DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH:

NAMA:CHRISTMAS SAPUETTE
TINGKAT :IIB
:P07120119062

POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU

2020
Pendokumentasi Keperawatan
     a. Pengkajian awal
            Data dasar keperawatan didapat pada saat pasiean masuk rumah sakit.lingkup dari data
mempunyai batasan yang luas sebab perawat perlu membuat informasi klinik dasar yang komprehensif
untuk kemudian dijadikan bahan pengkajian umum dan spesifik yang merupakan informasi penting untuk
identifikasi masalah-masalah pasien dan merencanakan rencana perawatan pasien
     b.  Pengkajian berlanjut
       fase ini merupakan fase untuk mempertegas fase awal. Beberapa contoh tempat atau kondisi yang
memerlukan pengkajian berlanjut adalah:
-         Apabila pengkajian berlanjut pada bagian ICU, perawat perlu mencatat pengkajian seluruh sistem
tubuh setiap penggantian dinas
-         Ketika memvalidasi kebenaran informasi, pertanyaan-pertanyaan, dan pengkajian yang berlanjut
yang dapat digunakan untuk keperluan keakuratan
c. Pengkajian ulang
       Pengkajian ulang data didapat dari kegiatan evaluasi proses keperawatan, jika hasil evaluasi
menunjukkan perkembangan yang kurang baik maka akan diidentifikasi kebenaran intervensi dan
perencanannya. Pengkajian ulang untuk menentukan masalah baru pasien.

2. Format Pengkajian
     a. format tanya jawab
       Perawat  mencatat jawaban pasien yg kemudian dicatat pada format, pertanyaan berupa data pribadi,
seperti kelahiran, status mental, riwayat kesehatan dan pertanyaan yang berhubungan dengan status
spiritual dan sex.
b. format cek list terbuka
       format tipe ini merupakan alat untuk mengumpulkan data dan menggunakan kerangka organisasi.
format menghemat waktu perawat krn mengurangi kemungkinan respon pasien yang tidak di butuhkan
dalam pengkajian
c. format questioner diri pasien
       format ini digunakan untuk mengecek informasi menurut pasien dan hasil pemeriksaan fisik yang
dilakukan perawat. Format ini paling sering digunakan di RS, bentuk ini paling tepat digunakan untuk
sekelompok pasien khusus yang dapat berkata-kata dan membaca dengan tepat, perawat dapat
memvalidasi informasi yang diberikan dengan hasil pemeriksaan fisik.

3. Hal-Hal Penting Pendokumentasian Pengkajian

1. Hasil pengkajian dicatat terus menerus
       Hasil pengkajian dicatat terus menerus dalam catatan perkembangan perawatan pada kartu pencatatn.
Data tersebut dokatagorikan untuk suatu penegasan atau perluasan data.
2. Penegasan data
       Hal ini merupakan pendokumentasian data yang didapat dari hasil pengawasan dan pengamatan
perawat secara terus menerus untuk upaya menggali masalah keperawatan klien
3. Perluasan data
       Extending data kurang digunakan sebab hamper semua informasi ditambahkan untuk klasifikasi data.
Perawat mendokumentasikan perluasan data yang relevan pada pencatan perkembangan data.
4. Pengkajian khusus
       Alat ini digunakan untuk mencatat kasus-kasus/penyimpangan tertentu seperti GCS
PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Pengertian
Diagnosa keperawatan tidak sama dengan diagnosa medis / psikiatri, tetapi merupakan aktivitas
keperawatan mandiri dan juga peran serta tindakan kolaboratif. Diagnosa keperawatan berfungsi untuk
menggambarkan masalah pasien yang dapat ditangani oleh perawat. cara yang seragam dan standart
untuk mengidentifikasi, memfokuskan dan melabel fenomena yang spesifik memungkinkan perawat
untuk menangani respon pasien dengan efektif.
Menurut Carpenito (2000) Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons
manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu / kelompok dimana perawat secara
akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status
kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah.
Perbedaan diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis adalah sebagai berikut:
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
Fokus : faktor-faktor pengobatan penyakit Fokus : reaksi / respon klien terhadap tindakan
keperawatan dan tindakan medis lainnya

Orientasi keadaan patologis Orientasi kebutuhan dasar klien

Cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh
Mengarah pada tindakan medis yang sebagian
dilimpahkan kepada perawat
Diagnosa medis melengkapi diagnosa
keperawatan
Berubah sesuai respon klien
Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam
melaksanakan tindakan dan evaluasi
Diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa
medis

Diagnosa keperawatan adalah rencana tindakan untuk mengenal dan memprioritaskan dari pelayanan
perawatan, kecenderungan dan tanggapan dari pasien dan pengaruh tindakan keperawatan. Dalam
pendokumentasian harus tertera diagnosa sehingga ketika dokumentasi keperawatan akan
dimulai,informasi yg berubah-ubah dapat dkembalikan ke data pengkajian,k emudian dianalisis apakah
meringankan masalah pasien sehingga diagnosa dapat mempersatukan bagian dari seluruh proses
keperawatan

B. Manfaat
a. Memberikan bahasa yang umum bagi perawat meningkatkan komunikasi yang lebih baik diantara
perawat, shift dan unit penyedia perawatan kesehatan lain serta lingkungan perawatan yang berbeda-beda,
sehingga dapat meningkatkan kualitas dan kontinuitas perawatan yang diberikan pasien.
b. Meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat membantu dalam memilih intervensi keperawatan yang
benar untuk mengatasi masalah \ kebutuhan yang telah di identifikasi dan memberikan pedoman untuk
evaluasi. Hal ini dikarenakan, keperawatan berdasarkan pada variabel-variabel seperti tanda dan gejala,
hasil tes yang ada dalam diagnosa keperawatan.
c. Memberi informasi yang tajam: memprioritaskan masalah yang memang membutuhkan penanganan
yang cepat dan yang dapat dilakukan kemudian.
d. Dapat menciptakan standar untuk praktek keperawatan: memberikan pondasi untuk program jaminan
kualitas, alat untuk mengevaluasi praktik keperawatan dan suatu mekanisme untuk menghitung biaya
asuhan keperawatan yang diberikan.
e. Memberikan dasar peningkatan kualitas : para klinisi, administrasi, peneliti dan pendidik dapat
mencatat, memvalidasi atau mengubah proses pemberian perawatan yang kemudian akan memajukan
profesi keperawatan.

C. Tujuan
1. Menyampaikan masalah pasien dalam istilah yg dapat dimengerti untuk semua perawat
2. Mengenali masalah-masalah pasien
3. Mengenali perkembangan tindakan keperawatan

D. Petunjuk Penulisan Diagnosa

      1. Tulis PE dan PES untuk format diagnosa resiko dan aktual
      2. Catat diagnosa keperawatan resiko kedalam masalah atau format diagnosa
      3. Gunakan diagnosa dari NANDA
      4. Pastikan data dari pengkajian untuk menentukan diagnosa
      5. Masukkan pernyataan diagnosa kedalam daftar masalah
      6. Gunakan diagnosa untuk pedoman perencanaan, implementasi dan evaluasi
     

E. Langkah – Langkah Penentuan Diagnosa

1. Klasifikasi dan Analisa Data
Data diperoleh dari pengkajian yakni keadaan klien yang tidak sesuai dengan standar kriteria yang sudah
ada. Pengelompokan data adalah pengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien
mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Setelah data
dikelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah keperawatan klien dan merumuskannya.
Contoh:
Data subyektif  : klien mengatakan ‘BB saya sepertinya turun 7-10 kg dalam 6 bulan terakhir, mungkin
karena terlalu sibuk dalam bekerja dan tidak memperhatikan makan
Data obyektif    : TB:170 cm, BB:50 Kg, ibu usia 35 th dg anak kembar laki2 usia 4th, mulai bekerja lagi
7 bulan yg lalu sbg sekretaris.
2. Interprestasi / Identifikasi Kelebihan dan Masalah Klien
a. Menetukan kelebihan klien
Hal ini penting utk meningkatkan/membantu memecahkan masalah yang dihadapi klien
b. Menentukan Masalah Klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek
kesehatannya dan memerlukan pertolongan.
c. Menentukan Masalah Klien yang Pernah Dihadapi
Tahap ini penting untuk menentukan resiko masalah yang akan terjadi. Misalnya ada tanda-tanda infeksi
pada luka, tetapi pada tes laboratorium menunjukkan tidak ada masalah. Maka, sesuai teori akan beresiko
menimbulkan infeksi.
d. Penentuan Keputusan, berupa :
- tidak ada masalah
- masalah kemungkinan (resiko)
- masalah actual / resiko / sindrom
- masalah kolaboratif
Contoh:
   Perubahan kebutuhan nutrisi, kemungkinan ketidakseimbangan nutrisi

3. Validasi Data
Pada tahap ini perawat memvalidasi data secara akurat yang dilakukan bersama klien dan keluarga serta
masyarakat.
Contoh:
perawat   : apa anda merasa lebih kurus?
pasien      : ya, saya tdak sempat untuk makan teratur
4. Merumuskan diagnosa
Diagnosa keperawatan menurut NANDA ada 4 yaitu:
a. Diagnosa keperawatan aktual
         Deskripsi/gambaran tentang respon manusia terhadap kondisi pasien, diagnosa ini menjelaskan
masalah nyata saat ini sesuai dg data klinik yg ditemukan. Syarat menegakan diagnosa ini harus ada PES
(problem etiologi symptom).
contoh: intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan transport oksigen sekunder akibat tirah
baring lama
b. Diagnosa keperawatan resiko
         Deskripsi/gambaran tentang respon manusia terhadap kondisi pasien yang mungkin berkembang
menjadi parahjika tidak dilakukan intervensi yang tepat. Syarat menegakan diagnosa ini harus ada PE
(problem etiologi)
contoh: resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasive
c. Syndrom
         sejumlah tanda dan gejala yang hampir selalu terjadi bersamaan. manfaat diagnosa sindrom adalah
agar perawat selalu waspada akan tanda gejala lain yg mungkin timbul besertaan dg penyakit yg diderita
klien
contoh: sindrom kerusakan intrepretasi lingkungan berhubungan dengan dimensia
d. Wellness (kesejahteraan)
         Gambaran respon individu untuk meningkatkan kesejahteraannya
contoh: potensial untuk peningkatan pengetahuan tentang peran sebagai orang tua.
Contoh:
Ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuihan tubuh berhubungan dengan stress

F. Komponen Diagnosa Keperawatan

Pernyataan masalah + Penyebab + Symptom = Diagnosa keperawatan

Kunci perumusan yang tepat pada diagnosa keperawatan adalah memakai proses ‘pemecahan masalah’
meliputi 3 komponen yaitu: PES (Problem, Etiologi, Symptom)
Problem (masalah): pernyataan singkat tentang masalah aktual atau resiko kesehatan. Pernyataan yang
menyatakan gangguan kesehatan yang dialami pasien yang berhubungan dengan kebutuhan pelayanan
keperawatan
Etiologi (penyebab): merupakan ungkapan singkat yang menunjukkan kemungkinan penyebab tau faktor
resiko pada masalah aktual atau masalah resiko pasien.
Symptom (tanda gejala): merupakan pernyataan khusus tentang perilaku reaksipasien yang sesuai dengan
keadaan pasien terhadap masalah tindakan keperawatan atau menejemnnya. merupakan data subyektif
dan data obyektif yang dikumpulkan selama proses pengkajian

Contoh:
1. Pernyataan masalah
         selalu didahului oleh kata yang menguraikan taraf atau tingkat masalah
contoh: akut, kronis, penurunan, gangguan, disfungsi, ketidakefektifan, kerusakan, lebih dari, kecacatan
dll
contoh diagnosa:     Nyeri akut berhubungan dengan injury fisik ditandai dengan lebam di pelipis mata
kanan
2. Penyebab masalah
         pernyataan tentang faktor yang berpengaruh atau memperbesar masalah.
contoh diagnosa      : Nyeri akut berhubungan dengan injury fisik ditandai dengan lebam di pelipis mata
kanan
3. Gejala dan tanda
         merupakan data subyektif maupun obyektif
contoh diagnosa      : Nyeri akut berhubungan dengan injury fisik ditandai dengan lebam di pelipis mata
kanan
ENDOKUMENTASIAN RENCANA KEPERAWATAN
A. Pengertian
         Rencana tindakan merupakan perencaan yang akan dilakukan perawat berdasarkan diagnosa
keperawatan yang telah dtegakkan. pada tahap ini, perhatian berfokus pada tindakan yang paling tepat
untuk mengatasi masalah pasien secara efektif. Rencana perawatan berfungsi untuk menuntun aktivitas
dari semua petugas perawatan kesehatan yg terlibat dlmperawatan pasien. Dengan perencanaan yg akurat
dan menyeluruh perawat dapat memberikan perawatan yg terindividualisasi. Dokumentasi perencanaan
akan meningkatkan kontinuitas dan konsistensi perawatan yg diberikan.

B. Tujuan
1. Memberikan kesinambungan perawatan dari perawat satuke perawat yg lain
2. Meningkatkan komunikasi karena rencana yg tertulis menjadi bagian permanent dari rekam medik dan
mensuplai informasi yg konsisten
3. Membantu menentukan kebutuhan staf untuk menyusun jadwal kerja shift
4. Berfungsi sbg bahan belajar yang mendukung pembagian pengalaman diantara perawat untuk
membantu perkembangan profesi keperawatan

C. Fase Perencanaan
   1. Penyusunan proritas
            Prioritas masalah yg akan diselesaikan bisa berdasarkan kebutuhan pasien, urgensi masalah, dan
sifat dari pengobatan yg diberikan.
   a. prioritas tinggi, mencerminkan situasi  yg mengancam kehidupan, misal bersihan jalan nafas
   b. prioritas sedang, berhubungan dg situasi yg tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan, misal
personal hygiene
   c. prioritas rendah, tidak berhubungan langsung dengan penyakit pasien, misal masalah sosial. 
            Prioritas masalah dapat berubah sewaktu-waktu berdasarkan temuan kajian yg dilakukan, hal ini
terjadi karena adanya pergeseran kepentingan.
            Hirarki kebutuhan oleh Abraham Maslow dan kalish bisa digunakan untuk memprioritaskan
masalah yg akan ditangani (bagan terlampir).
  
2. Penentuan Tujuan
         Tujuan perawatan pasien merupakan gambaran luas yg menunjukkan arah keseluruhan intervensi
keperawatan sehingga pasien diharapkan akan mengalami kemajuan dalam berespon terhadap tindakan.
         Tujuan jangka panjang adalah sasaran yang diperkirakan dicapai sepanjang periode waktu yg lama,
tujuan ini dapat dilanjutkan saat pemulangan kerumah dan lingkungan rehabilitasi         . Tujuan jangka
pendek merupakan pedoman yg lebih spesifik dan dharapkan tercapai dalam waktu yg singkat
3. Penentuan Kriteria Hasil
         Merupakan mekanisme untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan perubahan pada status kesehatan
pasien. Kriteria hasil yang baik harus:
         a. Specific (spesifik)
         b. Measurable (Dapat diukur)
         c. Achievable (Mempertimbangkan keadaan dan keinginan pasien)
         d. Realistik (realistis)
         e. Time (menunjukkan jangka waktu pencapaian yg pasti)
Contoh: Pasien mampu berjalan dengan tongkat tanpa bantuan dalam 3 hari
            
         Kriteria hasil harus mencakup: subyek, kata kerja yg bisa diukur, hasil, kriteria, dan target waktu
a. Subyek
         Menunjukkan siapa yang mencapai kriteria hasil. misal pasien, keluarga, masyarakat
b. Kata kerja yg bisa diukur
         Kata kerja yg dapat diukur menunjukkan tindakan, tingkah laku dan respon pasiean yg dapat dilihat,
didengar, dihidu, dan diraba. Penulisannya diawali dengan kata “mampu”. Contoh kata kerja yg dapat
diukur terlampir
c. Hasil
         Menunjukkan respon fisiologis dan psokologis yg dharapakan dari pasien setelah dilakukan
tindakan.
d. Kriteria
         Mengukur kemajuan pasiean dalam mencapai hasil, menunjukkan tingkatan kecakapan yg
diperlukan untuk menyelesaikan hasil akhir

e. Target waktu
         Menunjukkan periode waktu tertentu yang diinginkan untuk mencapai kriteria hasil.    
Contoh: Saudara B (23th) dirawat sejak tanggal 1 oktober 2011 di RS Harapan Kita dengan diagnosa
medis open fraktur femur dextra. Klien sudah menjalani operasi pemasangan pent sejak 2 hari yg lalu dan
diagnosa keperawatan yg muncul intoleransi aktivitas.
Maka kriteria hasilnya: Pasien (a), mampu mendemonstrasikan (b), penggunaan kursi roda (c), secara
mandiri (d), pada tanggal 5 oktober 2011 (e).
     
4. Penentuan Intervensi
            Gordon (2005) mendefinisikan bahwa intervensi keperawatan sebagai tindakan yang dirancang
untuk membantu pasien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam
hasil yg diharapkan.
   4 jenis penulisan intervensi, yaitu:
   1. Intervensi diagnostic
            Mengkaji kemampuan pasien kearah pencapaian kriteria hasil dg pemantauan aktivitas pasien
secara langsung. Biasanya menggunakan kata-kata KAJI….
   2. Intervensi terapeutik
            Menunjukkan tindakan oleh perawat yang secara langsung mengurangi, memperbaiki, atau
mencegah munculnya masalah kembali. Biasanya menggunakan kata-kata LAKUKAN….
   3. Intervensi penyuluhan
            Intervensi penyuluhan meningkatkan perawatan diri pasien dengan membantu individu untuk
memperoleh tingkah laku baru tg mempermudah mengatasi maslah klien. Biasanya menggunakan kata-
kata AJARKAN….
   4. Intervensi rujukan
            intervensi rujukan menentukan konsultasi tambahan yg diperlukan baik didalam ataupun diluar
bidang keperawatan. Biasanya menggunakan kata-kata KONSULKAN….          
DOKUMENTASI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Pengertian Implementasi Keperawatan
     Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu
klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon dalam Potter & Perry, 2005).
Tindakan keperawatan merupakan tahap ke empat dari proses asuhan keperawatan, dilakukan setelah
melakukan pengkajian, perumusan diagnosa, dan perencanaan. Tindakan setiap perawat tidak mungkin
sama tapi adapun perbedaannya karena kemampuan mengambil sikap dan memutuskan atau
memprioritaskan tindakan yang dilakukan. Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yg
telah disusun, protap yang ada, fasilitas yg tersedia, kondisi, dan waktu yg tepat.

2. Sifat Tindakan Keperawatan
    1. Independent (Mandiri)
                 Adalah implementasi atas dasar perawat itu sendiri untuk membantu klien
dalam memenuhi kebutuhannya, misalnya: membantu activity daily living (ADL) klien, memberikan
perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan
motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien,
melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
    2. Dependent (Bergantung dg tim kesehatan lain)
                 Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai
dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari
bagian fisioterapi.
    3. Interdependent (Kolaboratif)
                 Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim
kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter
urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam
pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar
obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan
klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
     
3. Keterampilan Melakukan Tindakan
                        Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan
interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus
berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Kozier, 2003).
      1. Intelektual
            Tindakan yang kita lakukan harus didasari oleh ilmu kesehatan dan keperawatan yang disesuaikan
dengan kondisi klien. Dalam melakukan tindakan, perawat harus:
a.      Reason, tahu alasan melakukan suatu tindakan
b.      Decision making, bisa membuat keputusan
c.      Priority setting, tahu tentang prioritas tindakan yg dilakukan
d.     Problem solving, tindakan itu merupakan pemecahan masalah pasien
e.      Creatif dan inovatif, perawat bisa memanfaatkan barang yang ada jika tidak ada alat yang sesuai
untuk melakukan tindakan
2. Interpersonal
      Interpersonal skill melibatkan teknik komunikasi verbal dan non verbal perawat, tentang kemampuan
perawat melakukan komunikasi terapeutik sehingga terjadi jalinan hubungan yang baik antara perawat
dan klien.
3. Technical
      Meliputi keamanan dan kemampuan perawat dalam melakukan suatu prosedur tindakan, hal ini bisa
diasah dengan keahlian khusus dalam bidang tertentu.

4. Elemen Implementasi
   1. Reassessment atau hasil pengkajian kembali klien
   2. Memutuskan membutuhkan partner
   3. Tindakan dari intervensi keperawatan
   4. Supervisi pendelegasian perawatan
   5. Dokumentasi implementasi

5. Tahap Implementasi
1. Pada tahap persiapan.
·         Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri
·         Memahami rencana keperawatan secara baik
·         Menguasai keterampilan teknis keperawatan
·         Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan
·         Mengetahui sumber daya yang diperlukan
·         Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan
·         Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan
·         Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul
·         Penampilan perawat harus menyakinkan
2.  Pada tahap pelaksanaan.
·         Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan
yang akan dilakukan oleh perawat.
·         Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah
diberikan oleh perawat.
·         Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis
keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
·         Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan
kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah
diberikan.
3.    Pada tahap terminasi
·         Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
·         Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
·         Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
·         Lakukan pendokumentasian.
DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN
1. Pengertian
     Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien
dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga
kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan mungukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan
keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien.
     Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah
ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses
keperawatan.
    
2. Tujuan
1.      Menjamin asuhan keperawatan secara optimal
2.      Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
3.      Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
4.      Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum
5.      Meneruskan rencana tindakan keperawatan
6.      Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
7.      Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai
     
3. Manfaat
1.      Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2.      Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
3.      Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4.      Mendapatkan umpan balik.
5.      Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.

4. Jenis Evaluasi
1.      Evaluasi struktur
Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan
keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam
pemberian pelayanan. Persediaan perlengkapan, fasilitas fisik, ratio perawat-klien, dukungan
administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.
2.      Evaluasi proses
Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan
pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian
pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik,
validasi dari perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.
3.      Evaluasi hasil
Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien merupakan pengaruh dari
intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil.

5. Hal – hal yang ada dalam Evaluasi

1.      Kecukupan informasi
2.      Relevansi faktor-faktor yang berkaitan
3.      Prioritas masalah yang disusun
4.      Kesesuaian rencana dengan masalah
5.      Pertimbangan fator-faktor yang unik
6.      Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi
7.      Logika hasil yang diharapkan
8.      Penjelasan dari tindakan keperawatan yang dilakukan
9.      Keberhasilan rencana yang telah disusun
10.  Kualitas penyusunan rencana
11.  Timbulnya masalah baru.

6. Hasil Evaluasi
1.    Tujuan tercapai/masalah teratasi: jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan
2.    Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian: jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari
standar dan kriteria yang telah ditetapkan
3.    Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi: jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan
sama sekali dan bahkan timbul masalah baru
Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan
antara SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
S (Subjective)    : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan.
O (Objective)  : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang
dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.
A (Analisis)     : adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan
kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak
teratasi.
P (Planning)        : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.
Contoh: dx medis: batuk dg produksi secret purulen
dx keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi secret yg berlebih
implementasi:  1. Monitoring status pernafasan
                        2. Menganjurkan pasien minum air hangat
                        3. Mengkolaborasikan dg dokter pemberian mukolitik
                        4. Melakukan fisioterapi dada: postural drainase dan claaping
                        5. Mengajarkan batuk efektif
                        6. Mengkaji karakteristik secret: konsistensi,jumlah,warna, dan bau
                        7. Mengkolaborasikan pemeriksaan secret secara laboratorium
evaluasi :    S : pasien mengatakan sudah lebih bisa bernafas lega tapi masih merasa berat saat bernafas
                  O : k/u baik, RR 20x/i, masih menggunakan otot bantu pernafasan, secret purulen dg produksi 
± 4 ml warna hijau berbusa dan berbau
                  A : masalah teratasi sebagian
                  P  : lanjutkan intervensi no 1,2,4, dan 6