140 KONSEP DASAR DAN LINGKUNGAN KESEHATAN SAAT INI
berupa perubahan peraturan Medicare dan Medicaid
serta pertumbuhan yang berkelanjutan dari managed
care. Mengubah aturan pembayaran dan
penggantian memiliki efek yang luas pada
laboratorium klinis (lihat Tabel 6.1).
Pergeseran dari Rawat Inap ke Rawat Jalan
Menyadari bahwa tingginya biaya rawat inap di
rumah sakit telah menciptakan pergeseran yang
lebih menyukai pengobatan rawat jalan, dalam upaya
untuk mengendalikan pengeluaran (82), perusahaan
asuransi dan rumah sakit terus bergerak menuju
rawat jalan yang lebih murah arena untuk pengujian
diagnostik dan prosedur.
Pergeseran dari Pengujian Terpusat ke
Terdesentralisasi Lokasi pengujian laboratorium
telah dipindahkan, karena laboratorium inti rumah
sakit mungkin tidak lagi menjadi tempat terbaik untuk
melakukan pengujian. Sentralisasi staf dan sumber
daya secara tradisional dipandang sebagai cara
paling efisien untuk melakukan pengujian rawat inap.
Namun, karena populasi pasien bergeser ke klinik
rawat jalan dan lokasi terpencil yang lebih dekat ke
daerah pemukiman, pengujian laboratorium
terdesentralisasi menjadi lebih umum. Di dalam
rumah sakit, tempat lain, seperti klinik rawat jalan,
kamar operasi, atau tempat tidur, mungkin ideal.
Point of care testing (POCT), dari sepuluh yang
dilakukan oleh personel nonlaboratorium, telah
berkembang sebagai sarana untuk menyediakan
waktu penyelesaian yang lebih cepat dan untuk
menyediakan lokasi yang lebih nyaman bagi pasien
(79). Untuk alasan yang sama, dokter juga dapat
memberikan pengujian terbatas di kantor mereka.
POCT, meskipun nyaman dan efisien, memiliki
kelemahan, seperti cara memelihara
Tabel 6.1 Tema perubahan
Pengendaliankeuangan
biaya
Perubahan pada Medicare/Medicaid
Perawatan terkelola
Membayar kinerja
Teknologi
Rekam medis elektronik
Portal
pasien Kerahasiaan pasien
Penggunaan yang berarti/pembelian berbasis nilai
Sosial
Rumah MedisKesehatan
dan pencegahan
Populasi yang menua
Masalah kesehatan wanita
Kekurangan staf yang berkualifikasi
Hukum/peraturan
Kekhawatiran tentang kesalahan dalam pengobatan
Kekhawatiran tentang praktik penipuan
Meningkatkan litigasi malpraktik
Pelatihan
Persiapan reformasi perawatan kesehatan
Mengatasi kemajuan teknologi dalam kurikulum
Penekanan pada kompetensi/keandalan tinggi dankeselamatan
pasien
kompetensidari orang yang melakukan tes. Regulator
perawatan kesehatan seperti The Joint Commission
(TJC) memerlukan kompetensi awal dan
berkelanjutan dalam melakukan tes laboratorium apa
pun di titik perawatan. Hal ini membebani tenaga
laboratorium yang tetap bertanggung jawab untuk
memastikan kompetensi penyedia dan kualitas hasil
(97).
Karena tempat pengujian laboratorium telah
berubah, ahli patologi dan laboratorium lainnya telah
mengambil peran konsultatif, sebagai pengganti
manajemen langsung, untuk membantu
nonlaboratorium menjalankan operasi yang menjaga
kepatuhan dan kualitas. Misalnya, di Virginia
Commonwealth University Health System (VCUHS),
sebuah laboratorium yang terletak di ruang bedah
dikelola bersama oleh patologi dan anestesi.
Penghubung semacam itu akan menjadi semakin
umum karena para profesional laboratorium, yang
secara khusus dilatih di bidang ini, menyediakan diri
mereka untuk perusahaan di luar kendali eksklusif
dan langsung mereka.
Pergeseran ke Perawatan Primer:Berpusat
pada Pasien
Rumah Sakit Medis yang
dikembangkan untuk mengendalikan biaya
perawatan kesehatan yang melonjak. Banyak pasien
yang diasuransikan harus melalui penyedia
perawatan primer mereka sebelum menemui
spesialis. Akibatnya, penyedia perawatan primer
melihat dan merawat pasien yang mungkin telah
dirujuk ke spesialis di masa lalu. Hal ini
menyebabkan konsep yang dikenal sebagai rumah
medis yang berpusat pada pasien (PCMH), di mana
pasien diharapkan untuk terlibat dalam rencana
perawatan mereka sendiri dan dalam pengambilan
keputusan bersama dengan dokter perawatan primer
mereka (87). Seiring berkembangnya model rumah
medis, orang dapat berspekulasi bahwa lebih banyak
tes diagnostik akan dilakukan oleh para dokter ini
untuk mendapatkan gambaran yang lebih luas
tentang penyakit pasien mereka serta untuk
meningkatkan kesehatan. Secara empiris tampaknya
realokasi ini dapat mempengaruhi penggunaan
laboratorium, meskipun tren tersebut belum
didokumentasikan dengan baik dalam literatur (lihat
Tabel 6.2).
Laboratorium komersial independen juga telah
 menemukan tempat di orde baru (93). Karena
Clinical Laboratory Improvement Amendments
(CLIA) telah menimbulkan beberapa hambatan bagi
laboratorium rawat jalan dokter untuk melakukan
pengujian yang semakin kompleks, outsourcing
menjadi lebih umum. Setiap laboratorium harus
mempertimbangkan biaya dan
Tabel 6.2 Manfaat yang dirasakan dari rumah medis
manfaat penambahan tes biaya tinggi versus
pengiriman tes ke luar fasilitas; volume pengujian
dan waktu penyelesaian adalah bagian penting dari
keputusan. Akibatnya, laboratorium komersial telah
menjadi pusat pengujian esoterik, karena banyak
laboratorium rumah sakit tidak dapat membenarkan
biaya pemeliharaan pengujian esoterik volume
rendah.
Kekurangan Staf Berkualitas
Sejalan dengan perubahan personel dalam aspek
kesehatan yang lebih luas, laboratorium juga melihat Bayar untuk Kinerja
perubahan komposisi pekerjanya. Lebih banyak staf
laboratorium generalis daripada di masa lalu (93).
Selain itu, dengan kekurangan teknolog medis
(ilmuwan laboratorium klinis), spesialis ini akan
mengambil lebih banyak peran pengawasan dan
manajerial, dengan pengujian dilakukan oleh
personel yang kurang terlatih. Banyak teknolog
medis telah meninggalkan lab untuk mencari
pekerjaan yang menawarkan lebih banyak
fleksibilitas dan pertumbuhan profesional. Juga,
banyak program pelatihan telah ditutup karena
rumah sakit mencari cara untuk mengurangi biaya.
Beberapa organisasi sedang mempertimbangkan
untuk mengaktifkan kembali program-program ini
untuk mengisi kekosongan ini (55), dan beberapa
telah melakukannya.
Kualitas Perawatan dan Pengurangan Kesalahan dengan parameter P4P spesifik. . Di situs web
Pemerintah dan organisasi perawatan terkelola terus
mendorong perawatan kesehatan menuju praktik
pengobatan yang lebih efisien dan hemat biaya,
dengan penyediaan perawatan berkualitas tinggi.
Pembuatan pedoman praktik dan parameter praktik
sekarang dibutuhkan oleh Medicare dan banyak
penyedia layanan terkelola sebagai sarana untuk
mempraktikkan kedokteran secara konsisten dan
untuk menerima penggantian penuh atas layanan
yang diberikan kepada pasien. Menggunakan
metodologi berbasis bukti yang mengarah pada
perawatan terbaik harus menghasilkan hasil pasien
terbaik, yang merupakan model yang sekarang
diciptakan membayar untuk kinerja (P4P). Publikasi
seperti To Err Is Human, yang diterbitkan oleh
Institute of Medicine (IOM), telah meningkatkan fokus
Koordinasi perawatan
Keterlibatan pasien dan keluarga yang sesuai
dalam perencanaan dan keputusan
perawatan Kelancaran transisi perawatan
Peningkatan kepercayaan antara pasien dan penyedia
Komunikasi yang ditingkatkan
Mengurangi biaya
Peningkatan keselamatan pasien
Peningkatan komunikasi antar tim kesehatan
bab 6. Praktik Pengobatan yang Berubah 141
pada kesalahan dalam pengobatan dan juga
menantang komunitas medis untuk meningkatkan
kualitas (22). Selama 20 tahun terakhir, kekhawatiran
tentang penipuan dan penggunaan pengujian yang
berlebihan telah memaksa laboratorium untuk
menggabungkan dan memisahkan analit untuk
tujuan penagihan untuk mematuhi persyaratan
peraturan yang berubah. Ini kemungkinan akan
berlanjut tetapi dapat membantu mencegah
pengujian yang tidak perlu dan menahan biaya.
Sebagian besar sistem pembayaran perawatan
kesehatan menggunakan pendekatan biaya untuk
layanan yang mengganti penyedia berdasarkan
intensitas, volume, frekuensi, dan jenis layanan yang
mereka berikan. Konsep pembayaran untuk kinerja,
yang ditetapkan oleh Undang-Undang Kesehatan
Terjangkau tahun 2010, menyesuaikan model biaya
untuk layanan untuk memasukkan pembayaran yang
lebih tinggi untuk perawatan berkualitas lebih tinggi
(107). Belum dibuktikan dalam literatur bahwa model
ini meningkatkan kualitas. Misalnya, dalam satu studi
retrospektif lebih dari 325.000 pasien Medicare yang
menjalani salah satu
dari enam operasi berisiko tinggi di hampir 2.200
rumah sakit di seluruh negeri pada tahun 2005 dan
2006, tidak ada peningkatan hasil di rumah sakit
yang menunjukkan kepatuhan yang lebih baik
Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)
Hospital Bandingkan
(http://www.hospitalcompare.hhs.gov/, diakses 12
Februari 2012), ketika penulis membandingkan
angka kematian pasca operasi 30 hari, tromboemboli
vena, dan infeksi situs bedah, mereka menemukan
variasi yang luas dalam kepatuhan proses yang
dilaporkan. Mereka menunjukkan bahwa hasil yang
dipilih mungkin bukan ukuran terbaik untuk diikuti
dan merekomendasikan evaluasi ulang proses dan
tindakan
yang digunakan; jika pasien saat ini menggunakan
situs web untuk memilih rumah sakit dengan tingkat
kepatuhan tertinggi, mereka tidak akan mendapatkan
hasil yang lebih baik (71). Informasi tambahan yang
tersedia di situs web Agency for Healthcare
 Research and Quality (AHRQ) mencatat bahwa ada
hasil yang beragam di beberapa program P4P. Oleh
karena itu, perlu ada evaluasi berkelanjutan terhadap di www.Medicare.gov Contoh tindakan Tindakan
program-program saat ini untuk melihat apa yang
membuat sebagian berhasil dan sebagian lagi tidak
berhasil. Ini akan membutuhkan keterlibatan yang
lebih aktif dengan penyedia layanan untuk
merancang program yang dapat meningkatkan
perawatan pasien
(http://www.ahrq.gov/about/annualconf11/young/youn
g.htm, diakses 1 Februari 2012). Kelanjutan dan
perluasan model P4P kemungkinan akan berlanjut
sebagai bagian dari evolusi perawatan kesehatan
(Tabel 6.3).
Reformasi Perawatan Kesehatan
Pada bulan Maret 2010, Presiden Barack Obama
menandatangani Undang-Undang Perlindungan
Pasien dan Perawatan Terjangkau tahun 2010. RUU
ini menyatakan bahwa perawatan kesehatan harus
tersedia untuk setiap orang di Amerika Serikat.
Karena tekanan ekonomi,
142 KONSEP DASAR DAN LINGKUNGAN PERAWATAN KESEHATAN SAAT INI
Reformasi kesehatan telah diperlukan selama
bertahun-tahun, tetapi reformasi kesehatan telah
melampaui sekadar perbaikan ekonomi. Kongres
menempatkan penekanan besar pada kekuatan
perawatan primer dan pentingnya pencegahan.
Karena undang-undang baru menyerukan perubahan
mendasar dalam praktik, keberhasilan atau
kegagalan reformasi kesehatan bergantung pada
kemampuan profesional pemberi layanan kesehatan
untuk berubah. Dokter dan perawat dituntut untuk
mengadopsi sikap baru (termasuk pengobatan
berbasis populasi dan praktik berbasis bukti) dan
menggunakan alat baru seperti catatan kesehatan
elektronik dan metode peningkatan kualitas. Apa
yang dipertaruhkan tidak kurang dari transformasi
praktik. Saat undang-undang baru ini diluncurkan,
kita harus mulai melihat peningkatan bertahap dalam
jumlah dokter yang memberikan
perawatan primer dan keluarga. Seperti disebutkan
sebelumnya, ini dapat mengakibatkan peningkatan
jumlah tes yang diperintahkan oleh dokter ini, karena
mereka tidak akan merujuk pasien ini ke spesialis
(43).
Kemajuan
Teknologi Kemajuan teknologi menciptakan
perubahan revolusioner dalam cara praktik
kedokteran dan kedokteran laboratorium. Penerapan
biologi molekuler, menggunakan analisis asam
nukleat dan protein untuk mendiagnosis penyakit,
menilai
prognosis, dan menyesuaikan terapi, telah
memberikan dampak besar pada laboratorium, serta
Tabel 6.3 Bayar untuk kinerja a,b
Jenis tindakan yang tersedia
proses Perbaikan bedah Perawatan serangan jantung
Perawatan
pneumonia Perawatan
gagal jantung Perawatan
asma anak-anak
Tindakan hasil Tindakan Tingkat kematian Tingkat
penerimaan kembali
Penggunaan pencitraan medis Pemanfaatan dan kesesuaian
studi pencitraan
Pengalaman rumah sakit pasien Persepsi pasien dari hos
pital tinggal
langkah-langkah keamanan Pasien Rumah Sakit yang didapat
infeksi Rumah Sakit yang
didapat kondisi
serius komplikasi
Kematian
seorang
Modernisasi Medicare Act of 2005: Rumah Sakit dituntut untuk
ukuran kualitas laporan CMS.
b
12 Oktober 2012: Kinerja rumah sakit sekarang akan dikaitkan dengan
penggantian biaya Medicare.
perawatan pasien, secara global. Misalnya,
menggunakan pengujian asam nukleat (NAT) untuk
mendeteksi patogen yang dapat menular
memungkinkan diagnosis dan pengobatan lebih dini.
Penggunaan diagnostik molekuler untuk tidak hanya
meningkatkan diagnosis, tetapi juga memandu
pengobatan, telah meledak. Misalnya, di bidang
farmakogenomik, pengujian dapat digunakan
sebelum memulai terapi untuk menentukan apakah
obat tertentu akan efektif. Seiring dengan teknologi
mutakhir ini muncul kebutuhan untuk memahami
biaya dan logistik unik yang terkait dengan lanskap
pengujian laboratorium yang berubah dengan cepat
(30, 104, 109). Terapi berbasis seluler, mulai dari
penggunaan sel induk manusia hingga jaringan
adiposa, mulai dipasarkan dan merupakan dasar dari
industri baru yang berdampak pada praktik
laboratorium. Badan pengatur dan kualitas sedang
mencari cara untuk memastikan produk yang aman
dan berkhasiat (92, 101).
Kesehatan dan Pencegahan
Tampaknya masuk akal bahwa mencegah penyakit
dan menjaga kesehatan orang akan menyebabkan
biaya perawatan secara keseluruhan menurun. Pada
bulan Maret 2010, Undang-Undang Perlindungan
Pasien dan Perawatan Terjangkau (PPACA)
ditandatangani sebagai undang-undang yang
mencakup
ketentuan untuk berfokus pada kesehatan,
pencegahan, dan kesehatan masyarakat (56).
Dengan berlakunya PPACA, tes digunakan sebagai
sarana untuk menjaga kesehatan (misalnya,
kolesterol) dan untuk mencegah perkembangan
penyakit melalui skrining dini. Jika program
kesehatan dan pencegahan menghasilkan
peningkatan kesehatan secara keseluruhan, tingkat
penggantian untuk pengujian kesehatan mungkin
juga menjadi lebih menguntungkan.
Populasi yang Menua Populasi
Amerika Serikat terus hidup lebih lama. Orang tua
mewakili proporsi pasien yang lebih besar, serta
kelompok lobi yang kuat. Ini tidak diragukan lagi
meningkatkan penggunaan sistem perawatan
kesehatan dan laboratorium. Pengenalan penyakit
yang menyertai umur panjang, seperti osteoporosis,
kanker prostat, dan penyakit Alzheimer, mengubah
tuntutan yang ditempatkan di laboratorium. Mencari
cara baru untuk mendiagnosis penyakit ini dan
memantau pengobatan dengan cara non-invasif
adalah salah satu tuntutan kedokteran laboratorium
di abad ke-21. Ketika model rumah medis menjadi
lebih diterima, diperkirakan bahwa kelompok
konsumen layanan kesehatan yang lebih besar ini
akan secara agresif mengelola kesehatan mereka
sendiri dan mengambil peran yang belum pernah
terjadi sebelumnya dalam perubahan sistem
pemberian layanan kesehatan, terutama terkait
dengan pilihan, layanan, dan ketersediaan (http
://www .ncqa.org/LinkClick.aspx?
fileticket=ycS4coFOGnw%3d& tabid=631, diakses 29
Januari 2012).
Pengakuan Kebutuhan Kesehatan
Perempuan Perempuan membuat lebih dari
setengah dari populasi AS. Meski begitu, penelitian
yang menyangkut kesehatan wanita, kecuali
reproduksi, masih tertinggal dari penelitian untuk
kebutuhan kesehatan pria. Kurangnya fokus
penelitian ini telah mengkompromikan kualitas
informasi yang tersedia bagi perempuan serta
dari informasi dalam catatan, membuat pengambilan
data lebih efisien (88). Namun, EMR telah disalahkan
karena mengganggu hubungan pasien-dokter.
Pasien melaporkan merasa seperti dokter begitu
sibuk memasukkan informasi ke dalam komputer
sehingga mereka hampir tidak punya waktu untuk
mendiskusikan masalah pasien dan rencana
perawatan (88). Banyak dokter tidak memiliki
keterampilan komputer untuk menjadi mahir dalam
entri data dan pengambilan di EMR. Ini mungkin
menjadi penyebab kesalahan seperti
mendokumentasikan pasien yang salah atau memilih
obat yang salah dari daftar drop-down. Pengembang
perangkat lunak EMR terus mencari cara untuk
mengurangi kesalahan manusia yang umum ini
melalui penggunaan template dan peringatan kepada
penyedia. Melalui peningkatan fungsi dan
kualitas layanan kesehatan yang mereka terima.
Dukungan pemerintah untuk penelitian kesehatan
wanita sedang meningkat dengan tersedianya lebih
banyak dana. Transisi ini mengubah kesehatan
perempuan menjadi lebih baik (41). Ada berbagai
organisasi dan lembaga yang memiliki fokus utama
terhadap masalah kesehatan perempuan, seperti
VCU Institute for Women's Health
(http://www.womenshealth.vcu.edu/index.html
, diakses 25 Juni 2012) , Society for Women's Health
Research
(http://www.womenshealthresearch.org/site/PageSer
ver, diakses 25 Juni 2012), dan Advancing Novel
Science in Women's Health Research (ANSWHR)
(http://www07.grants.gov / search/search.do?
&mode=VIEW&oppId=55568, diakses 25 Juni 2012),
didanai melalui National Institutes of Health.
Organisasi-organisasi ini mendanai penelitian untuk
bidang-bidang seperti depresi dan menopause,
biologi reproduksi, dan kecanduan. Selain itu,
mereka mendanai proyek-proyek yang melihat
masalah medis umum karena mereka secara khusus
berhubungan dengan wanita.
Dampak Teknologi
Rekam Medis Elektronik
Motivasi untuk menggunakan sistem informasi
terkomputerisasi dalam perawatan kesehatan
didorong oleh harapan bahwa sistem tersebut akan
meningkatkan kualitas perawatan, meningkatkan
keselamatan pasien, dan menurunkan biaya medis
(7). Namun ada banyak faktor lain yang perlu
dipertimbangkan tentang penggunaan rekam medis
elektronik (EMR). EMR tidak diragukan lagi dapat
meningkatkan keterbacaan entri dan dapat
mempengaruhi organisasi secara positif.
Bab 6. Praktik Kedokteran yang Berubah 143
interoperabilitas, berbagi informasi kepada semua
penyedia perawatan untuk pasien akan ditingkatkan,
sehingga memfasilitasi perawatan dan keselamatan
pasien (88) (Tabel 6.4).
Penggunaan yang Berarti/Pembelian Berbasis
Nilai
Undang-undang Pemulihan dan Investasi Ulang
tahun 2009 menugaskan CMS untuk
mengembangkan program insentif keuangan EMR
untuk "penggunaan yang berarti" dari teknologi EMR
bersertifikat untuk mencapai tujuan kesehatan dan
efisiensi.
Premisnya adalah bahwa dengan melakukan
tindakan dan secara bermakna menggunakan EMR,
rumah sakit tidak hanya dapat memperoleh manfaat
dari imbalan finansial tetapi juga dapat mewujudkan
pengurangan kesalahan, ketersediaan data dan
informasi, dukungan keputusan klinis, dan peresepan
elektronik dan resep otomatis. isi ulang. Tahap
pertama dari penggunaan yang berarti diselesaikan
pada tahun 2012 dengan peluncuran dasar untuk
pengambilan data elektronik dan berbagi informasi.
Data kualitas klinis akan dikirimkan secara elektronik
dari sumber data yang ditemukan di EMR. Rumah
sakit harus mampu dan secara aktif melaporkan data
laboratorium secara elektronik kepada lembaga
kesehatan masyarakat. Hasil uji lab klinis harus
dimasukkan ke dalam EMR sebagai data terstruktur
yang tersedia untuk diambil. Sementara rumah sakit
bekerja dengan tekun untuk memenuhi persyaratan
ini, manfaat sebenarnya dari peningkatan
keselamatan pasien belum didefinisikan dengan baik
dalam literatur (http://www.cms.gov/Regulations-and-
Guidance/
Legislation/EHRIncentivePrograms/
Meaningful_Use.html, diakses 14 Juni 2013).
Pengusaha telah menjadi kekuatan pendorong
dalam perawatan kesehatan hari ini dengan upaya
mereka untuk menjaga biaya perawatan kesehatan
turun sebagai
Tabel 6.4 Rekam medis elektronik versus catatan kertas
berarti dapat terus memberikan manfaat medis
kepada karyawan mereka. Telah ada perpindahan
monumental dari cakupan ganti rugi ke perawatan
terkelola, merger dan akuisisi penyedia asuransi
kesehatan, dan kontrak yang lebih agresif antara
rumah sakit dan perusahaan asuransi, semua
dengan gagasan menjaga premi tetap rendah dan
mendapatkan nilai tertinggi untuk dolar perawatan
kesehatan. Konsep pembelian layanan kesehatan
berbasis nilai adalah bahwa pembeli (pemberi kerja
dan
konsumen) harus meminta pertanggungjawaban
penyedia layanan kesehatan atas biaya dan kualitas
perawatan. Pembelian berbasis nilai menyatukan
informasi tentang kualitas perawatan kesehatan,
termasuk hasil pasien dan status kesehatan, dengan
data
pengeluaran moneter untuk kesehatan. Ini berfokus
pada pengelolaan penggunaan sistem perawatan
kesehatan untuk mengurangi perawatan yang tidak
tepat dan untuk mengidentifikasi dan memberi
penghargaan kepada penyedia yang berkinerja
terbaik. Strategi ini dapat dikontraskan dengan upaya
yang lebih terbatas untuk menegosiasikan diskon
harga, yang mengurangi biaya tetapi tidak banyak
membantu memastikan bahwa kualitas perawatan
ditingkatkan (http://www.ahrq.gov/qual/meyerrpt.htm,
diakses 11 Februari 2012 ). Dengan
mempertimbangkan pembelian berbasis nilai, lab
dapat terus melihat perubahan dalam penggunaan
dan penggantian biaya untuk beberapa waktu
mendatang.
Akses Pasien ke Informasi
Tidak ada keraguan bahwa akses ke informasi akan
menjadi manfaat dari EMR, penggunaan yang
berarti, dan pembelian berbasis nilai. Cara lain untuk
memberikan informasi juga tersedia bagi konsumen
layanan kesehatan (pasien). Konsumen layanan
kesehatan di seluruh negeri meminta
portal pasien. Sebuah studi yang diselesaikan pada
tahun 2008 menunjukkan bahwa lebih dari 70%
responden menginginkan cara untuk mengakses
data mereka, termasuk hasil laboratorium, temuan
sinar-X, dan informasi lain yang diposting oleh
penyedia layanan. Pasien dapat menemukan hasil
mereka tetapi juga dapat berkomunikasi secara
elektronik dengan penyedia layanan mereka untuk
mendapatkan jawaban atas pertanyaan mereka.
Janji untuk perawatan lanjutan juga dapat dilakukan
melalui portal pasien (51).
Kerahasiaan Pasien
Dengan bergerak menuju membuat informasi
tersedia secara elektronik, keamanan informasi
tersebut harus menjadi pertimbangan utama.
Memastikan bahwa informasi pasien seperti

catatan elektronik Catatan kertas

Peningkatan keterbacaan Seringkali tidak terbaca
Pasien merasa penyedia mengabaikan mereka Pasien dan penyedia dapat berhubungan dan mendiskusikan
rencana perawatan Lebih mudah menemukan informasi—tidak bergantung pada memori Sulit menemukan
informasi
Mungkin lambat— penyedia mungkin memiliki kurva belajar yang lambat Lebih cepat terutama untuk dokter yang tidak
dibesarkan di era teknologi informasi Memungkinkan sintesis informasi yang mudah Informasi sering berbeda dan sulit
ditemukan Memungkinkan berbagi informasi yang lebih mudah dan lebih cepat Kertas harus disalin dan dikirim melalui
pos atau faks Sulit untuk orang lain seperti pengacara, untuk mengikuti Lebih mudah bagi orang lain, seperti pengacara,
untuk membaca dan mengikuti
144 KONSEP DASAR DAN LINGKUNGAN KESEHATAN TERKINI
laboratorium atau hasil tes lainnya tetap rahasia
adalah penting. Organisasi layanan kesehatan harus
waspada tentang pelatihan staf tentang pentingnya
kerahasiaan pasien serta memastikan bahwa data
elektronik dilindungi dari penyusup di luar organisasi
(lihat juga “HIPAA dan Kerahasiaan Pasien,” nanti
dalam bab ini, dan bab 5 dari volume ini) .
Kemajuan dalam Pengujian Diagnostik
Pola penyakit baru, perubahan demografi, populasi
yang menua, penyakit yang muncul, dan ancaman
terorisme memerlukan metode pengujian yang
inovatif. Pengujian asam nukleat, misalnya, telah
benar-benar merevolusi cara pengobatan
dipraktikkan. Alih-alih menunggu berhari-hari atau
berminggu-minggu untuk mendeteksi
virus tertentu dalam kultur, memperkuat sejumlah
kecil materi genetik dalam spesimen memungkinkan
untuk mendeteksi patogen dalam beberapa jam.
Melihat perubahan materi genetik tumor dapat
meningkatkan diagnosis keganasan tertentu. Ada
juga harapan bahwa mengidentifikasi penyakit yang
belum terbukti secara makroskopis pada tingkat
genetik akan mengarah pada pengobatan lebih dini
(80, 109). Pengujian amplifikasi asam nukleat telah
diperkenalkan ke dalam skrining donor darah selama
dekade terakhir. Penggunaan NAT telah
meningkatkan sensitivitas deteksi patogen dan
memungkinkan deteksi dini patogen yang ditularkan
melalui transfusi daripada yang diizinkan oleh tes
serologi standar (111).
Miniaturisasi terus mengubah cara pengujian
dilakukan. Penggunaan komponen “mikro” yang lebih
kecil memfasilitasi POCT. Karena komponen ini
menjadi lebih kecil dan lebih kecil, jumlah analit
dalam perangkat dapat meningkat, menggantikan
penganalisis yang lebih besar. Dalam beberapa
kasus, hasil laboratorium tersedia saat pasien masih
berada di ruang praktik dokter, memungkinkan hasil
secara cepat dan langsung mempengaruhi jalannya
perawatan (77). Mengembangkan komputer yang
lebih kecil dan lebih cepat
dapat memimpin jalan untuk melakukan tes non-
invasif, meniadakan kebutuhan akan spesimen
darah, terutama menggunakan probe yang dapat
mendeteksi analit secara perkutan (29, 68).
Pengurangan ukuran sampel secara bersamaan
bermanfaat bagi pasien (61).
Karena perubahan dan pengurangan tenaga kerja
laboratorium, mencoba berbuat lebih banyak dengan
lebih sedikit adalah tema dominan dalam kedokteran
laboratorium. Otomatisasi akan terus mengurangi
biaya personel dan laboratorium (20). Penggunaan
robotika dapat mengurangi jumlah tugas yang saat
ini dilakukan secara
manual dan dengan demikian mengurangi dampak
kesalahan manusia (61, 80, 109). Sistem track dapat
membantu mengotomatiskan proses pengujian
sampel tunggal untuk beberapa analit, sehingga
meningkatkan efisiensi dan mengurangi kebutuhan
personel. Dengan menggunakan sistem barcode
yang mengidentifikasi pasien dan sampel selama
proses, risiko sampel pasien yang salah diidentifikasi
telah berkurang dan mungkin sudah berlalu. Bentuk
kontrol proses ini mungkin memiliki kemampuan
untuk sangat mengurangi
kesalahan medis. Robotika digunakan untuk
pengiriman persediaan, sampel, dan produk darah di
beberapa rumah sakit (8, 61, 70).
Memperkenalkan tes baru dan tes yang lebih
sensitif dapat menghemat biaya dan mengurangi
lama tinggal. Contohnya adalah pengenalan kadar
troponin sebagai penanda awal kerusakan miokard;
ini memungkinkan penggunaan pengobatan baru
yang paling efektif sebagai bagian dariawal
intervensiselama infark miokard. Pasien dengan
peningkatan nilai dapat diidentifikasi dan diobati
segera, menghasilkan hasil yang lebih baik.
Sebaliknya, rencana perawatan untuk pasien yang
memiliki kadar normal dapat dinilai kembali dan
perawatan mereka dialihkan ke alternatif yang lebih
murah. Tes troponin sensitivitas tinggi juga
dimasukkan ke dalam praktik medis dan juga dapat
membantu diagnosis dini dan stratifikasi risiko (1, 3,
5).
MunculnyaKlinis
Pedoman Praktik
Peran Obat Berbasis Bukti
dan Data Hasil
Ketika langkah-langkah pemotongan biaya
diterapkan sebagai tanggapan terhadap penurunan
penggantian oleh Medicare, Medicaid, dan
perusahaan perawatan terkelola, kualitas harus
dipertahankan. Seperti yang telah dibahas
sebelumnya, program P4P telah dilaksanakan untuk
memberikan insentif keuangan kepada dokter untuk
mempertahankan pembayaran layanan sambil
mempertahankan kualitas dan efisiensi. Penggunaan
bukti yang solid dan nyata mengarah pada
pengambilan keputusan yang optimal dan tingkat
perawatan terbaik. Obat berbasis bukti adalah salah
satu pendekatan yang telah digunakan untuk
mengatasi berbagai aspek pemberian layanan
kesehatan. Dengan menggunakankonkrit dan terkini
fakta-fakta, “bukti” ini dapat menjadi bagian dari
proses pengambilan keputusan. Mengandalkan
formasi berbasis bukti membutuhkan perhatian yang
cermat terhadap penemuan-penemuan baru dan
memasukkannya ke dalam praktik. Berpartisipasi
dalam penelitian hasil menyediakan mekanisme
untuk mempelajari masalah dan mempengaruhi
perawatan di masa depan. Menggunakan Internet
untuk mengikuti semua perubahan saat ini dan untuk
mengakses database setiap hari membuat proses
dapat dikelola. Secara keseluruhan, tujuannya
 adalah untuk mengevaluasi manajemen pasien
secara objektif dengan mengukur kualitas dan biaya
hasil. Dengan menggunakan protokol berbasis bukti,
variasi dalam praktek dapat dikurangi dan pasien
dikelola menggunakan data objektif (37, 53). Protokol
ini juga berfungsi sebagai alat pengajaran yang
hebat.
Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan (AHRQ)
adalah salah satu dari 12 lembaga di dalam
Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan.
Perannya adalah untuk mendukung penelitian yang
akan membantu orang membuat keputusan yang
Pemanfaatan yang tepat (bukan di atas maupun di
bawah) adalah tema sentral lainnya dalam layanan
medis dan laboratorium. Sementara pemanfaatan
yang berlebihan dapat menyebabkan pengeluaran
yang tidak perlu, pemanfaatan yang kurang dapat
menunda diagnosis dan pengobatan, yang
menyebabkan rendahnya kualitas perawatan.
Penilaian hasil atau penelitian hasil adalah upaya
untuk menentukan intervensi mana yang diperlukan.
Intervensi medis dan penggunaan tes diagnostik
harus mempengaruhi hasil pasien untuk dianggap
sebagai bagian penting dari perawatan pasien. Hasil
yang beragam dan mencakup morbiditas, mortalitas,
lama rawat inap, kualitas hidup, kepuasan pasien,
lama waktu untuk diagnosis, biaya laboratorium, dan
tingkat pengujian laboratorium, hanya untuk
menyebutkan beberapa (77, 108). Uji klinis melihat
kelompok pasien yang serupa, dipilih menggunakan
kriteria ketat, untuk menilai dampak perubahan
variabel tunggal. Sebaliknya, hasil penelitian
mencoba untuk melihat apa yang terjadi setelah
pengobatan diterapkan pada kelompok pasien yang
lebih beragam (65).
Misalnya, memesan kultur darah berulang pada
pasien tanpa tanda dan gejala infeksi tidak tepat
karena penggunaannya tidak didukung oleh fakta
ilmiah dan hasil kultur (mungkin negatif) tidak akan
mengubah hasil pasien. Oleh karena itu,
laboratorium memiliki peran penting dalam
mendorong baikbukti
kedokteran berbasismaupun penelitian hasil (77).
Prinsip-prinsip ini dapat diterapkan pada banyak
layanan lain yang disediakan oleh laboratorium,
seperti POCT dan penggunaan tes skrining. Untuk
melakukan studi skala besar secara memadai,
sistem informasi yang terintegrasi sangat penting
(53, 108).
Laboratorium dapat memainkan peran utama dalam
mempelajari hasil penelitian dengan menyediakan
data objektif yang berkorelasi dengan hasil pasien.
Sebaliknya, hasil pasien yang tidak diharapkan dapat
digunakan untuk menyaring kesalahan laboratorium.
Melihat hasil pasien dalam jangka waktu kritis
setelah penerimaan data laboratorium dapat
lebih tepat tentang perawatan kesehatan mereka.
Melalui kegiatannya, AHRQ berusaha untuk
meningkatkan kualitas layanan kesehatan dengan
meningkatkan kualitas, keamanan, efisiensi, dan
efektivitas perawatan kesehatan di Amerika Serikat.
AHRQ sebelumnya dikenal sebagai Badan Kebijakan
dan Penelitian Kesehatan. Seperti yang telah
dibahas sebelumnya, badan tersebut membantu
menilai rencana P4P dan membuat daftar program
saat ini di situs webnya (www.ahrq.gov, diakses 1
Februari 2012).
bab 6. Praktik Kedokteran yang Berubah 145
menghasilkan informasi penting terkait dengan
kinerja tes atau transmisi hasil. Salah satu contoh
akan menilai hasil untuk pasien pada terapi
coumadin setelah pengujian waktu protrombin baru-
baru ini. Proses ini digambarkan sebagai
pemantauan peristiwa hilir (110). Menerapkan hasil
penelitian ke laboratorium klinis dengan demikian
dapat memberikan metode untuk memeriksa kualitas
dan mencegah kesalahan (65).
Kekhawatiran tentang Pemanfaatan dan Kualitas
Pada tahun 1989, sebagai bagian dari Undang-
Undang Rekonsiliasi Anggaran Omnibus (OBRA),
Kongres membentuk Badan Kebijakan dan Penelitian
Kesehatan (AHCPR) karena meningkatnya
kecemasan tentang biaya dan penggunaan
perawatan medis yang tidak tepat. Pada saat yang
sama, ada data yang menunjukkan variasi dalam
penggunaan layanan medis, pertanyaan tentang
kemanjuran sebenarnya dari layanan yang mahal
dan yang umum digunakan, dan kurangnya
kemanjuran yang terbukti untuk banyak layanan.
Karena langkah-langkah pengendalian biaya tidak
efektif, ada kebutuhan yang dirasakan untuk
mempelajari masalah lebih teliti (21).
Melalui Forum untuk Kualitas dan Efektivitas
dalam Perawatan Kesehatan, salah satu tanggung
jawab lembaga terkait langsung dengan
merumuskan pedoman praktik klinis. Misinya, dalam
hal ini, adalah untuk "mensponsori dan mendorong
pengembangan
, diseminasi, dan pilihan awal topik pedoman" (21).
Sekarang disebut Badan Penelitian dan Kualitas
Kesehatan (AHRQ), badan tersebut terus menjadi
pusat yang jelas untuk pedoman yang diadopsi
secara nasional (National Guideline Clearinghouse)
bekerja sama dengan Asosiasi Medis Ameri can dan
Asosiasi Rencana Kesehatan Amerika. Pedoman
tersebut dipublikasikan di situs webnya, tersedia di
www.guideline.gov (diakses pada 22 Januari 2012).
Jalur klinis dan pedoman praktik klinis juga
dikembangkan oleh institusi individu, sebagaimana
dibuktikan
oleh ulasan publikasi peer-review (21, 34).
 Pengembangan pedoman praktik klinis diprioritaskan
berdasarkan prevalensi masalah klinis, beban
penyakit yang dikenakan, biaya, variabilitas dalam
praktik, potensi untuk meningkatkan hasil perawatan
kesehatan, dan potensi untuk mengurangi biaya (21).
Ada juga saran bahwa klaim malpraktik medis harus
digunakan sebagai prioritas tambahan untuk
pembuatan pedoman untuk membantu melindungi
terhadap litigasi (12, 84). Lebih penting lagi,
pedoman dapat menjadi salah satu pendekatan
untuk mencegah variasi dalam praktik, yang
mengarah pada peningkatan keselamatan pasien
dan hasil (22). Pedoman juga digunakan sebagai
cara mengajar.
Pedoman Praktik Klinis dan Jalur
Klinis yang Ditetapkan
Institute of Medicine mendefinisikan parameter
praktik klinis sebagai "pernyataan yang didefinisikan dalam upaya untuk mengurangi variasi dalam
secara sistematis sebagai keputusan praktisi dan
pasien tentang perawatan kesehatan yang tepat
untuk keadaan klinis tertentu." Mereka dapat
memberikan saran klinis, etika, organisasi, atau
bentuk lain dan dapat disajikan dalam berbagai
146 KONSEP DASAR DAN LINGKUNGAN KESEHATAN SAAT INI
ke cara yang konsisten untuk mengobati berbagai
penyakit. Penting untuk dicatat bahwa penggunaan
istilah-istilah yang berbeda ini tidak dibakukan, dan
penggunaannya mungkin berbeda di berbagai
institusi. Seperti dibahas sebelumnya,
penggabungan praktik berbasis bukti merupakan
bagian implisit dari Perlindungan Pasien dan
Undang-Undang Perawatan Terjangkau tahun 2010.
Jalur kritis secara tradisional lebih rinci daripadasekelompok
pedoman kritis awal. Jalur kritis dirancang untuk
fokus pada pendekatan multidisiplin untuk masalah
tertentu, meskipun garis antara jalur klinis dan
pedoman klinis tidak berbeda. Penting untuk dicatat,
bahwa hanya pedoman praktik klinis yang
didefinisikan oleh AHRQ. Saat mengerjakan proyek
yang melintasi departemen, tersirat bahwa ukuranyang direncanakan untuk diterapkan sebagai
persetujuan dan persetujuan administrasi rumah
sakit diperlukan (49). Melihatnya dengan cara yang
berbeda, penggunaan dan penerapan pedoman
praktik dapat dicapai melalui jalur klinis.
Penggunaan Pedoman Praktek Klinis
Sebuah pencarian literatur medis, serta pencarian
umum di Internet, akan menunjukkan berbagai
pertanyaan klinis yang ditangani, dari penyakit
psikiatri pedoman transfusi pediatrik untuk evaluasi
angina tidak stabil. Beberapa dari penelitian ini telah
menghasilkan hasil positif seperti penurunan lama
rawat inap, penurunan biaya perawatan, peningkatan pengesahan; tindakan tersebut tidak disetujui. Pada
kepuasan pasien, dan peningkatan praktik transfusi
di rumah sakit anak. Lainnya belum berhasil (37).
format termasuk algoritme, protokol berbasis
komputer dengan entri pesanan terkomputerisasi,
dan/atau dokumen kebijakan (21). Istilah peta,
perawatanalgoritma perawatan, jalur klinis, jalur
kritis, dan peta klinis juga telah digunakan. Istilah
jalur klinis biasanya digunakan untuk prosedur yang
ditentukan di mana hasil pasien lebih dapat
diprediksi. Pedoman praktek klinis mengacu pada
situasi yang memiliki variabilitas yang lebih besar
seperti protokol rehabilitasi atau penyakit medis yang
kompleks. Ketika masalahnya bahkan lebih kompleks
atau melibatkan proses penyakit kronis, manajemen
kasus dapat digunakan untuk mengawasi
manajemen penyakit secara keseluruhan, biasanya
oleh tenaga keperawatan di bawah bimbingan
dokter. Pedoman praktik tampaknya mengikat semua
tren perawatan kesehatan bersama-sama. Mereka
diformulasikan menggunakan obat berbasis bukti
perawatan, menjaga kualitas, dan mengurangi biaya
dan sebagai sarana untuk mempengaruhi hasil
pasien. Agaknya, ketika dihadapkan dengan bukti
faktual, praktisi yang berbeda akan sampai pada
kesimpulan yang sama. Hal ini, pada gilirannya, akan
mengarahkan
Membahas secara spesifik pedoman yang tersedia
tidak dalam ruang lingkup bab ini, meskipun
beberapa contoh tercantum dalam referensi (40, 47,
48, 91). Selain itu, ada clearinghouse pedoman
nasional yang mencantumkan banyak sekali
pedoman melalui mesin pencarinya
(http://www.guideline.gov/, diakses 25 Juni 2012).
Pada tahun 2007, TJC mengumpulkan
pemangku kepentingan dalam
perbankan darah dan komunitas transfusi untuk
melihat perumusan ukuran kinerja standar untuk
bank darah rumah sakit. Setahun kemudian, melalui
Panel Penasihat Teknis Pengukuran Kinerja
Manajemen Darah, TJC merilis daftar 19kinerja
terkait darah
bagian dari program akreditasinya. Dokumen itu
diposting untuk komentar publik dan pertemuan
diadakan untuk memeriksa tindakan lebih lanjut.
Tujuh tindakan akhirnya diidentifikasi: Persetujuan
Transfusi PBM-01,RBC PBM-02
Indikasi Transfusi, Indikasi Transfusi Plasma PBM-
03, Indikasi Transfusi Trombosit PBM-04,
Dokumentasi Administrasi Darah PBM-05, Skrining
Anemia Praoperasi PBM-06, dan PBM -07 Tes
Golongan Darah Praoperasi dan Skrining Antibodi.
Pada tahun 2010 langkah-langkah ini diajukan ke
Forum Kualitas Nasional (NQF) untuk pertimbangan
bulan Juni 2011 TJC membuat langkah-langkah dan
panduan implementasi tersedia,
menyatakan bahwa langkah-langkah tersebut adalah meningkatkan perawatan dan keselamatan pasien
“alat yang sangat baik untuk organisasi perawatan sambil mengurangi biaya keseluruhan untuk sistem
kesehatan untuk mengevaluasi proses persetujuan perawatan kesehatan." Dengan hasil surveilans aktif,
transfusi, pemanfaatan darah, dokumentasi program pengelolaan darah akan dapat
pemberian darah dan mengidentifikasi proses yang berkonsentrasi pada risiko terbesar terhadap suplai
berkaitan dengan operasi elektif yang mungkin darah dan mampu mengidentifikasi ukuran hasil
mengurangi kebutuhan darah dan meningkatkan terbaik untuk menyediakan produk darah teraman
keselamatan pasien.” Ada kemungkinan bahwa bagi pasien (http://www.aabb.
langkah-langkah ini dapat diadopsi, di masa depan, org/programs/biovigilance/Pages/default.aspx,
sebagai alat pembayaran untuk kinerja diakses 29 Januari 2013).
(http://www.jointcommission.org/patient_blood_mana
gement _performance_measures_project, diakses 22
Februari 2012; http://www.jointcommission.org/
assets/1/6/pbm Pro dan Kontra
_implementation_guide_20110624.pdf, diakses 22 bab 6. The Change Practice of Medicine 147 cetakan
Februari 2012).
Program pengelolaan darah pasien dipandang
sebagai cara untuk mengurangi transfusi yang tidak yang tepat dari algoritma. Ada kekhawatiran bahwa
perlu, mengurangi risiko transfusi dengan
mengurangi pajanan pasien terhadap darah dan
produk darah, dan meningkatkan ketersediaan darah Penciptaan algoritma standar yang dapat
untuk pasien yang paling membutuhkan. Ada direproduksi yang dapat diterapkan pada perawatan
berbagai publikasi pada populasi pasien tertentu pasien selalu dianggap menjanjikan (lihat Tabel 6.5).
yang menunjukkan bahwa mengikuti pedoman yang Segera setelah konsep algoritma standar
lebih ketat untuk transfusi sel darah merah (yaitu, diperkenalkan, berbagai penelitian selama bertahun-
transfusi pada hemoglobin 8 g/dl bukannya 10 g/dl) tahun menunjukkan peningkatan efisiensi dan
tampaknya tidak memperburuk hasil pasien kualitas perawatan dengan penurunan biaya dan
dan mungkin, pada kenyataannya, meningkatkan lama tinggal. Beberapa telah menunjukkan bahwa
hasil (17, 39). Oleh karena itu, manajemen darah pedoman ini mungkin memiliki kegunaan lain dan
dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan berfungsi sebagai sarana pendidikan. Seperti yang
hasil pasien. Program-program ini telah dinyatakan sebelumnya, mereka dapat digunakan
dikembangkan secara internasional selama 10 tahun sebagai salah satu sarana untuk menilai kompetensi,
terakhir (99) kecakapan, dan peer review dokter dan mungkin
(http://www.aabb.org/resources/bct/pbm/pages/defau juga menjadi bagian integral dari tinjauan
lt .aspx, diakses 22 Februari 2012). pemanfaatan di masa depan (21, 36, 85). Memiliki
Kekhawatiran tentang keamanan darah, seperti rencana perawatan yang tertulis dan terperinci untuk
yang dibahas dalam Bab 5, merupakan salah satu diikuti mengarah pada koordinasi yang lebih baik
dorongan untuk pembuatan pedoman, seperti yang antara anggota tim perawatan. Ini sendiri dapat
telah dibahas. Untuk mengumpulkan lebih banyak menyebabkan penurunan lama tinggal yang
data berbasis bukti tentang cakupan sebenarnya dari ditunjukkan. Misalnya, jika dokter tidak ada, anggota
keamanan darah, banyak negara membentuk sistem tim perawat atau tim terapi pernapasan mungkin
pengawasan aktif. Pada tahun 2006 Amerika Serikat dapat memulai langkah protokol berikutnya secara
memulai proses pembentukan jaringan biovigilance tepat waktu (50).
nasional, yang dimulai sebagai aliansi kerjasama dari Pengenalan pedoman praktek klinis bertemu
AABB (untuk sebelumnya American Association of dengan beberapa perlawanan, seperti yang
Blood Banks), Pusat Pengendalian dan Pencegahan ditunjukkan dalam survei anggota American College
Penyakit (CDC), dan Departemen Kesehatan dan of Physicians pada tahun 1992 (103). Responden
Layanan Kemanusiaan (HHS). Jaringan tersebut kuesioner menyuarakan berbagai keprihatinan. Salah
akan memantau kejadian yang berkaitan dengan satu kekhawatiran mereka, seperti yang telah
keselamatan dan hasil penerima darah dan dibahas sebelumnya, adalah ketakutan bahwa
keselamatan donor darah (hemovi giliance), serta implementasi akan meningkatkan eksposur mereka
transplantasi organ dan jaringan dan terapi seluler terhadap klaim malpraktik medis jika mereka tidak
(57, 96) (http://www.bloodtransfusion.it/articoli/ mematuhi pedoman secara ketat. Para anggota juga
47/en/Doi%200023.pdf, diakses 11 Februari 2012). khawatir bahwa mereka tidak dapat lagi
Menurut situs web AABB, kegiatan Jaringan menyesuaikan perawatan dengan kebutuhan
Biovigilance AS melibatkan "pengumpulan dan masing-masing pasien, dan otonomi mereka untuk
analisis data untuk membantu mengidentifikasi tren praktik kedokteran kemungkinan akan berkurang. Ini
dan merekomendasikan praktik terbaik dan intervensi akan memiliki pengaruh langsung pada kepuasan
yang dimaksudkan untuk secara signifikan
mereka secara keseluruhan dalam praktik
kedokteran. Selain itu, tidak semua penelitian
menunjukkan peningkatan hasil pasien atau
penurunan biaya. Tren ini terus berlanjut dan menjadi
pendorong bagi program-program P4P yang telah
dibahas sebelumnya.
Yang lain telah menyuarakan keprihatinan tentang
pedoman yang kaku, karena sangat sedikit pasien
yang sesuai dengan
Tabel 6.5 Pro dan kontra dari pedoman praktik klinis dan jalur
klinis
Pro Kontra
Peningkatan efisiensi Terlalu kaku
mengikuti algoritme dapat menyebabkan penilaian
yang buruk saat dokter mencoba untuk membuat
pasien masuk ke dalam rencana perawatan yang
salah (74). Selain itu, praktisi yang berbeda akan
menafsirkan "bukti" secara berbeda dan
menimbulkan bias, yang mengarah pada
inkonsistensi dan variasi dalam praktik (19, 37, 74).
Sebuah studi menarik oleh Shaneyfelt et al. (90)
mengevaluasi secara kritis pedoman praktik yang
diterbitkan dan menemukan bahwa antara 10 dan
25% mengabaikan beberapa prinsip dasar pedoman
perancangan. Pedoman yang ada sering menjalani
review (21, 89).
mana perubahan hasil diinginkan atau di mana
mungkin ada banyak variasi dalam perawatan.
Membentuk tim untuk mengevaluasi secara kritis
bidang yang menjadi perhatian juga penting,
terutama jika rencana tersebut akan melibatkan
pendekatan multidisiplin. Mintalah dukungan
administrasi rumah sakit. Tim peningkatan kualitas
institusi Anda mungkin sangat mendukung upaya
peningkatan pasien. Sesi curah pendapat mungkin
merupakan cara terbaik untuk memulai dan
menganalisis masalah secara sistematis. Sebuah
pencarian penuh dari semua data dan literatur yang
tersedia harus dilakukan sehingga pedoman berbasis
bukti. Setelah daftar masalah diangkat, itu harus
diprioritaskan. Spesifik, hasil yang diinginkan harus
diidentifikasi. Metode yang akan digunakan untuk
mengumpulkan dan menganalisis data harus
ditetapkan. Analisis keuangan harus dilakukan. Jalur
tersebut harus mengidentifikasi pasien yang mungkin
memiliki faktor individu yang tidak kondusif untuk
dimasukkan dalam jalur tersebut. Sebagai contoh,
seorang pasien dapat dikecualikan ketika suatu jalur
memerlukan tes diagnostik khusus yang tidak akan
dibayar kembali oleh pembayar pihak ketiga (49, 84).
Tim pengembangan jalur dapat dipecah menjadi
subkelompok, masing-masing dengan tugas untuk
menangani spesifik

Mengembangkan Clinical Pathways dan Tabel 6.6 Elemen untuk mengembangkan jalur klinis
Pedoman Langkah-langkah yang diperlukan untuk
Mengidentifikasi masalah yang cocok untuk ditangani
mengembangkan Clinical Pathway dirangkum dalam Mengidentifikasi anggota tim
Tabel 6.6 dan dimulai dengan identifikasi masalah, di
Peningkatan kualitas Peningkatan variasi praktik Dapat digunakan pasien (misalnya, pembayar pihak ketiga)
Peningkatan kepuasan pasien Penurunan untuk disiplin Peningkatan tanggung jawab Mengidentifikasi pengumpulan data dan alat
biaya hukum analisis
Mendidik anggota o f tim
Penurunan variasi dalam praktek Hasil tidak selalu terpengaruh secara
Buat diagram alur atau matriks proses
Penurunan panjang masa inap Penurunan menguntungkan
Kembangkan metode untuk menangkap
Memulai sesi brainstorming
tanggung jawab hukum Strategi pendidikan varians
Mengidentifikasi tujuan hasil spesifik Kembangkan metode untuk memodifikasi
Sarana peer reviewpenilaian Cari data dan literatur yang tersedia rencana saat sedang digunakan Identifikasi
Saranakemahiran/ Tetapkan bagian tertentu dari rencana untuk individu untuk menjawab pertanyaan selama
kompetensi Panduan pelatihan subtim proses Identifikasi individu untuk memantau
Penurunan otonomi dokter Penurunan Mengidentifikasi dampak keuangan kepatuhan
kepuasan dokter Peningkatan biaya Mengidentifikasi hambatan untuk partisipasi Analisis data
148 KONSEP DASAR DAN LINGKUNGAN KESEHATAN SAAT INI

bagian dari proyek . Semua anggota tim harus
berkumpul kembali dan garis waktu dibuat agar
sesuai dengan potongan teka-teki yang berbeda.
Pada titik ini, kelompok dapat mengerjakan secara
spesifik jalur tersebut. Yang terbaik adalah
mengembangkanyang
program pendidikankomprehensif yang mencakup
semua staf yang akan berpartisipasi. Hal ini dapat
terjadi pada pertemuan departemen, retret khusus,
aktivitas putaran besar, atau satu lawan satu untuk
individu tertentu. Individu yang diidentifikasi dengan
jelas harus tersedia selama pelaksanaan untuk
menjawab pertanyaan serta untuk memantau
kepatuhan. Varians dari penggunaan jalur harus
dikenali, dicatat, dan dianalisis saat proses berjalan.
Modifikasi rencana awal dapat terjadi selama proses
berlangsung. Penyimpanan catatan yang ketat dalam
semua aspek implementasi diperlukan untuk
memberikan informasi yang diperlukan untuk analisis
akhir (49, 84).
Masalah
Medicolegal Litigasi Malpraktek
Kita hidup dalam masyarakat yang sadar hukum dan
komunitas medis telah merasakan dampaknya.
Penyedia diminta untuk membayar premi kewajiban
profesional yang terus meningkat, yang kemudian
mereka berikan kepada konsumen layanan
kesehatan. Industri asuransi menyalahkan
peningkatan pada tren yang sedang berlangsung
menuju penghargaan juri yang lebih tinggi, yang
mengharuskan mereka untuk membebankan biaya
ini sebagai biaya melakukan bisnis. Jumlah total
kasus malpraktek telah stabil selama bertahun-tahun,
namun ganti rugi rata-rata yang diberikan di
pengadilan terus meningkat (31).
Tabel 6.7 Reformasi malpraktik tradisionala
Ganti rugi untuk malpraktik medis terbagi dalam
tiga kategori: (i) ganti rugi ekonomi yang memberi
kompensasi kepada pasien karena kehilangan upah
dan biaya perawatan medis, (ii) ganti rugi
nonekonomi yang memberi ganti rugi kepada pasien
atas rasa sakit dan penderitaan, dan (iii) ganti rugi
yang menghukum seorang penyedia layanan
kesehatan untuk perilaku yang dianggap jahat atau
sembrono (100). Pasien dan pengacara terus
mengeluh bahwa sistem sewa saat ini sulit diakses
dan membutuhkan waktu yang tidak masuk akal
untuk memulihkan kompensasi atas kelalaian.
Banyak juga yang merasa bahwa hasil litigasi
seringkali berbeda untuk pasien dengan cedera
serupa (45).
Ancaman litigasi yang dirasakan mendorong
penyedia untuk mempraktikkan "pengobatan
defensif," memesan tes dan layanan dengan maksud
mengurangi kewajiban potensial daripada karena
kebutuhan medis yang sebenarnya. Sebuah studi
yang dilakukan oleh Robert Wood Johnson
Foundation melihat reformasi gugatan dan apakah
jenis reformasi gugatan tradisional akan mengurangi
biaya kewajiban. Studi ini menemukan bahwa efek
dari penerapan jenis reformasi gugatan tradisional
hanya akan menghasilkan pengurangan 0,5 hingga
5% dalam pengeluaran kesehatan (Tabel 6.7)
(http://www.medpac.gov-accessed, diakses
2 Februari 2013) .
Saat ini tidak ada undang-undang federal yang
mempengaruhi bentuk gugatan ulang. Banyak
negara telah mengambil inisiatif untuk mengambil
tindakan terhadap reformasi kerugian terutama
melalui penggunaan batas atas kerugian. Banyak
yang merasa bahwa reformasi gugatan komprehensif
di tingkat federal seharusnya dimasukkan dalam
undang-undang reformasi kesehatan (94).

Reformasib Klaim Klaim frekuensi biaya Biaya overhead Defensive obat

premi Malpraktek
Jaksa batas biaya 0 0 0 0 ←

Caps pada kerusakan nonekonomi 0

←←
←←

Sertifikat merit 0 0 0 0 ←

Agunan-sumber offset 0 0 0 0 0 Joint-dan-beberapa kewajiban 0 0 0 0 0 pembayaran periodik 0 0 0 0 0

praperadilan skrining panel 0 0 0 0
←

Shorter undang-undang pembatasan 0 0 0 0 ←

2
panah = perubahan besar, 1 panah = perubahan moderat, 0 = tidak ada. Beberapa klasifikasi mungkin hanya teoretis,
tanpa bukti atau kepastian yang diklasifikasikan.
b
Batas biaya pengacara: Membatasi jumlah putusan malpraktik yang dapat diambil oleh pengacara penggugat dalam
pengaturan biaya kontingen. kerusakan nonekonomi: Batas atasMembatasi jumlah uang yang dapat diterima penggugat
sebagai penghargaan atas kerugian nonekonomi atau "rasa sakit dan penderitaan" dalam gugatan malpraktik.
Certificate of merit: Mengharuskan penggugat untuk menunjukkan, pada saat mengajukan klaim atau segera setelahnya,
sebuah affidavit yang menyatakan bahwa seorang ahli medis yang memenuhi syarat percaya bahwa ada alasan yang masuk
akal dan pantas untuk gugatan tersebut.
Penghapusan sumber jaminan: Mengharuskan bahwa jika penggugat telah menerima penggantian untuk biaya yang
berhubungan dengan cedera dari sumber lain, seperti asuransi kesehatan, jumlah tersebut dikurangkan dari penghargaan
yang harus dibayar oleh terdakwa yang bertanggung jawab atas cedera tersebut. Reformasi kewajiban bersama-dan-
beberapa: Membatasi tanggung jawab keuangan masing-masing terdakwa pada persentase kesalahan yang diberikan juri
kepada terdakwa tersebut.
Pembayaran berkala: Mengizinkan atau mengharuskan perusahaan asuransi untuk membayar penghargaan malpraktik
dalam jangka waktu yang lama, bukan secara sekaligus. Panel penyaringan pra: -persidanganMeninjau kasus malpraktik
pada tahap awal dan memberikan pendapat tentang apakah suatu klaim memiliki manfaat yang cukup untuk melanjutkan ke
persidangan. Pendapat negatif dapat diajukan oleh terdakwa sebagai alat bukti di persidangan.
Statuta pembatasan: Membatasi jumlah waktu yang dimiliki pasien untuk mengajukan klaim malpraktik.
Keselamatan Pasien
bab 6. Perubahan Praktek Kedokteran 149 pelatihan
orientasi dan kompetensi karyawan baru.
Keselamatanpasien dapat didefinisikan sebagai
suatu disiplin dalam profesi perawatan kesehatan
yang berlaku metode ilmu keselamatan menuju
tujuan mencapai sistem yang dapat dipercaya dari
pelayanan kesehatan. Hal ini juga dapat didefinisikan
sebagai atribut sistem perawatan kesehatan yang
meminimalkan kejadian dan dampak dari efek
samping dan memaksimalkan pemulihan dari
kejadian tersebut. Organisasi seperti The Joint
Commission, Institute of Medicine, dan Agency for
Healthcare Research and Quality semuanya
menyediakan penyedia layanan kesehatan dengan
sumber daya yang terkait dengan peningkatan
keselamatan pasien.
Pengungkapan KTD/Tidak Pernah KMS
yangTerjadi Kesalahan medis dan nyaris celaka
terjadi di organisasi kesehatan dalam jumlah yang
mengkhawatirkan (22). Di masa lalu, rumah sakit dan
penyedia layanan kesehatan sering berusaha
menyembunyikan kesalahan dalam perawatan
pasien atau keluarga. Dalam lingkungan saat ini,
pengungkapan hasil yang tidak diharapkan dan/atau
efek samping sekarang menjadi norma. TJC
mengharuskan organisasi untuk mengembangkan
proses pelaporan efek samping (98). Organisasi
telah melibatkan kelompok multidisiplin dengan
perwakilan dari manajemen risiko, staf medis,
keperawatan, layanan pendeta, hubungan pasien,
dan penasihat umum untuk mengembangkan proses
pengungkapan kesalahan. Banyak organisasi dan
penyedia merasa bahwa pengungkapan jujur kepada
pasien akan meningkatkan litigasi, sementara yang
lain percaya bahwa hal itu akan mengurangi klaim
(http://www.innovations.ahrq.gov/content.aspx?
id=2673, diakses 22 Februari 2012). Pada saat ini,
literatur tidak dapat menyimpulkan pendapat mana
yang benar.
Ada banyak situasi yang perlu dipertimbangkan
dalam membingkai kebijakan untuk pengungkapan
hasil, terutama yang melibatkan peristiwa negatif
atau merugikan. Mungkin juga ada pertimbangan
hukum, peraturan, kelembagaan, dan budaya khusus
negara bagian. Pelatihan harus menekankan
pentingnya komunikasi yang efektif dengan pasien
dan anggota keluarga dan kebutuhan untuk
mendiskusikan kemungkinan hasil yang merugikan
dalam proses persetujuan. Semua profesional
kesehatan mengakui bahwa menyampaikan berita
buruk adalah bagian yang sulit, tidak menyenangkan,
dan tidak
mampu dari peran mereka. Meskipun kebutuhan
untuk mengomunikasikan berita buruk adalah hal
biasa dalam perawatan kesehatan, ada beberapa
fakta objektif yang diketahui tentang bagaimana hal
itu harus dilakukan. Gagasan untuk meningkatkan
keterampilan seseorang dalam mengungkapkan
berita buruk dipandang sebagai hal yang tabu dalam
masyarakat yang sopan.
Sebagian besar dokter telah diajarkan sangat sedikit
tentang teknik menyampaikan berita buruk, sebagian
karena kecanggungan mengajarkan keterampilan ini.
Tujuan pelatihan, menurut Robert Buckman, MD,
tidak serta merta meningkatkan kemampuan individu
untuk “melakukannya dengan benar setiap saat”,
tetapi untuk meningkatkan rasio benar/salah individu,
untuk meningkatkan tingkat kenyamanan dan
kemampuan memberikan dukungan, dan untuk
meningkatkan proses pembelajaran (13). Proses
pembelajaran ini harus dimulai pada hari-hari awal
pelatihan profesi kesehatan dan harus diperkuat
dalam peran organisasi untuk
menyampaikan berita buruk, sementara secara
tradisional dianggap sebagai peran dokter, sekarang
dapat diperluas untuk mencakup anggota lain dari
organisasi. tim kesehatan.
Kejadian Serius yang Dapat
DilaporkanKejadian yang Dapat Dilaporkan
CMSCMS adalah daftar 28 kejadian yang menurut
Medicare tidak boleh terjadi pada pasien di
organisasi perawatan kesehatan karena kejadian ini
dianggap dapat dicegah. Beberapa contohnya
adalah kematian atau kecacatan serius yang
berhubungan dengan jatuh, operasi yang salah
tempat, dan pemberian darah atau produk darah
yang tidak sesuai dengan ABO. Ketika salah satu
dari peristiwa ini benar-benar terjadi, rumah sakit dan
penyedia tidak dapat menagih Medicare atau banyak
perusahaan perawatan terkelola lainnya untuk biaya
yang terkait dengan peristiwa tersebut (Tabel 6.8)
(http://psnet.ahrq.gov/primer. aspx?primerID=3,
diakses 22 Februari 2012).
Manajemen Risiko Perusahaan Manajemen
risiko tradisional berfokus pada pengurangan
tanggung jawab profesional dan umum dalam suatu
organisasi, sedangkan manajemen risiko perusahaan
mengintegrasikan manajemen risiko tradisional
dengan proses perencanaan strategis menggunakan
pendekatan sistematis untuk mengelola semua risiko
yang dihadapi organisasi. Konsep ini menjadi lebih
umum di organisasi kesehatan dan jika dimanfaatkan
akan menyentuh semua sistem
dan proses di semua departemen (16).
Karena layanan kesehatan terus berubah, fokus
paparan kewajiban juga berubah. Dalam pengaturan
perawatan kesehatan saat ini, perlu untuk
memperluas fokus kewajiban untuk memasukkan
risiko berikut: perawatan terkelola dan kapitasi;
 penggabungan dan akuisisi; pekerjaan dan
kompensasi pekerja; pengolahan data elektronik dan
media; mobil mobil, transportasi lain, dan garasi;
lingkungan; direktur dan pejabat; kejahatan komersial
dan ketidakjujuran karyawan; gadai; rekrutmen asing
dan perjalanan ke luar negeri; riset; pembangun dan
konstruksi; kemampuan produk li; dan kewajiban
berlebih. Program manajemen risiko laboratorium
yang efektif harus memeriksa paparan untuk setiap
risiko yang teridentifikasi dan berlaku dan mencari
mekanisme yang paling komprehensif, tetapi juga
hemat biaya, untuk mengelola paparan risiko.

Asuransi
Risikoadalah peluang atau kemungkinan terjadinya
kerugian. Mekanisme yang paling umum untuk
mentransfer atau membiayai eksposur risiko adalah
dengan membeli asuransi. Asuransi saja tidak dapat
mencegah risiko, tetapi dapat memberikan
keamanan terhadap kerugian. Transfer risiko dan
pembagian risiko adalah elemen penting dari
program asuransi. Risiko paling sering ditransfer ke
perusahaan asuransi. Dengan menerima dan berbagi
risiko dari banyak organisasi, perusahaan asuransi
dapat menghitung secara statistik kemungkinan
kerugian akan atau tidak akan terjadi. Itu juga dapat
memprediksi kemungkinan tingkat keparahan kerugian
dan menggunakan perhitungan ini untuk