ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN DIAGNOSA MEDIS UNSTABLE

ANGINA PECTORIS DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Disusun Oleh:
Nama : Tantri Melyyana, S.Kep
NPM : 1914901210159

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AJARAN 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E
DENGAN DIAGNOSA MEDIS UNSTABLE ANGINA PECTORIS

Nama Klien : Ny. E No Register : 411651

Usia : 44 Th Tanggal Masuk : 24 November 2020
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Unstable Angina Pectoris
Riwayat Kesehatan : Klien mengatakan terpasang
kateter jantung tahun 2018
Jam Masuk : 04. 42 wita

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) ( )Actual

Sumbatan :
( )Resiko
( - )Benda asing
Bersihan jalan nafas tidak
(- )Darah efektif
b/d....................................
(- )Bronkospasme ..
( - )Sputum ..........................................
( - )Lendir .

( - ) Vesikuler
Batuk:
( - ) Produktif
( - ) Non produktif
Sputum:

- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas:
( - ) Ronchi
( - ) Wheezing
( - ) Creakles
( - ) Snoring

BREATHING ( ) Actual
(pernafasan) Sesak, dengan ( ) Resiko
: Pola nafas tidak efektif
( - ) Aktivitas b/d
( - )Tanpa aktivitas Gangguan pertukaran gas
( - ) Menggunakan otot b/d.
tambahan
( ) Actual
frekuensi:
( ) Resiko
Irama:
( √ ) Teratur 20 x/m

( - ) Tidak teratur x
Iramanya

Kedalaman:
( ) Dalam …….x

( ) Dangkal …….x
.
CIRCULATION Penurunan curah jantung
(sirkulasi) sirkulasi perifer:
b/d
Nadi : 130x/mnt
( ) Actual
SPO2 : 98 %
( ) Resiko
Irama:
( √ ) Teratur
( - ) Tidak teratur
Gangguan perfusi
denyut: jaringan b/d
( - ) teraba
( ) tidak teraba
TD:
Ekstremitas
( √ ) Hangat
( - ) Dingin
Warna kulit:
( - ) Cyanosis
( - ) Pucat
( - ) CRT
Edema: Gg keseimbangan cairan
dan elektrolit
( - )Ya b/d kehilangan cairan
( √ )Tidak melalui rute abnormal
Jika ya:
luka.
( - )Muka
( - )Tangan atas ( )Actual
( - )Tungkai ( )Resiko Perforasi
( - )Anasarka usus/apendik

Eliminasi dan cairan

BAK:. 4 x/hari
Jumlah:
( - )Sedikit
( - )Banyak
(√)Sedang
Warna:
( √ )Kuning jernih
( - )Kuning kental
( - )Putih
Rasa sakit:
( - )Ya ( √ )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( - )Ya ( √ )Tidak
BAB:.2 x/hari
Diare
( -) Kontipasi
( -)Berdarah ( - )Cair
( -)Berlendir

Abdomen
( - )Datar

(- ) Lembek
( -) Asites
( - ) Kembung
Turgor:
( √) Baik
( - ) Sedang
( - ) Buruk Mukosa:
( - ) Lembab
( - ) Kering
Gg integritas jaringan
Kulit:
b/d..luka bakar terbuka.
Riwayat alergi:
( - ) Bintik merah
( - ) Jejas
( - ) Lecet-lecet
( - )Luka
Suhu: 37 oC
Celcius
Integumen (kulit) terdapat
luka
( - )Ya ( √ )Tidak
Dalam:

( - ) Ya ( √) Tidak
DISABILITY ( )actual
GCS ( 4 . 5 .6 ) ( )resiko
Tingkat kesadaran Gg perfusi jaringan
cerebral
( √ )cm … b/d....................................
( - )apatis … ..

( - )somnolen …
( - )stupor …
( - )soporocoma …
( - )koma …
Pupil
( √ )isokor
(- )unisokor
( - )moosis
( - )midriasis
Reaksi terhadap cahaya Ka:
( √ )positif
( ) negatif Ki:
( √ )positif
( )negatif
GCS: E M V 4,5,6
 ( - ) kejang
( - ) pelo
(- )kelumpuhan/
kelemahan
( - )mulut mencong
( - )afasia
( - )disathria
Skala kekuatan otot:
( ) 1. ( ) . 2 ( ) . 3 ( )
4 ( ). 5) ( √)
Reflex
Babinsky +
Patella +
Bisep/Trisep +
Brudynsky: +

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
• Komunitas yang diikuti : ikut majelis
• Koping : √ Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
• Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi Apatis
• HDR :  Emosiona  Tidak berdaya  Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : √ Menerima  Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak√Ya, orang terdekat :Suami dan anak

a. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Selalu merundingkan bersama keluarga

2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
√Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
Budaya  Emosi  Bahasa
Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : √ Tidak Ya,
Sebutkan
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
 Dietdan nutrisi
 Tindakan keperawatan………..…. Rehabilitasi
 √ Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan ………………………………………………………
b. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak √ Ya, :
 Keluarga  Kerabat Rohaniawan
 3. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

4. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : √ Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
Alat Bantu jalan, sebutkan

5. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggangu Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 √ Nyeri Akut Lokasi : Dada Frekuensi : Terus- menurus Durasi tidak tentu
 Score Nyeri (0-10) : 6

Nyeri Hilang
√Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain sebutkan…………………………………………………………….............


 Wong  FLACC  COMFORT
Numeric  CRIES Keterangan
Baker Face Usia 2 bln – 7 Pasien tidak
Usia >7 Usia 0-6 bln
Usia >3 th th sadar
th
0 : Tidak
Nyeri
A/I: A/I: A/I: A / I : ______ A / I : ______ 1-3 : Nyeri
______ ______ ______ Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat

Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi:
 √Tidur √Aktivitas Fisik Emosi √Nafsu Makan √Konsetrasi
  Lainnya……………………………………………………………………..

1. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

Bila
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut skor
1-5 kg 1
≥ 2
6-10 kg 2
dan
11-15 kg 3
atau
>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 0

3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak  √ Ya ( √ DM Ginjal Hati  √

Jantung Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain
………………………...)

pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi
Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : √Tidak Ya, tanggal & jam

2. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

• EKG :

2. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
1. Selasa , 24 Subyektif::
November - Klien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen cedera biolois
2020 dada seperti ditinih beban
berat
- Klien mengatakan
kesemutan pada tangan kiri
Jam : 08.00
wita
- Klien mengatakan mual
Obyektif:
- Pengkajian PQRST :
P : Unstable Angina Pectoris
Q : terasa seperti tertindih
beban berat
R : Dada
S : 7 (Berat)
 T : Terus menerus
- Hasil TTV
TD : 151/76mmhg.
HR: 130x/mnt
R : 20 x/m
T : 37 ◦C
SPo2 : 98 %
- Klien tamapk merigis

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut b.d Agen cedera biologis

4. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL
MASALAH

1 1. Observasi tanda-tanda Tujuan : - Peningkatan nyeri akan

vital SMART meningkatkan tanda-tanda
2. Kaji tingkat nyeri PQRST Setelah dilakukan tindakan vital.
3. Periksa EKG keperawatan selama 1 x 15 menit - Untuk mengetahui seberapa
4. Ajarkan teknik relaksasi diharapkan klien tidak mengalami berat nyeri yang dialami klien
dan distraksi nyeri atau nyeri berkurang dengan
5. Atur posisi klien kriteria hasil :
- Untuk mengetahui gambaran
senyaman mungkin 1. Memperlihatkan teknik jantung klien.
sesuai keinginan klien relaksasi secara individual yang - Dapat mengurangi rasa nyeri
6. Ciptakan lingkungan efektif untuk mencapai yang dirasakan klien.
yang tenang kenyamanan. Membantu atau mengontrol
7. Kolaborasi dengan dokter 2. Mempertahankan tingkat nyeri mengalihkan rasa nyeri,
untuk pemberian atau berkurang (skala nyeri) memusatkan kembali perhatian
analgesik 3. Tidak mengalami gangguan dan dapat meningkatkan
dalam frekuensi pernafasan, koping.
frekuensi jantung, atau tekanan - Posisi yang nyaman akan
darah membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin.
- Rangsangan yang berlebihan
dari lingkungan akan
memperberat rasa nyeri.
- Obat–obat analgesik dapat
membantu mengurangi nyeri
klien.
5. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1 Selasa, 24 08.4 1. Mengobservasi tanda-tanda S:
November 2020 5 vital Klien mengatakan tidak nyeri
wita 2. Mengkaji tingkat nyeri dada lagi, klien mengatakan
PQRST tidak kesemutan lagi
3. Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi O : Hasil TTV
4. Memeriksa EKG klien TD : 110/70mmhg.
5. Mengatur posisi klien HR: 69x/mnt
senyaman mungkin sesuai R : 20 x/m
keinginan klien (posisi semi T : 36,6 ◦C
fowler) SPo2 : 99 %
6. Menciptakan lingkungan - Klien tidak meringis lagi
yang tenang
7. Berkolaborasi dengan dokter A : Masalah teratasi
untuk pemberian analgesic P : Hentikan intervensi klien
( Inj.Tramadol 1 amp) BLPL

Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

Banjarmasin, 24 November 2020

Ners Muda

(Tantri Melyyana, S.Kep)

Preseptor klinik

(Shabit Habibie, S.Kep.,Ns)