakan pembayaran, pengembalian uang yang proses kredensial.
dikumpulkan ketika ditagih melanggar, hukuman
moneter perdata sebesar $15.000/klaim dan Perjanjian penyelesaian. Perjanjian integritas
pengecualian, hukuman perdata sebesar $100.000 perusahaan (CIA) dilaksanakan sebagai hasil dari
dan pengecualian untuk tagihan rujukan silang penyelesaian perdata antara pemerintah dan
skema ing, dan hukuman perdata $10,000/hari untuk penyedia layanan kesehatan berdasarkan dugaan
kegagalan untuk melaporkan. OIG memiliki penipuan dan penyalahgunaan di bawah False
wewenang untuk mengecualikan penyedia layanan Claims Act, termasuk qui tam. Alasan paling kuat
kesehatan dari program yang didanai pemerintah bagi penyedia untuk masuk ke dalam CIA adalah
federal dan mengelola daftar individu dan entitas untuk menghindari pengecualian dari program
yang dikecualikan yang disebut Daftar Individu dan federal. Meskipun pemerintah memiliki perjanjian
Entitas yang Dikecualikan. Siapa pun yang membuat boilerplate standar CIA, adalah kepentingan terbaik
kontrak dengan individu atau entitas yang fasilitas untuk bekerja mengembangkan perjanjian
yang menghindari pendekatan luas menggunakan
bahasa yang mengikuti program kepatuhan yang ada
di rumah sakit, dengan berkonsentrasi pada isu-isu
yang mendorong penyelidikan. . Seiring waktu, CIA
menjadi lebih ketat dan sekarang memberlakukan
jangka waktu yang lebih lama, menyelidiki rentang
masalah yang lebih luas, memasukkan ketentuan
yang rumit dan mahal, dan memperluas pemantauan
internal dan eksternal kepatuhan CIA (77).
Dampak kepatuhan pada penyedia layanan
kesehatan. Fasilitas harus merancang program
kepatuhan yang berupaya menciptakan budaya yang
mempromosikan pencegahan, deteksi, dan
penyelesaian setiap kejadian yang tidak mematuhi
pedoman program perawatan kesehatan pembayar
federal, negara bagian, atau swasta (JF Boothe dan
JA Gayken, lokakarya tentang kepatuhan
laboratorium , sesi khusus, Konferensi dan Pameran
Tahunan Asosiasi Manajemen Laboratorium Klinis,
Toronto, Ontario, 1997). Manfaat memiliki program
yang efektif lebih besar daripada biaya manajerial
yang dikeluarkan untuk membangun dan mengelola
program kepatuhan.perawatan kesehatan
Organisasidengan rencana kepatuhan yang
ditetapkan dapat mencegah atau mendeteksi
pelanggaran dan mengidentifikasi perilaku karyawan
yang salah sebelum penyelidikan, yang secara
substansial mengurangi paparan mereka terhadap
hukuman pidana.
Pedoman hukuman federal. Percaya bahwa
hukuman pengadilan federal untuk organisasi tidak
adil dan tidak dapat diprediksi, di bawah undang-
undang yang dikenal sebagai Undang-Undang
Reformasi tahun 1984, Kongres mengizinkan
pembentukan Komisi Penghukuman Federal untuk
menetapkan pedoman bagi hakim untuk digunakan
dalam menghukum individu (pertama kali dikeluarkan
pada tahun 1987) dan organisasi (diterbitkan pada
November 1991). Program kepatuhan menjadi paling
berharga ketika ada pemahaman yang jelas tentang
bagaimana denda ditentukan berdasarkan pedoman
hukuman.
Sanksi moneter sipil. Sistem sanksi moneter sipil
114 konsep dasar dan lingkungan kesehatan saat ini
infrastruktur yang memadai, dan catatan layanan
yang memuaskan untuk diberikan kontrak
pemerintah.
Di masa lalu, perantara fiskal berfungsi sebagai
kontraktor pihak ketiga utama yang mengelola
pembayaran Bagian A, dan kontraktor pihak ketiga
utama yang berbeda mengelola pembayaran Bagian
B. Sejak 2008, telah terjadi transisi dari kontraktor
Bagian A dan Bagian B yang terpisah. Sebaliknya,
ada Kontraktor Administrasi Medis yang menangani
yang kompleks memungkinkan pemerintah untuk
dengan jelas mendefinisikan pedoman untuk rencana
kepatuhan yang efektif di laboratorium klinis dan
lingkungan rumah sakit (65). Setelah menganalisis
keseriusan pelanggaran, denda dasar ditentukan.
Kemudian organisasi diteliti untuk tingkat tanggung
jawab dan tingkat keterlibatan manajemen dalam
pelaksanaan tindakan untuk menentukan skor
kesalahan secara keseluruhan. Kedua faktor ini
digunakan untuk menghitung pedoman kisaran
denda yang digunakan oleh pengadilan untuk
menetapkan besaran denda secara keseluruhan.
Program kepatuhan yang mapan melindungi
penyedia layanan kesehatan dari hukuman yang
lebih lama atau hukuman yang lebih keras. Di bawah
Pedoman Hukuman Federal, skor kesalahan untuk
perusahaan yang dituntut karena pelanggaran akan
dikurangi sebanyak 95% ketika program kepatuhan
perusahaan berlaku (61). Tantangannya adalah
menyediakan dan mendokumentasikan bukti
efektivitas rencana tersebut, dengan menargetkan
pelatihan sebagai kuncinya.
Penggantian Biaya Laboratorium
danKebutuhan Medis
Medicare
Pada tahun 1999 Departemen Kesehatan dan
Layanan Kemanusiaan (HHS) mendirikan Centers for
Medicare and Medic aid Services (CMS),
sebelumnya dikenal sebagai Administrasi
Pembiayaan Kesehatan (HCFA), untuk memberikan
pengawasan operasional dan mengelola bimbingan
kepada kontraktor perawatan kesehatan pihak
ketiga.
Kontraktor Medicare: pembayar pihak ketiga.
Kontrak CMS dengan kontraktor pihak ketiga untuk
mengelola program yang didanai pemerintah federal
seperti Medicare dan TRICARE. Program Medicaid
dikelola secara kooperatif antara HHS dan lembaga
negara. Para kontraktor pada umumnya adalah
perusahaan-perusahaan yang bergerak di bidang
administrasi rencana asuransi. Mereka harus
menunjukkan solvabilitas keuangan,
pembayaran Bagian A dan Bagian B; ini telah
terbukti meningkatkan efisiensi pemrosesan klaim.
Penunjukan, tanggung jawab, dan perjanjian
penyedia. Untuk ditunjuk sebagai penyedia
Medicare, fasilitas kesehatan harus terlebih dahulu
menentukan jenis layanan yang ditawarkan sebagai
rumah sakit, laboratorium klinis, klinik kesehatan
pedesaan, fasilitas perawat terampil, atau lembaga
kesehatan rumah. Lembaga survei di setiap negara
bagian menyatakan bahwa setiap penyedia
memenuhi peraturan perundang-undangan yang
mengatur kondisi partisipasi yang ditentukan oleh
program (Tabel 5.21). Aplikasi pendaftaran Medicare
dapat diisi dengan menggunakan formulir CMS-855
atau Sistem Pendaftaran, Rantai dan Kepemilikan
Penyedia (PECOS) berbasis Internet. Keduanya
tersedia di http://www.cms.gov (diakses 18 Februari
2012). Sebagai pemasok yang berpartisipasi,
laboratorium diharuskan menerima penggantian
jadwal biaya Medicare yang ditetapkan sebagai
pembayaran penuh. Biaya pembatasan yang dicakup
oleh Bagian 1848(g) Undang-Undang Keamanan
Sosial berlaku untuk klaim yang diajukan oleh dokter
atau pemasok yang tidak berpartisipasi yang tidak
menerima pembayaran berdasarkan penugasan
untuk layanan dokter.
Layanan rawat inap rumah sakit: Medicare
Bagian A. Secara umum Medicare Bagian A
mencakup layanan berikut yang diberikan kepada
penerima Medicare (QMB) yang memenuhi syarat:
• Layanan yang terkait dengan rawat inap
di rumah sakit • Layanan yang diberikan di
fasilitas perawat terampil • Layanan
kesehatan rumah atau rumah sakit
• Layanan penyakit ginjal stadium akhir
Tabel 5.21 Penunjukan penyedia
Medicare Medicare mengecualikan atau tidak
mencakup perawatan jangka panjang dan perawatan
kustodian di panti jompo atau rumah pribadi.
Pembayaran Medicare untuk rawat inap di rumah
sakit dikembalikan menggunakan kelompok terkait
diagnosis (DRG), sistem pembayaran prospektif.
Medicare Hospital Manual berisi pedoman penagihan
dan pengkodean untuk Medicare Bagian A. Balanced
Penyedia penunjukan Lembaga sertifikasi Kondisi partisipasi
Rumah Sakit Komisi Gabungan Asosiasi Osteopatik Amerika
Det Norske Veritas Healthcare, Inc.
42 CFR. Bagian 482
Laboratorium klinis Peningkatan Laboratorium Klinis Undang-undang tahun 1988 Sertifikat CLIA saat ini dan tidak
Klinik kesehatan pedesaan Pusat layanan kesehatan yang
memenuhi syarat federal 42 CFR 491
Bukan dokter diarahkan
Fasilitas keperawatan terampil 42 USC 1395I-3 Perjanjian partisipasi
Budget Act tahun 1997 mencakup ketentuan untuk
memindahkan pembayaran Medicare fasilitas
perawat terampil untuk layanan Bagian A dan B ke
sistem pembayaran prospektif yang disebut sebagai
penagihan gabungan ( 28). Pada tahun 2000, Benefit
Improvement and Protection Act (BIPA) membatasi
cakupan penagihan gabungan untuk layanan yang
tercakup dalam Bagian A untuk perawatan tempat
tidur terampil, dan pembayarannya disebut sebagai
kelompok pemanfaatan sumber daya.
Aturan tiga hari (jendela 72 jam). CMS
mengeluarkan aturan jendela 72 jam kelompok
terkait diagnosis akhir (DRG) pada bulan Februari
1998, yang menyatakan bahwa biaya rawat inap
rumah sakit diganti oleh Medicare Bagian A di bawah
sistem pembayaran prospektif (PPS) yang
membayar tarif yang ditetapkan untuk semua
layanan selama tinggal termasuk pengujian
diagnostik. Layanan penagihan institusi harus
memastikan bahwa klaim tidak pernah diajukan
untuk setiap pengujian rawat jalan yang
dibentuk oleh laboratorium fasilitas dalam waktu tiga
hari kalender setelah masuk rumah sakit jika layanan
diberikan secara langsung sehubungan dengan
diagnosis masuk dan ditanggung oleh pembayaran
PPS (112) . Pembayaran terpisah tidak
diperbolehkan untuk:
• Setiap layanan rawat jalan nondokter yang
diberikan pada hari masuk atau selama rawat inap •
Layanan diagnostik diberikan hingga 72 jam
sebelum hari masuk
• Layanan nondiagnostik terkait penerimaan
diberikan hingga 72 jam sebelum hari penerimaan
Pada tanggal 25 Juni 2010, Presiden Obama
menandatangani Pres ervation of Access to Care for
Medicare Beneficiaries dan Pension Relief Act tahun
2010, yang berisi bagian untuk memperjelas aturan
tiga hari. Aturan tiga hari sebelumnya
Tinjauan pemanfaatan
Staf untuk psikiatri
Mematuhi standar HHS atau lebih tinggi
dicabut Tidak diperlukan perjanjian
partisipasi
Harus menerima penugasan untuk penggantian Bagian B
Terletak di daerah pedesaan
Penyedia: berpartisipasi atau tidak berpartisipasi
bab 5. Dampak Persyaratan Peraturan 115
menyatakan bahwa rumah sakit harus menagih
sebagai bagian dari rawat inap yang tinggal semua
layanan diagnostik yang disediakan dalam tiga hari
iklan misi, serta semua layanan nondiagnostik yang
terkait dengan penerimaan pasien rawat inap.
"Terkait" didefinisikan oleh CMS sebagai kecocokan
kode diagnosis yang tepat antara penerimaan pasien
rawat inap dan layanan rawat jalan. Karena rumah
sakit telah berjuang untuk menerapkan aturan
dengan benar dalam operasi penagihan mereka,
perubahan undang-undang mengharuskan tagihan
rumah sakit sebagai bagian dari rawat inap, semua
layanan nondiagnostik yang diberikan pada hari
masuk serta yang dalam tiga hari sebelum masuk,
kecuali mereka dapat menunjukkan bahwa layanan
tersebut tidak terkait dengan penerimaan
(http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/PLAW-111publ192/pdf
/PLAW -111publ192.pdf, diakses 1 Maret 2012).
Layanan rawat jalan: Medicare Bagian B.
Medicare Bagian B mencakup layanan kesehatan
dokter dan rawat jalan lainnya termasuk:
• Layanan dokter dan layanan insiden ke layanan
dokter
• Layanan tambahan (pengujian laboratorium
klinis, layanan kesehatan di rumah, layanan
rehabilitasi, dan layanan bedah rawat jalan)
Rumah Sakit- laboratorium berbasis yang melakukan
pengujian rawat jalan dan nonpasien mengajukan
klaim Medicare UB 92 sebagai penggantian Bagian A
kepada perantara fiskal tetapi sebenarnya menerima
pembayaran berdasarkan jadwal biaya Medicare
Bagian B untuk layanan tersebut. Medicare Carrier's
Manual berisi pedoman penagihan dan pengkodean
yang berguna untuk laboratorium independen, praktik
kelompok, dan laboratorium kantor dokter untuk
mengisi klaim untuk layanan Bagian B.
Medicare Bagian C dikenal sebagai Medicare
Advantage Plan (HMO atau PPO) dan menyediakan
cakupan Bagian A (asuransi rumah sakit) dan Bagian
B (asuransi kesehatan). Medicare Advan tage Plans
mungkin menawarkan perlindungan tambahan,
seperti program penglihatan, pendengaran, gigi,
dan/atau kesehatan dan kebugaran. Sebagian besar
mencakup cakupan obat resep Medicare (Bagian D)
(https://www.medicare.gov/default.aspx, diakses 11
Juli 2012).
Medicare Bagian D dibuat ketika presiden
menandatangani Medicare Resep Obat, Peningkatan
dan Modernisasi Act (MMA) tahun 2003 menjadi
undang-undang pada tanggal 8 Desember 2003.
Judul I dari MMA menambahkan bagian yang
menciptakan Manfaat Obat Resep Medicare (66).
Outreach (nonpatient) pengujian. Laboratorium
rumah sakit menyediakan layanan untuk tiga jenis
pasien yang berbeda: pasien rawat inap, pasien
rawat jalan, dan nonpasien. Klasifikasi pasien
sebagai pasien rawat inap rumah sakit adalah proses
yang mudah. Kemampuan membedakan pasien
rawat jalan dan bukan pasien lebih sulit tetapi sangat
penting, karena aturan yang berlaku tidak sama.
Manual Perantara Medicare menjelaskan pengujian
nonpasien sebagai sampel atau spesimen jaringan
atau darah yang dikumpulkan oleh personel yang
tidak
dipekerjakan oleh rumah sakit dan dikirim ke rumah
sakit untuk pengujian. Kadang-kadang laboratorium
diatur oleh peraturan rumah sakit, tetapi ada juga
kasus ketika peraturan laboratorium independen
berlaku.
Rumah sakit bebas pajak dikenakan pajak atas
pendapatan usaha yang tidak terkait (UBI) untuk
kegiatan pengujian penjangkauan, karena kegiatan
pengujian penjangkauan tidak secara substansial
terkait dengan tujuan bebas pajak rumah sakit. UBI
dikenakan pajak dengan tarif korporat biasa, dan
rumah sakit harus mengajukan formulir 990-T ke IRS.
UBI harus memasukkan pendapatan pengujian
penjangkauan dikurangi pemotongan untuk biaya
yang terkait langsung dengan program. Ketika
karyawan rumah sakit digunakan untuk pengujian
pasien dan nonpasien, alokasi antara keduanya
harus dihitung dengan dasar yang masuk akal.
Program penjangkauan rumah sakit harus
memelihara dan menyimpan catatan yang sesuai
untuk memungkinkan penghitungan kontribusi bersih
pengujian penjangkauan terhadap pendapatan (74).
Koordinasi manfaat dan koordinasi manfaat
perawatan Medi. Program Koordinasi Manfaat (COB
dan COMB) dirancang untuk memastikan bahwa
manfaat perawatan kesehatan alternatif pasien
(kompensasi pekerja dan asuransi mobil)
diidentifikasi sebelum klaim diajukan ke Medicare.
Tujuannya adalah untuk menghilangkan pembayaran
yang tidak semestinya untuk layanan ketika Medicare
seharusnya menjadi pembayar sekunder dan bukan
pembayar utama. CMS mengelola halaman COB
(tersedia di http://www.cms.hhs
.gov/COBGeneralInformation, diakses 1 Maret 2012)
untuk membantu penyedia dengan proses koordinasi
manfaat mereka.
Status pembayar sekunder Medicare. Staf
pendaftaran pasien harus memahami Koordinasi
Manfaat dan proses rumah sakit untuk menetapkan
status pembayar kedua (MSP) Medicare. Dalam
keadaan tertentu, pembayar pihak ketiga lainnya,
bukan Medicare, dapat menjadi penanggung utama
klaim. Klaim harus selalu diajukan ke pembayar
utama terlebih dahulu dan kemudian ke Medicare.
Peraturan MSP mensyaratkan kuesioner MSP
(http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guid
ance/Manuals/downloads/msp105c03.pdf, diakses 3
Juli 2012) untuk diisi langsung ke penyedia layanan
ketiga lainnya. pihak pembayar pertama setiap kali
 mereka utama untuk Medicare (140). Perawatan
medis dianggap sekunder dalam kasus berikut:
• Penerima manfaat atau pasangan penerima
manfaat dipekerjakan secara menguntungkan.
• Penerimanya cacat dan berusia di bawah 65
tahun. • Mobil, medis tanpa kesalahan,
116 konsep dasar dan lingkungan perawatan kesehatan saat ini
• Cedera penerima manfaat terjadi di tempat kerja
dan ditanggung oleh kompensasi pekerja.
• Seseorang yang berhak atas Medicare
berdasarkan penyakit ginjal stadium akhir
(ESRD) tercakup dalam rencana kelompok
pemberi kerja.
Kebijakan MSP berlaku dalam kasus di mana
Medicare tidak menanggung kewajiban utama untuk
membayar layanan, karena penerima manfaat
mungkin memiliki pertanggungan lain. (Kebijakan
MSP tersedia di situs web Centers for Medicare and
Medicaid Services di
www.cms.gov/manuals/downloads/msp105c03.pdf
[diakses 4 April 2012].)
Alasan utama penolakan klaim Medicare secara
nasional adalah ketidakmampuan untuk
memverifikasi dengan benar kelayakan pelanggan
untuk cakupan. CMS Program Memorandum
Transmittal AB-00-36 memberikan tanggung jawab
untuk memperbarui
file kerja umum (CWF) dan database MSP ke
subkontraktor COB (41). Editor CWF harus
menyertakan pengeditan prabayar, pengeditan
kebutuhan medis, batasan frekuensi, dan pengeditan
pascabayar. Kontraktor tidak akan memproses klaim
apa pun atau menangani pemulihan pembayaran
yang salah atau pertanyaan khusus klaim (141).
CMS bermaksud agar kontraktor COB berfungsi
sebagai entitas pengumpulan informasi untuk
mendeteksi dan mencegah pembayaran yang tidak
patut untuk MSP dengan memastikan bahwa CWF
akurat dan terkini.
Programlainnya yang Didanai Federal
Medicare Advantage(Medicare Bagian C). Paket
Medicare Advantage ditawarkan oleh perusahaan
swasta yang membuat kontrak dengan Medicare
untuk memberikan manfaat Bagian A dan Bagian B.
Rencana tersebut dapat mengambil salah satu dari
beberapa bentuk yang berbeda, termasuk organisasi
pemeliharaan kesehatan, organisasi penyedia
pilihan, rencana biaya-untuk-layanan swasta, atau
rencana kebutuhan khusus. Banyak paket Medicare
Advantage termasuk cakupan obat resep. Penerima
dan rencana berbagi biaya. Perusahaan paket harus
memberikan perawatan dengan biaya di bawah apa
yang diterimanya dari Medicare dan penerima
manfaat untuk menghasilkan uang. Ini berusaha
untuk melakukan ini dengan mengelola perawatan
perlindungan cedera pribadi, atau tanggung jawab
pihak ketiga terlibat.
• Penyakit paru/pernapasan terkait dengan
pertambangan, dan manfaatnya ditanggung
oleh Program Paru-Paru Hitam.
• Penerima manfaat berhak atas tunjangan veteran.
lebih dekat daripada mungkin melalui Medicare
tradisional.
Medicaid (Judul XIX). Medicaid adalah program
yang dikelola bersama yang didanai oleh pemerintah
federal dan negara bagian dan menyediakan
asuransi kesehatan untuk orang-orang
berpenghasilan rendah dan membutuhkan. Ada
sekitar 62 juta pendaftar
termasuk anak-anak, orang tua, buta, dan/atau
cacat, dan orang-orang yang memenuhi syarat untuk
menerima pembayaran pemeliharaan pendapatan
bantuan federal
(http://www.census.gov/compendia/statab/2012/table
s /12s0152.pdf [diakses 18 Juni 2013]).
TRICARE. Sebelumnya dikenal sebagai Program
Kesehatan dan Medis Sipil dari Layanan Seragam,
atau CHAM PUS, TRICARE menyediakan perawatan
medis dan gigi untuk anggota dan mantan anggota
layanan berseragam
dan tanggungan mereka. Ini dikelola oleh Sistem
Manajemen TRICARE dalam Sistem Kesehatan
Militer Departemen Pertahanan. Hanya penyedia
resmi yang dapat berpartisipasi, dan mereka harus
setuju untuk menerima biaya yang diperbolehkan
TRICARE sebagai pembayaran penuh. Lembaga
yang berpartisipasi harus mengajukan klaim kepada
administrator pihak ketiga atas
setengah dari penerima manfaat.
UU Pensiun Kereta Api. Railroad Retirement Act
adalah program asuransi federal yang mirip dengan
Jaminan Sosial yang ditandatangani untuk pekerja di
industri kereta api. Ketentuan Undang-Undang
Pensiun Kereta Api mengatur sistem koordinasi dan
pertukaran keuangan antara program Pensiun Kereta
Api dan program Jaminan Sosial.
Penentuan Cakupan Nasional dan Kebijakan
Tinjauan Medis Lokal
Undang-undang Anggaran Berimbang tahun
1997. Undang-Undang Anggaran Berimbang tahun
1997 mengamanatkan penggunaan komite pembuat
aturan yang dinegosiasikan untuk mengembangkan
cakupan nasional dan kebijakan administratif untuk
layanan laboratorium diagnostik klinis yang dapat
dibayar berdasarkan Medicare Bagian B oleh 1
Januari 1999. RUU tersebut mencakup ketentuan
 untuk berbagai masalah kesehatan, seperti hukuman
perdata untuk penipuan dan penyalahgunaan,
pelanggaran anti-kickback, pedoman untuk
pengecualian dari program Medicare, informasi
diagnostik tentang kebutuhan medis, cakupan untuk
tes skrining tambahan, dan pembayaran
prospektifBagian
layananB kepada pasien di tempat tidur terampil di
fasilitas keperawatan. Ketentuan tersebut
mensyaratkan bahwa kebijakan cakupan nasional
mempromosikan integritas program dan
keseragaman nasional dan menyederhanakan
persyaratan administrasi untuk layanan laboratorium
diagnostik klinis.
penyakit tidak menular. Penentuan Cakupan
Nasional (NCD) adalah kebijakan nasional yang
menetapkan apakah Medicare akan menanggung
atau tidak mencakup layanan, prosedur, atau
teknologi perawatan kesehatan tertentu. CMS
• Tes human immunodeficiency virus (diagnosis)
• Hitung darah
• Waktu tromboplastin parsial
• Waktu protrombin
• Studi besi serum
• Ikatan silang kolagen (apa saja metode)
• Tes glukosa darah
• Hemoglobin terglikasi atau protein terglikasi
• Tes tiroid
• Lipid
• Uji obat terapeutik digoksin
• Alfa-fetoprotein
• Antigen karsinoembrionik
• Human chorionic gonadotropin
• Antigen tumor dengan immunoassay (CA125) •
Antigen tumor dengan immunoassay (CA 15- 3
dan CA 27.29)
• Antigen tumor dengan immunoassay
(CA 19-9) • Antigen spesifik prostat
• Gamma glutamyl transferase
• Panel hepatitis (panel hepatitis akut)
• Oksidasi tinja kultus darah
• Studi sitogenetik
• Pap smear diagnostik
• Tes histokompatibilitas
• Transfusi trombosit darah
• Transfusi darah
Setiap PTM mengikuti format seragam yang
melacak teknologi dan pola perawatan yang muncul
untuk menentukan penerapan PTM dan kebutuhan
akan perubahan kebijakan. Ketika NCD tidak secara
khusus mengecualikan indikasi atau keadaan dan
tidak menentukan item atau layanan dalam NCD atau
Manual Medicare, kontraktor Medicare kemudian
bertanggung jawab untuk membuat keputusan
cakupan dan menerbitkan dan memperbarui
kebijakan tinjauan medis lokal (LMRPs) secara
bulanan. Aturan terakhir, diterbitkan dalam Daftar
Federal pada 23 November 2001 (48), termasuk 23
penentuan cakupan seperti yang tercantum di bawah
ini. (Rincian lebih lanjut dapat diperoleh dari publikasi
"Penentuan Cakupan Nasional Medicare: Layanan
Laboratorium Diagnostik Klinis," tersedia di situs web
CMS yang terletak di http://www.cms.gov [diakses 18
Februari 2012].)
• Budaya, bakteri (urin)
• Tes human immunodeficiency virus (prognosis
termasuk pemantauan)
bab 5. Dampak Persyaratan Regulasi 117
mencakup nama polis, nomor polis, alasan, jenis
polis, jenis tagihan, kode pendapatan, deskripsi
naratif tes , indikasi klinis untuk penggunaannya,
batasan cakupan, kode HCPCS, daftar kode ICD-9
terkait yang dicakup oleh Medicare, daftar kode ICD
yang akan ditolak oleh Medi
care, daftar kode yang umumnya tidak tercakup
kecuali pengecualian tertentu terpenuhi, kebijakan
nasional, alasan penolakan, sumber informasi,
persyaratan dokumentasi, riwayat revisi, dan tanggal
efektif. Kebijakan tersebut mencakup batasan
frekuensi untuk tes di mana Medi care membatasi
cakupan hingga beberapa kali per tahun. Di
beberapa wilayah geografis, kebijakan NCD
menggantikan LMRP. Di negara bagian di mana tidak
ada kebijakan, NCD menjadi pembatasan baru (81).
Operator lokal dan perantara fiskal dapat melengkapi
NCD dengan persyaratan tambahan sebelum
mengkomunikasikan LMRP kepada penyedia dalam
bentuk buletin, menentukan kelayakan untuk
cakupan dan tunjangan penggantian untuk layanan,
membayar klaim, mengaudit, dan menentukan
banding dari penyedia.
Medicare mengharuskan penyedia menyimpan
buletin minimal lima tahun. Medicaid berbeda dari
Medicare karena program ini dikelola bersama oleh
lembaga federal dan negara bagian. Pembaca
mungkin ingin merujuk ke situs Database Cakupan
Medicare CMS di http://cms.gov/medicare-coverage-
database/overview-and-quick-search .aspx (diakses
28 Februari 2012) untuk meninjau semua kebijakan
LMRP oleh kontraktor untuk area tertentu.
Metode
Reimbursement Reimbursement umumnya didorong
oleh jenis layanan yang diberikan kepada penerima
 dan lokasi di mana layanan tersebut diberikan.
Informasi tambahan tersedia di buklet pasien Sistem
Pembayaran Prospektif Rawat Jalan (OPPS)
(terdapat di http://www.medicare.gov [
diakses 28 Februari 2012]).
Sistem pembayaran prospektif untuk pelayanan
rawat jalan. Kongres mengarahkan HCFA untuk
mengembangkan sistem pembayaran prospektif
(PPS) untuk layanan rawat jalan rumah sakit dalam
Om nibus Reconciliation Act (OBRA) tahun 1986.
Undang-Undang Anggaran Berimbang menetapkan
tanggal pelaksanaan Januari 2000. Di bawah PPS,
layanan rumah sakit selain yang tercakup dalam
jadwal biaya akan disertakan. Layanan yang
dikecualikan meliputi laboratorium, ambulans, terapi
okupasi, terapi fisik, dan patologi wicara.
Klasifikasi pembayaran rawat jalan. Pada bulan
Juli 2000 Medi care memperkenalkan sistem
pembayaran prospektif baru untuk layanan rawat
jalan. CMS awalnya mengusulkan kelompok
pembayaran bulat (APG) setelah studi yang
dilakukan pada tahun 1995. APG diamanatkan oleh
Undang-Undang Anggaran Berimbang 1997. Pada
tahun 2002 terminologi berubah menjadi klasifikasi
118 konsep dasar dan lingkungan perawatan kesehatan saat
ini secara rutin diberikan sehubungan dengan
dialisis rawat jalan (termasuk hemodialisis, dialisis
peritoneum rawat jalan berkelanjutan, dialisis
peritoneal bersepeda berkelanjutan, dialisis
peritoneal intermiten, atau hemofiltrasi). Biaya
layanan laboratorium ESRD tertentu sudah
termasuk dalam tarif gabungan. Tiga risiko utama
yang terkait dengan penagihan untuk tes yang
termasuk dalam tarif gabungan adalah penagihan
duplikat, kegagalan untuk mendokumentasikan
kebutuhan medis untuk tes yang tidak termasuk
dalam tarif gabungan, dan kegagalan untuk
mematuhi aturan Pembayaran Komposit 50/50
Medi care (103 ).
• Aturan Pembayaran Gabungan Medicare 50/50
membatasi ketika panel kimia multisaluran dapat
dimasukkan dalam tarif gabungan. Jika 50% atau
lebih dari pengujian tercakup termasuk dalam tarif
gabungan, maka seluruh panel menjadi bagian
dari tarif gabungan yang dibayarkan ke fasilitas,
dan lab tidak dapat menagih untuk pengujian
tambahan secara terpisah. Di sisi lain, jika lebih
dari 50% pengujian otomatis tidak termasuk dalam
tarif gabungan, maka laboratorium pengujian
dapat menagih seluruh panel secara langsung ke
Medicare. Laboratorium dapat mengharapkan
peningkatan pengawasan oleh OIG untuk klaim
ESRD (93).
• Jadwal biaya Medicare. Pengujian laboratorium
yang tidak termasuk dalam tarif gabungan tunduk
pembayaran rawat jalan (APC) (38, 39). Di bawah
APC, ada 451 kelompok yang ditentukan oleh
relevansi klinis dan penggunaan sumber daya (40).
Berbeda dengan pendekatan kelompok terkait
diagnosis Bagian A, yang mencakup seluruh pasien
yang dirawat di rumah sakit, beberapa APC dapat
ditetapkan untuk satu pertemuan. Tingkat
pembayaran untuk APC telah ditentukan sebelumnya
dan sama dengan tingkat konversi nasional dikalikan
dengan bobot spesifik APC dan disesuaikan dengan
perbedaan upah daerah setempat. Sistem APC
memastikan pembayaran yang dapat diprediksi dan
memberikan insentif untuk efisiensi. Layanan
laboratorium klinis dikeluarkan dari PPS rawat jalan
dan dibayar dari jadwal biaya laboratorium klinis
Bagian B (15).
Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD). Fasilitas
ESRD memberikan layanan kepada penerima
Medicare yang memiliki disfungsi ginjal permanen
dan memerlukan perawatan dialisis. Fasilitas
memiliki pedoman kebutuhan medis dan kriteria
pemanfaatan yang ketat.
• Pembayaran atau tarif gabungan Medicare.
Penggantian biaya untuk layanan dokter,
pengawasan, dan perawatan langsung yang
pada pedoman kebutuhan medis dan diganti
berdasarkan jadwal biaya Medicare bila sesuai
(17).
Manfaat hospice adalah opsional untuk penerima
Medicare yang prognosis penyakit terminalnya
kurang dari enam bulan. Pembayaran untuk layanan
perawatan dan manajemen dilakukan berdasarkan
manfaat, dan semua klaim Bagian B lainnya kecuali
biaya profesional dari dokter yang merawat
dibebaskan.
Aturan penagihan langsung Medicare. Medicare
hanya membayar entitas perawatan kesehatan yang
benar-benar melakukan atau mengawasi tes
laboratorium klinis. Pengecualian adalah:
• Rujukan laboratorium-ke-laboratorium jika
penagihan laboratorium untuk layanan tersebut
melakukan setidaknya 70% dari total tes yang
ditagihkan di dalam laboratorium
• Rujukan laboratorium-ke-laboratorium jika
laboratorium yang melakukan tes umumnya
dimiliki oleh penagihan laboratorium untuk tes
tersebut
• Tes disediakan berdasarkan kesepakatan dengan
rumah sakit, fasilitas perawatan kritis, atau fasilitas
perawatan terampil
Proyek Peragaan Penawaran Kompetitif. Pada
tahun 1985 Layanan Kesehatan dan Kemanusiaan
mengeluarkan permintaan proposal untuk mendirikan
proyek percontohan untuk penyediaan layanan
laboratorium klinis bagi penerima Medicare dengan
dasar penawaran yang kompetitif. The Consolidated
Om nibus Budget Reconciliation Act of 1985
(COBRA) melarang HHS untuk melakukan proyek
sampai setelah 1987. Penawaran kompetitif adalah
metode untuk menetapkan harga layanan kesehatan
melalui proses penawaran untuk menetapkan
tarif pembayaran pada harga terendah yang diajukan
oleh penyedia . Meskipun Undang-undang Anggaran
Berimbang 1997 telah menghapus larangan tersebut,
proyek percontohan tetap terhenti karena
kompleksitas usaha yang sangat besar.Medi
Jadwal biaya perawatandan masalah pembayaran
sistem tunduk pada penerapan standar yang
berbeda di setiap yurisdiksi operator. Penawaran
kompetitif akan semakin memperumit sistem
laboratorium yang merujuk pengujian
antar yurisdiksi sambil meningkatkan biaya
pemrosesan klaim. Membatasi kemampuan dokter
untuk memilih laboratorium yang diyakini paling baik
melayani kebutuhan pasien perawatan Medi mereka
dapat menimbulkan masalah akses. Mengizinkan
hanya beberapa penyedia terpilih dapat menciptakan
monopoli yang disetujui pemerintah yang memaksa
penyedia yang diperlukan keluar dari bisnis (43).
Undang-Undang Peningkatan Medicare untuk Pasien
dan Penyedia tahun 2008 mencabut Proyek
Penawaran Kompetitif.
Kode Kebutuhan Medis (Layanan yang Wajar
dan Perlu)
Regulasi kebutuhan medis pertama kali berasal dari
Undang-Undang Jaminan Sosial. Sebuah tes harus
memenuhi kriteria berikut untuk dianggap perlu
secara medis.
ABN berfungsi sebagai pengabaian kewajiban dan
dimaksudkan untuk membantu pasien dalam
membuat keputusan untuk menerima layanan dan
setuju untuk menerima tanggung jawab keuangan
jika klaim tersebut tidak tercakup. Penggunaan ABN
harus dibatasi pada kasus individual di mana
penyedia merasa ada alasan untuk meyakini bahwa
penggantian akan ditolak. Dalam merancang
pemberitahuan ABN fasilitas, bahasa yang benar
untuk memenuhi persyaratan CMS adalah “Medicare
hanya akan membayar untuk item dan layanan yang
dianggap wajar dan perlu.” Layanan yang tidak
ditanggung meliputi pemeriksaan fisik rutin, tes
skrining, bedah kosmetik, dan layanan eksperimental
atau investigasi.
Undang-undang Anggaran Berimbang tahun 1997
mewajibkan dokter untuk memberikan informasi
diagnostik spesifik saat memesan tes yang meminta
• Tes yang diperintahkan harus konsisten dengan
tanda, gejala, atau diagnosis cedera atau
penyakit yang sedang dirawat dan
didokumentasikan dengan tepat, baik pada
permintaan tes maupun dalam rekam medis
pasien. Medicare tidak membayar untuk tes di
mana dokumentasi dalam rekam medis tidak
mendukung persyaratan kebutuhan medis.
• Tes harus diperlukan dan konsisten dengan
standar praktik medis profesional yang diterima
secara umum (bukan investigasi atau
eksperimental).
• Tes tidak boleh dipesan untuk kenyamanan pasien
atau dokter. Medicare umumnya tidak mencakup
tes skrining rutin bahkan ketika penyedia layanan
kesehatan yang memesan tes menganggapnya
sesuai untuk penerima manfaat.
• Tes harus diberikan dengan aman dan efektif
pada tingkat yang sesuai. Medicare hanya
mengganti biaya untuk tes yang memenuhi
kriteria cakupan Medicare dan dianggap wajar
serta diperlukan untuk merawat atau
mendiagnosis pasien individu.
Maksud dari pedoman ini adalah untuk mendorong
kapal mitra antara kontraktor pihak ketiga, dokter,
dan penyedia dalam memberikan perawatan yang
tepat kepada pasien. Carrier Advisory Committee
dibentuk untuk mendidik dan melatih dokter setelah
menganalisis pola praktik daripada menyangkal
klaim.
Pemberitahuan penerima manfaat di muka (ABN).
Tujuan program Medicare untuk ABN adalah untuk
memastikan bahwa semua penerima manfaat
Medicare diberi tahu secara tertulis sebelum
menerima layanan atau prosedur yang mungkin
bukan merupakan manfaat yang ditanggung.
Bab5. Dampak Persyaratan Regulatory 119
penggantian dari program Medicare. Kegagalan
untuk mematuhi peraturan kebutuhan medis dapat
mengakibatkan pemerintah mengajukan biaya klaim
palsu untuk melakukan tes atau layanan yang tidak
perlu. Tes yang dipesan dan dilakukan pada
frekuensi yang lebih besar dari yang diizinkan harus
memiliki dokumentasi kebutuhan medis.
Pada bulan Maret 2008 CMS menerapkan
penggunaan Pemberitahuan Penerima Manfaat di
Muka yang direvisi untuk Non-cakupan (CMS-R-131-
L). Formulir tersebut menggantikan ABN
Penggunaan Umum (CMS-R-131-G) dan ABN Lab
(CMS-R-131-L) untuk tes laboratorium yang
diperintahkan dokter. Formulir tersebut diposting di
halaman web Beneficiary Notice Initiative
(www.cms .hhs.gov/bni, diakses 28 Februari 2012).
Perwakilan resmi. Instruksi ABN mendefinisikan
perwakilan resmi sebagai orang yang tidak memiliki
konflik kepentingan dengan penerima manfaat ketika
penerima manfaat untuk sementara atau selamanya
tidak dapat bertindak untuk dirinya sendiri.
Perwakilan bertindak atas nama penerima manfaat,
demi kepentingan terbaiknya. Definisi ini berbeda
dengan aturan tentang siapa yang boleh
menandatangani ketika penerima manfaat tidak
mampu. Individu berikut mungkin memenuhi syarat
untuk melayani sebagai perwakilan resmi:
• Seseorang yang diberi wewenang berdasarkan
undang-undang negara bagian untuk membuat
keputusan perawatan kesehatan atau
menggunakan kuasa
• Pasangan sah, anak dewasa, orang tua,
saudara dewasa, atau teman dekat
• Pihak ketiga yang tidak tertarik atau wali
yang ditunjuk publik
Meskipun instruksi tersebut tidak mendefinisikan
metode penentuan konflik kepentingan, instruksi
tersebut menyatakan bahwa karyawan penyedia
layanan kesehatan atau pemasok layanan mungkin
memiliki konflik dan oleh karena itu dilarang melayani
dalam kapasitas ini (138) .
Panduan kebutuhan medis. Laboratorium yang
mengembangkan panduan kebutuhan medis untuk
digunakan oleh penyedia dan klien yang memesan
tes yang diatur oleh penentuan cakupan nasional
atau kebijakan tinjauan medis lokal harus
menghindari kemudi kode, kesan bahwa
laboratorium mengarahkan atau mengarahkan
penyedia layanan kesehatan untuk memilih kode
yang akan membuat klaim harus dibayar, daripada
menetapkan atau memilih kode berdasarkan kondisi
medis pasien. Pilihan kode harus selalu dibuat
sebelum masalah pembayaran dipertimbangkan
dan harus didokumentasikan dengan tepat dalam
bagan pasien (rekam medis) dan permintaan tes
(142).
Perintah berdiri. Perintah berdiri berlaku untuk
waktu yang terbatas selama memenuhi pedoman
kebutuhan medis. Peraturan mensyaratkan kriteria
berikut untuk penggunaan pesanan tetap untuk
semua jenis pasien di semua jenis fasilitas:
• Penyedia layanan kesehatan yang memesan.
• Pesanan khusus untuk pasien dan memenuhi
pedoman kebutuhan medis.
• ABN harus dijalankan untuk penyaringan atau
layanan yang tidak tercakup.
• Pesanan harus memiliki tanggal mulai dan
menunjukkan periode waktu untuk pesanan tetap
(<12 bulan) dan harus didokumentasikan dalam
bagan pasien.
Jika pengujian berlanjut setelah pesanan
kedaluwarsa atau tidak diperlukan, fasilitas dapat
bertanggung jawab atas penipuan dan
penyalahgunaan. Kebijakan laboratorium yang terkait
dengan pesanan ini harus mencakup tinjauan
berkala terhadap semua pesanan tetap untuk
menghilangkan potensi risiko yang terkait dengan
kinerjanya (27).
Perintah lisan. Peraturan federal mengizinkan
laboratorium untuk menerima perintah lisan atau
modifikasi pesanan yang ada dan untuk melakukan
pengujian, asalkan laboratorium mendokumentasikan
pesanan dalam waktu 30 hari dan memelihara
catatan atau permintaan tanda tangan yang
berwenang selama dua tahun (16).
Penelitian atau pengujian investigasi. Pengujian
yang tidak disetujui FDA untuk penelitian atau
penggunaan investigasi dapat dianggap sebagai
layanan yang tidak tercakup atau tidak diperlukan
secara medis. Ketika pedoman LMRP pembayar
pihak ketiga mendefinisikan tes sebagai layanan
yang tidak tercakup, ABN tidak diperlukan. Namun,
jika dianggap tidak perlu secara medis, maka
penerima manfaat menandatangani surat pernyataan
ABN memberitahu mereka tentang tanggung jawab
keuangan mereka.
Tes refleks. Jalur pemesanan tes laboratorium harus
didasarkan pada standar perawatan yang
dikembangkan dengan pengawasan dokter. Ketika
tes termasuk pengujian refleks otomatis (konfirmasi,
sensitivitas, elusi antibodi, atau titer), layar pesanan
komputer atau permintaan harus dengan jelas
menunjukkan bahwa itu termasuk refleks otomatis.
Penagihan untuk pengujian refleks tanpa urutan
tertentu dapat mengakibatkan tuntutan klaim palsu.
Laboratorium harus mendokumentasikan permintaan
dokter untuk secara otomatis melakukan tes tertentu
secara tertulis. Perjanjian harus diperbarui setiap
tahun. Alat yang berguna untuk pengujian refleks
adalah membuat bagan atau algoritma
yang memetakan urutan atau jalur untuk pengujian
konfirmasi (88).