BAB I

PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Dokumentasi merupakan suatu dokumen yang sah untuk melindungi para pasien
maupun perawat oleh karena itu, perawat diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar
profesional.Dokumentasi menitikberatkan pada proses dan hasil pencatatan sehingga
diharapkan dapat mempertahankan kualitas pencatatan karena dokumen keperawatan
memegang peranan yang sangat penting. Pendokumentasian merupakan hal yang penting
dalam menjalankan suatu tindakan keperawatan. Oleh karena itu diperlukan suatu panduan
yang sekiranya dapat membantu kita dalam membuat suatu pendokumentasian.

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Apa yang dimaksud dengan Dokumentasi eperawatan !
1.2.2 Apa saja pedoman dalam Dokumentasi eperawatan !
1.2." Apa tujuan dan #anfaat dari Dokumentasi eperawatan !
1.2.$ Apa bagian%bagian pembelajaran dalam Dokumentasi eperawatan !
1.3 TUJUAN PENULISAN
1.".1 &ntuk mengetahui pengertian Dokumentasi eperawatan
1.".2 &ntuk mengetahui pedoman dalam Dokumentasi eperawatan
1."." &ntuk mengetahui tujuan dan manfaat Dokumentasi eperawatan
1.".$ &ntuk mengetahui bagian%bagian yang dapat dipelajari dalam Dokumentasi
eperawatan
SMK Kesehatan Bali Medika
1
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 PEMBAHASAN
2.1.1 Pengertian Dok!enta"i
Dokumentasi keperawatan diartikan sebagai suatu informasi lengkap yang
meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan
serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dokumentasi
asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang
dilaksanakan sesuai standar.
#enurut pendapat beberapa ahli keperawatan, dokumentasi keperawatan tak lepas
dari asuhan keperawatan pada klien yang meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan,
implementasi'pelaksanaan, dan e(aluasi. )erikut pendapat beberapa ahli keperawatan
tentang pengertian dari dokumentasi keperawatan.
1. o*ier dan +,)
#enurut ko*ier dan +,), dokumentasi keperawatan merupakan suatu
metode yang sistematis yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah klien,
merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan masalah, serta
menge(aluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang perawat berikan
kepada klien.
2. +llis dan -owlis
#enurut +llis dan -owlis, dokumentasi keperawatan merupakan metode
pemecahan suatu masalah yang masih bersangkutan dengan $ tahapan asuhan
keperawatan seperti . pengkajian, perencanaan, implementasi, dan e(aluasi
". /hole
#enurut /hole, dokumentasi keperawatan adalah sekelompok tindakan
yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, mengimplementasi dan
menge(aluasi asuhan keperawatan.
SMK Kesehatan Bali Medika
2
$. 0ieger
#enurut 0ieger, Dokumentasi eperawatan adalah proses pemecahan
masalah yang diterapkan untuk mengambil keputusan tentang Asuhan
keperawatan pada klien yang meliputi 1 langkah, yaitu .pengkajian, diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan'implementasi dan e(aluasi.
Dari banyaknya pendapat yang dikemukakan oleh para%para ahli
keperawatan, ditarik suatu kesimpulan yaitu .
Dokumentasi eperawatan merupakan suatu proses keperawatan yang
meliputi .
% metode pemecahan masalah sistematisyang diterapkan dalam
asuhan keperawatan
% identifikassi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi
2.1.2 Pe#o!an Dok!enta"i Ke$era%atan
Dalam melaksanakan suatu pendokumentasian pada pasien, diperlukan suatu
pedoman yang meliputi .
1. Dasar 2aktual
3nformasi yang perawat dapat tentag klien harus didasarkan oleh fakta dengan
berdasarkan atas hasil pengamatan secara langsung.
2. eakuratan
4egala hal yang didapat dari klien harus mengandung suatu nilai yang akurat
sehingga segala data tentang klien dapat dipertahankan.
". elengkapan
Pendokumentasian tentang pasien harus mengandung suatu informasi yang
singkat dan lengkap tentang perawatan yang dilakukan pada klien secara
menyeluruh.
SMK Kesehatan Bali Medika
"
$. eterkinian
Perawat dalam melakukan suatu pendokumentasian haruslah secara tepat
waktu dan tidak melakukan suatu penundaan.
1. Organisasi
Perawat yang melakukan pendokumentasian diharapkan dapat
menkomunikasikan informasi secara logis dengan anggota tim kesehatan
5perawat6 lainnya.
7. erahasiaan
Perawat harus dapat menjaga kerahasiaan pendokumentasian yang perawat
lakukan tentang kliennya sehingga informasi yang sudah terkumpul tidak
terbocorkan.
2.1.3 T&an #an Man'aat Dok!enta"i Ke$era%atan
4ecara umum, Dokumentasi yang dilakukan oleh perawat bertujuan untuk
mengidentifikasi status kesehatan klien yang dilakukan untuk mencatat kebutuhan
klien, merencanakan, melaksanakan, dan menge(aluasi tindakan keperawatan yang
dilakukan. 4elain itu dokumentasi keperawatan yang dilakukan bertujuan pula untuk
suatu penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Diantara tujuan tersebut diatas,
pendokumentasian memiliki manfaat yang sangat penting di segala bidang' aspek%
aspek kehidupan diantaranya .
1. 8ukum
Dokumentasi dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan bila terjadi
suatu maslah yang berhubungan dengan profesi keperawatan.
2. 0aminan mutu 5kualitas pelayanan6
Pendokumentasian dan pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, senantiasa
memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah
klien.
SMK Kesehatan Bali Medika
$
". omunikasi
Dokumentasi keadaan klien dapat digunakan sebagai alat komunikasi yang
dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
$. euangan
4egala tindakan keperawatan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
1. Pendidikan
3si pendokumentasian tentang asuhan keperawatan tentang klien dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan.
7. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi
yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan oleh setiap calon pemberi jasa keperawatan
9. Akreditasi
Dokumentasi keperawatan dilihat dari mana peran dan fungsi keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan pada klien.
2.1.( Materi Pe!)e*a&aran Dok!enta"i Ke$era%atan
A. Mo#e* Ko!$onen Dok!enta"i Ke$era%atan
Dalam melakukan Pendokumentasian terhadap pasien, masih ada banyak
hal yang dapat digunakan sebagai acuan membuat dokumentasi yang dapat
diartikan sebagai bagian%bagian pembelajaran dalam dokumentasi keperawatan.
4alah satu diantaranya adalah model komponen Dokumentasi Keperawatan yang
meliputi .
SMK Kesehatan Bali Medika
1
1. omunikasi
:idak hanya keterampilan dalam memberikan suatu asuhan
keperawatan, perawat juga memiliki keterampilan dalam membuat
dokumentasi yang efektif yang nantinya memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya.
2. Dokumentasi proses keperawatan
#elakukan pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang
tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan
tindakan. 4etelah itu, untuk kegiatan yang dapat dilakukan oelah Perawat
adalah #engobser(asi dan menge(aluasi respon klien terhadap tindakan
yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga
kesehatan lainnya.
". 4tandar dokumentasi
4tandar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan
kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu. 4tandar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian
dalam memberikan tindakan keperawatan.
B. Pentingn+a Stan#ar Dok!enta"i #an karakteri"tik "tan#ar #ok!enta"i
4tandar dokumentasi keperawatan dikatakan penting karena standar dapat
diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hampir sama. #odel
tersebut mencakup kualitas, karakteristik, sarana, dan kinerja yang diharapkan
dalam suatu inter(ensi, pelayanan, dan seluruh komponen yang terlibat.
4tandar dokumentasi memiliki nilai yang sangat penting. -ilai suatu
standar ditentukan oleh adanya pemakaian konsistensi dan e(aluasi. 4tandar
keperawatan juga dapat diartikan sebagai suatu pernyataan yang menjelaskan
kualitas, karakteristik, sarana atau kinerja yang diharapkan terhadap beberapa
aspek praktik keperawatan. Perawat dalam melaksanakan suatu
SMK Kesehatan Bali Medika
7
pendokumentasian memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan
arah terhadap cara penyimpanan dan teknik pendokumentasian yang benar. Oleh
karena itu, standar tersebut harus dipahami oleh profesi kesehatan yaitu perawat
beserta tim kesehatan lainnya termasuk tim akreditasi. 8al ini dianggap penting
karena dapat menghindarkan setiap profesi keperawatan dari kesalahan
5misconduct6.
4tandar pendokumentasian yang dilakukan oleh perawat memiliki
karakteristik yang terdiri dari bebarapa bagian diantaranya .
1. arakteristik yang umum bagi semua standar secara menyeluruh.
arakteristik yang ada adalah .
Dibentuk oleh penguasa yang sudah diakui
#endefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksaanaan yang sesuai
terhadap tujuanyang spesifik
#enjelaskan keamanan minimum sikap praktek
Dinyatakan dengan istilah yang rasional, jelas dan mencakup secara
luas.
Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal%hal yang perlu
diperhatikan.
2. arakteristik umum terhadap standar keperawatan, diantaranya .
Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang
sudah ditentukan
Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam system
pelayanan kesehatan
Petunjuk asuha keperawatan
Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal
)ahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang melaksanakan
standar tersebut
4iapa saja yang memerlukan dapat memperolehnya
SMK Kesehatan Bali Medika
9
arakteristik standar yang diuraikan diatas disampaikan menurut Fisbach,
1991.
,. Prin"i$-Prin"i$ Pen.atatan
Dalam membuat suatu pendokumentasian, perawat harus memperhatikan
prinsip%prinsip yang digunakan dalam pencatatan ' pendokumentasian terhadap
klien. Prinsip%prinsip pencatatan tersebut ditinjau dari 2 aspek yaitu dari segi isi
pencatatan dan teknik pencatatan. Dari segi isi pencatatan, prinsip%prinsip yang
diterapkan adalah sebagai berikut .
1. #engandung nilai administratif
#isalnya . pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan digunakan
sebagai alat pembelaan yang sah jika terjadi suatu gugatan.
2. #engandung -ilai 8ukum
#isalnya . catatan medis kesehatan keperawatan dijadikan sebagai
pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
". #engandung -ilai euangan
#isalnya . egiatan oleh pelayanan medis keperawatan nantinya akan
dapat menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan pasien yang
merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
$. #engandung -ilai ,iset
#isalnya . Pencatatan' dokumentasi selalu mengandung data, atau
informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian
1. #engandung -ilai +dukasi
#isalnya . Pendokumentasian' Pencatatan medis keperawatan digunakan
sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
SMK Kesehatan Bali Medika
;
4ementara itu, dari segi teknik pencatatan, suatu pendokumentasian harus
menggunakan teknik%teknik sebagai berikut, diantaranya .
1. #enulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat,
2. #udah dibaca 5menggunakan tinta warna biru atau hitam6
". Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan
dapat dipercaya secara factual
$. ,ingkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat
dipakai. <ontoh . g untuk ilogram
1. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau,
7. 0ika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis
kata =salah> diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan
informasi yang benar =jangan dihapus>. ?aliditas pencatatan akan rusak
jika ada penghapusan.
9. :ulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda
tangan
;. dan yang terakhir jika pencatatan bersambung pada halaman baru,
tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman
tersebut.
Pencatatan yang dilakukan terdiri dari 2 jenis pencatatan, yaitu .
1. ,atatan Pa"ien "e.ara Tra#i"iona*
<atatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada
sumber tersendiri. 4umber didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan
lainnya. <atatan biasanya ditulis dalam bentuk naratif. <atatan tradisional
umumnya mempunyai enam bagian, yaitu .
a. <atatan khusus,
b. @embar catatan dokter,
c. @embar riwayat medik,
d. @embar identitas,
e. <atatan keperawatan,
f. Dan laporan khusus lainnya.
SMK Kesehatan Bali Medika
A
2. ,atatan Berorienta"i $a#a Ma"a*a/
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang
sedang dialami pasen. 4istem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr.
@awrence /eed dari &4A, 4ecara menyeluruh sistem ini dikenal dengan
nama =Problem Oriented Method>.
Problem Oriented #ethod 5PO,6 merupakan suatu alat yang efektif
untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah%masalah pasen,
merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta menge(aluasi dan
mengkaji perkembangan pasien. Problem Oriented #ethod 5PO,6 adalah
suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku.
:iap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi setempat. omponen dasar PO, terdiri dari empat
bagian, yaitu . Data DasarB Daftar #asalah, ,encana. Dan <atatan
Perkembangan Pasien.
D. Stan#ar Tanggng Ja%a) In#i0i# Pera%at Pro'e"iona*
Pelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat indi(idu. &ntuk indi(idu
perawat, berarti menunjukkan adanya tanggung jawab terhadap dokumentasi
praktik keperawatan dalam konteks proses keperawatan dengan mengasumsikan
tanggung jawab dan kualitas kerja yang baik dalam praktik keperawatan termasuk
didalamnya dokumentasi terhadap inter(ensi keperawatan independen dan
interdependen.
eikutsertaan dalam melaksanakan kode 5seperti kode A-A6 menunjukkan
bahwa perawat mempunyai tanggung jawab. ode ini memberikan pedoman bagi
indi(idu praktisi sehingga tanggung jawab terhadap klien 5indi(u dan masyarakat
terpenuhi. 4tandar tanggung jawab indi(idu perawat professional menggambarkan
tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan
berdasarkan proses keperawatan. :anggung jawab untuk bekerja dalam praktik
keperawatan meliputi dokumentaasi yang independen dan interdependen.
E. Stan#ar A"/an Ke$era%atan A!eri.an Nr"e" A""o.iation 1ANA2 1343
SMK Kesehatan Bali Medika
1C
4tandar asuhan keperawatan oleh perawat terdiri dari 1C bagian. )agian%bagian
yang disebutkan merupakan tanggung jawab seorang perawat sebagai pemberi
asuhan keperawatan dan yang melakukan tindakan keperawatan. 4epuluh
tanggung jawab yang disebutkan oleh American -urses Association tersebut
5A-A6 adalah .
1. Perawat memiliki tanggung jawab untuk memberikan pelayanan dengan
menghargai klien sebagai makhluk hidup.
2. #elindungi hak hak 5pri(asi6 klien.
". #empertahankan kompetensi dalam asuhan keperawatan dan mengenal
klien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap inter(ensinya.
$. #elindungi klien jika inter(ensi dan keselamatannya terancam yang
diakibatkan oleh orang lain yang tidak kompeten, tidak etis, illegal.
1. #enggunakan kemampuan ind(idu sebagai criteria untuk menerima
tanggung jawab dan tugas delegasi dalam aasuhan keperawatan kepada
profesi kesehatan lainnya.
7. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi.
9. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan
standar praktek ' pelayanan dan pendidikan keperawatan.
;. #eningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan 5tenaga perawat6
dengan partisipasi dalam kegiatan profesi.
A. #empromosikan kesehatan melalui kerja sama dengan masyarakat dan
profesi kesehatan lainnya.
1C. #enolak memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk
komersial, pelayanan, atau hiburan lainnya.
5. Lingk$ Tin#akan Ke$era%atan In#e$en#en
:anggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi .
1. #enjaga akurasi dokumentasi asuhan keperawatan, bersama dengan data hasil
monitor, obser(asi, dan e(aluasi status kesehatan klien supaya dokumentasi
tetap konsisten dengan program dokter dan asuhan keperawatan.
2. #endokumentasikan semua asuhan keperawatan yang dilakukan untuk
mengurangi atau mencegah resiko mempertahankan keselamatan klien.
SMK Kesehatan Bali Medika
11
". #endokumentasikan semua asuhan keperawatan klien. Perawat merespon
terhadap situasi klinis dan menentukan rencana inter(ensi selanjutnya. ,espon%
respon tersebut termasuk penilaian mengenai pemberian pengobatan, inter(ensi
keperawatan untuk memberikan istirahat yang nyaman, rencana untuk
pendidikan klien, penentuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil
konsultasi dengan tim kesehatan lainnya.
$. #endokumentasikan semua komponen proses keperawatan sesuai dengan
waktu implementasinya. omponen%komponen ini termasuk pengkajian ulang,
diagnosis keperawatan, rencana inter(ensi dan modifikasi criteria hasil dan
catatan pengajaran klien.
G. Lingk$ Tin#akan Ke$era%atan Inter#e$en#en
:indakan keperawatan interdependen merupakan akti(itas keperawatan
yang dilakukan dalam tim dengna profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan,
ketrampilan, dan focus praktik keperawatan merupakan akti(itas yang
interdepenen. Dokumentasi dari keseluruhan rencana medis yang diawali oleh
department%department lain 5seperti farmasi atau bank darah6 tetapi dilakukan
oleh perawat.
4elama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana inter(ensi
dengan profesi kesehatan lainnya, seperti dokter, farmasi, ahli gi*i, dan
fisioterapis. Dokumentasi keperawatan perlu merefleksikan gambaran tentang
pelaksanaan suatu proses. Pada tahap ini penting untuk melakukan
pendokumentasian mengenai alasan penghapusan suatu kegiatan.
:indakan keperawatan independen memerlukan suatu bukti yang
terdokumentasi di mana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan dengan
akti(itas%akti(itas keperawatan yang memerlukan adanya program medis khusus
termasuk pengobatan yang diberikan,penanganan, prosedur, tes'pemeriksaan lain,
masuk rumah sakit, rujukan ataupun pemulangan klien.
egiatan%kegiatan dokumentasi interdependen. pada program medis atau
rekomendasi profesi kesehatan lainnya, hal%hal yang harus dituliskan perawat
pada dokumentasi meiputi tanda%tanda (ital, penghisapan secret, perawatan
tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekam jantung, pacemaker,
SMK Kesehatan Bali Medika
12
dukungan, pemberian enema, pengobatan irigasi luka, dan akti(itas interdependen
lainnya. Pembuatan rencana asuhan keperawatan menggabungkan suatu gambaran
akti(itas atau prosedur yang melengkapi respons klien. Dokumentasi pada saat
pertama kali klien masuk rumah sakit dan rencana pemulangan dilakukan sesuai
dengan instruksi dokter.
H. Stan#ar Tanggng Ja%a) Pro'e"i Ke$era%atan
Penentuan suatu standar dan petunjuk pelaksanaan dari standar
dokumentasi keperawatan merupakann fungsi utama suatu organisasi
keperawatan. 4uatu profesi yang telah menentukan suatu standar menandakan
adanya suatu komitmen terhadap penerapan tindakan yang konsisten dalam
pendekatan problem sol(ing.
Perawat mempunyai suatu kehilangan tertentu untuk mengidentifikasi,
mengartikan, memberikan rekomendasi, dan mem(alidasi suatu standar yang
bermanfaat. 8al ini sangat sesuai dengan profesi keperawatan yang melakukan
kolaboraasi dengan profesi kesehatan lainnya dan mempunyai peran yang penting
dalam menentukan suatu standar keperawatan.
:anggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian
keperawatan meliputi .
1. #enggunakan standar untuk pendokumentasian dan penyimpanan
2. #emberi masukan sebagai suatu code
". #enggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pendokumentasian
$. #elaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan
multidisiplin profesi keperawatan.
1. #emprioritaskan masalah dan kebutuhan klien
7. #emenuhi permintaan kelompok, tim akreditsi dan pemakai'masyarakat
I. Stan#ar Di""n 6*e/ Pe*a+anan Ke"e/atan
4tandar dokumentasi seperti yang telah dibahas sebelumnya adalah
penyimpanan dokumentasi berdasarkan instansi pelayanan kesehatan. 4tandar
tersebut meliputi kebijaksanaan , prosedur pelaksanaan standar, serta criteria
kualifikasi pernyataan tulisan.jika kebijaksanaan sudah tertulis dan diketahui oleh
SMK Kesehatan Bali Medika
1"
staf perawat, maka semua pendokumentasian harus mangacu pada standar
tersebut. 3si kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedoman umum dan khusus
yang diharapkan terdapat dalam dokumentasi. 8arapan tersebut mencakup .
1. 3sidata, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul, dan identifikasi perawat.
2. Penggunaan singkatan dan symbol yang disepakati
". Prosedur koreksi jika ada kesalahan
$. Orang yang berwenang untuk memasukkan data pada dokumentasi klien
1. Prosedur untuk pendokumentasian instruksi (erbal
7. :anggal pndokumentasian
9. Akses terhadap pendokumentasian klien
;. Pengunaan formulir standar
A. Prosedur untuk pendokumentasian tindakan pengobatan.
Perbedaan 4tandar ebijaksanaan dangan 4tandar Praktik.
1. 4tandar ebijaksanaan . perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan
aan menandatangani pada bagain tempat yang tersedia
2. 4tandar Prosedur . jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata
yang salah, kemudian dituliskan kata yang benar.
4aat membuat suatu pendokumentasian, perawat harus memasukkan kategori%kategori
berikut yang biasanya masuk dalam status 5chart6 pasien. ategori informasi tersebut
seperti, Data demografik, ,iwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, 2ormulir persetujuan,
Diagnosa, Pengobatan, <atatan perkembangan 'kemajuan, <atatan secara
berkesinambungan (flow sheet), <atatan perawat, eberadaan dokumentasi baik
berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu dalam berkomunikasi baik
antara sesama perawat'bidan maupun lembaran tindakan 5treatment6, <atatan
laboratorium, @aporan rontgen 5 D E ray 6, ,ingkasan pasien pulang.
SMK Kesehatan Bali Medika
1$
BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Dokumentasi keperawatan diartikan sebagai suatu informasi lengkap yang
meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta
respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya.
Dalam melaksanakan suatu pendokumentasian pada pasien, diperlukan suatu
pedoman yang meliputi . Dasar 2aktual, eakuratan, elengkapan, eterkinian,
Organisasi, dan erahasiaan.
Dokumentasi keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi status kesehatan klien
yang dilakukan untuk mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan, dan
menge(aluasi tindakan keperawatan yang dilakukan. Dan bertujuan pula untuk suatu
penelitian, keuangan, hokum, dan etika.
Diantaranya tujuan tersebut diatas, pendokumentasian memiliki manfaat yang sangat
penting di segala bidang' aspek%aspek kehidupan diantaranya . 8ukum, 0aminan mutu
5kualitas pelayanan6, omunikasi, euangan, Pendidikan, Penelitian, dan Akreditasi,
Dokumentasi keperawatan memiliki suatu komponen%komponen yaitu model
komponen Dokumentasi Keperawatan yang meliputi . omunikasi, Dokumentasi proses
keperawatan serta 4tandar dokumentasi.
Dari segi isi pencatatan, prinsip%prinsip pencatatan yang diterapkan adalah
#engandung nilai administrati(e, #engandung -ilai 8ukum, #engandung -ilai
euangan, #engandung -ilai ,iset, dan #engandung -ilai +dukasi
SMK Kesehatan Bali Medika
11
DA5TAR PUSTAKA
http.''blog.ilmukeperawatan.com'dokumentasi%asuhan%dalam%pelayanan%keperawatan%
dan%kebidanan.html
http.''www.docstoc.com'docs'7;1C"12'Dokumentasi%eperawatan
<atatan dari )u ,atna 5@uh #ade Ayu ,atna Dewi, 4.kep6
http.''ind.pro*.com'kudo*'indonesianFtoFenglish'educationFpedagogy'1$$C"97%
dokumentasiFkeperawatan.html
SMK Kesehatan Bali Medika
17