PROGRAM STUDI D.

III KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES MAKASSAR

FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. K
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Watampone
Tgl. Masuk RS : 18 Juli 2021
Diagnose medik : Konstipasi

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama : Sulit buang air besar
2. Riwayat keluhan utama : BAB kurang dari 2x seminggu, fases keras dan
menegejan saat BAB
a. Faktor pencetus : Faktor makanan dan minuman
b. Sifat keluhan : Perut buncit
c. Lokasi & penyebaranx : Di area perut dan sistem gastrointestinal
bawah
d. Skala keluhan : Sedang
e. Mulai & lamax keluhan : Sudah berlangsung selama hampir 2 minggu
f. Hal- hal yang meringankan/ memperberat : -
3. Riwayat kesehatan masa lalu :
a. Pernahkah dirawat di RS : ya / tidak
penyakit / keluhan :-
kapan :-
lamanya :-
b. Pernah mengalami pembedahan : ya / tidak
penyakit :-
Lamanya di RS :-
c. Riwayat alergi : ya / tidak
terhadap zat/ obat/ makanan/ minuman :-
d. Kebiasaan / ketergantungan terhadap zat/ minuman / obat / kopi/ alcohol/ rokok. Lainnya :
Tidak ada
 4. Riwayat keluarga
a. Genogram

Keterangan
Laki – laki

Perempuan
Klien

Meninggal

Serumah

Cerai

b. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada

III.TANDA- TANDA VITAL
1. Suhu : 36○C
2. Denyut : 85/menit
3. Tekanan darah : 120/80
4. Pernapasan : 20

IV. TB (TINGGI BADAN) : 170cm BB (BERAT BADAN) : 75kg

V. PENGKAJIAN KEBUTUHAN
A. PEMERIKASAAN FISIK PADA ORGAN TUBUH
1. Kepala
a. Bentuk kepala
b. Keadaan rambut
c. Keadaan kulit kepala
d. Nyeri kepala/ pusing
e. Komentar
2. Mata / penglihatan
a. Ketajaman penglihatan
b. Peradangan
c. Sclera
d. Pupil, ukuran
reaksi/respon
e. Gerak bola mata
f. Konjunctiva
: Simetris
: Tebal berwarna hitam
: Bersih
: Tidak ada
: Keadaan normal
: Visus 20/70
: Tidak ada peradangan
: Tidak ada peradangan
: Warna hitam, berukuran normal
: Fokus kiri kanan
: Mengikuti perintah
: Normal
 g. Lapang pandang : Normal keatas dan kebawah
h. Reflex kornea : Normal
i. Rasa nyeri : Tidak ada nyeri
j. Pemakaian alat bantu :
kaca mata : tidak memakai alat bantu
lensa optic : Tidak ada
k. Komentar : Keadaan normal
3. Hidung / penciuman
a. Struktur : Simetris
b. Polip : Tidak ada pembesaran polip
c. Sinus : Tidak ada sinus
d. Perdarahan : Tidak ada pendarahan
e. Fungsi penciuman : Penciuman normal dan dapat membedakan bau
f. Komentar : Keadaan Normal
4. Telinga / pendengaran
a. Stuktur : Simetris
b. Nyeri : Tidak ada nyeri
c. Cairan : Tidak ada cairan yang keluar
d. Tanda- tanda peradangan : Tidak ada tanda peradangan
e. Fungsi pendengaran : Pendengaran normal dan dapat mendengar dengan baik
f. Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
g. Komentar : Keadaan Normal
5. Mulut
a. Keadaan gigi : Lengkap dan bersih
b. Problem menelan : Tidak ada masalah saat menelan
c. Bicara : Klien dapat berbicara dengan jelas
d. Rongga mulut : Bersih tidak ada luka
e. Fungsi mengunyah : Dapat mengunyah dengan baik
f. Fungsi pengecap : Normal dapat mengecap berbagai rasa
g. Komentar : Keadaan normal
6. Leher
a. Vena jugularis : Tidak tampak vena jugularis
b. Arteri karotis : Arteri karotis teraba
c. Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Pembesaran kelenjar limfa : Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
e. Komentar : Keadaan normal
7. Pernapasan
 a. Bentuk dada : Simetris
b. Pergerakan / pengembangan thoraks : Normal
c. Batuk : Tidak mengalami batuk
d. Sputum : Tidak ada
e. Vocal fremitas : Vibrasi normal
f. Resonansi : Normal
g. Bunyi napas : Teratur
h. Bunyi napas tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
i. Komentar : Keadaan normal
8. Jantung
a. Ukuran jantung : Normal
b. Denyut jantung : 85X/menit
c. Nyeri dada : Tidak ada nyeri dada
d. Palpitasi : Normal
e. Bunyi jantung : Normal memiliki dua irama, lup-dup
f. Bising jantung : Tidak ada suara bising
g. Komentar : Keadaan normal
9. Abdomen
a. Warna kulit : Sawo Matang
b. Bayangan peristaltic : Tidak ada bayangan
c. Keadaan permukaan abdomen : Normal, tidak ada lesi
d. Gerak abdomen : Mengikuti irama nafas
e. Pembesaran abdomen : Terjadi pembesaran
f. Keadaan perkusi abdomen : Bunyi normal
g. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
h. Peristaltik : Normal
i. Komentar : Terdapat pembesaran abdomen
akibat penumpukan fases
10. Perkemihan
a. Edema kelopk mata : Tidak ada edema
b. Nyeri pinggang / punggung : Tidak ada nyeri
c. Keadaan kandung kemih : Normal, terisi secara bertahap
d. Bau mulut amoniak : Tidak ada bau
e. Komentar : Keadaan normal
11. Reproduksi
a. Siklus menstruasi :-
b. Keadaan organ kelamin luar : Normal tidak ada luka maupun benjolan
c. Pembesaran prostat : Tidak ada pembesaran
 d. Kehamilan :-
e. Perdarahan : Tidak ada pendarahan
f. Komentar : Keadaan normal
12. Status Neorologis
a. Tingkat kesadaran : Compomentis
b. Koordinasi : Normal
c. Memori : Dapat mengingat dengan baik
d. Orientasi : Tidak ada
e. Kelumpuhan (motorik) : Tidak ada
f. Gangguan sensasi : Tidak ada gangguan
g. Kejang- kejang : Tidak mengalami kejang
h. Komentar : Keadaan Normal
13. Musculoskeletal
a. Kekuatan otot : Baik
b. Tenus otot : Normal tidak ada kerusakan
c. Kekakuan sendi : Tidak ada kekakuan pada sendi
d. Trauma : Tidak ada
e. Nyeri : Tidak ada nyeri
f. Pola aktivitas : Normal
g. Komentar : Keadaan normal
14. Kulit
a. Tekstur : Kering dan terdapat pori-pori
b. Turgor : Tidak ada turgor kulit
c. Warna : Sawo matang
d. Kelembaban : Sedikit lembab
e. Lesi : Tidak ada lesi
f. Komentar : Warna dan tekstur kulit merata
15. Endokrin

a. Penonjolan bola mata : Tidak ada penonjolan

b. Pembesaran kelenjar tiroid : Tdak ada pembesara kelenjar
c. Aktivitas : Aktivitas hormon lancar
d. Perubahan suara : Tidak terjadi perubahan suara
e. Tremor : Tidak terjadi tremor
f. Pigmentasi kulit : Tidak ada perubahan warna
g. Komentar : Keadaan normal
 FORMAT PENGKAJIAN PER-KEBUTUHAN
RIWAYAT KEBUTUHAN ELIMINASI BAB
1. Bagaimana pola eliminasi BAB klien: Tidak teratur
frekuensi : - /x/hari waktunya: Lebih sering di pagi hari
2. Bagaimana kebiasaan klien dalam meningkatkan eliminasi BAB : Tidak teratur
3. Bagaimana perubahan pola eliminasi BAB yang terjadi : Tidak normal
4. Bagaimana karakteristik dari feses
Cair:-
Warna spesifik kekuning- kekuningan:-
seperti teh:
bentuk keras:√
lembek:
5. Bagaimana riwayat diet klien: Klien tidak melakukan diet
6. Bagaimana intaks cairan klien:
jenisnya: makanan dan minuman jumlahnya: dibawah normal
7. Riwayat exercise : Tidak ada
Jenis:- frekuensi/lama:-
8. Bagaimana riwayat penyakit / pembedahan klien: Tidak ada
9. Bagaimana riwayat pengobatan klien: Mengomsumsi obat pereda nyeri
10. Bagaimana status emosional klien: Normal

PEMERIKSAAN FISIK
1. Abdomen
Inspeksi abdomen
a. Countur : buncit simetrik : ya
b. Warna kulit : Sawo matang massa : Tidak terdapat massa Vena:-
c. Lesi:Tidak terdapat lesi
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi: Normal
Perkusi: bunyi pekak akibat penumpukan fases
Pengukuran lingkaran abdomen:
2. Rectal
Inspeksi lesi :
lesi :Tidak ada lesi
warna :-
peradangan: Tidak terdapat peradangan
Hemoroid : Tidak Mengalami hemoroid
Rectal taucher : Tidak ada masalah pada organ
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tes darah: hormon tiroid dalam darah rendah
Kolonoskopi: Terdapat sisa tinja di usus
2. Studi diagnostic=> Konstipasi b.d Ketidakcukupan asupan serat, ketidak cukupan asupan cairan,
efek agen farmakologis dan ketidakteraturan pola defekasi. d.d defekasi kurang dari 2x
seminggu, pengeluaran feses lama dan sulit, fases keras, peristaltik usus menurun dan mengejan
saat defekasi.

Makassar, 18 Juli 2021

Mahasiswa

Andi Faramida

NIM: PO713201201155
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1.Ds
- Klien mengatakan
kesulitan BAB
- Klien mengatakan
fases keras
- Klien mengatakan
harus mengejan saat
BAB
Fisiologis: Gangguan kebutuhan
- Ketidakcukupan asupan eliminasi konstipasi
serat
- Ketidakcukupan asupan
cairan
Situasional:
- Efek agen farmakologis
- Ketidakteraturan pola
defekasi.

- Klien mengatakan
BAB kurang dari 3
kali seminggu

Do
- Klien tampak lemah
- Klien tampak
meringis
- Fases klien keras
- Peristaltik usus klien
menuurun
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn.K
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki

No Tujuan/Kriteria hasil Intervensi Implementasi

DX Kep
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan diet tinggi 1. Memberikan diet
keperawatan selama 3 x 24 serat tinggi serat
jam,gangguan konstipasi dapat 2. Anjurkan (https://youtu.be/3lax2
teratasi dengan kreteria hasil peningkatan asupan xmDFJQ )
cairan 2. Meningkatan asupan
- Pola BAB klien dalam 3. Lakukan masease cairan
batas normal abdomen (https://youtu.be/TuK6
4. Latih BAB Secara M25KyKO )
- Fases klien lunak dan tidak teratur 3. Lakukan masase
keras abdomen
- Klien tidak mengejan saat (https://youtu.br?
BAB QDQYY34_QEo )
4. Melatih BAB Secara
teratur
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : Tn. K Diagnosa medis : Konstipasi

No.reg :33 Ruangan : Anggrek 1

Hari/ Diagnosa Implemen Evaluasi Par

tg Keperaw tasi a
l atan f
1 2 3 4 5 6
Minggu, 18 Konstipasi b.d 1. Memberikan diet S= Klien mengatakan
Juli 2021 Ketidakcukupan asupan tinggi serat BAB sudah lancar
(08.00 – serat, ketidak cukupan (https://youtu.be/ dan tidak nyeri
10.00) asupan cairan, efek agen 3lax2xmDFJQ ) O= Klien BAB 2x
farmakologis dan 2. Meningkatan sehari
ketidakteraturan pola asupan cairan A= Tujuan tercapai
defekasi. d.d defekasi (https://youtu.be/ P= Mengakhiri
kurang dari 2x TuK6M25KyKO rencana tindakan
seminggu, pengeluaran )
feses lama dan sulit, 3. Lakukan masase
fases keras, peristaltik abdomen
usus menurun dan (https://youtu.br?
mengejan saat defekasi. QDQYY34_QEo
)
4. Melatih BAB
Secara teratur