LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN RESIKO JATUH DI INSTALASI BEDAH
SENTRAL (IBS)

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Ners Keterampilan Dasar Profesi

Pembimbing Akademik: Ns. Devi Nurmalia, S.Kep., M.Kep

Clinical Instructor: Ns. Oktaviana Harliati, S.Kep

Disusun oleh:
Winda Odera Sinaga
22020120210068

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXVI

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN ANSIETAS

I. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN PRE OP
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
TTL : 05 Agustus 1979
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Jalan Kyai Mojo RT 04/05 Srondol Kulon
Tanggal Masuk : 29 Desember 2020
Tanggal Pengkajian : 29 Desember 2020
No. RM : 007xxx
Ruang : Instalasi Bedah Sentral (IBS)
Diagnosa medis : OD Granuloma
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Agama :
Hub. Dengan pasien :
Pekerjaan :
Alamat :
Hp :
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Ny. D sebelum masuk keruang pre operasi terlihat tagang dan
mengatakan sangat takut dan khawatir akan operasinya. mengatakan
sangat khawatir dan takut
2. Riwayat penyakit sekarang
Ny. D mengatakan datang ke rumah sakit karena sebelumnya merasa
tidak nyaman dengan matanya dan setelah dilakukan pengkajian
dengan dokter makan akan dilakukan tindakan operasi granuloma
pada mata kanan.
3. Riwayat penyakit dahulu
Tidak terkaji
4. Riwayat alergi
Ny. D mengatakan tidak memiliki alergi baik makanan, minuman
maupun obat-obatan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Ny. D mengatakan dalam keluarga tidak memiliki riwayat penyakit,
baik hipertensi maupun DM.
C. Pengkajian Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan aktifitas dan latihan
Ny. D mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari seperti
makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan
berpakaian.
2. Kebutuhan hygiene integritas kulit
a. Mandi
Ny. D mengatakan sebelum datang ke IBS sudah membersihkan
tubuhnya, Ny. D mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari pagi
dan sore
b. Cuci rambut/keramas
Ny. D juga mengatakan melakukan keramas 3 kali sehari.
c. Ganti pakaian
 Ny. D mengatakan biasanya 2 kali ganti pakaian setiap hari dan
dilakukan hari secara mandiri.
d. Sikat gigi
Ny. D mengatakan biasanya menggosok gigi 2 kali sehari saat
pagi dan sebelum tidur dan tadi pagi sudah menggosok gigi.
e. Potong kuku
Tidak terkaji
f. Turgor kulit
Kulit Lembab dan elastis turgor kulit baik.
g. Integritas kulit
Kulit kencang dan tidak keriput
3. Kebutuhan istirahat dan tidur
Ny. D mengatakan kurang lebih 7 jam dalam sehari.
4. Kebutuhan nutrisi-cairan
a. Nutrisi
Antropometri
 BB Ny. E saat ini 55 kg
 TB Ny. E saat ini 158 cm
 IMT Ny. E 22,03 (Ideal)
b. Cairan
Input (8 jam)
 Infus: 500 cc
 Makan + minum: 2000 cc
 Injeksi: 1300 cc
 Total: 3.800 cc/8 jam
Output (8 jam)
 Urine: 150 cc
 Feses: - cc
 IWL: 72,5 cc
 Total: 222,5 cc/8 jam
 Balance Cairan (8 jam)
Intake – Output = 2000 – 222,5 = + 3.263,5 cc
5. Kebutuhan oksigenasi
Ny. D mengatakan tidak sesak napas dan dapat bernapas seperti
biasanya.
6. Kebutuhan eliminasi
a. BAB
Ny. D mengatakan hari ini belum BAB, namun biasanya 1 kali
sehari di pagi hari.
b. BAK
Ny. D mengatakan tadi pagi sudah kencing sekitar 4 kali
sebelum berangkat ke IBS.
Warna: Kuning cerah
Bau: Khas
7. Kebutuhan persepsi-sensori, kognitif
a. Persepsi
Ny. D mengatakan sangat khawatir dengan tindakan operasi
yang dilakukannya sekarang karena ini baru pertama kali.
b. Sensori
 Ny. D merasa pandangannya sedikit terganggu dengan
adanya massa di dalam mata terutama pada mata kanan
 Ny. D masih bisa mendengar dengan jelas tanpa
menggunakan alat bantu dengar.
 Ny. D dapat merasakan sesuatu yang dimakan atau
diminumnya dan masih dapat memebedakan rasa manis,
pahit, asin dan asam.
 Ny. D masih bisa merasakan sentuhan baik dari orang lain
atau terkena benda atau barang disekitarnya.
 Ny. D masih dapat membedakan bau seperti bau minyak
kayu putih dan minyak wangi ataupun bau ruangan.
c. Kognitif
 Ny. D berbahasa Indonesia dengan baik, Ny. D mengambil
keputusan untuk melakukan operasi karena merasa terganggu
dengan adanya massa di dalam matanya sehingga menggangu
penglihatan Ny D.
8. Kebutuhan termoregulasi
Akral Ny. D teraba dingin suhu tubuh 36,5oC
9. Kebutuhan konsep diri
a. Citra tubuh
Ny. D mengatakan menyukai seluruh bagian tubunya.
b. Ideal diri
Ny. D mengatakan menerima kondisinya yang sakit sekarang
dan mengatakan akan mengikuti semua pengobatan supaya cepat
sembuh.
c. Harga diri
Ny. D mengatakan tidak malu dengan penyakit dan kondisi yang
dialaminya sekarang, Ny. D juga mengatakan sudah tidak malu
saat dilakukan operasi nanti yang penting segera sembuh.
d. Peran diri
Ny. D merupakan ibu rumah tangga yang mengurus semua
keperluan suaminya dan anaknya.
e. Identitas diri
Ny. D merupakan seorang perempuan yang memiliki suami dan
anak
10. Kebutuhan stress koping
Ny. D mengatakan selalu menceritakan masalahnya kepada
suaminya.
11. Kebutuhan seksual-reproduksi
Ny. D merupakan seorang perempuan yang sudah menikah dan
sudah memiliki anak.
12. Kebutuhan komunikasi-informasi
a. Komunikasi
 Ny. D dapat berkomunikasi dengan petugas kesehatan lainnya
dengan baik.
b. Informasi
Ny. D mengatakan sudah mengetahui bahwa di dalam matanya
terdapat massa dan dapat mengganggu pengihatannya.
13. Kebutuhan rekreasi-spiritual
a. Rekreasi
Ny. D mengatakan jika libur kerja ia dan suaminya jalan-jalan
dan Ny. D mengatakan sekarang ia sedang liburan bersama
suaminya ke semarang.
b. Spiritual
Ny. D mengatakan sholat 5 waktu dan berdoa.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis, GCS: E4M6V5
3. Vital Sign
a. Tekanan darah : 140/75 mmHg
b. Suhu : 36,50 C
c. Nadi : 69 x/menit
d. RR : 24 x/menit
e. Tinggi badan : 158 cm
f. Berat badan : 55 kg
4. Head to toe
Kepala dan : Inspeksi
wajah Rambut berwana hitam, lurus dan panjang, kulit
kepala bersih tidak berketombe, tidak terdapat lesi
dan benjolan
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Mata : Inspeksi
 Letak mata kiri dan kanan simetris, bola mata
berwarna hitam kecoklatan, pupil berespon baik
terhadap cahaya, konjungtiva berwarna merah muda,
dan terdapat benjolan dan massa ukuran 3x3mm pada
mata kanan
Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada mata kanan
Telinga : Inspeksi
Telinga kiri dan kanan simetris, bersih, tidak ada
lendir keluar, tidak ada kotoran, terdapat lubang
anting-anting pada telinga kiri dan kanan. Tidak ada
gangguan pendengaran. Tidak terdapat massa atau
benjolan.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Hidung : Inspeksi
Lubang hidung antara kanan dan kiri simetris, tidak
ada napas cuping hidung, tidak ada kotoran dilubang
hidung, tidak terpasang alat bantu pernapasan seperti
nasal kanul.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Mulut : Inspeksi
Bentuk simetris, bersih, mukosa lembab, tidak ada
peradangan didalam mulut dan gusi seperti sariawan
atau gusi berdarah, bibir berwarna merah muda
kecoklatan, lidah berwarna merah muda.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Leher : Inspeksi
 Tidak ada jejas pada leher, refleks menelan baik,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tidak
tampak distensi vena jugularis
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Jantung : Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
Suara jantung pekak
Batas jantung normal
- Kanan atas: SIC II Linea para sternalis dextra
- Kanan bawah: SIC IV Linea para sternalis dextra
- Kiri atas: SIC II Linea para sternalis sinistra
- Kiri bawah: SIC IV Linea medio clavicularis
sinistra
Auskultasi
Bunyi jantung normal S1 dan S2 (lup dup)
Dada dan : Inspeksi
Paru Pengembangan kedua paru simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, tidak terdapat lesi.
Palpasi
Pemeriksaan taktil fremitus menunjukkan ada getaran
kanan dan kiri teraba sama
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Vesikuler
Abdomen : Inspeksi
 Tidak terdapat jejas, tidak terdapat lesi
Auskultasi
Bising usus: 14x/menit
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada kuadran I, II, III dan
IV
Perkusi
Bunyi timpani
Ekstermitas : Inspeksi
atas Warna kulit sawo matang, kuku pendek dan bersih
tidak terdapat lesi, tidak terdapat pitting edema.
Terpasang infus ditangan sebelah kiri, kekuatan otot
baik (5555/5555)
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat, CRT < 2
detik, turgor kulit baik
Ekstremitas : Inspeksi
Bawah Warna kulit sawo matang, kuku pendek dan bersih
tidak terdapat lesi, tidak terdapat pitting edema.
Terpasang infus ditangan sebelah kiri, kekuatan otot
baik (5555/5555)
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat, CRT < 2
detik, turgor kulit baik
Genetalia : Tidak terkaji

E. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
 JENIS NILAI
HASIL INTERPRETASI
PEMERIKSAAN NORMAL
Hemoglobin 11.9 11.7-15.5 gr/dL Normal
Leukosit 7.5 3.600-11.000 uL Normal
Trombosit 227 150.000-440.000 Normal
Hematokrit 35.3 35.0-45.0 % Normal
Eritrosit 4.2 3.8-5.2 10^6/uL Normal
MCV 83.5 80.0-100 fL Normal
MCH 28.1 26.0-34.0 pg Normal
MCHC 33.7 32.0-36.0 g/dL Normal
RDW-CV 13.6 11.5-14.5 % Normal
HbsAg Non
Reaktif
Ureum 20 10.0-50.0 mg/dL Normal
Kreatinin 0.9 0.6-1.3 mg/dL Normal
Natrium 141 135 - 150 mmol/L Normal
Kalium 3.2 3.5-5.5 mmol/L Rendah
Klorida 100 96-110 mmol/L Normal
Rapid test Non - -
Reaktif
2. Resiko Jatuh

Penilaian Resiko Jatuh Nilai Hari dan jam

29/12/20
09.00
Riwayat jatuh: Jatuh satu kali atau lebih 25
kecelakaan kerja dalam kurun waktu 6
atau rekreasional bulan terakhir
Status Mental Agitasi/Konfusi 15
Demensia 15
Medikasi Efek dari obat-obatan 10
analgesik/ sedatif
Riwayat operasi dengan 20 √
GA/RA dalam 24 jam
terakhir
Mobilitas Langkah Gangguan 20
kaki Lemah 10
tidak
Normal 0
seimbang
Alat Benda 30
bantu sekitar, kursi,
dinding, dl

Kruk, tongkat 15
tripod, dll
Kondisi medis Diagnosis sekunder 15 √
Terapi intravena kontinyu 20 √
SKOR TOTAL 55
Keterangan
Resiko Tinggi 45 atau lebih
Resiko Sedang 25 sampai 44
Resiko Rendah 0 sampai 24
Pada Ny. D didapatkan nilai 55 yang berarti resiko jatuh tinggi
 F. Terapi medis

JENIS INDIKASI & KONTRA EFEK

DOSIS RUTE
TERAPI CARA KERJA INDIKASI SAMPING
Infus 20 IV Mengembalikan Hipernatremia, Panas,
Ringer tetes/ keseimbangan kelainan ginjal, infeksi pada
laktat menit elektrolit pada kerusakan sel tempat
dehidrasi hati penusukan,
flebitis,
ekstravasasi

PENGKAJIAN INTRA
Ny. D dilakukan eksisi granuloma pada pukul 08.00. Ny.D diberikan anestesi
dengan general anestesi. Ny. D mulai puasa sejak pukul 12.00 malam. Pasien
tidak sadar, hasil pengkajian tanda-tanda vital meliputi tekanan darah: 145/85
mmHg, nadi: 87x/meniit, RR: 13 x/menit, SpO2 100% dan suhu 37oC. Ny. D
diberikan tindakan eksisi yaitu prosedur mengambil jaringan dengan
memotong jaringan tersebut menggunakan gunting operasi. Terlihat darah
keluar jaringan yang dipotong dan setelah itu mata Ny D di tutup dengan kassa
verban
PENGKAJIAN POST OP
Ny. D dibawa ke recovery room pada pukul 09.00 dan dilakukan pemberian
terapi oksigen melalui nasal kanul 3 liter/menit, diberikan infus RL 20 tpm.
Setelah disadarkan, Ny. D langsung sadar dengan nilai GCS E4M6V5. Hasil
pengkajian tanda-tanda vital meliputi tekanan darah 125/75 mmHg, nadi: 69
x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu 36,2oC dan SpO2 100%. 15 menit setelah
pemantauan stabil dan dilakukan pengkajian bromage dengan hasil 1, pasien
sudah diperbolehkan untuk pindah ke ruangan .
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data

MASALAH
NO TANGGAL/JAM DATA ETIOLOGI PARAF
KEPERAWATAN
1 29 Desember 2020 DS: Ansietas (D.0080) Kurang terpapar Winda
07.45 WIB - Ny. D mengatakan informasi kondisi
cemas klinis terkait rencana
- Ny. D mengatakan operasi
sangat cemas karena
akan dilakukan operasi
pada mata kanannya
- Ny. D bertanya tentang
operasinya
DO:
- Ny. D terlihat tegang
- TD: 140/75 mmHg
- Nadi: 69 x/menit
- RR: 24 x/menit
2 29 Desember 2020 DS: - Risiko Jatuh (D.0143) Efek agen Winda
 MASALAH
NO TANGGAL/JAM DATA ETIOLOGI PARAF
KEPERAWATAN
DO: farmakologis
09.00 WIB - Skor pengkajian resiko
jatuh didapatkan nilai 55
(Resiko jatuh tinggi)
- Infus terpasang ditangan
kiri Ny. D
- Ny. D mendapat general
anestesi
- Ny. D diberikan tindakan
OP Granuloma pada
mata kanan

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi kondisi klinis terkait rencana operasi (D.0080) (Pre-Op)
b. Risiko Jatuh berhubungan dengan efek agen farmakologis (D.0143) (Post-Op)

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

 TUJUAN DAN KRITERIA
TGL/JAM DX KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF
HASIL
29 Desember Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Reduksi ansietas (I.09314) Winda
2020 dengan kurang terpapar keperawatan selama 1x10 Observasi
07.50 WIB informasi kondisi klinis menit, diharapkan masalah a. Monitor tanda-tanda ansietas
terkait rencana operasi ansietas dapat teratasi dengan Terapeutik
(D.0080) kriteria hasil: a. Ciptakan suasana terapeutik
Tingkat ansietas (L.09093) untuk menumbuhkan
a. Ny. D tidak gelisah dan kepercayaan
tidak tegang b. Temani klien untuk mengurangi
b. Tanda-tanda vital dalam kecemasan
rentang normal c. Gunakan pendekatan yang
Tingkat pengetahuan tenang dan penuh perhatian
(L.12111) Edukasi
a. Ny. D mampu a. Informasikan secara faktual
menjelaskan tentang mengenai diagnosis, pengobatan
penyakit yang dialaminya dan prognosis
b. Ny. D mampu b. Latih kegiatan pengalihan untuk
menggambarkan mengurangi ketegangan
pengalaman penyakit
 TUJUAN DAN KRITERIA
TGL/JAM DX KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF
HASIL
sebelumnya Terapi relaksasi (I.09326)
c. Ny. D mampu menjalani a. Identifikasi teknik relaksasi
pemeriksaan atau yang pernah efektif digunakan
pengobatan yang tepat b. Demonstrasikan teknik relaksasi
d. Ny. D mengetahui napas dalam kepada klien
penatalaksanaan dari
penyakitnya
29 Desember Risiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh (I.14540) Winda
2020 berhubungan dengan keperawatan selama 1x30 Observasi
09.00 WIB efek agen farmakologis menit, diharapkan masalah a. Mengidentifikasi faktor resiko
(D.0143) resiko jatuh dapat teratasi jatuh
dengan kriteria hasil: b. Identifikasi resiko jatuh setiap
Tingkat Jatuh (L.14136) shift
a. Ny. D tidak mengalami Teraupetik
jatuh saat dipindahkan a. Pastikan roda tempat tidur
b. Ny D tidak jatuh dari dalam kondisi terkunci
tempat tidur b. Pasang handrail tempat tidur
 TUJUAN DAN KRITERIA
TGL/JAM DX KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN PARAF
HASIL
c.
Edukasi
a. Edukasi keluarga dan pasien
untuk memanggil perawat jika
membutuhan bantuan untuk
berpindah

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TGL NO JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

 DX
29 1 07. 50 a. Memonitor tanda-tanda ansietas S: Ny. D mengatakan cemas Winda
Desember b. Menciptakan suasana terapeutik untuk O:
2020 menumbuhkan kepercayaan - Ny. D masih terlihat cemas
1 07.55 a. Memberikan informasikan secara S: Winda
faktual mengenai diagnosis, - Ny. D sudah tau tindakan
pengobatan dan prognosis operasinya setelah diberikan
b. Melatih kegiatan pengalihan untuk informasi
mengurangi ketegangan - Ny. D mengatakan akan siap
untuk dilakukan tindakan
pengobatan yaitu operasi
O:
- Ny. D diajak bicara untuk
pengalihan ketegangannya

1 07.55 a. Mendemonstrasikan teknik relaksasi S: Winda

napas dalam kepada klien - Ny. D mengatakan mau
diajarkan relaksasi napas dalam
O:
- Ny. D diajarkan teknik relaksasi
 napas dalam hingga memasuki
ruang operasi
NY. E DILAKUKAN OPERASI EKSISI GRANULOMA
08.00-09.00
TANDA-TANDA VITAL SAAT OPERASI
TD: 145/85 mmHg, nadi: 87x/meniit, RR: 13 x/menit, SpO2 100% dan suhu 37oC.
MEMINDAHKAN NY. E KE RECOVERY ROOM
2 09.00 a. Mengidentifikasi faktor resiko S: - Winda
jatuh O:
- Ny. D masih dalam pengaruh
obat anestesi
2 09.05 a. Pastikan roda tempat tidur dalam S: - Winda
kondisi terkunci O:
b. Pasang handrail tempat tidur - Roda tempat tidur terkunci
- Handrail terpasang

2 09.10 a. memonitor TTV S:

O: tekanan darah 125/75 mmHg,
nadi: 69 x/menit, RR: 20 x/menit,
 Suhu 36,2oC dan SpO2 100%.

MEMINDAHKAN NY. D KE CRYSANT

V. EVALUASI KEPERAWATAN

N
TGL/JAM DX KEPERAWATAN EVALUASI SUMATIF PARAF
O
1. 29 Desember 2020 Ansietas berhubungan dengan kurang S: Winda
08.00 terpapar informasi kondisi klinis O:
terkait rencana operasi (D.0080) - Kesadaran Ny. E composmentis (nilai
GCS: E4M6V5)
- Hasil pengkajian tanda-tanda vital
meliputi
- Ny. D tampak tenang setelah diberi
anestesi
- TD: 140/75 mmHg
 - Nadi: 69 x/menit
- RR: 24 x/menit
A:
Masalah keperawatan ansietas teratasi
P:
- Pindahkan Ny. D ke bangsal rawat
inap

2 29 Desember 2020 Risiko Jatuh berhubungan dengan efek S: - Winda

09.20 agen farmakologis (D.0143) O:
- Kesadaran Ny. E composmentis (nilai
GCS: E4M6V5)
- Ny. D terpasang infus di tangan kirinya
- Ny. D terpasang terapi oksigen nasal
kanul 3 lpm
- Mata kanan Ny. D tertutup kassa
- Ny. D masih dalam pengaruh anestesi
- Handrail telah terpasang
A:
Masalah keperawatan risiko jatuh belum
teratasi
P:
- Pindahkan Ny. D ke bangsal rawat inap
- Lanjutkan intervensi berikan edukasi
pada keluarga pencegahan resiko jatuh