ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN

SISTEM URINARIA: POST OP TURP, NEFROSTOMI PADA PASIEN

Tn. M DENGAN CA BULI

OLEH :

EVITA HENDRASARI

NIM. G3A020202

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

TAHUN 2021
A. PENGERTIAN CA BULI/ KANDUNG KEMIH
Kanker kandung kemih adalah sekumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-
sel heterogen yang pertumbuhannya tidak terkontrol di kandung kemih. Kanker kandung kemih
adalah kanker genitourinari kedua yang paling umum. Meskipun superfisial, stadium awal
kanker kandung kemih membawa risiko minimal jika diobati dengan segera, kanker kandung
kemih dapat menjadi keganasan agresif yang rentan terhadap kekambuhan, perkembangan
cepat, dan metastasis(Schub, 2016)

B. ETIOLOGI
Etiologi menurut Broker (2009) Penyebab pasti dari kanker vesika urinaria belum diketahui
secara pasti. Namun ada beberapa faktor yang meningkatkan resiko kejadian kanker vesika
urinaria, yaitu merokok, inflamasi vesika urinaria, paparan bahan kimia, dan obat-obatan.

C. RISK FACTOR
Menurut Suharyanto dan Majid, (2008:261), Penyebab kanker kandung kemih tidak
diketahui secara pasti. Faktor resiko kanker kandung kemih yaitu:
1. Zat karsinogen dalam lingkungan kerja, seperti bahan pewarna, karet, bahan kulit, tinta atau
cat.
2. Infeksi bakteri kambuhan atau kronis pada saluran kemih
3. Kebiasaan merokok. Kanker kandung kemih dua kali lebih banyak menyerang perokok
daripada yang bukan perokok.
4. Kebiasaan minum kopi. Terdapat kemungkinan hubungan antara kebiasaan minum kopi
dan kanker kandung kemih
5. Skistosomiasis (infeksi parasit yang mengiritasi kandung kemih).

D. TAHAPAN PERKEMBANGAN PENYAKITCA BULI

Tabel 1. Stadium Kanker kandung kemih dengan menggunakan sistem TNM (Muttaqin dan
Sari, 2011;216)
Tumor Primer (T)
CIS Sel-sel kanker yang terdeteksi hanya pada lapisan paling dalam dari lapisan kandung
kemih.
Ta Kanker hanya di lapisan paling dalam dari lapisan kandung kemih
 T1 Kanker telah tumbuh menjadi jaringan ikat dibawah lapisan kandung kemih
T2 Kanker telah mulai tumbuh menjadi jaringan ikat ke dalam otot
T2a Kanker telah tumbuh menjadi otot superfisialis
T2b Kanker telah berkembang menjadi otot yang lebih dalam
T3 Kanker telah berkembang melalaui otot ke lapisan lemak
T3a Kanker pada lapisan hanya dapat dilihat dibawah mikroskop (invasi mikroskopis)
T3ab Kanker pada lapisan lemak dapat dilihat pada tes atau dirasakan oleh dokter selama
pemeriksaan dibawah anastesi (invasi mikroskopis)
T4 Kanker telah menyebar keluar kandung kemih
T4a Kanker telah menyebar ke rahim, prostat, atau vagina
T4b Kanker telah Menyebar ke dinding panggul atau perut
Kelenjar Getah Bening (KGB) Regional (N)
N0 Tidak ada kanker dalam kelenjar getah bening
N1 Satu node Getah bening yang terkena di panggul (bagian bawah perut, di dalam tulang
pinggul)
N2 Lebih dari satu kelenjar getah bening di panggul yang terkena
N3 Satu atau lebih kelenjar getah bening yang terkena di pangkal paha
Metastasis jauh (M)
MX Adanya metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Ada metastasis jauh

E. TANDA GEJALA
Gambaran klinis dari kanker sebenarnya adalah dampak skunder dengan adanya peningkatan
kuantitas dan kualitas suatu jaringan. Begitu pula dengan kanker vesika urinaria yang memiliki
tanda dan gejala lokal serta sistemik. Berikut ini adalah tanda dan gejala dari kanker vesika
urinaria(Carol, 2011):
1. Spasme vesika urinaria Penekanan jaringan tumor pada jaringa vesika dan sekitarnya
akan meningkatkan iritabilitas jaringan otot. Hal ini akan memicu adanya regangan
konstaksi otot (spasme).
2. Hematuria Jaringan tumor/ kanker sangat kaya akan pembuluh darah (hipervaskularisasi).
Gesekan minimal antar jaringan atau dengan material sekitar akan meningkatkan resiko
robekan/ ruptur jaringan. Jika terjadi rupture, maka darah akan bercampur dengan urine
(hematuria).
 3. Nyeri Biasanya nyeri jaringan sekali timbul (10%), kecuali iritabilitas meningkan dan
mengenai ujung saraf sensoris pada vesika urinaria.
4. Frekuensi dan urgensi Frekensi dan urgensi kadang-kadang terjadi pada klien kanker
vesika urinaria infeksi gejala sistemik ini terjadi karena luka pada jaringan vesika urinaria
dan terkontimasi bakteri pathogen yang bisa berasal dari eksternal atau dari urine

F. PATOFISIOLOGI
Tumor urothelial, lebih dari 90% adalah karsinoma sel transisional. Namun, sampai
dengan 5% kanker kandung kemih berasal dari sel skuamosa dan 2% adalah adenokarsinoma.
Nonurothelial tumor kandung kemih primer sangat langka dan mungkin termasuk karsinoma
sel kecil, carcinosarcoma, limfoma primer dan sarkoma. Kanker kandung kemih sering
digambarkan sebagai mutasi poliklonial yang berpotensi tinggi untuk transformasi ganas.
Namun, kanker kandung kemih juga implantasi dan imigrasi dari kanker lain. Setelah muncul
riwayat, 55-60% pasien biasanya dirawat secara konservatif dengan reseksi transurethral dan
cytoscopy berkala. Sebanyak 40-45% pasien biasanya diperlakukan kistektomi radikal
(Muttaqin da Sari, 2011:217)
Berbagai prekursor telah banyak dikemukakan oleh para ahli. Initi dari penyakit kanker
adalah adanya perubahan struktur anatomi fisiologis dai sebuah organ atau jaringan. Kanker
pada vesika urinari dengan stadium awal biasanya tidak menimbulkan manifestasi klinis yang
berarti. Seiring dengan pertumbuhan jaringan sekitarnya sehingga menimbulkan beberapa
tanda dan gejala (nyeri, hematuri). Pada kondisi inilah klien akan merasakan pada pola
eliminasinya (Judith, 2006).
G. PATHWAY
G. PENATALAKSANAAN
Penatalakasanaan Medis menurut Lokeshwar (2011)
1. Transurethral Resection of Bladder Tumor (TUR-BT) tidak mebutuhkan insisi, jadi sangat
efisien untuk meminimalisir infeksi. Kelebihan dari tindakan ini adalah tidak terganggunya
fungsi vesika urinaria dan seksual klien. Tindakan ini memungkinkan jika insisi tumor
sederhana (non radical).
2. Radical atau partial cystectomy tindakan dindikasikan jika dimungkinkan tumor/ kanker
telah metastase pada jaringan sekitar, fungsi vesika urinaria yang sudah rusak dan
penyebaran tumor sangat cepat. Pada klien dengan tindakan sistektomi radikal terapi
sistoprostatektomi.
3. Radiasi digunakan untuk melokalisir pertumbuhan sel tumor dengan tindakan non invasif.
4. Kemoterapi secara langsung pada jaringan kanker (internal cavum vesika urinaria) biasanya
dilakukan pada tipe superfisial kanker dengan stadium awal. Obat yang digunakan biasanya
tiotepa, doksorubisin, mitomisin, dan BCG. Saat ini juga dikembangkan terapi interferon
yang memiliki banyak keuntungan dalam peranan mengatasi kanker.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Sitologi urin Untuk melihat adanya jaringan abnormal yang ikut dalam aliran
urine(mukosa/ epitel dari jaringan tumor).
2. IVU (intravenous Urethrography) Dilakukan dan sangat menguntungkan jika tumor berada
pada bagian atas (superior) yang tidak mampu dilihat.
3. Sistouretroskopi menggunakan optik dan efektif untuk melihat secara jelas jaringan internal
vesika urinaria di superfisial.
4. DPL (Deep Peritoneal Lavage) Mengetahui adanya internal bleeding di rongga peritoneal.
Biasanya pada klien kanker vesika urinari terjadi anemia.
5. Ureum kreatinin dan elektrolit Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui fungsi ginjal.
6. USG (Ultrasonografii) Melihat adanya karakteristik jaringan, estimasi ukuran dan ada/
tidaknya obstruksi.
7. CT Scan Pemeriksaan yang lebih detil dan akrat untuk mengetahui invasi lokal jaringan
kanker dan melihat adanya metastase yang jauh

I. KONSEP KEPERAWATAN
 Pengkajian Keperawatan menurut Muttaqin dan Sari (2011: 218) adalah: Keluhan yang
paling lazim didapatkan adalah adanya darah pada urin (hemturia), hematuria mungkin dapat
dilihat dengan mata telanjang (gross), tetapi mungkin pula hanya terlihat dengan bantuan
mikroskop (mikroskopis). Hematuria biasanya tidak menimbulkan rasa sakit. Keluhan lainnya
sering BAK dan nyeri saat BAK (disuria). Pasien dengan penyakit lanjut dapat hadir dengan
nyeri panggulatau tulang, edema ekstremitas bawah dari kompresi korpus iliaka, atau nyeri
panggul dari obstruksi saluran kemih. Superfisial kanker kandung kemih jarang ditemukan
selama pemeriksaan fisik. Kadang-kadang, massa abdomen atau pelvis dapat teraba, periksa
untuk limfadenopati.
Pengkajian keperawatan menurut Prabowo dan Pranata (2014: 99) adalah:
1. Identitas Kanker buli-buli (kanker vesika urinari) biasanya diderita oleh laki-laki (laki-
laki : wanita; 3:1)
2. Keluhan utama Biasanya keluham yang dialami adalah hematuria intermitten, disuria,
urgency, frekuensi, nokturia, nyeri supra pubik, kelemahan, dan nyeri pinggang.
3. Pola Nutrisi dan Metabolik Klien dengan kanker biasanya mengalami
hipermetabolisme, sehingga sering terjadi kelemahan, anoreksia, nausea dan vomiting.
Selain itu, berat badan sering mengalami penurunan akibat asupan (intake) yang tidak
adekuat dan peningkatan energi sel.
4. Pola eliminasi Eliminasi urin terjadi gangguan berupa hematuri (gross hematurial
microscopic), disuria, dan anuria.
5. Pola aktivitas istirahat Klien sering mengalami kelemahan, masa otot mengecil, dan
intoleransi aktivitas. Klien sulit mengalami tidur karena adanya kecemasan akan kanker/
tindakan supportif pada penyakitya.
6. Pemeriksaan Fisik, Dari hasil pemeriksaan Tanda- tanda vital biasanya ditemukan suhu
badan sedikit meningkat, tekanan darah relatif normal, nadi relatif normal (kecuali ada
kecemasn) dan penapasan normal. Dari inspeksi regio hipogastric ditemukan adana
pembesaran suprapubik. Palpasi menunjukan adanya masa suprapubic dan hasil
pemeriksaan rectal toucher/ vaginal toucher ditemukan adanya sensasi rabaan tumor
pada vesika urinaria.

Diagnosa Keperawatan
Berikut ini adalah beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan
kanker buli-buli. (NANDA 1 2012-2014):
1. Nyeri akut (00123)
 Pain Management Aktivitas Keperawatan:
 Lakukan pengkajian secra komprehensif terhadap nyeri, meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau tingkat keparahan dari nyeri dan faktor
pencetus dari nyeri.
 Observasi respon non verbal dari rasa ketidak nyamanan, khususnya ketidakmampuan untuk
berkomunikasi ynag efekstif
 Gunakan komunikasi ynag teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan respon dari
nyeri pada klien
 Kaji tentang pengetahuan dan kepercayaan klien akan nyeri yang terjadi
 Pertimbangkan budaya klien ynag mampu mempengaruhi respon terhadap nyeri
 Tenutukan dampak dari nyeri terhadap kualitas hidup (tidur, nafsu makan, aktifitas,
pengetahuan, motivasi, interaksi sosial dan lain sebagainya)
 Kaji tentang faktor pada pasien ynag mampu meringankan atau memperburuk nyeri
 Evaluasi dengan klien dan tim kesehatan lainnya untuk menentukan teknik dalam
mengatasinya
 Evaluasi denagan klien dan tim kesehatan lainnya untuk menetukan teknik dalam mengatasi
nyeri yang bisa digunakan
 Anjurkan keluarga untuk mencatat secra rutin perkembangan dari metoda manajemen nyeri
untuk mengetahui efektifitasnya
 Berikan informasi yang lengkap dan benar mengenai nyeri (penyebab, lamanya, dan tindakan
antisipasi yang dibutuhkan)
 Berikan suasana lingkungan yang kondusif untuk mengurangi nyeri (cahaya hangat, terang
dan tidak ada kebisingan)
 Kurangi faktor yang menjadi pemicu timbulnya nyeri atau meningkatkan intensitas nyeri
 Pilih dan lakukan beberapa langkah (farmakologis, non farmakologis) untuk mengatasi nyeri
- Ajarkan tentang teknik manajemen nyeri
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis (biofeedback., TENS, hipnotis, relaksasi,
imajinasi terbimbing/ guidedi imagery, distraksi danlain sebagainya)
 Berikan analgesik sesuai denagan anjurkan dokter
 Kolaborasi dengan klien atau profesi kesehatan lainnya dalam memeilih teknik-teknik non
farmakologis dalam mengatasi nyeri
 Monitor kepuasan klien atas manajemen nyeri yang dilakukan
2. Gangguan Eliminasi Urine (00016)
 Tentukan kemampuan untuk menahan kemih
 Dorong klien untuk mengatur pola berkemih
 Bantu klien jika terjadi inkontinensia urine
 Tetapkan interval miksi dengan pembuatan jadwal
 Gunakan kekuatan mengejan ketika melakukan kemih
 Hindari klien berada ditoilet lebih dari 5 menit
 Tingkatkan interval toilet training setiap 1 jam jika pasien tidak mengalami inkontinensia
selama 3 hari
 Ajari klien untuk menahan kencing sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
 Monitor eliminasi urine termasuk frekuensi, konsistensi, bau, voleme, dan warna urine
 Monitor tanda dan gejala dari retensi urin
 Identifikasi faktor penyebab inkontinensia
 Terangkan kepada pasien tanda dan gejala infeksi traktus urinarius
 Instruksikan pasien untuk mencatat output urine setiap berkemih
 Ambil urine bagian tengah periode untuk dilakukan urinalisis
 Bantu klien untuk melakukan toilet training
 Atur asupan cairan sesuai dengan kebutuhan
3. Resiko Infeksi (00004).
 Jaga kebersihan lingkungan sekitar pasien
 Lakukan perawatan pasien sesuai dengan prosedur Safety yang berlaku
 Batasi pengunjung atau keluar masuk keluarga terhadap pasien
 Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak/ merawat pasien dengan menggunakan
antiseptik
 Anjurkan klien untuk cuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum dan sesudah melakukan
aktifitas
 Terapkan universal precaution dalam perawatan klien
 Lakukan penggantian kateter secara periodek untuk mengurangi insidensi infeksi pda bladder
 Tingkatkan asupan nutrisi adekuat
 Lakukan ambilan urine tengah periodik untuk urinalisis
 Kolaborasi pemberian antibiotik dengan medis
  Terangkan pada klien tanda dan gejala terjadinya infeksi
 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sitemik dan lokal
 Monitor status kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Jaga teknik septik dan aseptik pada perawat pasien yang beresiko infeksi
 Lakukan kultur urine sesuai dengan kebutuhan
 Tingkatkan asupan nutrisi yang adekuat
 Intuksikan klien untuk minum antibiotik (sesuai advice dokter) dengan tepat waktu sesuai
anjuran
 Terangkan pada klien tanda dan gejala terjadinya infeksi dan laporkan jika ada
 Hindari tanaman hidup atau benda yang dpat menjadi media berkembang mikroba patogen
 Hindari buah segar, sayuran, dan merica dalam makanan pada pasien dengan kondisi
neutropenia

DAFTAR PUSTAKA

Detter. 2011. Rencana Asuhan Keperawatan (Terjemahan). Edisi 3. Jakarta : EGC.

Dinkes Muara Bungo Jambi Tahun 2016. Jumlah Kejadian Pasien BPH di Dinas Kesehatan Bungo.
Dinkes Provinsi Jambi Tahun 2018. Jumlah Kejadian Pasien BPH di Dinas Kesehatan Provinsi
Jambi.
Provinsi Jambi Dongoes. 2008. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC : Jakarta.
Nusalam. 2015. Manajemen Keperawatan Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan Nasional. Edisi 5.
EGC : Jakarta.
Purnomo Basuki B. 2008. Dasar-Dasar Urologi. Malang: Anggota IKAPI
Riskesdas RI. 2016. Perawatan Maksimal Pasca Post Op BPH.Jurnal Kesehatan. Dipublikasikan.
Http://blogspot.com. (Diakses Tanggal 10 April 2019, Pukul 20:30 WIB Sjamjuhidajat, R &
Jong Wim De. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC
Tanto. 2014. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius : Jakarta
Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan Penyakita Dalam. Nuha Medika :
Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CA BULI POST TURB DAN

 NEFROSTOMI DI RUANG ICU RSUP DR. KARIADI

A. PENGKAJIAN
 Nama: Tn.M
 No RM: C89xxxx
 Usia 40 tahun
 BB 60 kg
 Tgl masuk 29 September 2021
 Tanggal pengkajian 4 Oktober 2021 pukul 08.00WIB
 Riwayat kesehatan: pasien mengatakan nyeri pada area yang dioperasi skala 2, seperti ditekan,
bertambah saat bergerak dan beraktivitas, hilang timbul.
 Keadaan umum: post operasi TURB + nefrostomi dekstra sinistra, pasien terpasang irigasi
threeway kateter dengan cloth, TD 118/61 mmhg, HR 101x/mnt, T 36,5C
 Respirasi terpasang NRM 8 lpm SpO2 100%, RR 11 x/mnt
 Dada: terpasang double lumen di bahu sebelah kanan
 Abdomen tampak luka dan terpasang selang nefrostomi di kiri dan kanan
 Ekstremitas: terpasang CVC femoral kiri, tidak ada edema ekstremitas
 BAK: terpasang irigasi treeway chateter, warna merah, kecepatan aliran 40tpm
 Pemeriksaan genetalia: bersih tidak ada hemoroid
 Pemeriksaan MSCT 30/9/2021: hidronefrosis dan hydroureter proksimal kanan dan kiri, massa
solid inhomogen pada vesica urinaria.
 Hasil laborat 3/10/2021
Hb 7,6
Ht 23
Eri 2,78
L 4000
Tr 55000
ur/cr 233/5,1
Mg/Ca 2,2/1,7
Na/K/Cl 149/5,1/109
 Medikamentosa : RL 40 ml/jam, morphin 0,5cc/jam SP, vascon 0,05 mcg/kgbb/jam SP, inj
moxifloxacin 400mg/24 jam, asam traneksamat 500mg/8jam IV, ketorolac 30mg/8jam IV, Ca
Glukonas 1 ampul/12jam selama 3 hari, asam folat 1mg/24 jam PO, bicnat 500mg/8jam PO
B. ANALISA DATA & DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Data Problem Kemungkinan penyebab

1 Senin, 4 Subyektif: Nyeri akut D.0077 Agen pencidera fisik dd

Oktober  P: Pasien mengatakan nyeri trauma prosedur operasi
2021 pukul saat bergerak dan beraktivitas
08.00  Q: nyeri seperti ditekan
 R: nyeri dibagian perut yang
dioperasi
 S: skala nyeri 2
 T: hilang timbul
Obyektif:
 Pasien tampak meringis
sambil memegangi perut area
operasi
 Terpasang syringpump
morphin 0,5cc/jam
2 Senin, 4 Subyektif :- Resiko syok D.0039 Sepsis
Oktober
2021 pukul Obyektif :
08.00  post operasi TURB +
nefrostomi
 Cairan keluar lewat DC
threeway chateter berwarna
merah
 Hemodinamik belum stabil
TD 118/61 mmhg, HR
101x/mnt
Hb 7,6
Ht 23
Eri 2,78
L 4000
Tr 55000
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN SDKI
1. Nyeri Akut D.0077 b.d Agen Pencedera Fisik (trauma) prosedur operasi
 2. Resiko syok D.0039 berhubungan dengan sepsis

C. INTERVENSI KEPERAWATAN SLKI DAN SIKI

HARI/TANGGA DIAGNOSE TUJUAN& INTERVENSI TTD
L KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Senin, 4 Oktober Nyeri Akut D.0077 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Evita
2021 pukul 09.00 b.d Agen asuhan keperawatan  Identifikasi lokasi,
Pencedera Fisik selama 2x24 jam, karakteristik, durasi,
(trauma) prosedur nyeri klien berkurang frekuensi, kualitas
operasi dengan kriteria hasil: ,intensitas nyeri!
Tingkat Nyeri  Identifikasi skala
berkurang nyeri!
- Keluhan nyeri  Identifikasi respon
berkurang dari 2 nyeri nonverbal!
menjadi 1  Identifikasi faktor
- Tampak lebih yang memperberat
tenang saat nyeri nyeri!
menyerang  Berikan kombinasi
relaksasi nafas
dalam dan terapi
murottal surah Ar
Rahman untuk
mengurangi nyeri!
 Kolaborasi
pemberian analgetic
morphin 0,5cc/jam
SP, ketorolac
30mcg/8jam
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri!
Senin, 4 Oktober Resiko syok Setelah diberikan Pencegahan syok Evita
2021 pukul 09.00 D.0039 tindakan I.02068
berhubungan keperawatan 2x24 Observasi
HARI/TANGGA DIAGNOSE TUJUAN& INTERVENSI TTD
L KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
dengan sepsis jam diharapkan  Monitor status
tidak terjadi syok kardiopulmonal!
L.03032 dengan  Monitor status
kriteria hasil: oksigenasi!
 TD meningkat  Monitor status
 Perdarahan cairan!
menurun  Monitor tingkat
 Urin tidak kesadaran & respon
berwarna merah pupil!
 Hb, Ht, Trombo Terapeutik
meningkat  Beri oksigen untuk
mempertahankan
saturasi!
 Pertahankan
intubasi!
 Pertahankan jalur
IV!
 Pertahankan DC
untuk pemantauan
cairan!
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian cairan IV!
 Kolaborasi
pemberian tranfusi
darah bila perlu!
 Kolaborasi
pemberian anti
inflamasi!
Pemantauan cairan
I.03121
 HARI/TANGGA DIAGNOSE TUJUAN& INTERVENSI TTD
L KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Observasi
 Monitor frekuensi
dan tekanan nadi!
 Monitor frekuensi
nafas!
 Monitor tekanan
darah!
 Monitor jumlah,
warna dan berat jenis
urin!
 Monitor
intake&output
cairan!
 Identifikasi tanda
hipovolemi!
 Identifikasi tanda
hipervolemi!
Terapeutik
 Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien!
 Dokumentasikan
hasil pemanatauan!

D. CATATAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

N TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
O HARI
DX
2 Senin, 4  Memonitor status RS:- Evita
Oktober kardiopulmonal RO:
2021 pukul  Memonitor status TD 118/61 mmhg, HR 101x/mnt teraba
N TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
O HARI
DX
09.00 oksigenasi lemah
 Memonitor status RR 11 x/mnt via NRM 8lpm SpO2 100%
cairan Cairan masuk RL 40 ml/jam
 Memonitor tingkat Kesadaran composmentis
kesadaran & respon Respon pupil +/+
pupil

2 Senin, 4  Mengganti cairan RO: cairan irigasi warna merah segar, ada Evita
Oktober irigasi secara rutin stosel kecil, tetesan lancar
2021 pukul jangan sampai
09.10 berhenti
1 Senin, 4  Mengidentifikasi RS: Pasien mengatakan nyeri di Area Evita
Oktober lokasi, karakteristik, perut yang dioperasi yang ada selangnya,
2021 pukul durasi, frekuensi, nyeri seperti ditekan, hilang timbul
09.20 kualitas, intensitas bertambah saat bergerak dan beraktivitas
nyeri dengan skala nyeri 2.
 Mengidentifikasi RO:
skala nyeri! Tampak pasien sesekali meringis
 Mengidentifikasi memegangi perutnya
respon nyeri
nonverbal
1 Senin, 4  Memberikan RS: Evita
Oktober kombinasi relaksasi Pasien mengatakan senang saat
2021 pukul nafas dalam dan mendengarkan terapi murottal Ar
10.00 terapi murottal surah Rahman
Ar Rahman untuk Pasien mengatakan nyeri hilang saat
mengurangi nyeri mendapatkan terapi relaksasi nafas dalam
 Mengontrol dan murottal, tapi saat terapi sudah
lingkungan yang selesai pasien masih merasakan nyeri
memperberat nyeri yang sama.
RO:
N TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
O HARI
DX
Skala nyeri pasien 2, lingkungan sekitar
pasien tenang, pasien kooperatif
mengikuti petunjuk dan mampu
mendemonstrasi kombinasi terapi nafas
dalam dan terapi murottal surah Ar
Rahman
2 Senin, 4  Kolaborasi RO: Evita
Oktober pemberian antibiotik inj moxifloxacin 400mg/24 jam masusk
2021 pukul untuk pencegahan melalui CVC femoral kiri, tidak ada
10.00 sepsis reaksi alergi
1 Senin, 4  Kolaborasi pemberian RS: Pasien mengatakan nyeri masih Evita
Oktober analgetic morphin dirasa dengan skala 2
2021 pukul 0,5cc/jam SP, RO:
12.00 ketorolac 30mcg/8jam terpasang SP morphin 0,5 cc/jam
 Kolaborasi obat ketorolac 30 mg/8jam dan asam
pemberian cairan IV traneksamat 500mg/8jam masuk melalui
 Kolaborasi IV line
pemberian anti Rl 40 ml/jam masuk di CVC femoral kiri,
perdarahan! tidak ada reaksi alergi obat

2 Senin, 4  Kolaborasi RO: Evita

Oktober pemberian tranfusi Hb 7,6
2021 pukul darah Ht 23
12.00 Eri 2,78
L 4000
Tr 55000
PRC masuk 1 kolf per hari, tidak ada
reaksi alergi
1, Senin, 4  Mengevaluasi RS: pasien mengatakan lemas, kepala Evita
2 Oktober jumlah, warna dan berkunang-kunang
2021 pukul berat jenis urin RO:
14.00  Mengevaluasi  kondisi 24 jam pasca operasi total
N TGL/ IMPLEMENTASI
O HARI
DX
intake&output cairan
 Mengidentifikasi
tanda hipovolemi
 Mengidentifikasi
tanda hipervolemi
RESPON PASIEN TTD
cairan irigasi yang keluar sebanyak
2000cc selama 2 jam
 Terdapat mata cekung, nadi 120x/mnt
cepat dan lemah, KU lemah
 Tidak ada odema

1 Selasa, 5  Mengientifikasi RS: Pasien mengatakn masih nyeri di Evita

Oktober respon nyeri area perut hilang timbul dengan skala
2021 pukul nonverbal nyeri 2 seperti ditekan.
08.00  Mengidentifikasi RO: pasien tampak meringis kadang-
faktor yang kadang sambil memegangi area post
memperberat nyeri operasi terutama saat bergerak.
2 Selasa, 5  Mengganti cairan RO: cairan irigasi warna merah segar, ada Evita
Oktober irigasi secara rutin stosel kecil, tetesan lancar
2021 pukul jangan sampai
09.10 berhenti
1 Selasa, 5  Memberikan RS: Evita
Oktober kombinasi relaksasi Pasien mengatakan sudah bisa melakukan
2021 pukul nafas dalam dan terapi kombinasi tarik nafas dalam dan
09.30 terapi murottal surah terapi murottal Ar Rahman dengan
Ar Rahman untuk mandiri.
mengurangi nyeri Pasien mengatakan nyeri berkurang
 Mengontrol dengan skala 1. Karena kemarin sudah
lingkungan yang melakukan terapi sebanyak 3 kali sehari.
memperberat nyeri RO:
Lingkungan sekitar pasien tenang, pasien
tertidur setelah mendapatkan terapi
kombinasi tarik nafas dalam dan terapi
murottal Ar Rahman.
2 Selasa, 5  Kolaborasi RO: Evita
Oktober pemberian terapi dan Dalam proses memasukkan produk darah
2021 pukul produk darah untuk 1 PRC, usaha PRC 3 kantong lagi.
 N TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
O HARI
DX
10.00 pencegahan syok inj moxifloxacin 400mg/24 jam, Ca
Glukonas 1 ampul/12jam selama 3 hari
2 Selasa, 5  Memonitor frekuensi RO: TD 119/80 mmHg, N 95x.mnt, RR Evita
Oktober dan tekanan nadi 20x/mnt, T 36,5C, SpO2 100% dengan
2021 pukul  Memonitor frekuensi NRM 5lpm, KU lemah kesadaran
12.00 nafas composmentis, katetrer treway warna
 Memonitor tekanan cairan merah segar sebnayk 2000 ml/ 4
darah jam

1, Selasa, 5  Mengevaluasi RS: pasien mengatakan lemas, kepala Evita

2 Oktober intake&output cairan berkunang-kunang
2021 pukul  Mengidentifikasi RO:
14.00 tanda hipovolemi  total cairan irigasi yang keluar
 Mengidentifikasi sebanyak 2000cc selama 4 jam
tanda hipervolemi  Hb 8 mg/dl, trombo 60
 Kolaborasi pemberian  Terdapat mata cekung, nadi 120x/mnt
analgetic ketorolac cepat dan lemah, KU lemah, tidak ada
30mcg/8jam! edema
 Obat analgetik ketorolac masuk melalui
intra vena tidak ada reaksi alergi

E. EVALUASI
HARI/TGL NO EVALUASI TTD
DX
Senin, 4 1 S: Evita
Oktober  Pasien mengatakan nyeri seperti ditekan dibagian perut yang
2021 pukul dioperasi skala nyeri 2 hilang timbul bertambah saat bergerak dan
14.00 berkurang saat istirahat.
 Pasien mengatakan senang saat mendengarkan terapi murottal Ar
Rahman
 Pasien mengatakan nyeri hilang saat mendapatkan terapi relaksasi
HARI/TGL NO EVALUASI TTD
DX
nafas dalam dan murottal, tapi saat terapi sudah selesai pasien
masih merasakan nyeri yang sama
O:
 pasien tampak meringis kadang-kadang sambil memgangi area
post operasi teritama saat bergerak dan batuk.
 Obat analgetik ketorolac dan morphin Sp masuk melalui intra vena
tidak ada reaksi alergi
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P lanjutkan intervensi:
Manajemen Nyeri
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
,intensitas nyeri!
 Identifikasi skala nyeri!
 Identifikasi respon nyeri nonverbal!
 Identifikasi faktor yang memperberat nyeri!
 Berikan kombinasi relaksasi nafas dalam dan terapi murottal
surah Ar Rahman untuk mengurangi nyeri!
 Kolaborasi pemberian analgetic morphin 0,5cc/jam SP, ketorolac
30mcg/8jam
 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri!
Senin, 4 2 S: pasien mengatakan lemas, kepala berkunang-kunang Evita
Oktober O:
2021 pukul  cairan irigasi warna merah segar, ada stosel kecil, tetesan lancar
14.00  kondisi 24 jam pasca operasi total cairan irigasi yang keluar
sebanyak 2000cc selama 2 jam
 Terdapat mata cekung, nadi 120x/mnt cepat dan lemah, KU lemah
 Tidak ada odema
A:masalah resiko syok belum tertasi
P:pertahankan intervensi
Pencegahan syok I.02068
Observasi
HARI/TGL NO EVALUASI TTD
DX
 Monitor status kardiopulmonal!
 Monitor status oksigenasi!
 Monitor status cairan!
 Monitor tingkat kesadaran & respon pupil!
Terapeutik
 Beri oksigen untuk mempertahankan saturasi!
 Pertahankan intubasi!
 Pertahankan jalur IV!
 Pertahankan DC untuk pemantauan cairan!
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV!
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah bila perlu!
 Kolaborasi pemberian anti inflamasi!
Pemantauan cairan I.03121
Observasi
 Monitor frekuensi dan tekanan nadi!
 Monitor frekuensi nafas!
 Monitor tekanan darah!
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin!
 Monitor intake&output cairan!
 Identifikasi tanda hipovolemi!
 Identifikasi tanda hipervolemi!
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien!
 Dokumentasikan hasil pemanatauan!

Selasa, 5 3 S: Evita
Oktober  Pasien mengatakan sudah bisa melakukan terapi kombinasi tarik
2021 pukul nafas dalam dan terapi murottal Ar Rahman dengan mandiri.
14.00  Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 1. Karena
kemarin sudah melakukan terapi sebanyak 3 kali sehari.
HARI/TGL NO EVALUASI TTD
DX
O:
 Lingkungan sekitar pasien tenang, pasien tertidur setelah
mendapatkan terapi kombinasi tarik nafas dalam dan terapi
murottal Ar Rahman.
 Obat analgetik ketorolac dan morphin Sp masuk melalui intra
vena tidak ada reaksi alergi
A: masalah nyeri akut teratasi
P pertahankan intervensi:
Manajemen Nyeri
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
,intensitas nyeri!
 Identifikasi skala nyeri!
 Identifikasi respon nyeri nonverbal!
 Identifikasi faktor yang memperberat nyeri!
 Berikan kombinasi relaksasi nafas dalam dan terapi murottal surah
Ar Rahman untuk mengurangi nyeri!
 Kolaborasi pemberian analgetic morphin 0,5cc/jam SP, ketorolac
30mcg/8jam
 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri!
Selasa, 5 1 S: pasien mengatakan lemas, kepala berkunang-kunang Evita
Oktober O:
2021 pukul  cairan irigasi warna merah segar, ada stosel kecil, tetesan lancar
14.00  total cairan irigasi yang keluar sebanyak 2000cc selama 4 jam
 Hb 8 mg/dl, trombo 60
 Terdapat mata cekung, nadi 120x/mnt cepat dan lemah, KU lemah,
tidak ada edema
 Obat analgetik ketorolac masuk melalui intra vena tidak ada reaksi
alergi
A:masalah resiko syok belum tertasi
P:pertahankan intervensi
Pencegahan syok I.02068
HARI/TGL NO EVALUASI TTD
DX
Observasi
 Monitor status kardiopulmonal!
 Monitor status oksigenasi!
 Monitor status cairan!
 Monitor tingkat kesadaran & respon pupil!
Terapeutik
 Beri oksigen untuk mempertahankan saturasi!
 Pertahankan intubasi!
 Pertahankan jalur IV!
 Pertahankan DC untuk pemantauan cairan!
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV!
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah bila perlu!
 Kolaborasi pemberian anti inflamasi!
Pemantauan cairan I.03121
Observasi
 Monitor frekuensi dan tekanan nadi!
 Monitor frekuensi nafas!
 Monitor tekanan darah!
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin!
 Monitor intake&output cairan!
 Identifikasi tanda hipovolemi!
 Identifikasi tanda hipervolemi!
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien!
 Dokumentasikan hasil pemanatauan!