FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

Hari / Tgl Pengkajian : Senin, 18 September 2017

Identitas Pengkaji : Maida , Hellen , dan Anteng

A. Data Demografi
1. Klien/ Pasien
a. Nama : Bayi Ny. I
b. Tgl lahir/usia : 12 September 2017
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Kewarganegaraan : Indonesia
e. Tanggal masuk RS : 12 September 17
f. Diagnosa medis : BBLR

2. Orang Tua/ Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. I
b. Hubungan dengan klien : Ibu
c. Alamat :
d. No telepon : 085712013089

B. Riwayat Klien
1. Riwayat Kehamilan
ANC : G0P1A0
Riwayat penggunaan obat-obatan :
- Osfit DHA
- Kalek
- Vitamin C
Lain-lain :
- Klien tidak mengalami anemia pada saat kehamilan
- Tekanan darah klien normal selama masa kehamilan
- Klien mengatakan tidak ada masalah kehamilan selain diagnosa medis
plasenta previa. Diagnosa ditentukan oleh dokter pada usia kehamilan 6
bulan.
- Klien mengalami perdarahan pada minggu ke 30, kemudian dokter
memutuskan untuk melakukan persalinan dengan jalan SC
- Klien jarang makan sayur ketika sedang hamil

2. Riwayat persalinan
Usia gestasi : 30 minggu
Berat badan lahir : 1550 gram
Jenis Persalinan : Sectio Caesaria
Indikasi : Plasenta Previa
Apgar score : 6 (satu menit pertama), 7 (lima menit pertama), 8
(10 menit pertama)
Kejadian penting selama proses persalinan: -
 3. Faktor risiko ibu:
Ketuban pecah dini
Preklamsi
Ibu dengan infeksi
Lain-lain : Plasenta Previa

4. Riwayat alergi :
Tidak

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga: klien mengatakan keluarga klien tidak memiliki
riwayat penyakit keturunan.
2. Genogram

Keterangan gambar :
: laki-laki : klien
: perempuan : meninggal
: tinggal dalam satu rumah

D. Riwayat Penyakit Sekarang

1 Penampilan umum
a. Keadaan umum (kondisi klien secara umum):
Buruk, Klien terlihat lemah
b. Pemeriksaaan Tanda-Tanda Vital
1) Pernapasan : 80 X/mnt
o
2) Suhu : 36,9 C
3) Nadi : 170 X/mnt
4) Tekanan Darah : - mmHg
5) Saturasi oksigen :

3. Oksigenasi :
a. Irama napas : Reguler Irreguler
b. Kedalaman napas : Dalam Dangkal Normal
c. Penggunaan alat bantu napas:
Spontan tanpa oksigen
Spontan dengan oksigen 2 lpm, dalam inkubator
Single nasal prong
Buble CPAP
Ventilator
Lainnya,
d. Penggunaan otot bantu napas
Retraksi Napas cuping hidung
e. Sianosis : ada tidak ada
 4. Nutrisi:
a. Berat badan : 1,2 kg
b. Lingkar Lengan atas : - cm
c. Panjang badan : 39 cm
d. Lingkar kepala : 33 cm
e. Lingkar dada : 24 cm
f. Kebutuhan Kalori : 132 kkal
g. Jenis Nutrisi:
Enteral : OGT (asi dan air putih)

Parenteral :

h. Terpasang OGT : ya tidak

i. Residu OGT : 2 cc, warna putih

5. Cairan
a. Kebutuhan cairan : 140 cc
b. Jenis minuman : ASI PASI lainnya, sebutkan : air putih
c. Turgor kulit : baik sedang buruk
d. Bibir : kering lembab
e. Ubun-ubun : cekung cembung normal
f. Mata : cekung normal
g. Kapilary refill : < 2 detik
h. Balance cairan : -

6. Istirahat tidur
a. Status tidur-terjaga : ???
b. Kualitas tidur : baik kurang baik, jelaskan

7. Aktifitas:
a. Gerakan : Aktif kurang aktif
b. Tangisan : kuat lemah
c. Sistem Muskuloskeletal
1) Postur : fleksi ekstensi
2) Tonus otot : Normal Tidak normal, jelaskan

E. Pemeriksaan Head to toe

1. Integumen
Suhu : Teraba hangat Teraba dingin
Warna kulit : Pucat Kuning Normal
Integritas kulit:
Utuh
Kemerahan
Lecet/iritasi
Lokasi

2. Kepala dan leher

 a. Tengkorak : Simetris Tidak simetris
Kelainan : Tidak Ya, sebutkan
Tulang tengkorak/sutura : Belum menutup
Menutup
Lainnya, sebutkan
b. Warna dan distribusi rambut : Hitam Lainnya, sebutkan
c. Kelopak mata (bentuk & gerak)
Bentuk : Simetris Tidak simetris, sebutkan ...
Gerak : Simetris Tidak simetris, sebutkan ...
d. Warna konjungtiva : Pink Pucat
e. Sklera : Ikterik Normal
f. Pupil
Reflek cahaya : Positif Negatif
g. Telinga
Bentuk dan ukuran : Simetris Tidak simetris
Kebersihan : Bersih Kotor
h. Hidung
Bentuk, terdapat septum deviasi: Tidak Ya
i. Leher
Bentuk : Normal Tidak normal, sebutkan
3. Dada, paru-paru dan jantung
Pengembangan dada : Simetris Tidak simetris,kondisi
Ictus cordis : Tidak teraba Teraba di ICS 2
midclavikula sinistra
Taktil fremitus : Simetris Tidak simetris, sebutkan
Suara paru : Vesikuler Bronchovesikuler
Bronchi Wheezing
Ronchi
Suara jantung : S1 dan S2 murni
Gallop
Murmur
4. Abdomen
Bentuk : Simetris
Tidak simetris, jelaskan
Bising usus : 3 X/menit
Lambung : Timpani Hiper timpani Lainnya,
sebutkan
Hati : Pekak Lainnya, sebutkan
Usus : Timpani Hipertimpani Lainnya,
sebutkan
Hepar : Tidak teraba Teraba di
Limpa : Tidak teraba Teraba di
Buang air besar : tidak terkaji karena bayi belum BAB
Konsistensi : Padat Lunak Cair
Warna : Khas tinja meconium Lainnya, sebutkan
5. Alat kelamin
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan belum matur, klitoris
menonjol
Kebersihan : Bersih Kotor
Iritasi : ya tidak
 6. Ekstremitas:
a. Simetris tidak simetris
b. Kelainan : ada normal
c. Akral : hangat dingin
d. Udema : ya tidak

7. Perkembangan (Refleks):
Moro
Menghisap
menelan
Rooting

F. Pengkajian Psikososial

1. Respon hospitalisasi : Tenang rewel

2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi :
Orang tua bayi mengerti apabila klien mengalami BBLR dan dan prematur.
Kemudian orang tua juga mengerti penyebab bayi lahir prematur, karena
plasenta previa. Orang mengerti alasan bayi dirawat di inkubator dan dipasang
OGT.
3. Kunjungan orang tua terhadap bayi
Ibu
Ayah
4. Interaksi orang tua dan bayi
Sentuhan
Komunikasi
Kontak mata
5. Suasana hati orang tua:
Cemas
Tenang
Gelisah

G. Data penunjang:

1. Pemeriksaan penunjang:

a. Radiologi
Infiltrat pada perikardial dextra suspex bronkopneumonia
b. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan
Hemoglobin 16,3
Leukosit 11.300
RDW 11,4
MPV 7,7
Basofil 1,7
Eosinofil 1,5
 Limfosit 49,5
Monosit 10,0
Chlorida 106

2. Pengobatan

Terapi obat Rute Dosis

Vit. K IM 1 mg
Gagestam Tetes 1 tetes mata kanan kiri
Dexametason IV 0,25 ml/8 jam
Ca gluc IV 1,75 ml/12 jam
Cefotaxim IV 80 ml/12 jam
Gentamycin IV 8 mg/24 jam
Aminophilin IV 10 mg
Ranitidine IV 2 x 3 mg
Interlac PO 1 x 2 tetes

Pengkaji