Produksi dan Dokumentasi Keperawatan

STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Oleh :
D IV Keperawatan Tingkat 1
KELOMPOK 7

1)
2)
3)
4)
5)

Putu Jana Yanti Putri

Ni Nyoman Diah Vitri P.
Ni Kadek Suliani
Putu Lenny Omi Priyatni
I Gusti Ayu Ari Dewi

( P07120214028 )
( P07120214029 )
( P07120214034 )
( P07120214035 )
( P07120214037 )

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

KATA PENGANTAR
Om Swastyastu

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
Proses dan Dokumentasi Keperawatan dapat diselesaikan tepat pada
waktunya. Dalam penyelesaian makalah ini ada beberapa kesulitan yang penulis
temukan. Hal ini disebabkan terbatasnya kemampuan dan pengalaman penulis,
yang menyangkut masalah teori dalam ilmu dokumentasi. Untuk itu, pada
kesempatan yang berbahagia ini perkenankan penulis mengucapkan terima kasih
kepada pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa melimpahkan anugrah-Nya kepada pihak
yang telah membantu penyelesaian makalah ini dan semoga makalah ini dapat
berguna untuk memberikan kontribusi dalam mata kuliah Proses dan Dokumentasi
Keperawatan. Di samping itu penulis menyadari makalah ini jauh dari sempurna.
Untuk itu,segala kritik dan saran yang bersifat konstruktif penulis terima dengan
senang hati demi kesempurnaan Makalah ini.
Semoga makalah ini bermanfaat bagi siapa saja, khususnya para
mahasiswa serta seluruh pembaca.
Om Shanti Shanti Shanti Om

Denpasar, 27 April 2015

Penulis,
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

Halaman 1

BAB I - PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
1.4 Manfaat
1.5 Metode penulisan

3
4
4
4
4

BAB II - PEMBAHASAN
2.1. Standar Dokumentasi Keperawatan
a. Pengertian
b. Tujuan standar dokumentasi keperawatan
c. Karakteristik standar dokumentasi keperawatan
2.2. Pentingnya Standar Dokumentasi Keperawatan
2.3. Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional
a. Sepuluh standar asuhan keperawatan American

5
5
6
7
7
Nursing

Association (ANA) 1973

7
b.Lingkup Tindakan Keperawatan Independen
8
c. Lingkup tindakan keperawatan interdependen.......................10
BAB III - PENUTUP
3.1 Kesimpulan

14

3.2 Saran

14

DAFTAR PUSTAKA

15

Halaman 2

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dokumentasi
manajemen

asuhan

merupakan
keperawatan

catatan

otentik

profesional.

dalam

Perawat

penerapan
profesional

diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung

gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat
terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap
dan jelas sangat dibutuhkan.
Dokunemtasi Keperawatan adalah bukti pemcatatan keperawatan
dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan
yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang lengkap
dan akurat secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.(Hidayat,
2000 ).
Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi,
proses keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan
efisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan
serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi
keperawatan profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem
pendokumentasian
pendokumentasia

dapat
meliputi

dilakukan
ketrampilan

dengan

benar.

Kegiatan

berkomunikasi, ketrampilan

mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan

keperawatan.
1.2 Rumusan Masalah
1.
2.
3.
4.
5.

Apakah pengertian standar dokumentasi keperawatan?

Apa sajakah tujuan standar dokumentasi keperawatan ?
Apakah karakteristik standar dokumentasi keperawatan?
Bagaimanakah pentingnya standar dokumentasi keperawatan?
Apa sajakah standar tanggung jawab individu perawat profesional?

1.3 Tujuan

Halaman 3

a. Tujuan Umum
Mahasiswa memperoleh informasi mengenai standar dalam dokumentasi.
b. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui pengertian standar dokumentasi keperawatan
2. Untuk mengetahui tujuan standar dokumentasi keperawatan
3. Mengetahui karakteristik standar dokumentasi keperawatan
4. Untuk mengetahui pentingnya standar dokumentasi keperawatan
5. Untuk memahami standar tanggung jawab individu perawat profesional
1.4 Manfaat
Manfaat penulisan makalah ini adalah untuk menambah wawasan dan
gambaran umum mengenai standar dalam dokumentasi.
1.5 Metode Penulisan
Adapun metode pengumpulan data yang kami gunakan dalam penulisan
makalah ini adalah :
a. Penelusuran IT
Dengan metode penelusuran IT, kami membaca dan menganalisa
literature yang berhubungan dengan standar dalam komunikasi.

Halaman 4

BAB II
PEMBAHASAN

2.1. Standar Dokumentasi Keperawatan

2.1.1. Pengertian
Standar adalah pernyataan
karakteristik,

properti,

atau

yang

menjelaskan

performa

yang

kualitas,

diharapkan.

Dokumentasi adalah tindakan pencatatan data-data yang diperoleh

menjadi sebuah dokumentasi yang sistematis. Dokumentasi dalam
keperawatan merupakan tindakan pencatatan data-data yang
didapat dari pasien oleh perawat dalam sebuah dokumen
sistematis.
pernyataan

Jadi,

standar

tentang

dokumentasi

kualitas

dan

keperawatan

kuantitas

adalah

dokumentasi

keperawatan yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu

situasi tertentu.
Standar dokumentasi keperawatan merupakan kebijakan/garis
penentuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau
ukuran/model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat.
Karateristik umum : Didasarkan atas pengertian keperawatan dan
proses

keperawatan

menerapkan

seluruh

sistem

praktek

keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat

keperawatan yang optimal.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk arah
teknik pencatatan yang benar karena kebutuhan klien dalam
pemberian asuhan keperawatan oleh perawat harus memenuhi
standar.Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola
pencatatan

dan

sebagai

petunjuk

atau

pedoman

praktik

pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Standar juga perlu diobservasi sehingga perawat sehingga pasien
akan dilindungi dari kesalahn yang mungkin terjadi.
2.1.2. Tujuan Standar Dokumentasi Keperawatan
a. Memperkuat pola pencatatan keperawatan
b. Sebagai pedoman praktik pendokumentasian keperawatan

Halaman 5

2.1.3. Karakteristik Standar Dokumentasi Keperawatan

a. Umum
1) Ditetapkan oleh badan yang berwenang.
2) Menunjukkan tingkat kualitas sesuai tujuan yang spesifik.
3) Dipublikasikan.
4) Didasari oleh definisi keperawatan dan proses keperawatan.
5) Dilaksanakan oleh semua perawat di sistem pelaksanaan
6)
7)
8)
9)

kesehatan.
Memandu tindakan keperawatan.
Dapat dicapai dan meningkatkan tingkat praktik yang baik.
Bahasa mudah dipahami.
Dapat diakses oleh yang memerlukan.

b. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang

perawat
Karakteristik

ini

memberikan

panduan

dalam

pertanggungjawaban profesional. Selain itu, karakteristik ini

dapat meningkatkan kepuasan perawat dengan adanya protokol
dalam praktik keperawatan. Karakteristik ini juga memberikan
kriteria hasil yang dapat mengevaluasi asuhan keperawatan,
serta memberikan kerangka bagi pendekatan sistematis untuk
pengambilan serta keputusan praktik keperawatan.
c. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang
klien
Karakteristik tersebut dapat memberitahu klien tentang ide-ide
mengenai

tanggungjawab

kualitas

asuhan

keperawatan,

meningkatkan kepuasan klien dan merefleksikan hak klien.

Selain ituu, karakteristik ini memberikan batasan pada klien
tentang suatu model pelayanan asuhan keperawatan, penetapan
kebutuhan pelayanan keperawatan dan keuntungan klien.
2.2. Pentingnya Standar Dokumentasi Keperawatan
- Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah
terhadap petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah
diterapkan, agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi
yang bermanfaat.

Halaman 6

- Perlunya acuan mengenai pendokumentasian agar dapat diterima, adekuat,

memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan yang
digunakan sebagai pembanding (Marr dan Beibing, 2001).
- Penegasan tentang mutu pekerjaan seseorang perawat yang diangggap
baik, tepat, dan benar yang dapat dirumuskan sebagai pedoman pemberian
askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang
perawat (Nursalam,2002)
- Penting mengikuti standar pendokumentasian karena standar merupakan
pernyataan yang absah, model yang disusun berdasarkan wewenang,
kebiasaan, atau kesepakatan mengenai apa yang memadai dan sesuai,
dapat diterima dengan layak (Nursalam,2002)
- Menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan, diukur dalam
bentuk minimal dan maksimal, penyimpangan masih dalam batas-batas
yang dibenarkan toleransi(Asrul Azwar,1994)
2.3. Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional
2.3.1. Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan American Nursing
Association (ANA) 1973.
Perawat mempunyai tanggung jawab:
1. Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai mahluk
hidup.
2. Melindungi hak pasien (privacy : rahasia).
3. Mempertahankan kompetensi dalam tindakankeperawatan dan
mengenal pasien serta menerima tanggung jawab pribadi
terhadap tindakannya.
4. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatandiakibatkan
oleh orang lain yang tidakkompeten, tidak etis, dan ilegal.
5. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk
menerima tanggung jawab dantugas limpah dalam tindakan
keperawatankepada kesehatan lainnya.
6. Partisipasif dalam kegiatan riset jika hakresponden dilindungi.
7. Partisipasi
dalam
kegiatan
profesi
keperawatanuntuk
meningkatkan

standar

praktik/pelayanankeperawatan

dan

pendidikan.
8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga
perawat lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi.
9. Mempromosikan kesehatan dengan bekerjasamaterhadap
masyarakat dan tenaga kesehatanlainnya.
Halaman 7

10. Menolak untuk memberikan persetujuan untukpromosi atau

menjual produk komersial, pelayanan, atau hiburan lainnya.
2.3.2. Lingkup Tindakan Keperawatan Independen.
Tindakan keperawatan independent adalah suatu kegiatan tindakan
yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari
dokter atau tenaga kesehatan lainnya.tipe dari aktivitas yang
dilaksanakan perawat secara independen dodefinisikan berdaarkan
diagnose keperawatan.
Tindakan tersebut merupakan suatu kondisi dimana perawat
mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan keperawatn secara
mandiri berdasarkan pendidikan dan pengalamannya.
A. Lingkup tindakan independen perawat meliputi:
1. Mengkaji terhadap klien dan keluarganya melalui riwayat
keperawatan da pemeriksaan fisik untuk mengetahui status
kesehatan pasien.
2. Merumuskan diagnose keperawatan untuk mempertahankan
atau memulihkan kesehatan.
3. Mengidentifikasi tindakan keperawatan untuk mempertahankan
atau memulihkan kesehatan.
4. Melakanakan
rencana

pengukuran

memotifikasi,menunjukkan,mendukung,dan

untuk
mengajarkan

kepada klien atau keluarga.

5. Merujuk kepada tenaga kesehatan lain jika ada indikasi dan di
ijinkan oleh tenaga kererawatan lain
6. Mengevaluasi repon klien terhadap tindakan keperawatan dan
medis.
7. Partisipasi dengan consumer atau tenaga kesehatan lain dalam
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

B. Tipe tindakan independent keperawatan dapat dikategorikan

menjadi 4 :
1. Tindakan diagnostic :

Halaman 8

a) Wawancara dengan klien untuk mendapatkan data subjektif,

keluhan klien, persepsi klien tentang penyakitnya, dan
riwayat penyakit klien.
b) Observasi
dan
pemeriksaan

fisik,tindakan

untuk

mendapatkan data-data objektif yang meliputi:observasi

tanda-tanda vital,pemeriksaan fisik,berdasarkan pendekatan
system atau head-to-toe melalui pemeriksaan IPPA
c) Melakukan pemeriksaan laboratorium ederhana (Hb) dan
membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium,rongen dan
pemeriksaan diagnostic lainnya.
2. Tindakan terapeutik
Tindakan yang ditujukan untuk mengurangi,mencegah dan
mengatasi masalah klien.misalnya pada klien dengan stroke
yang tidak sadar dengan paralise maka tindakan terapeutik yang
dilakukan perawat dalam mencegah mencegah terjadinya
gangguan integritas kulit adalah dengan melakukan mobiliasi
dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan
dan atau yang paralise.
3. Tindakan edukatif (mengajarkan)
Tipe tindakan ini ditujukan untuk merubah perilaku klien
melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada
klien. Misalnya perawat mengajarkan kepada klien Diabetes
Millitus tentang cara melakukan aktifitas yang sesuai,cara
pemberian

insulin,dan

mengenali

tanda-tanda

terjadinya

hipoglikemi serta cara mengatasinya.

4. Tindakan merujuk
Tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat
dalam mengambil suatu keputusan klinik tentang keadaan klien
dan kemampuan untuk melakukan kerjaama dengan tim
keehatan

lainnya.misalnya

klien

pasca

trauma

kepala

ditemukan adanya tanda-tanda tekanan intracranial yang

meningkat,maka

perawat

harus

mengkonsultasikan

atau

merujuk klien pada dokter ahli saraf untuk mendapatkan

Halaman 9

penanganan yang tepat dalam mencegah terjadinya komplikasi

yang lebih parah.
2.3.3. Lingkup Tindakan Keperawatan Interdependen.
Tindakan keperawatan interdependen adalah tindakan yang lebih
memrlukan suatu kerjasama dengan tenag eksehatan lainnya, misalnya
pada ahli gizi, fisioterapi, tenaga sosial dan dokter.
Tindakan keperawatan interdependen memerlukan suatu bukti yang
terdokumentasi di mana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan
dengan aktivitas-aktivitas keperawatan yang memerlukan adanya
program media khusus termasuk pengobatan yang diberikan,
penanganan, prosedur, tes/pemeriksaan lain, masuk rumah sakit,
rujukan, ataupun pemulangan klien. Kegiatan-kegiatan dokumentasi
interdependen : pada program medis atau rekomendasi profesi
kesehatan lainnya, hal-hal yang harus dituliskan perawat pada
dokumentasi meliputi tanda-tanda vital, penghisap sekret, perawatan
tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekam jantung,
pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan irigasi luka, dan
aktivitas interdependen lainnya.
Pembuatan rencana asuhan keperawatan menggabungkan suatu
gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi respons klien.
Dokumentasi pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit dan
rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan intruksi dokter. Perawat
yang bertugas di pelayanan (rumah sakit) baik pemerintah maupun
swasta, harus melaksanakan standar asuhan keperawatan yang ada di
rumah sakit. Hal ini disahkan berdasarkan SK Dirjen Yan Med No.
YM.00.03.2.6.7637 (Nursalam 2011) yang disusun sebagai berikut:
1. Standar 1: Falsafah Keperawatan
2. Standar 2: Tujuan Asuhan Keperawatan
3. Standar 3: Pengkajian Keperawatan
4. Standar 4: Diagnosis Keperawatan
5. Standar 5: Perencanaan Keperawatan
6. Standar 6: Intevensi Keperawatan
7. Standar 7: Evaluasi Keperawatan
8. Standar 8: Catatan Asuhan Keperawatan

Halaman 10

Sedangkan standar dokumentasi asuhan keperawatan menurut

DEPKES

(1995)

dalam

Nursalam

(2011)

adalah

sebagai

berikut:Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan

NO

STANDAR DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

A.
1.
2.
3.
4.

PENGKAJIAN
Mendokumentasikan data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
Data dikelompokkan (bio-psiko-sosio-spriritual)
Data dikaji sejak klien masuk sampai pulang
Masalah dirumuskan berdasarkan masalah kesenjangan antara status

B.
1.
2.
3.
C.
1.
2.
3.

kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan

DIAGNOSIS
Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
Diagnosis keperawatan mencerminkan PE/PES
Merumuskan diagnosis keperawatan aktual/potensial
PERENCANAAN
Berdasarkan diagnosis keperawatan
Disusun menurut urutan prioritas
Rumusan tujuan mengandung komponen klien/subjek, perubahan, perilaku,

4.

kondisi klien, dan/atau kriteria

Rencana intervensi mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci,

5.
6.
D.
1.
2.
3.
4.

dan jelas, dan/atau melibatkan klien/keluarga

Rencana intervensi menggambarkan keterlibatan klien/keluarga
Rencana intervensi menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain
INTERVENSI
Intervensi dilaksanakan mengacu pada rencana asuhan keperawatan
Perawat mengobservasi respons klien terhadap intervensi keperawatan
Revisi intervensi berdasarkan hasil evaluasi
Semuja intervensi yang telah dilaksanakan didokumentasikan dengan

E.
1.
2.
F.
1.
2.
3.
4.

ringkas dan jelas

EVALUASI
Evaluasi mengacu pada tujuan
Hasil evaluasi didokumentasikan
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
Menulis pada format yang baku
Pendokumentasian dilakukan sesuai dengan intervensi yang dilaksanakan
Pendokumentasian ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar
Setiap melakukan intervensi/kegiatan perawat mencantumkan paraf dan

5.

nama dengan jelas, serta tanggal dan waktu dilakukannya intervensi

Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Halaman 11

Halaman 12

BAB 111
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk arah
teknik pencatatan yang benar karena kebutuhan klien dalam pemberian asuhan
keperawatan oleh perawat harus memenuhi standar.Standar dokumentasi berguna
untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
Adapun tujuan dari standar dari dokumentasi keperawatan ini
ialah memperkuat pola pencatatan keperawatan dan sebagai pedoman praktik
pendokumentasian keperawatan.
Standar dokumentasi seperti yang telah dibahas sebelumnya
adalah penyimpanan dokumentasi berdasarkan instansi pelayanan kesehatan.
Standar tersebut meliputi kebijaksanaan, prosedur pelaksanaan standar, serta
kriteria kualifikasi pernyataan tulisan. Jika kebijaksanaan sudah tertulis dan
diketahui oleh staf perawat, maka semua pendokumentasian harus mangacu pada
standar tersebut. Isi kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedoman umum dan
khusus yang diharapkan terdapat dalam dokumentasi.

3.2. Saran
Berdasarkan apa yang telah kami pelajari bahwa dalam setiap
mengonsumsi obat hendaklah harus memperhatikan pentunjuk maupun saran
dokter agar dapat meminimalisir efek samping dari obat tersebut.

Halaman 13

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, Aziz Alimul.2002.Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC
Hidayah,

Nurul.

2012.

Tanggung

Jawab

Profesi.

(online)

avaible:

http://nurulhidyahm.blogspot.com/2012/06/kwn-tanggung-jawabprofesi.html. (Diakses pada Senin, 27 April 2015 pukul 16.00 Wita)

Hardiansyah, Muhammad. 2013. Petunjuk Dokumentasi Askep. (online)
avaible:http://kimharisimnida.blogspot.com/2013/07/petunjuk-dokumentasiaskep.html(Diakses pada Senin, 27 April 2015 pukul 16.30 Wita)
Anggraeni,

Titik.

2014.

Tindakan

Keperawatan

Implementasi.

(online)

avaible:https://titikanggraeni.wordpress.com/2014/08/19/tindakankeperawatan-implementasi/ (Diakses pada Minggu, 26 April 2015 pukul

14.00 Wita)
Sholita.2012.Dokumentasi

Keperawatan.

(online)

available:

http://www.docstoc.com/docs/6850312/Dokumentasi_keperawatan(Diakses
pada Sabtu, 25 April 2015 pukul 11.00 Wita)
Putri, Miftia Yunanda.___.Standar Dokumentasi Keperawatan. (online) available:
https://www.scribd.com/doc/131343237/Standar-DokumentasiKeperawatan-Sdh (Diakses pada Senin, 27 April 2015 pukul 17.00 Wita)
Arianti, Dita. 2013. Standar Dokumentasi Keperawatan. (online) available:
http://ditaarianti.blogspot.com/ (Diakses pada Senin, 27 April 2015 pukul
20.05 Wita)
Aditya, Guntur. 2013. Standar Dokumentasi Keperawatan. (online) availabel:
http://kumpulanaskep-nurses.blogspot.com/2013/03/standar-dokumentasikeperawatan.html (Diakses pada Senin, 27 April 2015 pukul 20.30 Wita)

Halaman 14