PROSES KEPERAWATAN

SEBAGAI KERANGKA
KERJA DOKUMENTASI

Shanti Rosmaharani
MAKNA DOKUMENTASI PROSES
KEPERAWATAN

Proses keperawatan merupakan alat bagi perawat

untuk memecahkan masalah yang terjadi pada
pasien
Perawat dan klien membutuhkan proses asuhan
keperawatan, merencanakan, malaksanakan dan
menilai hasil dari asuhan keperawatan
Semua itu memerlukan pendokumentasian
sehingga perawat mendapatkan data klien secara
sistematis
Melalui dokumentasi pengkajian,
perawat dapat mengidentifikasi
Kekuatan dan kelemahan klien melalui dokumentasi
diagnosa keperawatan,
Mengembangkan rencana yang holistik melalui
dokumentasi rencana keperawatan
Melaksanakan rencana asuhan keperawatan
melalui dokumentasi intervensi keperawatan
Menilai keefektifan rencana asuhan keperawatan
melalui dokumentasi evaluasi
 Data yang telah dikumpulkan divalidasi melalui berbagai
tahapan dalam proses keperawatan dengan
menggunakan metode ilmiah

Penggunaan setiap tahap proses keperawatan

ditentukan atas dasar:
Kebenaran

Keputusan

Tindakan keperawatan

Dokumentasi setiap langkah proses keperawatan

membutuhkan rasional dalam memecahkan masalah
DASAR PENGETAHUAN DAN
KETRAMPILAN
Tindakan keperawatan butuh keputusan secara
rasional
Setiap tahap proses keperawatan butuh tingkat
pengetahuan yang berbeda beda

Segala kegiatan tetap menggunakan dasar ilmu

pengetahuan keperawatan yang dikembangkan
sesuai dengan proses keperawatan
Aspek dasar pengetahuan dokumentasi proses
keperawatan yang dimiliki oleh perawat adalah
pengetahuan tentang:

Pengetahuan tentang proses keperawatan

Pengetahuan dasar tentang pengkajian bio-psiko-
sosio-kultural-spiritual, kebutuhan & perkembangan,
perubahan sehat sakit, sistem keluarga
Dalam menganalisis dokumentasi proses
keperawatan perlu pengkajian tentang
berbagai masalah kesehatan dengan tujuan:

Dapat mengerti dan mengevaluasi sejauh mana

masalah yang terjadi
Faktor yang menyebabkan masalah terjadi

Menentukan apa yang menjadi kendala dalam

penanganannya
Seorang perawat dituntut untuk:

Berpikir kritis
Mampu mengidentifikasi pola kebutuhan manusia dan
hubungannya
Mempu mengatur dan mengelompokkan data

Membuat kesimpulan

Membuat keputusan dan pertimbangan

Harapan terhadap pelaksanaan proses keperawatan
adalah bagaimana proses berjalan sesuai dengan
yang diharapkan

Melalui tahap evaluasi, perubahan respon klien dapat

dideteksi
Tujuan evaluasi mendapatkan umpan balik yang
relevan dengan cara membandingkan dengan kriteria hasil
Hasil evaluasi menggambarkan tentang perbandingan
tujuan yang hendak dicapai dengan hasil yang diperoleh
Untuk mencapai dokumentasi yang baik, ketrampilan sangat
diperlukan. Ketrampilan dalam dokumentasi keperawatan
tergantung pada lima komponen yaitu:

Novice/ orang baru punya motivasi u/ berubah dalam

peningkatan ketrampilan dokumentasi
Advanced beginer (pemula lanjut) pola pikir yang maju, ilmiah &
dilandasi semangat keprofesian u/ menunjang ketrampilan &
kemampuan dokumentasi
Competent (mampu) punya kemampuan tinggi dibidangnya,
ditunjang pengalaman & teori, mampu menganalisis dokumentasi
berkualitas
Proficient (cakap) perlu u/ menghindari kesalahan & kelambanan
dokumentasi, masalah klien segera dapat diatasi
Expert (ahli) mampu mendokumentasikan proses keperawatan
yang sesuai dengan standart dokumentasi proses keperawatan
Komponen Model Dokumentasi
Keperawatan

Ketrampilan Komunikasi

Contoh efektikitas pola penulisan komunikasi :

Keadaan klien tetap tanpa menambahkan data
pengkajian & evaluasi u/ mendukung keadaan tersebut
pada lembar observasi rencana tindakan tersebut
tidak mempunyai arti
 Manfaat & data klien yg akurat dapat dicatat
Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yg
kreatif : riwayat keperawatan, masalah aktual &
potensial, perencanaan & tujuan, pemeriksaan,
pengobatan, promkes, evaluasi tujuan keperawatan
Ketrampilan Dokumentasi Proses Keperawatan
Contoh pendokumentasian yg efektif :

Penggunaan standar terminologi

Data yang bermanfaat & relevan
Diagnose Keperawatan berdasarkan klasifikasi dan
analisa data yang akurat
Rencana tindakan keperawatan
Observasi dicatat secara akurat, lengkap sesuai
dengan urutan waktu
Evaluasi
Rencana tindakan yang direvisi.
Ketrampilan Standar Dokumentasi
Contoh penggunaan standar dokumentasi
yang efektif :

Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang

ditetapkan oleh profesi atau pemerintah
Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam
catatan kesehatan
Peraturan tentang Praktik Keperawatan dilihat di
catatan kesehatan
Pedoman akreditasi harus diikuti
Tujuan Utama Dokumentasi

Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka:

Mencatat kebutuhan klien

Merencanakan tindakan keperawatan

Melaksanakan tindakan keperawatan

Mengevaluasi tindakan keperawatan

Dokumentasi u/ penelitian, keuangan,
hukum, dan etika serta menyediakan :

Bukti kualitas Askep

Bukti legal dokumentasi
Informasi terhadap klien
Bukti aplikasi standart Praktek Keperawatan
Sumber informasi statistik riset
Pengurangan biaya informasi
Komunikasi
 Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
Informasi untuk murid/ mahasiswa
Persepsi hak klien
Dokumentasi u/ tenaga profesional
Kerahasiaan informasi u/ klien
Suatu data keuangan yg sesuai
Data perencanaan pelayanan kesehatan yg akan
datang.
Pentingnya Dokumentasi dari Proses
Keperawatan
Hukum.
Jaminan Mutu ( Kualitas pelayanan )
Komunikasi

Keuangan ( Finansial )

Pendidikan

Penelitian

Akreditasi
Masalah masalah dokumentasi & perubahan
yang mempengaruhi pentingnya
Pendokumentasian

Praktik Keperawatan
Lingkup praktek Keperawatan
Data statistik keperawatan
Itensitas Yan.Kep. & Kondisi Penyakit
Ketrampilan Keperawatan
Konsumen
Biaya
 Kualitas Asuransi & audit Keperawatan
Akreditasi Kontrol

Coding & Klasifikasi

Prospektif Sistem Pembayaran

Resiko Tindakan
Standar Dokumentasi Keperawatan

Pentingnya standar dokumentasi

Standar diartikan sebagai ukuran atau model
terhadap sesuatu yang hampir sama
Model dokumentasi keperawatan mencakup :
kualitas, karakteristik, properties dan performen
yang diharapkan dalam suatu tindakan
 Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi
sebagai petunjuk & arah terhadap penyimpangan &
tehnik pencatatan yang benar

Standar individual profesional accoutability :

- Menggabarkan tanggung jawab perawat dalam
pendokumentasian praktik keperawatan
berdasarkan proses keperawatan
- Tanggung jawab bekerja yang baik dalam praktik
keperawatan meliputi kegiatan dokumentasi yang
independen/ interdependen.
Sepuluh standar tindakan keperawatan
(ANA, 1973) :
A. Memberikan pelayanan dengan menghargai
klien sbg makluk hidup
B. Melindungi hak pasien (privacy : rahasia)
C. Mempertahankan kompetensi dlm tindakan
keperawatan dan mengenal pasien serta
tanggung jawab pribadi thd tindakannya
D. Melindungi pasien jika tindakan &
keselamatannya terancam diakibatkan oleh
orang lain yg tdk kompeten, tdk etis, dan ilegal.
E. Menggunakan kemampuan individu sbg kreteria
untuk menerima tanggung jawab dan tugas
limpah dlm tindakan keperawatan
F. Partisipasi dlm kegiatan riset.
G. Partisipasi dalam kegiatan profesi
keperawatan
H. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas
perawatan
I. Mempromosikan kesehatan dgn kerja sama
thd masyarakat & tenaga kesehatan yg lain
J. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk
promosi atau menjual produk kemersial,
pelayanan atau hiburan lainnya.
Lingkup kegiatan independen perawat
dlm kegiatan dokumentasi, meliputi :
Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayanan
keperawatan, bersama dengan data hasil monitor,
observasi & evaluasi status kesehatan klien
Mencatat semua tindakan keperawatan yang
digunakan untuk mengurangi atau mencegah
resiko pasien & mempertahankan keselamatan
pasien
Mencatat semua tindakan keperawatan pasien
Mencatat semua komponen proses keperawatan
sesuai dengan waktu pelaksanaan
 Lingkup tindakan interdependen :
Kegiatan interdependen merupakan aktifitas
keperawatan yg dilakukan secara tim dengan
profesi lainnya, misalnya :
a. Range of Motion
b. Informasi dari rekaman cardiac
c. Melakukan injeksi
Aktifitas interdependen lainnya.
Standar Tanggung jawab profesi keperawatan

Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian

keperawatan meliputi :

a. Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpanan

b. Memberi masukan sbg suatu code
c. Menggunakan kebijakan tenaga keperawatan untuk
pencatatan
d. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktek
keperawatan dan multi disiplin profesi keperawatan
e. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien
f. Memenuhi permintaan kelompok, tim akreditasi dan pemakai
serta masyarakat
Standar disusun oleh pelayanan kesehatan

Standar dokumentasi pada bagian depan adalah

penyimpanan pencatatan berdasarkan institusi
pelayanan kesehatan
Standar tersebut meliputi : kebijaksanaan,
prosedur, meliputi, pelasanaan standar dan kreteria
kualifikasi pernyataan tulisan.
Isi kebijakan dan prosedur meliputi pedoman
umum & khusus yg diharapkan dalam
dokumentasi, yaitu :

a. Isi setiap data masuk, meliputi : tgl, waktu, aspek

legal, judul dan identifikasi individu / perawat
b. Penggunaan singkatan & simbul yang disepakati
c. Prosedur koreksi jika ada kesalahan
d. Orang yang berwenang untuk memasukkan data pada
pencatatan klien.
e. Prosedur untuk koreksi dokumentasi.
f. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal.
g. Tanggal pencatatan.
h. Akses thd pencatatan klien.
i. Penggunaan formulir standar.
j. Prosedur untuk tindakan pengobatan.
SEKIAN
TERIMA KASIH