Nama : Nadia Al Qudsi

Prodi : D3 Keperawatan
Kelas/Tingkat : 2B
RESUME DOKUMENTASI KEPERAWATAN KELOMPOK
8
2.1 Pengertian Pendokumentasian Keperawatan

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu

catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau
merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan)
yang dianggap berharga dan penting

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan

terencana tentang kesehatan klien dengan melibatkan klien dengan tujuan
yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan
melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi
adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang
disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan. (Setiadi,2012)

2.2 Pentingnya Pendokumentasian Evaluasi dalam Keperawatan

Evaluasi, fase pengkajian proses keperawatan, menilai keefektifan

tindakan keperawatan dan mengindikasi kemajuan klien terhadap
pencapaian. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya
tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia
tehadap prosedur kesehatan.

Komponen evaluasi dicatat untuk :

1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan

 dengan semua arti umum untuk keperawat.

2. Memberikan semua informasi yang bermanfaat untuk

memutuskan apakah mengawali, melanjutkan, memodifikasi atau
meghentikan tindakan keperawatan.

3. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang

berdasarkan pada cacatan
 penilaian ulang atau reformulasi diagnosa keperawatan.
4. Standar dokumentasi untuk bagian III adalah terus mencatat
pernyataan evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan
asuhan keperawatan, respon klien untuk intervensi perawatan, dan
revisi rencan keperawatan.

Evaluasi adalah langkah akhir dari proses perawatan. Tugas selama

tahap ini termasuk pencatatan pernyataan evaluasi dan revisi rencana
tindakan keperawatan dan intervensi jika perlu. Lebih lanjut, pernyataan
evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi
yang direncanakan pada keadaan kesehatan klien. Misalnya, kemampuan
klien untuk mengatur perawatan dirinya sendiri atau mengikuti intervensi
yang diberikan pada awal proses evaluasi.
Pernyataan lain dapat membenarkan institusionalisasi yang berlanjut
atau pelayanan keperawatan dirumah. Third party payor  (pihak asuransi)
melihat pernyataan evaluasi untuk memberikan pembayaran kembali. Para
pengamat ini ingin diyakinkan bahwa hasil yang diinginkan telah dicapai
sebagai hasil dari intervensi.
Penghentian dapat ditentukan dan mengikuti pelayanan medis yang
direncanakan melalui pernyataan evaluasi. Pernyataan – pernyataan ini
memberikan tiga hasil yang mungkin :
1. Diagnosa keperawatan dan medis adalah benar, dan intervensinya
dapat menyelesaikan masalah secara efektif.
 2. Diagnosa keperawatan dan medis adalah benar. Namun, waktu
kegiatan kearah pencapain hasil perlu ditambah.

Penilaian tindakan keperawatan memutuskan apakah:

a. Intervensi sesuai dan untuk lebih efektifnya diperlukan waktu

lebih lama.

 b. Intervensi sesuai, tetapi intesitas intervensi harus ditingkatkan

atau dikurangi.

c. Intervensi memerlukan modifikasi.

d. Tipe intervensi yang berbeda diperlukan.

e. Hal – hal lain seperti status kesehatan klien mengubah dan

mempengaruhi hasil, klien
 belum puas dengan intervensi perencanaan perawatan.

3. Diagnosa keperawatan atau medis tidak benar dan mengakibatkan

intervensi yang dipilih titerhadap pencapaian hasil yang
diharapkan. Penilaian kembali dirasa perlu untuk menentukan
diagnosa dan memodifikasi intervensi.

Suatu pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen, (1) pencatatan

data mengenai status klien saat itu, (2) pernyataan kesimpulan
mengindikasikan penilaian perawat sehubungan dengan pengaruh
intervensi terhadap status kesehatan klien. Didalam pernyataan evaluasi,
langkah – langkah proses keperawatan lainnya tampak tidak berhubungan.
Jika pernyataan ini tidak dicatat, maka hasil klinis yang diindentifikasikan
dan ditujukan dalam pengkajian, diagnosa, perencanaan serta
implementasinya tidak akan diketahui.

2.3 Tipe – Tipe Pernyataan Evaluasi

Tipe pernyataan evaluasi formatif atau sumatif diketahui. Kedua peryataan

tersebut dapat dibuat pada point yang alamiah dalam pemberian asuhan
keperawatan terhadap klien. Contohnya adalah perawatan klien sehari –
hari, masuk rumah sakit, transfer dan pulang.

 Pernyataan evalusi formatif 

Pernyataan formatif merefleksikan observasi perawat dan analisi

terhadap klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan.
Contohnya berjalan selama 15 menit di ruang masuk. Tidak ada kelemahan
atau sesak nafas yang diobservasi pada klien. Evaluasi formatif
merefleksikan observasi perawat dan kesan tehadap apa yang sedang terjadi
pada klien pada saat itu.

 Pernyataan evaluasi sumatif 

Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan

analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu. Pernyataan –
pernyataan ini menguraikan kemajuan terhadap pencapaian kondisi yang
dijelaskan dalam hasil yang diharapkan. Perawat menggunakan
data pengkajian yang didokumentasikan. Tanpa informasi ini, evaluasi
sumatif tidaklah mungkin, karena tidak ada standart lain yang dapat
dibandingkan dengan kemajuan klien. Untuk menulis pernyataan sumatif,
perawat perlu menunjuk pada catatan data seperlunya dan harus
menguji/memeriksa pengaruh perawatan kumulatif.

Tipe tipe khusus dari evaluasi sumatif :

Pada waktu tertentu selama waktu asuhan keperawatan, perawat

perlu menulis tipe khusus dari evaluasi sumatif. Perawat perlu menujuk pada
persyaratan agen kebijakan dan prosedur untuk  dokumentasi sumatif.
Persyaratan-persyaratan ini bervariasi diantara agen-agen tersebut, acreditor
dan penijau.
Secara internasional dua dari persyaratan-persyaratan ini, joint commision on
accreditation of health care agencies (JCAHO) dan medicare (perencanaan asuransi
negara federal), memerlukan ringkasan evaluasi untuk klien yang

1. Ditransfer ke pelayanan lain didalam fasilitas yang sama

2. Dihentikan dan dipindahkan dari satu fasilitas atau pelayanan yang

lain

3. Tetap dalam pelayanan yang sama untuk periode waktu yang

diperpanjang

4. Meninggal

Pada waktu ini, pernyataan evaluatif yang dikomunikasikan secara tepat

meyakinkan perawatan yang terkoordinasi.

2.4 Jenis-Jenis Pencatatan Evaluasi

Ada dua jenis pencatatan evaluasi :

1. Catatan Pasien secara Tradisional

Catatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang
berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai
catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim
kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter
dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk
naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang
ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang
benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya
mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan
dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan
keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
2. Catatan Berorientasi pada Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah
yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan
oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu
sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien
tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem
ini dikenal dengan nama “ Problem Oriented Method”  .
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang
efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-
masalah pasien, merencanakan terapi, diagnosa penyuluhan, serta
mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen. POR adalah
suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang
baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan
menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

a.  Data Dasar;  identitas, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga,
pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data
dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan
yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan
akan berbeda dengan unit bedah.
b.  Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian.
Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan
gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah
psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin
banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan
memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan
masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi
perawat sebagai perencana keperawatan.
c.  Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada.
Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai
kebutuhan pasen.
d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang
berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan.
Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam
bentuk, antara lain :

1. Lembar Alur (Flowsheet).

“Flowsheet” memungkinkan perawat unttik mencatat

basil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara
berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk
data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah,
nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik,
catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan an catatan harian tentang asuhan
keperawatan.

Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk

mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan
melihat grafik yang

terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih

sering digunakan di unit Gawat darurat, terutama data
fisiologis.

2. Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan

 Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan
dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan
lainnya guna perawatan lanjutan. Klien dan keluarga harus
mendapatkan informasi dan sumber yang diperlukan sebelum
dipulangkan. Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir,
penanganan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan
dan istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan
dukungan,
 pola/gaya hidup dan agama. Pencatatan pemulangan klien
ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare, dan juga informasi pada klien.

Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup:

a. perawatan luka).Menguraikan tindakan keperawatan (contoh:
mengganti balutan, urutan
b. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
c. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilam
tertentu seperti menggunakan obat, memakai alat penyangga
tubuh.
d. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
e. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

Informasi untuk klien hendaknya:

a. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami
oleh klien.
b. Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misalnya
cara menggunakan obat dirumah, perlu diberi petunjuk
tertulis.
c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
 ketika melakukan asuhan mandiri.
d. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan kepada dokter.
e. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga
kesehatan yang dapat dihubungi klien

2.5 Charting By Exception (CBE)

Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya

mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari
keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi
penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang
digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yatiu:

i. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang

penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan
termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan
dan pencatatan pemulangan klien.

ii. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik

keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin
secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup
spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya
serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal, walaupun ada juga
standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing. Contoh:
Standar terkait dengan keberhasilan; misalnya pola kebersihan
meliputi: “Perawat harus memastikan bahwa sprai klien telah diganti
tiga hari sekali atau jika diperlukan”.

iii. Kemudain diberi tanda (V) pada kotak standar rutin yang
 terdapat dalam catatan grafik.

Keuntungan dan kerugian Pencatatan CBE

 Keuntungan

•Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

•Data yang tidak normal nampak jelas
•Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
•Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi
lain
•Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan
•Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
•Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
•Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
•Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi
•Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen

 Kerugian

•Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada

“checklist”
•Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
•Pencatatan rutin sering diabaikan
•Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
•Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
•Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE

1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan
 yang permanen
2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu
masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua
diagnosa keperawatan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada
saat klien pulang
4. SOAPIER digunakan sebagi catatan respon klien terhadap intervensi
melalui tempat tingal klien
5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
6. Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

2.6 Problem Intervenstion & Evaluation (PIE)

PIE adalah suatu singkatan dan (Identifikasi Problem, Inteivenstion

dan Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses
pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan.

Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan
keperawatan Primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian
sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat
Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan. Karena PIE didasakan pada proses keperawatan, akan
membantu menfasilitasi perbedaan antara pembelajaran dikelas dan keadaan
nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

Karakteristk PIE
(1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diiuti
pelaksanaan pengkajian sistem tuhuh setiap pergantian jaga (8 jam).
 (2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien
jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis
(3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “flowsheet”

(4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi

keperawatan yang spesifik 
 berhubungan dengan masalah yang spesifik 

(5) Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I”

(Intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat
(6) Keadaan klien sebagai pengaruh dan intervensi diidentifikasi dengan
tanda “E” (evaluasi) dan nomor masalah

(7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pergantian jaga)

Keuntungan dan Kerugian

 Keuntungan
 Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara
jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan
 Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat
dengan mudah digambarkan
 Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis

 Kerugian

•Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan untuk semua disiplin ilmu

•Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa
situasi keperawatan

Tanggal Ja Pencatatan ( Remark)

m
22/8/201 08.00 P # 1 Resiko perlukan berhubungan dengan riwayat sering
1 jatuh selama di rumah.

IP # 1 Sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin

keluar dari ruangan
 P # 2 Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan
tindakan arteriogram

EP # 2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan

prosedur arteriogram

09.30 IP # 2

Dst.

2.7 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN

PENCATATAN)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat

untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :
SOAP

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.

S : Subjective = Pernyataan atau keluhan dari pasen

O : Objective = Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.

A : Analisys = Kesimpulan dari objektif dan subjektif 

P : Planning  = Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

Contoh S O A P :
 Tanda tangan : Zr Aminah

S O A P I E R 

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang
akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S : Subjective = Pernyataan atau keluhan pasien
O : Objective = Data yang diobservasi

A : Analisis = Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif 

P : Planning  = Apa yang dilakukan terhadap masalah

I : Implementation = Bagaimana dilakukan

E : Evaluation = Respons pasen terhadap tindakan keperawatan

R : Revised  = Apakah rencana keperawatan akan dirubah

Contoh SOAPIER :
D . A . R.

Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur

pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan
pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan
mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim
kesehatan.
D : Data. = Data objektif dan subjektif yang mendukung
masalah

A : Action. = Tindakan yang segera harus dilakukan untuk

mengatasi
 masalah
R : Respons. = Respons pasen terhadap tindakan perawat
sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan
berhasil/tidak 

CONTOH D . A . R 

TGL MASALAH
. WAKTUD . A . R 

3/2/ 21.  Nyeri/ D : Pasien menangis ketika

99 00 Pain mau b.a k. karena merasa
panas dan nyeri

A : Diberikan Pyiridium 200

mg sesuai

instruksi dokter 
R : Pasen masih
kesakitan

D : Penting, pasien, malam

23. Potensial
hari, b.a.k (6
00 Infeksi kali, warna kuning
butek 
A : Urin kultur, awasi
tanda vital, banyak
minum, bed rest

D : Suhu
Peningkatan 39,5 0C
Suhu
A : Oral antipiretik
sesuai instruksi

R : Tidak ada rasa sakit, b a

k (1 kali),suhu 39,3 0C