Dokumentasi Keperawatan

Ns. LESTARI HERMININGSIH, SKep

 Pentingnya dokumentasi
keperawatan

Karena :
 Salahsatu TUGAS dan TANGGUNG
JAWAB perawat adalah melakukan
pendokumentasian mengenai intervensi
yang telah dilakukan
 Komponen Model
Dokumentas Keperawatan

1.Keterampilan berkomunikasi
2.Keterampilan mendokumentasikan
3.Standart dokumentasi
 Tujuan utama
dokumentasi, adalah :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien
dalam rangka mendokumentasikan
kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan asuhan keperawatan dan
mengevaluasi intervensi.
2. Dokumnentasi untuk penelitian, keuangan,
hukum dan etika.
 Tren dan perubahan yang
berdampak pada dokumentasi.
 Praktik keperawatan  Konsumen biaya
 Lingkup praktek  Kualitas asuransi dan
keperawatan audit keperawatan
 Data statistik  Akreditasi kontrol
keperawatan  Pengkodean dan
 Intensitas pelayanan klasifikasi
keperawatan dan  Prospektif Sistem
kondisi penyakit
pembayaran
 Keterampilan  Risiko intervensi
keperawatan
Manfaat dokumentasi keperawatan

 Hukum
 Kualitas pelayanan
 Komunikasi
 Keuangan
 Pendidikan
 Penelitian
 akreditasi
 Standart dokumentasi
keperawatan
Standart diartikan sebagai ukuran atau
model terhadap sesuatu yang hampir
sama.
“jika standart dapat diobservasi maka
perawat, pekerja, dan klien akan dihargai
dan dilindungi dari kesalahan”
 Karakteristik umum terhadap
standart keperawatan
Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses
keperawatan yang sudah ditentukan
Diaplikasikanterhadap semua perawat yang praktik dalam
sistem pelayanan kesehatan
Petunjuk asuhan keperawatan
Dapat dipertahankan dalam promosi kesehatan yang optimal
Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang
melaksanakan standart tersebut
Siapa saja yang memerlukan dapat memperolehnya
 Dokumentasi pengkajian
keperawatan
Standar dokumentasi untuk bagian
dokumentasi pengkajian keperawatan
adalah perawat mendokumentasikan
data pengkajian keperawatan dengan
cara yang sistematis, komprehensif,
akurat dan terus menerus
 Tipe-tipe pengkajian

 Pengkajian awal :
 - format tanya jawab
 - check list dengan komentar terbuka
 - format kuisioner diri klien
 Pengkajian lanjutan
 Pengkajian ulang
 Pengkajian kembali
 Metode dokumentasi pengkajian
1. Gunakan format yang sistematis untuk mendokumentasikan
pengkajian
2. Gunakan format yang telah tersusun untuk
mendokumentasikan pengkajian
3. Kelompok data berdasarkan model pendekatan yang digunakan
4. Tulis data objektif tanpa bias(tanpa mengartikan), menilai dan
memasukkan pendapat pribadi
5. Sertakan pertanyaan yang mendukung interpretasi data objektif
6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis
7. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati
8. Tuliskan secara ringkas dan tegas
Dokumentasi diagnosa keperawatan

Tujuan pendokumentasian diagnosis keperawatan :

1.Menyampaikan masalah klien dalam istilah-istilah

yang dapat dimengerti untuk semua perawat.

2.Mengenali masalah-masalah utama klien pada

pengkajian data

3.Mengetahui perkembangan asuhan keperawatan.

Kategori diagnosis keperawatan

 Diagnosis keperawatan aktual

 Diagnosis keperawatan resiko tinggi
 Diagnosis keperawatan potensial
Komponen diagnosis keperawatan
 Contoh penulisan diagnosis
keperawatan :

Diagnosa keperawatan : Gangguan
komunikasi verbal berhubungan dengan
intubasi
 Sifat : gangguan
 Masalah : komunikasi verbal
 Kata penghubung : berhubungan dengan
 Faktor penyebab : intubasi
 Dokumentasi rencana
intervensi keperawatan
Perencanaan adalah salah satu
tahap dari proses keperawatan yang
meliputi proses penentuan prioritas
dan metode yang akan digunakan
untuk penyelesaian masalah
kesehatan klien
 Persiapan menyusun rencana asuhan
keperawatan meliputi beberapa aspek
1. Mengumpulkan dan mengelola data yang benar dari klien
sebagai sumber utama dokumentasi, pada prinsipnya
pengkajian menggambarkan berbagai aspek dari data
klien sehingga masalah-masalah klien dapat
teridentifikasi dan dijadikan rujukan untuk menentukan
data dasar
2. Rencana asuhan keperawatan merupakan alat
komunikasi antara perawat dan klien
3. Rencana asuhan keperawatan melibatkan profesi
kesehatan lain sebagai satu anggota tim
4. Proses pengkajian dan penegakan diagnosis
keperawatan berhubungan dengan tahap implementasi
dan evaluasi
Rencana asuhan keperawatan mempunyai tiga hal
penting yaitu :
Diagnosiskeperawatan merupakan prioritas
untuk merawat klien
Kriteriahasil yang diharapkan hasil dapat
diukur dengan tujuan yang diharapkan
mencerminkan masalah klien
Rencana intervensi keperawatan berpusat
pada perbaikan kesehatan, pemeliharaan
kesehatan, dan pencegahan penyakit.
 Dokumentasi intervensi
keperawatan
Tujuan dari intervensi adalah memberikan
asuhan berdasarkan respon klien terhadap
masalah kesehatannya dan mencegah
masalah baru yang akan muncul
 Jenis intervensi

1. Intervensi terapeutik adalah asuhan

keperawatan langsung dan sesuai dengan
keadaan klien
2. intervensi pemantapan / observasi,
membutuhkan ketajaman perawat untuk
mengobservasi termasuk keterampilan
mengevaluasi dengan tepat melalui program
yang sangat menentukan status kesehatan
klien.
 Komponen penting pada
dokumentasi intervensi :
Dokumentasi intervensi mengidentifikasi mengapa
sesuatu terjadi, apa yang terjadi, kapan,
bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.
Why
What
When
How
Who
 Intervensi yang memerlukan dokumentasi
khusus :
Prosedur/intervensiinvasif merupakan
bagian bagian yang penting dari proses
keperawatan karena memerlukan
pengetahuan/IPTEK
Pendidikan kesehatan pada klien perawat
berperan penting dalam mengenal kebutuhan
belajar klien. Dalam perencanaan untuk
mendidik dan memlihara laporan kegiatannya
perawat membutuhkan pendidikan
Dokumentasi evaluasi
keperawatan
Evaluasi adalah langkah akhir
dari proses keperawatan, tugas
selama tahap ini termasuk
pendokumentasian pernyataan
evaluasi dan revisi rencana
asuhan keperawatan dan
intervensi jika perlu
 Tipe-tipe pernyataan evaluasi
 Pernyataan evaluasi formatif :
 merefleksikan observasi dan analisis
perawat terhadap respons klien pada
intervensi keperawatan mengenai apa yang
sedang terjadi pada klien pada saat itu
 Pernyataan evaluasi sumatif :
 merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis
observasi dan analisis mengenai status
kesehatan klien terhadap waktu
Pedoman untuk pendokumentasian
pernyataan evaluasi
1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang
mendukung penilaian perawat
2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan
pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon
cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien
dipindah ke fasilitas lain atau di pulangkan
4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan
diidentifikasi pada perencanaan keperawatan klien
5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan
perkembangan klien terhadap tujuan
6. Melalui penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali, dan
mendokumentasikan perawat dapat mengubah kondisi klien
 BEBERAPA MODEL DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 Catatan
berorientasi pada sumber ad 5
komponen :
 Lembar penerimaan berisi biodata
 Lembar instruksi dokter
 Lembar riwayat medis/penyakit
 Catatan perawat
 Catatan dan laporan khusus
Catatan berorientasi pada masalah
Model dokumentasi ini terdiri dari 4 komponen:
 Data dasar
Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali MRS
 Daftar masalah
Berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar
 Daftar awal rencana askep
Terdiri dari diagnostik, usulan terapi dan pendidikan klien
 Catatan perkembangan
Berisikan perkembangan atau kemajuan dari tiap – tiap
masalah kesehatan klien yang telah dilakukan intervensi
dan disusun oleh semua perawat yang terlibat.
 Catatan berorientasi pada
perkembangan / kemajuan
 Catatan perawat
Harus ditulis satu kali 24 jam
 Lembar alur
Memungkinkan perawat untuk mendokumentasikan hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan secara
berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif.
 Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau
dipindahkan ketempat perawatan lain guna perawatan
lanjutan.
 Hal hal yang perlu diperhatikan dalam
pendokumentasian
 Jgn menghapus dgn tip-ex atau mencoret
 Jgn menulis komentar yg bersifat mengkritik klien
maupun profesi kesehatan klien
 Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin, krn
kesalahan menulis dpt iikuti dgn kesalahan intervensi.
Pastikan bahwa informasi sudah akurat.
 Dokumentasikan hanya data yang berupa fakta,
akurat dan dipercaya.
 Jgn biarkan ada bagian yg kosong pada akhir catatan
perawat.
Lanjutan,..
 Semua pendokumentasian harus dapat dibaca,
ditulis dgn tinta,.
 Jikamempertanyakan instruksi, selakukan
lakukan pencatatan.
 Tulis hanya untuk diri sendiri
 Hindari penulisan yang yg bersifat umum atau
kurang spesifik
 Mulailah mndokumentasi sesuai waktu dan
akhiri dgn tanda tangan.
Dokumentasi keperawatan harus bersifat
objektif, komprehensif, akurat,
menggambarkan keadaan klien serta
apa yang telah terjadi atas dirinya.
TERIMA KASIH