MAKALAH DOKUMENTASI

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(CODET NURSING DOCUMENTATION / CND)

DOSEN: HJ. HARIANI, S.Kep., M.Kes.

DISUSUN OLEH :

ANDI FARAMIDA
PO713201201155
TINGKAT 1D

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MAKASSAR

D-III KEPERAWATAN MAKASSAR 2020

JL.Bendungan Bili-Billi NO.1, Tidung, Kota Makassar

 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan yag maha kuasa karena telah memberikan
kesempatan kepada saya untuk menyelesaikan penulisan makalah ini. Atas rahmat
dan hidayah-Nya lah penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“Dokumentasi Keperawatan (Codet Nursing Documentation) dengan tepat waktu.

Makalah ini saya susun untuk memenuhi tugas dari dosen dalam mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar. Selain itu,
saya juga berharap agar makalah ini dapat menambah wawasan bagi pembaca.

Saya juga mengucapkan terima kasih kepada Ibu Hj. Hariani, S.Kep., M.Kes.
selaku dosen mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang telah memberikan
ilmunya sehingga membantu terselesaikannya makalah ini.

Saya menyadari makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu
saya memiliki harapan besar agar pembaca berkenan memberikan umpan balik
berupa kritik dan saran. Semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi semua pembaca.

Makassar, 30 Maret 2021

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................ i

DAFTAR ISI......................................................................................................... ii

BAB I. PENDAHULUAN...................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang....................................................................................

1.2 Rumusan Masalah............................................................................... 1

1.3 Tujuan.................................................................................................. 2

BAB II. PEMBAHASAN....................................................................................... 3

2.1 Pengertian Model Coded Nursing Documentation (CND)................... 3

2.2 Tujuan dan Manfaat Model Coded Nursing Documentation (CND).... 4

2.3 Kelebihan dan Kekurangan Model Codet Nursing Documentation

(CND)................................................................................................... 4

2.4 Penerapan dan contoh Model Dokumentasi Keperawatan Dalam

Pelayanan Kesehatan.......................................................................... 5

BAB III. PENUTUP................................................................................................ 7

3.1 Kesimpulan........................................................................................... 7

3.2 Saran.................................................................................................. 7

DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Di era globalisasi, perawat dihadapkan pada tantangan pasar bebas dimana
kompetensi dan profesionalisme sangat dibutuhkan untuk tetap bertahan dalam
dunia pelayanan kesehatan. Pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan
bentuk pelayanan kesehatan berkaitan dengan mutu, dimana faktor manusia
merupakan faktor yang menentukan pelayanan keperawatan yang bermutu,
memenuhi karakteristik proses keperawatan yaitu sistem terbuka dan fleksibel
terhadap kebutuhan pasien serta dinamis, mutu asuhan keperawatan dapat
tergambar antara lain pada dokumentasi proses keperawatan.
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau
kinerja perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada
pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian
keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses
asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi.
Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah
akurat, lengkap dan sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak
didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan
bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar Pendokumentasian
proses asuhan keperawatan merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan
oleh perawat pelaksana sebagai bagian dari standar kerja yang telah ditetapkan.
Pencatatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen penting dari
infrastruktur tekhnologi informasi di rumah sakit khususnya keperawatan.
Infrastruktur tersebut terdiri dari catatan elektronik medis, yang membuat digital
penyimpanan data pasien diantara berbagai pemangku kepentingan yang terlibat
dalam pemberian perawatan kesehatan. Studi literatur tentang pendokumentasian
proses asuhan keperawatan, saat ini system pendokumentasian masih banyak
dilakukan secara manual. Apabila terjadi kasus hukum, tulisan tangan sangat sulit
dipertanggungjawabkan. Selain itu pendokumentasian asuhan keperawatan secara
manual membutuhkan waktu yang lama dan sangat tidak efektif.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa itumodel coded nursing documentation (CND)?
2. Apa tujuan dan manfaat dari model coded nursing documentation (CND)?
3. Apa saja kelebihan dan kekurangan model coded nursing documentation (CND)?
4. Bagaimana penerapan dan contoh model coded nursing documentation (CND)?

1
1.3 Tujuan
1. Mengetahui model coded nursing documentation (CND)
2. Mengetahui tujuan dan manfaat dari model coded nursing documentation (CND)
3. Mengetahui kelebihan dan kekurangan model coded nursing documentation
(CND)
4. Mengetahui penerapan dan contoh model coded nursing documentation (CND)

2
 BAB II

PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Model Coded Nursing Documentation (CND)
Model dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing Documentation
/CND) Adalah dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan
keperawatan yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar
asuhan keperawatan yang telah dirumuskan pengembangan dokumentasi yang
dilakukan berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean.
Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer, pada
akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap
menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien
tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas
menulis lebih banyak.
Clinical Care Clasification (CCC) Adalah sebuah standar terminologi
keperawatan yang terdiri dari atom (data) konsep, masing-masing mempunyai kode
yang unik dan definisi, sehingga memungkinkan untuk kode dokumentasi
keperawatan serta proses rencana perawatan elektronik. Model Sistem CCC
menggambarkan dokumentasi perawatan pasien oleh perawat dan semua penyedia
layanan kesehatan dalam pengaturan perawatan kesehatan sebagai interaktif,
saling berkaitan, dan proses umpan balik yang terus-menerus. Model Sistem CCC
mengilustrasikan hubungan antara CCC of Nursing diagnosis dan hasil dan CCC
Keperawatan dan Intervensi. Clinical Care Clasification (CCC) Sistem akan
menyediakan kerangka kerja standar untuk mengklasifikasi nursing diagnosis,
nursing interventions
Komponen meliputi: Aktivitas, Usus/lambung, Jantung, kognitif, Koping, Volume
cairan, Kesehatan Perilaku, Siklus kehidupan, Obat-obatan, Metabolik, Gizi,
Keseimbangan psikis, Pernafasan, Peranan hubungan, Keselamatan, Perawatan
Diri, Konsep Diri, Sensorik, Kulit Integritas,Perfusi, jaringan dan fungsi eliminasi.
Dari 21 Komponen kode Perawatan ini diklasifikasikan dari enam langkah Proses
Keperawatan Assessment (Care Component), diagnosis (diagnosa keperawatan),
hasil identifikasi (hasil/tujuan diharapkan), perencanaan (intervensi keperawatan),
pelaksanaan (tipe aksiintervensi),danevaluasi(hasilaktual).
a. Diagnosa Keperawatan terdiri 182 diagnosa keperawatan yang diambil dari
21 komponen
b. Intervensi Keperawatan terdiri dari 792 Tindakan (198 Intervensi dengan 4
Aksi Qualifiers):
1) Menilai: Mengumpulkan dan menganalisis data tentang status kesehatan
2) Lakukan: Menyediakan tindakan terapeutik
3) Ajarkan: Memberikan informasi, pengetahuan dan / atau keterampilan

3
 4) Kelola: Mengkoordinasikan, Administrasi, mengkolaborasikan dan/atau
merujuk.
c. Hasil
Terdiri dari 546 konsep hasil keperawatan. Tiga kualifikasi tidak hanya
digunakan untuk memprediksi tujuan perawatan, tetapi juga untuk
mengevaluasi apakah hasil sebenarnya telah mencapai atau tidak memenuhi
tujuan perawatan.

2.2 Tujuan dan Manfaat Model Coded Nursing Documentation (CND)

 Tujuan :
- Meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam
memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan.
- Agar dapat menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data berupa
kode yang lengkap dan akurat
- Mengantisipasi suatu hasil yang tidak memeuhi standar asuhan keperawatan
ataskelalaian petugas keperawatan
 Manfaat :
- Data medis pasien lebih mudah terorganisir
- Data yang sudah terkumpul dan terdokumentasi akan mudah diakses
dengan cara yang sama oleh profesi kesehatan yang melakukan perawatan
kepada pasien
- Dengan berbesis komputer ini dapat membuat antar tenaga kesehatan lebih
mudah berkomunikasi

2.3 Kelebihan dan Kekurangan Model Coded Nursing Documentation (CND)

 Kelebihan :
- Catatan/ data yang siap tersedia
- Produktivitas perawat membaik
- Tuntutan akan catatan medis pasien yang komprehensif
- Mengurangi kerusakan catatan
- Tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak.
- Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
- Meningkatkan kualitas pelayanan
- Mendukung bukti pengobatan, artinya pasien dengan leluasa mendapatkan
pengetahuan tentang prakik medias yang efektif
- Pencegahan kesalahan dalam pemberian obat
 Kekurangan :
- Memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia
- Penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar
- Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien

4
 - Kosa kata terbatas
2.4 Penerapan dan contoh Model Dokumentasi Keperawatan Dalam Pelayanan
Kesehatan
Penerapan dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem
terminology keperawatan yang meliputi perencanaan, analisis, desain,
pengembangan, implementasi dan evaluasi . Berbagai hal yang perlu disediakan:
a. Alat
Perlengkapan yang disiapkan adalah Sistem Informasi Kesehatan
Elektronik, Electronic Health Record, Electronic Medical Record, Electronic
Patient Record, Sistem Informasi
b. SDM
Perawat, Providers, Consulting Providers, Allied Health Professionals
Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi :
1) Perencanaan
Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan
bagaimana Kode Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan
digunakan, kegiatannya meliputi :
- Menentukan ruang lingkup dan desain
- Memperoleh dukungan administrasi
- Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan
yang mungkin yaitu standar, individual dan interaktif.
2) Analisis
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan
menentukan perubahan dan konfigurasi meliputi :
- Analisis dokumentasi keperawatan yang ada
- Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
- Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
- Tentukan apa yang laporan yang diperlukan
3) Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang
berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi CND.
- Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan
- Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
- Tentukan tingkat ke khusus an
- Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga
sebaiknya:
a. Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
b. Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur
4) Evaluasi

5
 Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan
bahwa CND memuat enam set kode yang berfungsi seperti yang
direncanakan dan dikonfigurasi.
- Tahap evaluasi terdiri dari:
- Ujilah kegunaan aplikasi
- Ujilah keumuman laporan
- Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian

6
 BAB III

PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang
terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan
yang telah dirumuskan, pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa
dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean. Pengkodean dilakukan
dengan memasukkan data pasien ke komputer, pada akhimya akan terlihat data
dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit
hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut. Sistem pengkodean ini,
tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak. dapat
diberikan kepada klien itu sendiri dan diberikan kepada orang tua klien .

3.2 Saran
Kedepan, institusi pendidikan tenaga kesehatan khususnya keperawatan
sebagai institusi yang melahirkan para perawat profesional perlu merenungi dan
berpikir kembali dengan kemajuan ilmu dan tekhnologi komputerisasi. Perlunya
memasukaan mata kuliah institusional tentang IT atau pengenalan terhadap
teknologi komputer, agar lulusan dapat memanfaatkan dan mengaplikasikannya
pada saat mereka bekerja di unit pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit.

7
 DAFTAR PUSTAKA
Asmadi.Konsep Dasar Keperawatan.Jakarta : EGC,2008

Aziz.A.Pengantar Dokumentasi Proses Keoerawatan., Jakarta : penerbit buku

kedokteran.EGC.2002

Carpenito,Lynda juall.Diaognosa Keperawatan : aplikasi pada praktek klinis,edisi 6.

Jakarta : penerbit EGC.2000