ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PPOK DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN

RS. TK.II KARTIKA HUSADA

Disusun Oleh:
Rohman
NIM. 211133032

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK
PRODI PROFESI NERS
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KLIEN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

A. PENGKAJIAN
Tanggal/Hari Pengkajian : 25-10-2021 Jam : 08.00
I. IDENTITAS PASIEN
Inisial Pasien : Tn.D
Umur : 43tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku/Bangsa : melayu
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Rasau Jaya
Asuransi : BPJS/UMUM
No. Reg : 185136
Tgl. MRS : 24-10-2021
Diagnosa Medis : PPOK

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit :
Penyakit berat yang pernah diderita : Hipertensi ( ), DM ( ),
Lain-lain: Demam
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : obat paracetamol
Kebiasaan berobat : di dokter praktek
Alergi : tidak mempunyai riwayat alergi
Kebiasaan merokok / alkohol : kadang-kadang meroko
Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluhan Utama:
Klien datang ke IGD RS. Kartika Husada pada tanggal 24-10-2021 diantar oleh
keluarganya dengan keluhan sesak nafas, sesak nafas sejak 7 jam yang lalu,
batuk berdahak sulit untuk dikeluarkan, pasien merasa cemas terhadap kondisi
penyakitnya yang memberat sampai hari ini,
TTV : TD : 120/80mmHg RR : 26x/menit N : 100x/menit S : 36,5⁰C

Riwayat Keluhan Utama:

Klien mengatakan sesak nafas, sesak nafas sejak 7 jam yang lalu dan memberat
sampai hari ini, batuk berdahak sulit untuk dikeluarkan, pasien merasa cemas
terhadap kondisi penyakitnya yang memberat sampai hari ini,
TTV : TD : 120/80mmHg RR : 26x/menit N : 100x/menit S : 36,5⁰C

Upaya yang Telah Dilakukan:

keluarga belum memberikan terapi obat-obatan hanya saja cumam memberikan
memposisikan duduk pasien saat dirumah

Riwayat Penyakit Dahulu:

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
Pasien mengatakan

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Keluarga mengatakan didalam anggota keluarga belum pernah yang

mempunyai penyakit yang sama seperti yang dialami pasien saat ini

Genogram :
 Keterangan:

Alat Bantu yang Dipakai :

- Gigi palsu : ( ) ya ( √ ) tidak
- Kaca mata : ( ) ya ( √ ) tidak
- Pendengaran : ( ) ya ( √ ) tidak
- Lainnya (sebutkan) : …………………………………………….

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : (√) ringan ( ) sebagian ( ) total

Tanda-tanda vital, TB dan BB :

S : 36,5C. N : 100x/mnt. TD : 120/80 mmHg. RR 26x/mnt
( ) axila ( ) teratur ( ) lengan kiri ( ) normal ( ) Teratur
( ) rektal ( ) tidak teratur ( ) lengan kanan ( ) cyanosis ( ) tidak teratur
( ) oral ( ) kuat ( √ ) berbaring ( ) cheynestoke
( ) lemah ( ) duduk ( ) kusmaul
Lainnya (sebutkan): ………………………………………………………
TB: 165 cm BB 65 kg

Kekuatan Otot:
4 4
( ki ) ( ka )
4 4
Keterangan :
0 : tidak mampu bergerak sama sekali
1 : hanya mampu bergerak ujung eksremitas
2 : hanya mampu menggeser sedikit
3 : mampu mengangkat tangan dengan bantuan saat bantuan
melepaskan tangan atau kaki ikut terjatuh
4 : kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan gravitasi
5 : kekuatan otot utuh,mampu melawan gravitasi
SISTEM TUBUH:
Pernapasan ( B1 : Breathing )
Hidung : simetris ( √ ) deviasi septum ( ) epistaksis ( )
lain-lain ……………........................................................................................
Trakhea : Deviasi trachea ( ), disfagia ( ) normal (√)
( ) nyeri (√) dyspnea ( ) orthopnea ( ) cyanosis
( ) batuk darah ( ) napas dangkal ( ) retraksi dada (√ ) sputum
( ) tracheostomy ( ) respirator
Suara Tambah :
( ) wheezing : lokasi ………………………
(√ ) ronchi : lokasi Pulmodextra lobus superior
( ) rales : lokasi ………………………
( ) crackles : lokasi ………………………
( ) stridor : lokasi ………………………
Benduk dada :
( √ ) simetris ( ) tidak simetris( ) lainnya (sebutkan) …………………….

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( ) nyeri dada ( ) pusing ( ) sakit kepala ( ) palpitasi ( ) clubbing finger
Suara jantung :
(√ ) normal ( S1/S2 tunggal )
( ) kelainan: S3 ( ), S4 ( ), Mur-mur ( ), Gallop ( )
Edema :
( ) palpebra ( ) anasarka ( ) extremitas atas ( ) extremitas bawah
( ) ascites ( √) tidak ada
( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan ( B3 : Brain )
( √ ) compos mentis ( ) apatis ( ) somnolen ( ) sopor ( ) koma ( ) gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E : 4 V : 5 M : 6 Nilai total : 15
Kepala wajah
( √ ) t.a.k ( √) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital
Mata:
Sklera : ( √ ) putih ( ) icterus ( ) merah ( ) perdarahan
Konjungtiva : ( ) pucat (√ ) merah muda
Pupil : ( √ ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis
Leher ( sebutkan) : kesulitan menelan ( - ) suara parau ( - ) pembesaran
tyroid ( - ) PVJ ( - )

Refleks Tendon Normal:

Bisep ( √ ) Trisep ( √ ) Brakhialis ( √ ) Patella (√ ) Achiles (√ )

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk ( - ) Babinski’s ( - ) Bruzinski’s I ( -
) Bruzinski’s II ( - ) Kernig Sign ( - )

Persepsi sensori :
Pendengaran :
- Kiri : ( √ ) baik, ( ) tidak baik
- Kanan : ( √ ) baik, ( ) tidak baik
Penciuman : ( √ ) baik, ( ) tidak baik
Pengecapan : Manis : ( √ ) baik ( ) tidak,
Asin : (√ ) baik ( ) tidak
Pahit : (√ ) baik ( ) tidak

Penglihatan : (√ ) baik ( ) tidak

- Kiri : (√ ) baik ( ) tidak
- kanan : (√ ) baik ( ) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : Panas : ( √ ) baik ( ) tidak
Dingin : ( √ ) baik ( ) tidak
Tekan : ( √ ) baik ( ) tidak
Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )
Produksi urine : ±1400 ml. Frekuensi : 4-5xsehari
Warna : kuning jernih
( ) oliguri ( ) poliuri ( ) dysuri ( ) hematuri ( ) nocturi ( ) nyeri
( ) dipasang kateter ( ) menetes ( ) panas ( ) sering ( ) inkotinen
( ) retensi ( ) cictotomi ( - ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan): ………………………………………………………….

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab ( √ ) merah muda ( )
kesulitan menelan ( )
Abdomen : distensi ( - ), nyeri tekan ( - ), H/L tidak teraba
Rectum : ……………………………………………………..
BAB : ……………………………………………………..
( ) diare ( ) konstipasi ( ) feses berdarah ( ) tidak terasa
( ) kesulitan ( ) melena ( ) colostomi ( ) wasir
( ) pencahar ( ) lavament ( √ ) tidak ada masalah
Lainnya ( sebutkan ) ………………………………………………………….

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi (√) bebas ( ) terbatas
- Parese : ( ) ya ( √ ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( √ ) tidak
- Hemiparese : ( ) ya ( √ ) tidak
- Lainnya ( Sebutkan ): ………………………………………………………
Extremitas :
- Atas : ( √ ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang
( ) perlukaan
Lokasinya …………………………………………………
- Bawah : ( √ ) tidak ada kelainan ( ) peradangan ( ) patah tulang
( ) perlukaan
Lokasinya …………………………………………………
Tulang belakang : kifosis ( ) lordosis ( ) skoliosis ( ) nyeri ( ) tidak ada
kelainan ( √ )

Kulit :
- Warna kulit : ( ) ikterik ( ) cyanotis (√ ) pucat
( ) kemerahan ( ) pigmentasi
- Akral : ( ) hangat ( ) panas (√) dingin kering ( ) dingin basah
- Turgor : elastis <2detik

Sistem Endokrin
Terapi hormon: ……………………………………………………………….
Karakteristik sex sekunder : ( √ ) normal ( ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
( ) Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa.
( ) Kekeringan kulit atau rambut
( ) Exopthalmus
( ) Goiter
( ) Hipoglikemia
( ) Tidak toleran terhadap panas
( ) Tidak toleran terhadap dingin

( ) Polidipsi

( ) Poliphagi

( ) Poliuria
( ) Postural hipotensi
( √ ) Kelemahan
( ) lainnya ( sebutkan ) :
System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin : Bentuk ( √) normal
( ) tidak normal (jelaskan) ……………..........................
- Kebersihan (√ ) bersih
( ) kotor (jelaskan) ……………………………………………
IV. POLA AKTIVITAS
Makan:
a. Frekuensi : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit makan
3xsehari, pada saat masuk rumah sakit hanya makan
sedikit 3xsehai sesuai porsi rumah sakit
b. makanan yang disukai : pasien mengatakan suka makan lauk ikan
c. makanan yang tidak disukai : pasien mengatakan tidak suka makan kerang
d. Pantangan : pasien tidak pernah pantang dalam mengkonsumsi makanan
e. Alergi : pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan

Minum:
a. Frekuensi : sebelum masuk RS minum 6-7gelas perhari, pada masuk RS
hanya minum 3gelas perhari
b. minuman yang disukai : pasien menyukai minuman yang segar-segar
c. minuman yang tidak disukai : pasien tidak menyukai minuman yang asam
d. Pantangan : klien tidak mempunyai pantangan
e. Alergi : klien tidak memiliki alergi dalam masalah minuman

Kebersihan diri
Mandi : pasien dimandikan oleh keluarganya dengan
dibersihkan badannya 1xsehari
Keramas : keramas 1xsehari dibantu keluarga
Sikat gigi : pasien menggosok gigi di 2xsehari disediakan oleh
keluarga
Memotong Kuku : kuku pasien sudah bersih karena di potong sama
keluargaanya
Ganti Pakaian : pasien mengganti pakaian 2xsehari dibantu oleh
keluarganya
Masalah : ( ) ada (√) tidak
Istirahat dan Aktivitas :
Tidur siang : lama 1jam, jam 13.00 s/d jam 14.00
Tidur malam : lama 8 jam, jam 22.00 s/d jam 06.00
Keterangan : pasien mengatakan tidurnya sering terbangun karena sesak
nafasnya
Aktivitas sehari-hari : pasien tidak melakukan aktivitas apa-apa hanya terbaring
 di tempat tidur

V. PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi
Dukungan keluarga :
( √ ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada
Dukungan Kelompok/teman/masyarakat :
( √ ) aktif ( ) kurang ( ) tidak ada
Reaksi saat interaksi :
( ) tidak kooperatif ( ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung ( ) defensif
( ) curiga ( ) kontak mata ( √ ) lainnya: pasien kooperatif
Konflik yang terjadi terhadap :
( ) peran ( ) nilai (√ ) lainnya: tidak ada konflik

Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( ) Tuhan ( √ ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan) ………………
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
( ) Tuhan ( √ ) Allah ( ) Dewa ( ) lainnya (sebutkan) …………

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

( √ ) Sholat ( ) baca kita suci ( ) lainnya (sebutkan) …………………
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
( √ ) lewat ibadah ( ) Rohaniawan ( ) Lainnya (sebutkan) …………………
Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
( ) makanan ( ) Tindakan ( ) obat-obatan (√ ) lainnya: dukun
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini :
( √ ) Ya ( ) Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
( √ ) Ya ( ) Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
( ) Hukuman ( √ ) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan) ………………..
 Kebutuhan Pembelajaran :
Pengetahuan tentang penyebab penyakit :
( ) Ya ( √ ) Tidak ( ) keliru
Alasan : Pasien sering bertanya-tanya tentang penyakitnya.
Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :
( ) Ya ( √) Tidak ( ) keliru ( ) lainnya (sebutkan).......................................
Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :
(√ ) pengobatan ( ) Pembedahan Perawatan ( ) nutrisi
( ) lainnya (sebutkan)…………………………………………………………
Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan) :
Laboratorium : pasien tidak mempunyai pengetahuan tentang masalah
laboratorium
Radiologi : pasien tidak mempunyai pengetahuan tentang masalah radiologi

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM ( Darah / urine / Feses / Sputum dll )
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 15,4 gr/dl P: 14-18 W: 12-16
Leukosit 10,300 10^3/ Ul 5-10
Eritrosit 4,52 10^6/ Ul P: 4-5,5 W: 3,5-5
Trombosit 291.000 10^3/ Ul 150-400
Hematocrit 42,2 % A:30-40 / D:40-50
Mcv 93 Fl 79-99
Mch 34 Pg 27-31
Mchc 36 % 33-77
Rapid test Non reaktif Non reaktif

RADIOLOGI ( Rongen, CT Scan, USG, MRI dll )

Jenis Pemeriksaan Hasil Expertisi
N512, mid left axis deviation
Pemeriksaan EKG

PPOK
Foto thorax
 VII. TERAPI MEDIS

Nama therapy Indikasi

Dosis Rute Frekuensi
Medis/Obat/Infus Therapy
Sesak
Ventolin 2,5mg UAP 3x2,5mg
nafas
Sesak
Salbutamol 2mg PO 3x2mg
nafas
Batuk
ambroxol 30mg PO 3x30mg
berdahak
Sesak
Oksigen 3LPM
nafas

……………..., …………………………

…………………………
B. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1 DS : PPOK Pola nafas tidak
 Klien mengatakan sesak nafas efektif
 Klien mengatakan sesak nafas Edema mukosa
juga terasa pada saat
beraktivitas Resistensi pernafasan
DO : meningkat

 klien tampak sesak

Frekuensi nafas
 RR : 26xmenit meningkat
 Terpasang oksigen 3lpm

Dyspnea

2. DS : PPOK Bersihan jalan

nafas tidak
 Pasien mengatakan sesak nafas
efektif
 Pasien mengatakan batuk Sekret mucus
meningkat
berdahak
 Klien mengatakan dahak sulit
Resistensi pernafasan
untuk dikeluarkan meningkat
DO :
 klien tampak sesak Frekuensi pernafasan
meningkat
 RR : 26xmenit
 Batuk tidak efektif Dyspnea
 Bunyi nafas ronchi
 Sputum berlebih
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
3. DS : Adanya penyakit PPOK Ansietas
 Klien mengatakan cemas
terhadap kondisi penyakitnya Merupakan stressor
psikologis bagi klien
 Klien mengatakan gelisah
karena penyakit tak kunjung
Kurang terpaparnya
sembuh informasi tentang
prosesnya dan proses
 Klien mengatakan sulit
 berkonsentrasi pengobatan
DO :
 Klien tampak gelisah Ansietas

 Klien tampak tegang

 Klien tampak sulit tidur

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tanggal masalah

paraf
Muncul teratasi
1 pola nafas tidak efektif b.d
25-10-2021 27-10-2021
hiperventilasi ditandai dengan :
DS :
 Klien mengatakan
sesak nafas
 Klien mengatakan
sesak nafas juga terasa
pada saat beraktivitas
DO :
 klien tampak sesak
 RR : 26xmenit
 Terpasang oksigen
3lpm
2 Bersihan jalan nafas tidak
25-10-2021 27-10-2021
efektif b.d sekresi yang tertahan
ditandai dengan :
DS :
 Pasien mengatakan
sesak nafas
 Pasien mengatakan
batuk berdahak
 Klien mengatakan
dahak sulit untuk
 dikeluarkan
DO :
 klien tampak sesak
 RR : 26xmenit
 Batuk tidak efektif
 Bunyi nafas ronchi
 Sputum berlebih

3. Ansietas b.d kurangnya

25-10-2021 27-10-2021
terpapar informasi, ancaman
kematian ditandai dengan :
DS :
 Klien mengatakan
cemas terhadap kondisi
penyakitnya
 Klien mengatakan
gelisah karena penyakit
tak kunjung sembuh
 Klien mengatakan sulit
berkonsentrasi
DO :
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak tegang
Klien tampak sulit tidur
D. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
Dx
1. pola nafas tidak efektif b.d
hiperventilasi ditandai dengan :
DS :
 Klien mengatakan sesak
nafas
 Klien mengatakan sesak
nafas juga terasa pada
saat beraktivitas
 Klien mengatakan sesak
nafas saat berbaring
lurus
DO :
 klien tampak sesak
 RR : 26xmenit
 Terpasang oksigen 3lpm
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan 3x24jam maka pola
nafas membaik dengan kriteria
hasil :
 Dyspnea menurun
 Frekuensi nafas membaik
 Tekanan ekspirasi meningkat
 Tekanan inspirasi meningkat
Intervensi dan Rasional
1. Monitor frekuensi pola nafas
Rasional : untuk mengetahui frekuensi
nafas klien
2. Monitor bunyi nafas tambahan
Rasional : untuk mengetahui bunyi
nafass tambahan klien
3. Posisikan semi fowler
Rasional : untuk mengurangi sesak
nafas klien
4. Berikan minuman hangat
Rasional : untuk mengurangi sputum
dan melonggarkan jalan nafas klien
5. Berikan oksigen
Rasional : untuk mengurangi sesak
nafas klien
6. Kolaborasikan dengan dokter
pemberian terapi
Rasional : untuk mengurangi sesak
nafas pada klien
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b.d sekresi yang tertahan
ditandai dengan :
DS :
 Pasien mengatakan sesak
nafas
 Pasien mengatakan batuk
berdahak
 Klien mengatakan dahak
sulit untuk dikeluarkan
DO :
 klien tampak sesak
 RR : 26xmenit
 Batuk tidak efektif
 Bunyi nafas ronchi
 Sputum berlebih
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan 3x24jam maka
bersihan jalan nafas meningkat
dengan kriteria hasil :
1. Pola nafas membaik
2. Frekuensi nafas membaik
3. Batuk efektif meningkat
4. Produksi sputum menurun
5. Bunyi nafas membaik
1. Identifikasi kemampuan batuk
Rasional : untuk mengetahui
kemampuan klien
2. Monitor adanya retensi sputum
Rasional :untuk mengetahui adanya
retensi sputum klien
3. Buang sekret pada tempat sputum
Rasional : untuk mencegah
penyebaran kuman
4. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
Rasional : untuk memberikan
pengetahuan tentang prosedur batuk
efektif
5. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik, 2detik
kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
Rasional : untuk melonggarkan jalan

3. Ansietas b.d kurangnya terpapar
informasi, ancaman kematian
ditandai dengan :
DS :
 Klien mengatakan cemas
terhadap kondisi
penyakitnya
 Klien mengatakan
gelisah karena penyakit
tak kunjung sembuh
 Klien mengatakan sulit
berkonsentrasi
DO :
nafas klien
6. Anjurkan mengulang tarik nafas dalam
3 kali
Rasional : untuk meredakan bersihan
jalan nafas dan sesak nafas klien
7. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam yang ke 3
Rasional : untuk mengeluarkan
sputum yang di pernafasan klien
Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi saat ansietas berubah
keperawatan 3x24jam maka Rasional : untuk mengetahui
ansietas menurun dengan kriteria tingkat ansietas berubah
hasil : 2. Monitor tanda-tanda ansietas
1. Perilaku gelisah menurun Rasional : untuk mengetahui
2. Perilaku tegang menurun tanda-tanda ansietas klien
3. Pola tidur membaik 3. Ciptakan suasana terapeutik untuk
4. Verbalisasi kebingungan menumbuhkan kepercayaan
menurun Rasional : agar perawat dan klien
saling memberi kepercayaan
4. Pahami situasi yang memuat
ansietas
Rasional : untuk mencegah
  Klien tampak gelisah timbulnya ansietas pada klien
 Klien tampak tegang 5. Anjurkan keluarga tetap bersama

 Klien tampak bingung klien

 Klien tampak sulit tidur Rasional : agar pasien tenang

6. Ciptakan lingkungan yang tenang
dan tanpa gangguan pencahyaan,
suhu ruangan yang nyaman
Rasional : untuk memberikan
kenyamanan dan ketenangan pada
klien
7. Anjurkan mengambil posisi yang
nyaman
Rasional : agar pasien tampak
nyaman
8. Anjurkan relaksasi nafas dalam
Rasional : untuk mengurangi
cemas pada klien

E. CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

 No. Tanggal
Tindakan dan Respons/ Hasil Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx. dan
Jam
1 25-10-21 1. memonitor frekuensi pola nafas S:
(Hari  Klien mengatakan sesak nafas
respon : RR : 26xmenit
1)
2. memonitor bunyi nafas tambahan  Klien mengatakan sesak nafas

Respon : terdengar suara ronchi juga terasa pada saat beraktivitas

3. memposisikan semi fowler  Klien mengatakan sesak nafas saat

Respon : klien tampak nyaman berbaring lurus

4. memberikan minuman hangat  Klien mengatakan nyaman saat di

Respon : klien kooperatif berikan posisi semi setengah
5. memberikan oksigen duduk
respon : oksigen 3lpm O:
6. berkolaborasi dengan dokter  klien tampak sesak nafas
pemberian terapi  RR : 26xmenit
Respon : Ventolin 2,5mg Salbutamol  Terdengar suara ronchi
2mg, Ambroxol 30mg  Klien tampak nyaman saat
diposisikan semi fowler
 Terpasang oksigen 3lpm
A : masalah pola nafas tidak efektif b.d
hiperventilasi belum teratasi intervensi
P : intervensi dilanjutkan

2 25-10-21 1. mengidentifikasi kemampuan
(Hari
batuk
1)
Respon : pasien mengatakan
batuk terasa sulit akibat sesak
nafas
2. memonitor adanya retensi
sputum
Respon : terdengar suara ronchi
3. membuang sekret pada tempat
sputum
Respon : klien kooperatif
4. menjelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
Respon : klien kooperatif
5. menganjurkan tarik nafas dalam
1. Monitor frekuensi pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Posisikan semi fowler
4. Berikan minuman hangat
5. Berikan oksigen
6. Kolaborasikan dengan dokter
pemberian terapi
S:
 Pasien mengatakan sesak nafas
 Pasien mengatakan batuk
berdahak
 Klien mengatakan dahak sulit
untuk dikeluarkan
 Pasien mengatakan batuk terasa
sulit akibat sesak nafas
O:
 klien tampak sesak
Batuk tidak efektif
 terdengar suara nafas ronchi
 Klien tampak mmembuang sekret
pada tempat sputum
 Klien tampak kooperatif saat di
 melalui hidung selama 4 detik,
2detik kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
Respon : klien kooperatif
6. menganjurkan mengulang tarik
nafas dalam 3 kali
Respon : klien kooperatif
7. menganjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah tarik nafas
dalam yang ke 3
Respon : klien kooperatif
3 25-10-21 1. mengidentifikasi saat ansietas
(Hari
berubah
1)
Respon : tingkat ansietas berubah
saat timbulnya sesak nafas
2. memonitor tanda-tanda ansietas
jelaskan dan diajarkan batu efektif
A : masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Buang sekret pada tempat sputum
4. Anjurkan tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
2detik kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
5. Anjurkan mengulang tarik nafas
dalam 3 kali
6. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas dalam
yang ke 3
S:
 Klien mengatakan cemas terhadap
kondisi penyakitnya
 Klien mengatakan gelisah dan
bingung karena penyakit tak
 Respon : pasien tampak gelisah
dan bingung
3. menciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan kepercayaan
Respon : klien dan perawat saling
memberikan kepercayaan
4. memahami situasi yang memuat
ansietas
Respon : px mengatakan saat
lingkungan yang tidak nyaman dan
tenang
5. menganjurkan keluarga tetap
bersama klien
Respon : keluarga klien kooperatif
6. menciptakan lingkungan yang
tenang dan tanpa gangguan
pencahyaan, suhu ruangan yang
nyaman
Respon : klien tampak nyaman
7. menganjurkan mengambil posisi
yang nyaman
Respon : klien kooperatif
8. menganjurkan relaksasi nafas
kunjung sembuh
 Klien mengatakan sulit
berkonsentrasi
 Klien mengatakan cemas saat
lingkungan tidak nyaman dan
tidak tenang
 Klien mengatakan mengikuti
instruksi perawat melakukan
relaksasi nafas dalam
DO :
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak bingun
 Perawat dan klien tampak saling
percaya
 Keluarga tampak kooperatif
dengan menemani klien
 Klien tampak nyaman saat di
fasilitasi lingkungan yang nyaman
dan tenang
 Klien tampak kooperatif saat
dianjurkan mengambil posisi
nyaman
 dalam A : masalah ansietas b.d kurangnya
Respon : klien kooperatif terpapar informasi, ancaman kematian
teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi saat ansietas berubah
2. Monitor tanda-tanda ansietas
3. Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
4. Anjurkan kembali keluarga untuk
menemani klien
5. Ciptakan lingkungan yang tenang
dan tanpa gangguan pencahyaan,
suhu ruangan yang nyaman
6. Anjurkan kemabli mengambil
posisi yang nyaman
7. Anjurkan kembali relaksasi nafas
dalam

1 26-10-21 1. memonitor frekuensi pola nafas S:

(hari 2)
respon : RR : 23xmenit  Klien mengatakan masih terasa
2. memonitor bunyi nafas tambahan sesak nafas hanya saja lebih baik
Respon : masih terdengar suara
 ronchi
3. memposisikan semi fowler
Respon : klien tampak nyaman
4. memberikan minuman hangat
Respon : klien kooperatif
5. memberikan oksigen
respon : oksigen 3lpm
6. berkolaborasi dengan dokter
pemberian terapi
Respon : Ventolin 2,5mg Salbutamol
2mg, Ambroxol 30mg
dari yang sebelumnya
 Klien mengatakan masih terasa
sesak nafas juga terasa pada saat
beraktivtas
 Klien mengatakan nyaman saat di
berikan posisi semi setengah
duduk
O:
 klien masih tampak sesak nafas
 RR : 23xmenit
 Terdengar suara ronchi
 Klien tampak nyaman saat
diposisikan semi fowler
 Terpasang oksigen 3lpm
A : masalah pola nafas tidak efektif b.d
hiperventilasi belum teratasi intervensi
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor frekuensi pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Posisikan semi fowler
4. Berikan minuman hangat
5. Berikan oksigen

2. 26-10-21 1. mengidentifikasi kemampuan
(Hari
batuk
2)
Respon : pasien mengatakan
klien mulai mampu batuk
2. memonitor adanya retensi
sputum
Respon : terdengar suara ronchi
3. membuang sekret pada tempat
sputum
Respon : klien kooperatif
4. menganjurkan tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
2detik kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
Respon : klien kooperatif
5. menganjurkan mengulang tarik
nafas dalam 3 kali
Respon : klien kooperatif
6. Anjurkan batuk dengan kuat
6. Kolaborasikan dengan dokter
pemberian terapi
S:
 Pasien mengatakan masih terasa
sesak nafas
 Pasien mengatakan masih batuk
berdahak
 Klien mengatakan sudah mulai
mampu batuk untuk mengeluarkan
dahak
O:
 klien masih tampak sesak
 klien sudah mulai mampu untuk
batuk
 terdengar suara nafas ronchi
 Klien tampak mmembuang sekret
pada tempat sputum
 Klien tampak melakukan batu
efektif
A : masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi sebagian
 langsung setelah tarik nafas
dalam yang ke 3
Respon : klien kooperatif
3 26-10-21 1. mengidentifikasi saat ansietas
(Hari
berubah
2)
Respon : tingkat ansietas berubah
saat timbulnya sesak nafas
2. memonitor tanda-tanda ansietas
Respon : pasien sudah berkurang
gelisahnya
3. menciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan kepercayaan
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Anjurkan tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
2detik kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
4. Anjurkan mengulang tarik nafas
dalam 3 kali
5. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas dalam
yang ke 3
S:
 Klien mengatakan mulai tidak
cemas karena kondisi nya mulai
membaik
 Klien mengatakan sudah
berkurang gelisahnya
 Klien mengatakan cemas saat
lingkungan tidak nyaman dan
tidak tenang
 Respon : klien dan perawat saling
memberikan kepercayaan
4. menganjurkan keluarga tetap
bersama klien
Respon : keluarga klien kooperatif
5. menciptakan lingkungan yang
tenang dan tanpa gangguan
pencahyaan, suhu ruangan yang
nyaman
Respon : klien tampak nyaman
6. menganjurkan kembali mengambil
posisi yang nyaman
Respon : klien kooperatif
7. menganjurkan kembali relaksasi
nafas dalam
Respon : klien kooperatif
 Klien mengatakan mengikuti
instruksi perawat melakukan
relaksasi nafas dalam
DO :
 Klien masih tampak gelisah
 Klien tampak bingung
 Perawat dan klien tampak saling
percaya
 Keluarga tampak kooperatif
dengan menemani klien
 Klien tampak nyaman saat di
fasilitasi lingkungan yang nyaman
dan tenang
 Klien tampak kooperatif saat
dianjurkan mengambil posisi
nyaman
A : masalah ansietas b.d kurangnya
terpapar informasi, ancaman kematian
teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda-tanda ansietas
2. Ciptakan suasana terapeutik untuk

1 27-10-21 1. memonitor frekuensi pola nafas
(hari 3)
respon : RR : 19xmenit
2. memonitor bunyi nafas tambahan
Respon : suara nafas sudah normal
3. memposisikan semi fowler
Respon : klien tampak nyaman
4. memberikan minuman hangat
Respon : klien kooperatif
5. memberikan oksigen
respon : oksigen 3lpm
6. berkolaborasi dengan dokter
pemberian terapi
Respon : Ventolin 2,5mg Salbutamol
2mg, Ambroxol 30mg
menumbuhkan kepercayaan
3. Ciptakan lingkungan yang tenang
dan tanpa gangguan pencahyaan,
suhu ruangan yang nyaman
4. Anjurkan kemabli mengambil
posisi yang nyaman
5. Anjurkan kembali relaksasi nafas
dalam
S:
 klien mengatkan sudah tidak sesak
nafas lagi
 Klien mengatakan nyaman saat di
berikan posisi semi setengah
duduk
O:
 Klien tampak tenang dan nyaman
 RR : 19xmenit
 Suara nafas normal
 Klien tampak nyaman saat
diposisikan semi fowler
 Terpasang oksigen 3lpm
A : masalah pola nafas tidak efektif b.d

2 27-10-21 1. mengidentifikasi kemampuan
(Hari
batuk
2)
Respon : pasien mengatakan
sudah mampu batuk dengan
normal
2. memonitor adanya retensi
sputum
Respon : suara nafas normal
3. menganjurkan ulang tarik nafas
dalam melalui hidung selama 4
detik, 2detik kemudian
keluarkan dari mulut dengan
bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
Respon : klien kooperatif
4. menganjurkan mengulang tarik
nafas dalam 3 kali
Respon : klien kooperatif
5. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas
hiperventilasi sudah teratasi
P : intervensi dihentikan
S:
 Pasien mengatakan sudah tidak
sesak nafas lagi
 Pasien mengatakan sudah mampu
batuk dengan normal
 Klien mengatakan sudah mampu
batuk untuk mengeluarkan dahak
O:
 Klien tampak nyaman dan tenang
 klien tampak mampu untuk batuk
dengan normal
 suara nafas normal
 Klien tampak melakukan batu
efektif
A : masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 dalam yang ke 3
Respon : klien kooperatif
3 27-10-21 1. memonitor tanda-tanda ansietas
(hari 3)
Respon : pasien sudah tidak cemas
dan gelisah
2. menciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan kepercayaan
Respon : klien dan perawat saling
memberikan kepercayaan
3. menciptakan lingkungan yang
tenang dan tanpa gangguan
pencahyaan, suhu ruangan yang
nyaman
Respon : klien tampak nyaman
4. menganjurkan kembali mengambil
posisi yang nyaman
Respon : klien kooperatif
5. menganjurkan kembali relaksasi
nafas dalam
Respon : klien kooperatif
S:
 Klien mengatakan sudah tidak
cemas dan gelisah lagi
 Klien mengatakan mengikuti
instruksi perawat melakukan
relaksasi nafas dalam
DO :
 Klien tampak tenang dan nyaman
 Perawat dan klien tampak saling
percaya
 Klien tampak nyaman saat di
fasilitasi lingkungan yang nyaman
dan tenang
 Klien tampak kooperatif saat
dianjurkan mengambil posisi
nyaman
A : masalah ansietas b.d kurangnya
terpapar informasi, ancaman kematian
sudah teratasi
P : intervensi dihentikan