LAPORAN PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

KEPALA SAMPAI DADA

DOSEN: Agusti Fauziah, S.Kep., M.Kes.

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 1
A. IRKA NURAISYAH (PO713201201151)
ALFRIYANI SALAMBA (PO713201201153)
ANDI DZAKIAH DERAJAT (PO713201201154)
ANDI FARAMIDA (PO713201201155)
ANDI ZASKIA AZIS (PO71320101156)
ANDRIYANI PERMATASARI (PO713201201157)
ANGRIYANI DARLING (PO713201201158)
ANNI ADRIANI (PO713201201159)
ASRIATI SANTE (PO713201201160)
ASTRI FANI VIDIANA JODDING (PO713201201161)

POLITEKNIK KESEHTAN KEMENKES MAKASSAR

TAHUN AJARAN 2020/2021
JL. Bendungan Bili-Bili NO.1, TIDUNG, KOTA MAKASSAR
1. Pengkajian
I.dentitas Pasien
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan :SLTA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Blang Sare Aceh Timur
Tanggal Masuk RS : 25-Mei-2016
No. Registier : 00.99.87.28
Ruangan/kamar : Unit Stroke
Golongan Darah :-
Tanggal Pengkajian : 31-Mei-2016
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengalami penurunan kesadaran seminggu yang lalu
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya : seminggu yang lalu pasien tiba-tiba terjatuh dan mengalami
penurunan kesadaran
2. Hal-hal yang memperbaikikeadaan : pasien ditemani istri dan anak nya
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan : -
Bagaimana dilihat : Pasien terbaring lemas ditempat tidur
C. Region
1. Dimana lokasinya : Pasien tampak sesak dibagian pernafasannya
2. Apakah menyebar : Tidak
D. Severity
Akibat penyakitnya pasien tampak lemas dan tidak merespon
E. Time
Konstan
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Hipertensi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Ayah memiliki riwayat penyakit Hipertensi
B. Saudara kandung
Tidak ada riwayat penyakit
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada
E. Penyebab meninggalnya
-
VI. RIWAYAT OBSTETRIK
Pasien anak ke 3, pasien lahir dengan cara section cesaria
VII. Pemeriksaan fisik head to toe
A. Keadaan umum
Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS <5
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37,8oC
- Tekanan darah : 180/90
- Nadi : 88 x/menit
- Pernafasan : 28 x/menit
- Skala nyeri : tidak diukur
- TB : 168 cm
- BB : 42 kg
C. Pemeriksaan head to toe
Kepala
- Bentuk : simetris dan oval
- Ubun-ubun : tepat ditengah
- Kulit kepala : bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : berwarna hitam
- Bau : tidak ada bau khas
- Warna kulit : kuning langsat
Wajah
- Warna kulit : kuning langsat
- Struktur wajah : oval, simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, Normal, Simetris
- Cornea dan Iris : Tidak ada Katarak dan Peradangan
Hidung
- Tulang Hidung dan posisi septum nasi: Normal dan Simetris
- Lubang Hidung : Normal, Simetris
- Cuping Hidung : Terkadang tampak menggunakan Cuping hidung dalam
bernafasTelinga
- Bentuk telinga : Normal, Simetris
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : cukup bersih dan normal
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat
- Keadaan Gusi dan Gigi : Gigi dan gusi normal
- Keadaan Lidah : baik
Leher
- Posisi Trachea : Normal
- Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
- Suara :Normal
- Kelenjar Limfae : -
- Vena Jugularis : -
- Denyut nadi karotis :
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : Normal, Simetris
- Warna payudara dan areola : kecoklatan
 - Kondisis payudara dan putting : normal, baik
- Produksi ASI : -
- Aksilla dan clavicula : -
Pemeriksaan Paru
- Palpasi getaran suara : tactil premitus normal
- Perkusi : paru-paru kanan resonan & paru-paru kiri redup
- Auskultasi : terdengar suara ronchy/ weezhing basah di lobus kiri bawah
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : pergerakan dada simetris
- Palpasi : pemeriksaan pada ictus kordis normal
- Perkusi : terdapat nya suara resonan pada jantung
- Auskultasi :Bunyi S1 dan S2
Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : kurang bersih
- Warna : pucat
- Turgor : <5 detik
- Kelembaban : lembab
- Kelainan pada kulit : adanya edema
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : normal
- Pernafasan : 28 x/menit
- Tanda kesulitan bernafas : ada, adanya retraksi dada pada saat bernafas, adanya
pernafasan cuping hidung tunggal
2. DIAGNOSIS
1. Gangguan Pertukaran Gas
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
3. Defisit perawatan diri