LAPORAN MINI-CEX DAN LONGCASE PADA An.

F S DENGAN
DIAGNOSA MEDIS ENSELOFATI + PNEUOMONIA BIATERAL +
NEONATAL SEIZURE DI RUANG ICU RS SULTAN SURIANSYAH
BANJARMASIN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Gawat Darurat

CT : Julianto, Ns., M.Kep
CI : M. Agus Kartono, S.Kep.,Ns

DI SUSUN OLEH

Novita, S.Kep : 2014901210129

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATN PADA An.F S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
ENSELOFATI + PNEUOMONIA BIATERAL + NEONATAL SEIZURE
DI RUANG ICU RS SULTAN SURIANSYAH BANJARMASIN

Nama Klien : An.F No Register : 02-03-xx

Usia : 6 buan Tanggal Masuk : 6 oktober 2021
Jenis Kelamin :.Laki-laki Diagnosa Medik : Enselofati + Pneumonia
Biateral + Neonatal Seizure

Riwayat Kesehatan :
Ibu klien mengatakan setelah imunisasi klien mengalami demam, kemudian sehari
setelahnya muntah dan bab cair selama +- 5 hari. Pada hari kelima anak semakin
lemah di sertai kejang sebanyak 3 kali

Jam masuk : 09.30

Keluhan Utama : Ibu Klien mengatakan klien mengalami demam, batuk berdahak,
muntah, kejang. Tidak mau minum susu dan nampak lemah.

Keadaan Umum : Klien tampak lemah,

Kesadaran : E3 V3 M4 DELIRIUM
TTV : TD : 139/ 90 mmHg, RR: 50 x/menit, HR: 154x/menit, T:37,9oC

RPS :
Ibu klien mengatakan anaknya seteah imunisasi klien mengalami demam, kemudian
sehari setelahnya muntah dan bab cair. Selama +- 5 hari ibu klien mengira gejala
yang di alami klien efek dari imunisasi seperti biasanya. Sehingga tidak membawa
klien berobat. Saat hari kelama keadaan klien semakin lemah dan kejang sehingga di
bawa ke IGD sultan suriansyah. Klien di rawat di ruang anak, rabu tanggal 6 oktober
2021 keadaan klien semakin lemah, klien sesak napas RR 50X / menit jika kejang
napas 80 x/ menit Kejang berulang setiap 2 atau 3 jam sehingga klien di rawat di
ICU RS sultan suriansyah.
RPD : Ibu klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah mengaami penyakit
seperti ini. Klien hanya demam biasa dan biasanya cukup di obati dengan membeli
obat di apotik

1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien
Nama : An.F
No. RM : 02-06-XX
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : 05-03-2021
PASIEN ICU Jenis Kelamin :
 Laki laki
o Perempuan
Tgl : 07/10/2021 Jam : 08.00
Sumber data :  Pasien  Keluarga
Rujukan :  Tidak  Ya,
Pendidikan Pasien :  SD  SMP  SMA/SMK D3  S1
Pekerjaan Pasien : Swasta

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas : Bersih  Sumbatan
Pernapasan
 RR : 50 x/mnt
: 80x/ menit (jika kejang )
 SpO2 : 98% (dengan menggunakan sungkup 5 lpm)
  Penggunaan otot bantu napas : Tidak  Ya
 Terpasang ETT :  Tidak  Ya
 Terpasang Ventilator :  Tidak  Ya
 Irama :  Tidak Teratur Teratur
 Kedalaman :  Tidak Teratur Teratur
 Sputum :  Putih Kuning Hijau
 Konsistensi :  Tidak Kental  Kental
 Suara napas :  Ronchi Wheezing Vesikuler
 Napas cuping hidung

b. Sistem Kardiovaskuler :
Sirkulasi Perifer
 Nadi : 154x/m
 Tekanan darah : 139/ 90 mmHg
 Pulsasi :  Kuat  Lemah
 Akral :  Hangat  Dingin
 Warna kulit :  Kemerahan Pucat Cyanosis
Kardiomegali : Tidak
 Irama :  Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada : Tidak  Ya, Lama : ……………….
Perdarahan :  Tidak  Ya
c. Sistem Saraf Pusat
 Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent
Soporo Soporocoma Koma Delerium
 GCS : (15) Eye : 3 Motorik : 4 Verbal : 3
 Kekuatan otot : Lemah
d. Sistem Gastroinsteatinal
 Distensi :  Tidak  Ya
 Peristaltic :  Tidak  Ya, Lama : 5 x/mnt
  Defekasi :  Tidak Normal Normal

e. Sistem Perkemihan
 Warna : Bening Kuning keruh Merah Kecoklatan
 Distensi :  Tidak  Ya
 Penggunaan catheter urine :  Tidak Ya
 Jumlah urine :-

f. Obstetri & Ginekologi

Hamil :  Tidak  Ya
g. Sistem Hematologi
Perdarahan :  Tidak  Ya
h. Sistem Muskulosceletal & Integument
 Turgor kulit :  Tidak Elastis  Elastis
Tampak bengkak di kedua tangan klien
 Terdapat luka : Tidak  Ya,
Post vena seksi kaki kanan


Lokasi luka / Lesi

……………………………………
lain
…

 Fraktur :  Tidak  Ya
 Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya
 Skala Aktivitas :4
Tingkataktivitas/mobilitas Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan
 orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan pengawasan orang
lain dan peralatan
Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan

 Skala Otot
Sinistra Dekstra
5555 5555
5555 5555

Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot
 Penggunaan alat bantu :  Tidak  Ya
i. Alat Invasif yang digunakan
 Drain / WSD : Tidak Ya
 Drain kepala : Tidak Ya
 IV Line : Tidak Ya
 NGT : Tidak Ya,

3. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
  Komunitas yang diikuti : Tidak ada
 Koping : Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
 Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi  Apatis
 Persepsi penyakit : Menerima  Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat : istri dan
anak

b. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : -

4. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran : Tidak  Ya
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
Manajemen nyeri
b. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya, :
 Keluarga  Kerabat Rohaniawan

5. RISIKO CEDERA / JATUH :  Tidak  Ya

Gelang resiko jatuh berwarna kuning terpasang

6. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan: Makan,
minum, berpakaian, menyeka badan
Alat Bantu jalan, sebutkan : Tidak
 7. SKALA NYERI
 Nyeri : Tidak Ya
Nyeri : Tidak Y
a
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral
Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Akut Lokasi :

 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain sebutkan : menggunakan obat infus
 Wong Baker
 Numeric  CRIES  FLACC  COMFORT
Face Keterangan
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar
Usia >3 th
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I: A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
___8___ 8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur
Aktivitas Fisik
 Emosi
 Nafsu Makan
 Konsetrasi
 Lainnya:
8. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor 5

3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak  Ya ( DM

Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis /injeksi
kondisi khusus
dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam :-

9. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
.
Elektrolit
14. Natrium 130 135-147
15. Kalium 4,37 3,5-5,0
16. Chlorida 101,4 95-105

b. Hasil rontgen

10. Obat – obatan :

 ampicilin 3 x 900 grm
 ceftriaxone 1 x900 grm
 dexamethasone 3 x 1,5 mg
 ranitidin 2 x 9 mg
 fenitoin 1 x25 mg

11. ANALISA DATA

HARI
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
TANGGAL
1 Kamis Data subjektif: Ketidakefektifan Mukus
07/10/2021 Ibu klien mengatakan klien batuk bersihan jalan berlebih
berdahak dan keluar seperti lendir napas
dari mulutnya Domain 11 kelas
Data Objektif: 2 kode diagnosis
Klien terlihat batuk 00031
 Setiap kali batuk terihat lendir
keluar dari mulut klien
Terdengar suara napas
tambahan : ronchi
Rontgen : pneumonia bilateral

2 Kamis Data subjektif: Hambatan Proses

07/10/2021 Ibu klien mengatakan anaknya pertukaran gas Penyakit
sesak sejak di ruang rawat anak Kode diagnosis
doamain 3 kelas 4
Data Objektif: 00030
Kien nampak sesak
Rr : 50x / menit
Jika kejang 80 x / menit
Spo2 : 98% ( masker 5 lpm )
Terlihat otot bantu pernapasan
Pernapasan cuping hidung
Gcs : delerium
Ph : 7,30
Paco2 : 47
3 Kamis Data subjektif: Defisiensi voume Asupan cairan
07/10/2021 Ibu klien mengatakan anaknya cairan kurang
tidak mau minum susu sejak 2 Domain 2 kelas 5
hari yang lalu, kien nampak bab kode diagnosis
cair. 00027

Data Objektif:
Torgor kulit kembali dalam 2
detik
Mukosa bibir kering
kien nampak bab cair.
Klien nampak memuntahkan susu
yang di berikan ibunya
Td : 139/90 mmhg
N ; 159 x / menit
T : 37,9
4 Data subjektif: Hipertermia Dehidrasi
Ibu kien mengatakan demam sudah Domain 11
+- 1 MINGGU kelas 6 kode
Data Objektif: diagnosis 00007
Klien namak gelisah
Klien kejang
N ; 159 x/ menit
 Rr : 50x/menit
T : 37,9
5 Data subjektif : Ketidakefektifan Proses
Ibu kien mengatakan anaknya perfusi jaringan penyakit
tidak mau minum dan terlihat perifer
pucat Domain 4 keas 4
Data objektif kode diagnosis
Muka nampak pucat 00204
Akral teraba dingin
Crt > 2 detik
Bibir sianosis
Turgor kulit > 2 detik
Nadi teraba lemah
6. Data Subjektif : Ketidakefektifan Hipoventilasi
Ibu klien mengatakan anaknya perfusi
kejang berulang setiap 2 atau 3 jaringan serebral
jam
Data Objektif :
Klien tampak lemah
Klien tampak kejang
Klien tampak terpasang Oksigen
N ; 159 x/ menit
Rr : 50x/menit
T : 37,9
Kesadaran : E3 V3 M4
DELIRIUM
PERENCANAAN

No Diagnos Tujuan Intervensi

keperawatan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan manajemen nyeri 1. Monitor ttv
nafas tidak efektif dalam kurun waktu 3 x 24 jam bersihan jalan nafas
berhubungan dengan menjasi efektif dengan 2. Miringkan badan saat batuk
mucus berlebihan Kriteria Hasil :
(041507) kapasitas vital normal 3. Kolaborasi pemberian oksigen
(041501) Frekuensi pernafasan normal
(041504) suara auskultasi nafas vesikuler 4. Atur posisi nyaman
(041012) ada kemampuan mengeluarkan secret
(041531) batuk berkurang 5. Monitor status oksigen

6. Kolaborasi dengan psioterapi dada

2. Hambatan Status pernapasan : pertukaran gas Manajemen jalan napas
pertukaran gas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit, 1. Monitor kecepatan, irama dan kesuitan
diharapkan pertukaran gas baik normal dengan kriteria hasil: pernapasan
proses penyakit 2. Monitor pergerakan dinding dada dan otot
040210 ph arteri daam kisaran normal
(00030) 040211 saturasi oksigen dalam batas normal bantu pernapasan
040213 hasil rontgen dada dalam batas normal 3. Monitor spo2
040206 sianosis tidak ada 4. Posisikan pasien semi fowler
Kolaborasi pemberian oksigen
040216 gangguan kesadaran tidak ada
3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x6 jam 1. Kaji tanda-tanda vital
perfusi jaringan diharapkan perfusi jaringan adekuat dengan kriteria Hasil:
2. Catat respon pasien terhadap
serebral b.d 1).Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang
Hipoventilasi diharapkan stimulasi
2).Tidak ada ortostatikhipertensi
3. Monitor tekanan intrakranial pasien
3).Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial
4).Tidak ada nyeri kepala dan respon neurologi terhadap
5).Tidak ada kejang
aktifitas
6).Pupil seimbang dan reaktif
4. Posisikan pasien pada posisi semi
fowler
 5. Lakukan pemeriksaan CT scan
6. Kolaborasi pemberian obat antibiotik
4. Hipertermia b.d Termoregulasi (SLKI, L14134, hal.129) Manajemen hipertermia (SIKI,
proses penyakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suhu I.15506,hal.181)
(SDKI, D.0130, tubuh pasien menurun, dengan kriteria hasil membaik : 1. Monitor suhu tubuh
hal.284) 1. Suhu tubuh membaik 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
2. Kejang menurun 3. Melakukan kompres hangat pada dahi,
leher, dada, abdomen, dan aksila
4. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena.
5. Defisiensi volume Fluid balance 1. Pertahankan catatan intake dan
cairan b.d asupan Hydration Nutritional Status : Food and Fluid output yang akurat
kurang (00027) b.d Intake 2. Monitor hasil lab yang sesuai
asupan cairan kurang Setelah dilakukan tindakan dengan retensi cairan (BUN , Hmt,
keperawatan selama 1 x 24 jam, defisit volume osmolalitas urin, albumin, total
cairan protein )
teratasi dengan kriteria 3. Monitor vital sign setiap 15 menit
hasil: – 1 jam
1. Mempertahankan urine output sesuai dengan
4. Kolaborasi pemberian cairan IV
usia dan BB, BJ urine,normal, 5. Monitor status nutrisi
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
6. Berikan cairan oral
normal 7. Berikan penggantian nasogatrik
3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas
sesuai output (50 – 100cc/jam)
turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
8. Dorong keluarga untuk membantu
tidak ada rasa haus yang berlebihan pasien makan
4. Jumlah dan irama pernapasan dalam batas 9. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
normal Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas berlebih muncul meburuk
normalpH urin dalam batas normal Intake Monitor intake dan urin output
oral dan intravena adekuat setiap 8 jam

CATATAN PERKEMBANGAN
Kamis, 08 Oktober 2021

NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
Kamis, 08 1. Memonitor ttv S=
1. Oktober 10:00 ibu klien mengatakan anaknya tidak bias mengeluarkan
2021 dahak
2. Memiringgkan badan saat batuk ibu klien mengatakan selalu memiringkan anaknya saat
s/d batuk

3. Berkolaborasi pemberian oksigen O=

13.00
4. Mengatur posisi nyaman
5. Memonitor status oksigen
Klien tampak masih batuk berdahak
Klien tampak tenang
Oksigen 8 lpm
Hasil TTV
TD=100 /82 mmHg, HR= 136 x/m, S=36,8
C, RR=80 x/m, SPO2= 96%

2. Kamis, 08 1. Memonitor kecepatan, irama dan S: ibu klien mengatakan anaknya masih terihat sesak
Oktober
kesulitan pernapasan O:
2021
Klien nampak sesak
2. Memonitor pergerakan dinding Rr : 80x / menit
dada dan otot bantu pernapasan Spo2 : 97% ( masker 8 lpm )
Pernapasan cuping hidung
Pergerakan dinding dada simetris
3. Memonitor spo2 Terlihat otot bantu pernapasan
A: Masalah Belum Teratasi
4. Memposisikan pasien semi fowler P: Lanjutkan Intervensi
 Monitor kecepatan, irama dan kesulitan pernapasan
Monitor pergerakan dinding dada dan otot bantu
5. Berkolaborasi pemberian oksigen pernapasan
Monitor spo2
Posisikan pasien semi fowler
Kolaborasi pemberian oksigen
3. Kamis, 08 1. Mengkaji tanda-tanda vital S:
Oktober Ibu klien mengatakan masih ada kejang tetapi sudah
2. Mencatat respon pasien
2021 berkurang .
terhadap stimulasi O:
-Posisi klien berbaring ditempat tidur
3. Memoonitor tekanan
-Klien sudah dilakukan pemeriksaan CT scan
intrakranial pasien dan -Klien diberikan obat antibiotik
respon neurologi terhadap
aktifitas
4. Memposisikan pasien pada
posisi semi fowler
5. Melakukan CT scan
6. Berkolaborasi dalam
pemberian antibiotik
4. Kamis, 08 1. Memonitor suhu tubuh S:
Oktober Ibu klien mengatakan anaknya masih demam
2. Anjurkan melonggarkan pakaian
2021 O:
3. Anjurkan ibu melakukan kompres Akral teraba panas(37,6℃)
Klien tampak masih kejang
hangat pada dahi, leher, dada,
abdomen, dan aksila A:
Masalah belum teratasi
4. Kolaborasi pemberian cairan dan
 elektrolit intravena. P:
Intervensi dilanjutkan
5. Kamis, 08 1. Mencatat catatan intake dan output S:Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan
Oktober
yang akurat dengan selang
2021
2. Memonitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt, O:Torgor kulit kembali dalam 2 detik
osmolalitas urin, albumin, total Terpasang NGT
protein ) Intake klien 200 cc susu bubuk output 150 cc BAB Cair
3. Memonitor vital sign setiap 15 selama 6 jam
menit – 1 jam Mukosa bibir kering
4. Berkolaborasi pemberian cairan IV klien nampak bab cair.
5. Memonito status nutrisi Klien nampak memuntahkan susu yang di berikan
6. Memberikan cairan oral via NGT ibunya
7. Men KIA keluarga untuk Td : 139/90 mmhg
membantu pasien makan N ; 159 x / menit
8. Kolaborasi dokter jika tanda cairan T : 37,9
berlebih muncul meburuk Monitor Infus Masih belum terpasang
intake dan urin output setiap 8 jam
A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
CATATN PERKEMBANGAN
Jumat, 09 Oktober 2021
NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1 Jumat, 09 1. Memonitor ttv S=
Oktober 08:30
 2021 2. Memiringgkan badan saat batuk ibu mengatakan anaknya masih batuk
O=
s/d 3. Berkolaborasi pemberian oksigen
Klien sudah difsioterapi
4. Mengatur posisi nyaman
Klien tampak masih batuk
13.00 5. Memonitor status oksigen Klien tampak tenang
Oksigen 8 lpm
Dahak sulit keluar
Hasil TTV
TD=112 /87 mmHg, HR= 146 x/m, S=36,1 C, RR=65
x/m, SPO2= 97%
2 Jumat, 09 1. Memonitor kecepatan, irama dan s: ibu klien mengatakan anaknya masih terihat sesak
Oktober
kesulitan pernapasan O:
2021
Klien nampak sesak
2. Memonitor pergerakan dinding dada Rr : 65 x / menit
dan otot bantu pernapasan Spo2 : 97% ( masker 8 lpm )
Pernapasan cuping hidung
Pergerakan dinding dada simetris
3. Memonitor spo2 Terlihat otot bantu pernapasan

4. Memposisikan pasien semi fowler

A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Berkolaborasi pemberian oksigen Monitor kecepatan, irama dan kesulitan pernapasan
 Monitor pergerakan dinding dada dan otot bantu
pernapasan
Monitor spo2
Posisikan pasien semi fowler
Kolaborasi pemberian oksigen
3 Jumat, 09 1. Mengkaji tanda-tanda vital S=
Oktober ibu klien mengatakan
2. Mencatat respon pasien terhadap
2021 anaknya masih ada kejang sekali.
stimulasi
O=
3. Memoonitor tekanan intrakranial
-Klien tampak meringis
pasien dan respon neurologi -Klien tampak lemah
-Klien tampak berbaring ditempat tidur
terhadap aktifitas
-Hasil TTV :
4. Memposisikan pasien pada posisi TD=112 /87 mmHg, HR= 146 x/m,
S=37,6 C,
semi fowler
RR=65 x/m,
5. Melakukan CT scan SPO2= 97%
Kesadaran klien : E3 V2 M4 =Apatis
6. Berkolaborasi dalam pemberian
antibiotik
4 Jumat, 09 1. Memonitor suhu tubuh S:
Oktober Ibu klien mengatakan anaknya masih demam
2. Anjurkan melonggarkan pakaian
2021
3. Anjurkan ibu melakukan kompres O:
hangat pada dahi, leher, dada, - Akral teraba panas(37,6℃)
abdomen, dan aksila - Klien tampak masih kejang

4. Kolaborasi pemberian cairan dan

A:
elektrolit intravena.
Masalah belum teratasi
 P:
Intervensi dilanjutkan
5 Jumat, 09 1. Mencatat catatan intake dan output yang S:Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan
Oktober
akurat dengan selang
2021
2. Memonitor hasil lab yang sesuai dengan O:Torgor kulit kembali dalam 2 detik
retensi cairan (BUN , Hmt, osmolalitas Terpasang NGT
urin, albumin, total protein ) Intake klien 200 cc susu bubuk output 150 cc BAB Cair
3. Memonitor vital sign setiap 15 menit – 1 selama 6 jam
jam Mukosa bibir kering
4. Berkolaborasi pemberian cairan IV klien nampak bab cair.
5. Memonito status nutrisi Klien nampak memuntahkan susu yang di berikan
6. Memberikan cairan oral via NGT ibunya
7. Men KIA keluarga untuk membantu Td : 139/90 mmhg
pasien makan N ; 159 x / menit
8. Kolaborasi dokter jika tanda cairan T : 37,4
berlebih muncul meburuk Monitor Infus sudah terpasang
intake dan urin output setiap 8 jam
A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi di lanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN
Sabtu, 10 Oktober 2021
NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1 Sabtu. 10 1. Memonitor ttv S=
 Oktober 08:30 ibu mengatakan anaknya masih batuk namun jarang
2021 mengatakan anaknya bertambah aktif
2. Memiringgkan badan saat batuk
s/d O=
Klien difsioterapi
3. Berkolaborasi pemberian oksigen Klien tampak masih batuk
Oksigen 5 lpm Nc
13.00 Dahak masih sult keluar
4. Mengatur posisi nyaman Hasil TTV
TD=106 /86 mmHg, HR= 139 x/m, S=36 C, RR=50
x/m, SPO2= 99%
5. Memonitor status oksigen
A= Masalah belum teratasi

P= lanjutkan semua intervensi

1. Fsioterapi dada
2. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi
3. Memiringkan badan saat batuk
2. Sabtu. 10 1. Memonitor kecepatan, irama dan S : ibu klien mengatakan anaknya masih terihat sesak
Oktober
kesulitan pernapasan tapi lebih baik di bandingkan kemarin
2021
O:
2. Memonitor pergerakan dinding dada Klien nampak sesak
dan otot bantu pernapasan Rr : 50x / menit
Spo2 : 98% ( nasl kanul 5 lpm )
Pernapasan cuping hidung
3. Memonitor spo2 Pergerakan dinding dada simetris
Terlihat otot bantu pernapasan
4. Memposisikan pasien semi fowler A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 1. Monitor kecepatan, irama dan kesulitan pernapasan
Berkolaborasi pemberian oksigen 2. Monitor pergerakan dinding dada dan otot bantu
pernapasan
3. Monitor spo2
4. Posisikan pasien semi fowler
5. Kolaborasi pemberian oksigen (ganti masker
menjadi nasal kanul 3 lpm)
3. Sabtu. 10 1. Mengkaji tanda-tanda vital S:
Oktober
2. Mencatat respon pasien terhadap
2021 Ibu klien mengatakan anaknya tidak ada kejang lagi, ibu
stimulasi mengatakan anaknya bertambah aktif.

3. Memoonitor tekanan intrakranial O:

pasien dan respon neurologi -Klien tampak aktif
-Klien tampak menangis
terhadap aktifitas -Wajah masih terlihat pucat
4. Memposisikan pasien pada posisi -Hasil TTV
TD=106 /86 mmHg, HR= 139 x/m, S=37,1 C, RR=50 x/m,
semi fowler SPO2= 99%
5. Melakukan CT scan -Kesadaran klien : E4 V6 M5 = Composmentis

6. Berkolaborasi dalam pemberian A:

Masalah teratasi sebagian
antibiotik
P: Lanjutkan Intervensi
4. Sabtu. 10 1. Memonitor suhu tubuh S:
Oktober 2. Anjurkan melonggarkan pakaian - ibu klien mengatakan panas berkurang
2021
3. Anjurkan ibu melakukan kompres hangat - ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak kejang lagi
pada dahi, leher, dada, abdomen, dan aksila
sejak tadi malam sampai sekarang
4. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
O:
 intravena. - Akral teraba hangat (37,1℃)
A:
masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi dan pantau keadaan klien
5. Sabtu. 10 1. Mencatat catatan intake dan output yang S:Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan
Oktober
akurat dengan selang
2021
2. Memonitor hasil lab yang sesuai dengan O:Torgor kulit kembali dalam 2 detik
retensi cairan (BUN , Hmt, osmolalitas Terpasang NGT
urin, albumin, total protein ) Intake klien 300 cc susu bubuk output 250 cc BAB Cair
3. Memonitor vital sign setiap 15 menit – 1 selama 6 jam
jam Mukosa bibir lembap
4. Berkolaborasi pemberian cairan IV klien nampak bab cair.
5. Memonito status nutrisi Klien nampak memuntahkan susu yang di berikan
6. Memberikan cairan oral via NGT ibunya
7. Men KIA keluarga untuk membantu Td : 139/90 mmhg
pasien makan N ; 159 x / menit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih T : 37,9
muncul meburuk Monitor intake dan urin
Infus stop karena marembes
output setiap 8 jam
A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
1. Mencatat catatan intake dan output yang akurat
2. Memonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
 cairan (BUN , Hmt, osmolalitas urin, albumin,
total protein )
3. Memonitor vital sign setiap 15 menit – 1 jam
4. Berkolaborasi pemberian cairan IV
5. Memonitor status nutrisi
6. Memberikan cairan oral via NGT
7. Meng KIA keluarga untuk membantu pasien
makan

Banjarmasin, 10 Oktober 2021

Ners Muda

Novita, S.Kep

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Julianto, Ns., M.Kep) (M. Agus Kartono, S.Kep.,Ns)