PROSES ASUHAN KEPERAWATAN BBLR DENGAN HIPOTERMIA

I. PENGKAJIAN

Hari / Tgl Pengkajian : Senin/ 14 September 2020

Identitas Pengkaji : Rizqi Amalia
A. Data Demografi
1. Klien/ Pasien
a. Nama : Bayi Ny.S
b. Tgl lahir/usia : 14 September 2020/ 0 hari
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Kewarganegaraan : WNI
e. Tanggal masuk RS: 14 September 2020
f. Diagnosa medis : BBLR + Asfiksia + Prematur + SRDS

2. Orang Tua/ Penanggung Jawab

a. Nama : Tn.S
b. Hubungan dengan klien : Ayah klien
c. Alamat (inisial kota) : Kota P
d. No. telepon :-
B. Riwayat Klien
1. Riwayat Kehamilan
 ANC : 1x/bulan
 Riwayat penggunaan obat-obatan : -
 Lain-lain : .................................
2. Riwayat persalinan
Usia gestasi : 32 minggu
Berat badan lahir : 1800 gram
Jenis Persalinan : SC
Indikasi : ibu mengeluarkan lendir, gumpalan darah, dan perut
terasa nyeri
Apgar score :-

Kejadian penting selama proses persalinan: Persalinan dengan cara SC

............................................................................................................................
 3. Faktor risiko ibu:
 Ketuban pecah dini
 Preklamsi
 Ibu dengan infeksi
√ Lain-lain: Ibu KEK, usia ibu 16 tahun
4. Riwayat alergi :
 √Tidak
 Ya, sebutkan ……………………………….

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga:
Ibu klien mempunyai riwayat asma.
2. Genogram

Keterangan gambar :

: laki-laki : klien
: perempuan : meninggal
: tinggal dalam satu rumah

D. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Penampilan umum
a. Keadaan umum (kondisi klien secara umum): Lemah

b. Riwayat penyakit klien saat ini:

Ayah klien mengatakan bahwa ibu bayi mengeluarkan lendir, gumpalan

darah, dan perut nyeri di usia kandungan 32 minggu, yaitu tanggal 14
September 2020 jam 00.00 WIB akhirnya dibawa ke bidan dan hasil
pemeriksaannya menunjukkan bahwa ibu bayi harus segera tertangani dengan
 cara lahiran SC dan dirujuk ke RSUD Kota P. Bayi lahir dengan usia
prematur dan berat rendah (1800 gram). Bayi juga mengalami asfiksia
disertai hipoterm.

c. Riwayat penyakit klien sebelumnya : tidak ada

d. Pemeriksaaan Tanda-Tanda Vital
Pernapasan : 60 X/mnt
Suhu : 35,4oC
Nadi : 110X/mnt
Tekanan Darah : -
3. Oksigenasi :
a. Saturasi Oksigen : -
b. Irama napas: √ Reguler  Irreguler
c. Kedalaman napas:  Dalam  Dangkal  Normal
d. Penggunaan alat bantu napas:
 Spontan tanpa oksigen
 Spontan dengan oksigen
 Single nasal prong
 √Buble CPAP
 Ventilator
 Lainnya, ...................................
e. Penggunaan otot bantu napas
 √Retraksi  Napas cuping hidung
 Sianosis: √ ada  tidak ada
4. Nutrisi:
a. Berat badan : 1,8 kg
b. Lingkar Lengan atas : - cm
c. Panjang badan : 42 cm
d. Lingkar kepala: 29 cm
e. Lingkar dada: 27 cm
f. Kebutuhan Kalori :-
g. Jenis Nutrisi:
 √Enteral : ASI
 Parenteral: ................................
 h. Terpasang OGT : √ ya  tidak

i. Residu OGT : - cc, warna - (jam - )

5. Cairan
a. Kebutuhan cairan : -
b. Jenis minuman : √ASI  PASI
 lainnya, sebutkan.......................
c. Turgor kulit : √ baik  sedang  buruk
d. Bibir : √ kering  lembab
e. Ubun-ubun :  cekung  cembung √ normal
f. Mata:  cekung √ normal
g. Kapilary refill: < 3 detik
h. Balance cairan : -
6. Istirahat tidur
a. Status tidur-terjaga: istirahat/tidur setiap waktu
b. Kualitas tidur: √ baik  kurang baik, jelaskan …………..
7. Aktifitas:
a. Gerakan : √Aktif  kurang aktif
b. Tangisan : √ kuat  lemah
c. Sistem Muskuloskeletal
1) Postur :  fleksi  ekstensi
2) Tonus otot : √ Normal
 Tidak normal, jelaskan……………
E. Pemeriksaan Head to toe
1. Integumen
Suhu :  Teraba hangat √ Teraba dingin
Warna kulit : √ Pucat  Kuning  Normal
Integritas kulit:
 √Utuh
 Kemerahan
 Lecet/iritasi
 Lokasi..........................
2. Kepala dan leher
 a. Tengkorak :  √ Simetris  Tidak
simetris kelainan: √ Tidak  Ya,
sebutkan………

b. Tulang tengkorak/sutura :  Belum

menutup
 Menutup
 Lainnya, sebutkan………
c. Warna dan distribusi rambut : √ Hitam
Lainnya, sebutkan…...
d. Kelopak mata (bentuk & gerak)
Bentuk: √Simetris  Tidak simetris, sebutkan ………
Gerak : √Simetris
 Tidak simetris, sebutkan ……………………
e. Warna konjungtiva :  √ Pink  Pucat
f. Sklera :  Ikterik √ Normal
g. Pupil
Reflek cahaya : √ Positif  Negatif
h. Telinga
Bentuk dan ukuran :  √Simetris  Tidak
simetris Kebersihan :  √ Bersih  Kotor
i. Hidung
Bentuk, terdapat septum deviasi :  √ Tidak  Ya
j. Leher
Bentuk :  √Normal
 Tidak normal, sebutkan…………
3. Dada, paru-paru dan jantung
 Pengembangan dada:
 √Simetris
 Tidak simetris,kondisi…………..
 Ictus cordis : √ Tidak teraba  Teraba di……
 Taktil fremitus : √ Simetris
 Tidak simetris, sebutkan…
  Suara paru:  Vesikuler  Bronchovesikuler
 Bronchi  Wheezing
 √ Ronchi
 Suara jantung:  √S1 dan S2 murni
 Gallop
 Murmur
4. Abdomen
 Bentuk : √ Simetris
 Tidak simetris, jelaskan…
 Bising usus : ……… X/menit
 Lambung : √Timpani  Hiper timpani
 Lainnya, sebutkan…..
 Hati :  √Pekak  Lainnya, sebutkan....................
 Usus :  √ Timpani  Hipertimpani
 Lainnya, sebutkan…..
 Hepar:  Tidak teraba  Teraba di……………….
 Limpa:  Tidak teraba  Teraba di……………….
 Buang air besar
Konsistensi : Padat  Lunak
 Cair

Warna :  Khas tinja  meconium

 Lainnya, sebutkan.......................
5. Alat kelamin
Kelainan : √ Tidak ada  Ada, sebutkan…………
Kebersihan : √ Bersih
 Kotor

Iritasi :  ya
√ tidak
6. Ekstremitas:
a. √ Simetris  tidak simetris
b. Kelainan :  ada √ normal
c. Akral :  hangat √ dingin
 d. Udema :  ya √ tidak
7. Perkembangan (Refleks):
 Moro
 Menghisap
 menelan
 Rooting (-)
F. Pengkajian Psikososial
1. Respon hospitalisasi :  Tenang √ rewel
2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi:
..................................................................................................................
...............................................................................................................
3. Kunjungan orang tua terhadap bayi
 Ibu
 Ayah
4. Interaksi orang tua dan bayi
 Sentuhan
 Komunikasi
 Kontak mata
5. Suasana hati orang tua:
 Cemas
 Tenang
 Gelisah
G. Data penunjang:
1. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah lengkap:
Eosinofil % : 0,1% (N 0,600-7,30)
Basofil % : 8,1% (N 0,00-1,70)
Hematokrit : 39,00% (N 40-54%)
MCV : 80,30 µm3 (N 81,1-96)
MCHC : 36,40 g/dl (N 31,8-35,4)
RDW : 15,40% (N 11,5-14,5)
PLT : 390 103/µ L (N 155-366)
2. Pengobatan :-
II. ANALISA DATA

N DATA PROBLEM ETIOLOGI

O
1. DO : Pola nafas tidak Imaturitas
Penggunaan alat bantu napas efektif neurologis
buble CPAP 4 lpm
Retraksi otot dada
Nafas dispnea
Suara napas ronchi
DS :
2. DO : Hipotermia Berat badan
Suhu 35,40C ekstrem
Kulit bayi teraba dingin
Warna kulit kebiruan
DS :

III. PROBLEM LIST

N TGL/JAM DX KEP (SDKI) TTD TGL/JAM TTD

O DITEMUKAN TERATASI
1. 14/9/2020 jam Pola nafas tidak Belum
07.00 WIB efektif teratasi
berhubungan
dengan
imaturitas
neurologis
2. 14/9/2020 jam Hipotermi 15/9/2020
07.00 WIB berhubungan jam 14.00
dengan berat WIB
badan ekstrem
IV. RENCANA KEPERAWATAN

N TGL/ JAM DX KEP (SDKI) INTERVENSI

TUJUAN (SLKI) TINDAKAN (SIKI) TTD
O
1. 14/9/2020 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi (I.01014):
jam 07.00 efektif keperawatan selama 2x24 jam 1. Monitor pola nafas
WIB berhubungan diharapkan pola nafas menjadi 2. Monitor frekuensi napas
dengan imaturitas efektif, dengan kriteria hasil: 3. Monitor penggunaan otot bantu
neurologis Pola nafas (01004): napas/retraksi dada
 Retraksi dada (-) 4. Auskultasi bunyi napas
 Nafas dispnea (-) 5. Dokumentasikan hasil pemantauan

 Suara napas vesikuler Dukungan Ventilasi (I.01002):

 Frekuensi nafas 1. Berikan oksigenasi sesuai

dipertahankan dalam kebutuhan

rentang normal 30-

60x/menit
2. 14/9/2020 Hipotermi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipotermia (I.14507):
jam 07.00 berhubungan keperawatan selama 2x24 jam 1. Monitor suhu badan
WIB dengan berat badan diharapkan masalah hipotermia 2. Monitor tanda gejala akibat
ekstrem teratasi dengan kriteria: hipotermi
Termoregulasi neonatus (14135) 3. Sediakan lingkungan yang hangat
  Suhu tubuh 36,5-370C 4. Lakukan penghangatan aktif
 Tidak ada sianosis eksternal (kangaroo mother care)

V. IMPLEMENTASI

N DX KEP TGL/ JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

O
1. Pola nafas tidak 14/9/2020 jam  Memonitor pola nafas S: -
efektif berhubungan 07.00 WIB  Memonitor frekuensi napas O: dispnea (+), RR
dengan imaturitas  Memonitor retraksi dada 63x/menit, retraksi dada (+),
neurologis  Melakukan auskultasi paru bunyi nafas ronchi
14/9/2020 jam  Memberikan oksigen sesuai S:-
10.00 WIB kebutuhan O: klien tampak tertidur
14/9/2020 jam  Memonitor pola nafas S: -
14.00 WIB  Memonitor frekuensi napas O: dispnea (+), RR

 Memonitor retraksi dada 58x/menit, retraksi dada (+),

 Melakukan auskultasi paru bunyi nafas ronchi

 Mendokumentasikan hasil
pemantauan
2. Hipotermi 14/9/2020 jam  Memonitor suhu badan S: -
berhubungan dengan 07.05 WIB  Memonitor tanda gejala akibat O: suhu 360C, menggigil (-),
berat badan ekstrem hipotermi (menggigil, sianosis) sianosis (-)
 14/9/2020 jam Menyediakan lingkungan yang S:-
07.05 WIB hangat (mengatur suhu pada O: klien tampak tidur
inkubator yang sesuai)
14/9/2020 jam  Memonitor suhu badan S: -
09.00 WIB  Memonitor tanda gejala akibat O: suhu 36,20C, menggigil (-)
hipotermi (menggigil, sianosis) sianosis (-)
14/9/2020 jam  Memonitor suhu badan S: -
14.00 WIB  Memonitor tanda gejala akibat O: suhu 36,20C, menggigil (-)
hipotermi (menggigil, sianosis) sianosis (-)
1. Pola nafas tidak 15/9/2020 jam  Memonitor pola nafas S: -
efektif berhubungan 07.30 WIB  Memonitor frekuensi napas O: dispnea (+), RR
dengan imaturitas  Memonitor retraksi dada 55x/menit, retraksi dada (+),
neurologis  Melakukan auskultasi paru bunyi nafas ronchi
15/9/2020 jam  Memonitor pola nafas S: -
11.00 WIB  Memonitor frekuensi napas O: dispnea (+), RR

 Memonitor retraksi dada 45x/menit, retraksi dada (+)

15/9/2020 jam  Memonitor pola nafas S: -
14.00 WIB  Memonitor frekuensi napas O: dispnea (+), RR

 Memonitor retraksi dada 48x/menit, retraksi dada (+),

 Melakukan auskultasi paru bunyi nafas ronchi

2. Hipotermi 15/9/2020 jam  Memonitor suhu badan S: -
berhubungan dengan 07.35 WIB  Memonitor tanda gejala akibat O: suhu 36,40C, menggigil (-)
berat badan ekstrem sianosis (-)
 hipotermi (menggigil, sianosis)
15/9/2020 jam  Membantu ibu melakukan S:-
09.00 WIB kangaro mother care O: klien tampak nyaman
15/9/2020 jam  Memonitor suhu badan S: -
11.00 WIB  Memonitor tanda gejala akibat O: suhu 36,60C, menggigil (-)
hipotermi (menggigil, sianosis) sianosis (-)
15/9/2020 jam  Memonitor suhu badan S: -
14.00 WIB  Memonitor tanda gejala akibat O: suhu 36,60C, menggigil (-)
hipotermi (menggigil, sianosis) sianosis (-)

VI. EVALUASI

N TGL/ JAM DX KEP EVALUASI TTD

O
1. 14/9/2020 jam Pola nafas tidak efektif S: -
14.00 WIB berhubungan dengan O: dispnea (+), RR 58x/menit, retraksi dada (+), bunyi
imaturitas neurologis nafas ronchi
A: pola nafas belum efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor pola nafas
2. Monitor frekuensi napas
3. Monitor penggunaan otot bantu napas/retraksi dada
4. Auskultasi bunyi napas
 5. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
2. 14/9/2020 jam Hipotermi berhubungan S:-
14.00 WIB dengan berat badan O: suhu 36,20C, menggigil (-), sianosis (-)
ekstrem A: masalah hipotermi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu badan
2. Monitor tanda gejala akibat hipotermi
3. Sediakan lingkungan yang hangat
4. Lakukan penghangatan aktif eksternal (kangaroo
mother care)

3. 15/9/2020 jam Pola nafas tidak efektif S: -

14.00 WIB berhubungan dengan O: dispnea (+), RR 48x/menit, retraksi dada (+), bunyi
imaturitas neurologis nafas ronchi
A: pola nafas belum efektif
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor pola nafas
2. Monitor frekuensi napas
3. Monitor penggunaan otot bantu napas/retraksi dada
4. Auskultasi bunyi napas
5. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
4. 15/9/2020 jam Hipotermi berhubungan S:-
14.00 WIB dengan berat badan O: suhu 36,60C, menggigil (-), sianosis (-)
ekstrem A: masalah hipotermi teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu badan
2. Sediakan lingkungan yang hangat