ASUHAN KEPERAWATAN TN.

Z DENGAN BRONKITIS DI INSTALASI

GAWAT DARURAT RS SULTAN SURIANSYA BANJARMASIN

STASE KEPERAWATAN GADAR

Preseptor Akademik : Julianto, Ns.,M.Kep

Preseptor Klinik : Supiati, S,Kep.,NS

OLEH:
Oleh:

Novita, S.Kep
NIM. 2014901210129

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2021
 RESUME GADAR PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.Z No Register : 01-72-72

Usia : 40 Tahun Tanggal Masuk : 01 Oktober 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Bronkitis

Riwayat Kesehatan:
Klien Datang ke Igd diantar istrinya dengan keluhan klien mengatakan nafas terasa
lebih pendek, klien mengatakan sesak dan batuk berdahak dan dahak sulit
dikeluarkan, merasa cepat lelah.
Hasil Tanda-tanda Vital : TD= 129/73 mmHg, HR=93 x/m, RR=28 x/m, T=36,3 0C,
SPO2=97%, GDS= 124 mg/dl

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) Bersihan jalan nafas tidak 13:00 1. Kolaborasi

Sumbatan : efektif (hal= 384 ) b.d pemeberin O2
( )Benda asing Sekresi yang tertahan Nasal Canul = 5
( )Darah Domain=11 liter/m
( √ )Bronkospasme Kelas=2 2. Posisi nyaman=
( √ )Sputum Kode=00031 setengan duduk
( √ )Lendir 3. Mengajarkan batuk
( )Vesikuler efektif
Batuk:
( √ ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:
- Warna: kuning
- Konsistensi: kental
Bunyi nafas:
( √ ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring
BREATHING Pola nafas tidak efektif 13:00 1. Kolaborasi
(pernafasan) Sesak, dengan : (hal=228 ) b.d keletihan pemeberin O2
( √ ) Aktivitas otot pernafasan Nasal Canul = 5
( ) Tanpa aktivitas Domain=4 liter/m
(√ ) Menggunakan otot Kelas=4 2. Posisi nyaman=
tambahan Kode=00032 setengah duduk
frekuensi: 28 x/menit
Irama:
( ) Teratur
(√ ) Tidak teratur
Kedalaman:
( ) Dalam
( √ ) Dangkal

CIRCULATION (sirkulasi)
sirkulasi perifer:
Nadi: 93 x/menit
Irama:
(√ ) Teratur
( ) Tidak teratur
denyut:
( ) Lemah
(√ ) Kuat
( ) Tak kuat
TD: 129 /73 MmHg
Ekstremitas
( )Hangat
(√ ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( √ ) Pucat
( ) kemerahan Pengisian
kapiler: > 2 detik
Edema:
( )Ya
(√ )Tidak Jika
ya:
( )Muka
( )Tangan atas
( )Tungkai
( )Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK: 3-5x/hari
Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
(√ )Sedang
Warna:
(√ )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya (√ )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya (√ )Tidak
BAB: 1 x/hari
Muntah
Diare
( )Ya (√ ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
(√ )Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor:
( ) Baik
(√ ) Sedang
( ) Buruk Mukosa:
( ) Lembab
( ) Kering
Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka
Suhu: 37,30C

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya (√ )Tidak
Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kiri atas
( )Menyebar
(√ )Tidak
Integumen (kulit) terdapat
luka
( )Ya (√ )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY
Tingkat kesadaran
(√ )cm
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma
Pupil
(√ )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis
 Reaksi terhadap cahaya
Ka:
( ) positif
( √ )negatif
Ki:
( )positif
(√ )negatif
GCS: E M V = 4,5,6
Terjadi
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/ kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disathria
Skala kekuatan otot: (5)
Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trise

1. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti :
• Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
• Afek :  Gelisah  Insomnia √ Tegang 
Depresi Apatis
• HDR :  Emosiona □ Tidak berdaya  Rasa
bersalah
• Persepsi penyakit : √ Menerima  Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat : istri dan
anak
b. SPIRITUAL
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
istri klien mengatakan klien selalu bercerita kepadanya jika mengalami
masalah

1. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
(√) Tidak ( ) Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif
 Fisik Budaya  Emosi  Bahasa Lainnya :
Dibutuhkan penerjemah : (√ ) Tidak ( ) Ya,
Sebutkan :
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
o Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
o Diet dan nutrisi
 o Tindakan keperawatan………..…. Rehabilitasi
o Manajemen nyeri
o Lain-lain,sebutkan ………………………………………………………
b. Bersedia untuk dikunjungi :
 Tidak  Ya, :  Keluarga  Kerabat Rohaniawan

2. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak (√) Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

3. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri Perlu bantuan, sebutkan harus dibantu
oleh isteri saat melakukan aktivitas karena klien merasa mudah lelah
Alat Bantu jalan: kursi roda

4. SKALA NYERI
Nyeri : (√ ) Tidak  Ya

Tidak Nyeri Nyeri

Nyeri Menggangu Berat

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : Perut Frekuensi :kadang-kadang Durasi …..….
 Score Nyeri (0-10) : …………...

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..................

 Numeric  Wong Baker Face  CRIES  FLACC  COMFORT

Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar
0 : Tidak
Nyeri
A / I : ______ A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______ 1-3 : Nyeri
______ Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat
Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
 Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat
Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan
Konsetrasi
 Lainnya……………………………………………………………………..

5. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 0

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 0

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imu

nitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak (√) Ya,

6. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit :
 Analisa Gas Darah:
 Hematologi:
Hb : 14,4 g/dl HT: 43,1 vol% Trombo: 182 ribu/ul
Leuko : 6,11 ribu/ul, MCV : 82,7 fl, MCHC : 33,4 g/dl
 Fungsi hati :
 Fungsi Ginjal :
 Faktor pembekuan :
 Foto Thoraks :
 EKG :
 Dan Lain-Lain : Glukosa Sewaktu (stik) = 124 mg/dL
7. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
1. Sabtu, 02 S : klien mengatakan Ketidakefektifa Sekresi Yang
Oktober sesak dan batuk n Bersihan Jalan Tertahan
2021 berdahak serta dahak Nafas (hal 384)
sulit dikeluarkan Domain 11
O: Kelas 2
Kode 00 031
Klien tampak pucat
Tampak batuk
Batuk produktif
Bunyi nafas Ronchi
Warna sputum
kuning kental
Hasil Tanda-tanda
Vital : TD= 129/73
mmHg, HR=93 x/m,
RR=28 x/m,
T=36,30C,
SPO2=97%, GDS=
124 mg/dl
2 Sabtu, 02 S : klien mengatakan Ketidakefektifa Keletihan Otot
Oktober n Pola Nafas pernafasan
nafas terasa lebih
2021 (Hal 228 )
pendek, klien Domain=4
Kelas=4
mengatakan batuk
Kode=00032
berdahak dan dahak
sulit dikeluarkan,
merasa cepat lelah.
O:
Klien tampak lelah
Irama nafas tidak
teratur
Kedalaman dangkal
Nafas menggunakan
 otot tambahan
Hasil Tanda-tanda
Vital : TD= 129/73
mmHg, HR=93 x/m,
RR=28 x/m,
T=36,30C,
SPO2=97%, GDS=
124 mg/dl

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang
tertahan , Domain 11, kelas 2, kode 00031
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan,
Domain 4, kelas 4, kode 00032

9. PERENCANAAN

TUJUAN & KRITERIA

NO INTERVENSI RASIONAL
MASALAH

1. 1. Monitor ttv Setelah dilakukan Tindakan 1. Mengetahui adanya

keperawatan selama 1x 30 peningkatan pada suhu, nadi,
menit diharapkan bersihan pernafasan dan kadar oksigen
2. Mengajarkan batuk jalan nafas menjadi efektif dalam darah pasien
efektif dengan kriteria hasil :
2. Cara batuk efektif seringkali
(041507) kapasitas vital digunakan untuk
3. Kolaborasi pemberian normal mengeluarkan secret yang
oksigen sedikit kental
(041501) Frekuensi
pernafasan normal 3. Oksigen buatan adalah
4. Atur posisi nyaman penyelamat bagi penderita
(041504) suara auskultasi yang mengalami sesak atau
nafas vesikuler sulit bernafas
5. Monitor status oksigen
(041012) ada kemampuan 4. Posisi nyaman pada pasien
 mengeluarkan secret
(041531) batuk berkurang
2. 1. Monitor ttv Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan selama 1x 30
2. Kolaborasi pemberian menit diharapkan pola nafas
oksigen menjadi efektif dengan
kriteria hasil :
3. Atur posisi nyaman (041501) Frekuensi
pernafasan normal
4. Monitor status (041504) suara auskultasi
oksigen nafas vesikuler
5. Mengobservasi otot (081508) Saturasi oksigen
nafas tambahan dalam batas normal
(041510) penggunaan otot
bantu nafas berkurang
berguna untuk menciptakan
rasa tenang dan nyaman
5. Monitor status pasien
tertentu yang mengalami
masalah pada pernafasan
1. Mengetahui adanya
peningkatan pada suhu,
nadi, pernafasan dan kadar
oksigen dalam darah pasien
2. Oksigen buatan adalah
penyelamat bagi penderita
yang mengalami sesak atau
sulit bernafas
3. Posisi nyaman pada pasien
berguna untuk menciptakan
rasa tenang dan nyaman
4. Monitor status pasien
tertentu yang mengalami
masalah pada pernafasan

5. Pasien dengan gangguan

pola nafas biasanya sering
didapatkan menggunakan
otot tambahan

10. CATATAN KEPERAWATAN

NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1 Sabtu, 02 1. Memonitor ttv S=
Oktober 13:00 Klien mengatakan
2021 sesak berkurang
2. Mengajarkan batuk efektif Klien mengatakan
s/d masih sulit
mengeluarkan dahak
3. Berkolaborasi pemberian
oksigen O=
18.00 Klien tampak masih
batuk
4. Mengatur posisi nyaman Klien tampak tenang
 Posisi setengah duduk
Oksigen 5 lpm nasal
5. Memonitor status oksigen canul
Hasil TTV
TD=124/82 mmHg,
HR= 100 x/m, S=36,2
C, RR=24 x/m, SPO2=
97%
2. Sabtu, 02 13:00 1. Memonitor ttv S=
Oktober Klien mengatakan
2021 2. Berkolaborasi pemberian sesak berkurang
oksigen Klien mengatakan
masih sulit
3. Mengatur posisi nyaman mengeluarkan dahak
s/d
4. Memonitor status oksigen O=
Klien menggunakan
5. Mengobservasi otot nafas otot tambahan yaitu
tambahan dada untuk bernafas
18:00 Klien tampak sedikit
tenang
Posisi setengah duduk
Oksigen 5 lpm nasal
canul
Hasil TTV
TD=124/82 mmHg,
HR= 100 x/m, S=36,2
C, RR=24 x/m, SPO2=
97%

11. CATATAN PERKEMBANGAN

NO PERKEMBANGAN KONDISI
HARI/ TANGGAL JAM PARAF
Dx PASIEN

1. Sabtu, 02 Oktober O S=
2021 Klien mengatakan sesak berkurang
Klien mengatakan masih sulit mengeluarkan
dahak

O=
Klien tampak masih batuk
Klien tampak tenang
Posisi setengah duduk
Oksigen 5 lpm nasal canul
 Hasil TTV
TD=124/82 mmHg, HR= 100 x/m, S=36,2 C,
RR=24 x/m, SPO2= 97%
A: Masalah Belum Teratasi

P: Lanjutkan semua intervensi dan pantau status

o2
- Pantau batuk
- Pantau TTV
- Pantau RR
Sabtu, 02 Oktober S=
2021 Klien mengatakan sesak berkurang
Klien mengatakan masih sulit mengeluarkan
dahak

O=
Klien menggunakan otot tambahan yaitu dada
untuk bernafas
Klien tampak sedikit tenang
Posisi setengah duduk
Oksigen 5 lpm nasal canul
Hasil TTV
TD=124/82 mmHg, HR= 100 x/m, S=36,2 C,
RR=24 x/m, SPO2= 97%
A: Masalah Belum Teratasi

P: Lanjutkan semua intervensi dan pantau status

o2
- Pantau otot tambahan
- Pantau TTV
- Pantau RR
- Pantau saturasi oksigen

Banjarmasin, 02 Oktober 2021

Preseptorak Ademik, Preseptor Klinik,

( Julianto, Ns.,M.Kep ) ( Supiati, S.Kep.,Ns )