FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANGADAR & KRITIS

DI RUANG ICU
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Satriya

N I M : 212133043
Ruangan : ICU / RSUD Dr Soedarso Pontianak
Tanggal/Hari Pengkajian : senin 19 september 2022 Jam : 12.00 Wib

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Tn. F No. Reg/MR : 00170331
Umur : 55 Th Tgl. MRS : 18 September 2022
Jenis Kelamin : Laki - laki Diagnosa : Intra Cerebral Hematom
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Khatolik Patient‘s Label:
Pekerjaan : Petani merah
Pendidikan : SMA/Sederajat
Alamat : Dusun Sekajang , Kec. Entikong Kab.Sanggau.
Penanggung : Askes / Jamkesda / Jamkesmas/ Sendiri

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Airway
 Kepatenan jalan nafas : Adanya sekret di jalan nafas
 Suara nafas : Gurgling
 Lain-lain : tidak ada
b. Breathing
 RR : 20x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : pola nafas tidak spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : klien terpasang Ventilator
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : Gurgling
 Penggunaan Otot bantu nafas : klien terpasang Ventilator
 Integritas dinding dada : integritas dinding dada tampak simetris
 Warna Kulit : kulit tampak pucat
 Lain-lain : tidak ada

c. Circulation
 TD : 148/88 mmhg
 N : 102 x/mnt
 CRT :< 2 detik
 Warna dan Temperatur kulit : pucat
  Lain-lain : tidak ada

d. Disability
 Kesadaran : Samnolen
 GCS : 10 , E: 3 V: 2 M: 5
 Respon Pupil : isokor
 Reflek syaraf : tidak di kaji
 Kekuatan otot : lemah
 Lain-lain : tidak ada

e. Exposure
 Temperatur : 37, 5 °c
 Lain-lain : tidak ada

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
 Airway : terdapat secret pada jalan nafas
 Breathing : RR 22 x/menit, SPO2 98%
 Circulation : CRT < 2, akral dingin
 Disability : Kesadaran Samnolen GCS 15 E3M5V2
 Exposure : suhu 37, 5 °c

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic : pasien tidak memiliki alergi
 M : Medications : tidak ada
 P : Past Health History : Pasien memiliki riwayat Hipertensi
 L : Last Meal : pasien mengkonsumsi diet natrium
 E : Even/history : pasien dating ke igd dengan penurunan kesadaran

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan :( - ) ringan ( - ) sebagian ( √ ) total

TB: 165 Cm. BB : 60 kg.

3333 3333
KekuatanOtot: ( ki ) ( ka )
2222 2222
SISTEM TUBUH:

Pernapasan( B1 : Breathing )

Hidung :Asimetris ( ), deviasi septum ( - ), Epistaksis ( - ), lain-lain ( √ )

terpasang oksigen ventilator
Trakhea :Deviasi trachea ( - ), disfagia ( - )
( - ) nyeri ( - ) dyspnea ( - ) orthopnea ( ) cyanosis
( - ) batuk darah
( - ) napas dangkal ( - ) retraksi dada ( - ) sputum ( - ) tracheostomy ( - )
respirator

SuaraTambah :
( - ) wheezing : lokasi ……tidak ada…………………
( - ) ronchi : lokasi ……tidak ada…………………
( - ) rales : lokasi ……tidak ada…………………
( - ) crackles : lokasi ……tidak ada…………………
( - ) stridor : lokasi ……tidak ada…………………

Benduk dada :
( √ ) simetris ( - ) tidaksimetris ( - ) lainnya (sebutkan) ……………..

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

( - ) nyeri dada ( - ) pusing ( - ) saki tkepala ( - ) palpitasi ( - ) clubbing

finger

Suarajantung :
( √ ) normal ( S1/S2 tunggal )
( - ) kelainan: S3 ( - ), S4 ( - ), Mur-mur ( - ), Gallop ( - ),

Edema :
(-) palpebra ( - ) anasarka ( - ) extremitas atas ( - ) extremitas bawah ( - ) ascites
( ) tdaada ( ) lainnya (sebutkan ) : …………………………………………..

Persyrafan( B3 : Brain )

(-) composmentis (-) apatis (√) somnolent (-) sopor ( - ) koma ( - ) gelisah

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E:3 V:2 M: 5 Nilai total : 10

Kepala wajah
( √ ) t.a.k ( √ ) t.a.k
( ) mesosepal ( ) asimetris
( ) asimetris ( ) bell palsy
( ) hematoma ( ) kel. Congenital

Mata :
Sklera : ( - ) putih ( √ ) icterus ( - ) merah ( - ) perdarahan
Konjungtiva : ( √ ) pucat ( ) merahmuda
Pupil : ( √ ) isokor ( - ) anisokor ( - ) miosis ( - ) midriasis

Leher( sebutkan) : kesulitanmenelan ( - ), suara parau ( - ), pembesarantyroid ( - ), PVJ ( - )

Refleks Tendon Normal:
Bisep( + ), Trisep ( + ), Brakhialis ( + ), Patella ( + ), Achiles ( + )

Refleks Tidak Normal:

Kaku kuduk( ), Babinski’s ( ), Bruzinski’s I ( ), Bruzinski’s II ( ), Kernig Sign ( )

Persepsisensori :
Pendengaran :
- Kiri : (√) baik, (-) tidakbaik
- Kanan : (√) baik, (-) tidakbaik

Penciuman : (√) baik, (-) tidakbaik

Pengecapan : Manis : (√) baik (-) tidak,
Asin : (√) baik (-) tidak
Panit : (√) baik (-) tidak
Penglihatan : (√) baik (-) tidak
- Kiri : (√) baik (-) tidak
- kanan : (√) baik (-) tidak
Alat Bantu : ……………………………………………………………
Perabaan : (- )Panas : ( √ ) baik ( - ) tidak
Dingin : ( - ) baik ( - ) tidak
Tekan : ( ) baik ( ) tidak

Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )

Produksi urine : ±600 ml. Frekuensi : 1x/6 jam

Warna : kuning Bau : khas urine

( - ) oliguri ( - ) poliuri ( - ) dysuri ( - ) hematuri ( - ) nocturi ( - ) nyeri ( √ )

dipasangkateter
( √ ) menetes ( - ) panas ( - ) sering ( - ) inkotinen ( - ) retensi ( - ) citotomi ( √ ) tadak
ada masalah
Lainnya( sebutkan)

Pencernaan- EliminasiAlvi (B5 : Bowel )

Mulut dan tenggorok : mukosa lembab( √ ) merahmuda ( ), kesulitanmenelan ( )
Abdomen : distensi( ), nyeri tekan ( √ ), H/L tidakteraba
Rectum :-

BAB : …2… x/hari, konsistensi : ……………………

( - ) diare ( ) konstipasi ( ) fesesberdarah ( ) tidak terasa ( ) kesulitan
( ) melena ( - ) colostomi ( - ) wasir ( ) pencahar ( ) lavament
( ) tidakadamasalah
Lainnya( sebutkan ) …………………………………

Diet : makanan cair / ngt

Tulang-Otot-Integumen( B6 : Bone )
Kemampuan pergerakan sendi (√ ) bebas ( √) terbatas
- Parese : ( ) ya ( ) tidak
- Paralise : ( ) ya ( ) tidak
 - Hemiparese : ( √ ) ya ( ) tidak
- Lainnya( Sebutkan )

Extremitas :
- Atas : ( √ ) tidakadakelainan ( - ) peradangan ( - ) patahtulang ( - )
perlukaan
Lokasinya ……-…………..
- Bawah : ( √ ) tidakadakelainan ( - ) peradangan ( - ) patah tulang ( - )
perlukaan
Lokasinya ………………..

Tulangbelakang :kifosis ( - ), lordosis (- ), skoliosis ( - ), nyeri ( - )

Kulit :
- Warnakulit : ( - ) ikterik ( - ) cyanotik ( √ ) pucat ( - ) kemerahan (-
) pigmentasi
- Akral : ( √ ) hangat ( - ) panas ( - ) dingin kering ( - ) dingin basah
- Turgor : elastis …2……. detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Terapihormon : … -
Karakteristik sex sekunder : ( √ ) normal ( - ) tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembanganfisik :
( - ) Perubahanukurankepala, tanganatau kaki pada waktudewasa.
( √ ) Kekeringan kulit atau rambut
( - ) Exopthalmus
( - ) Goiter
( - ) Hipoglikemia
( - ) Tidaktoleranterhadappanas
( - ) Tidaktoleranterhadapdingin
( - ) Polidipsi
( - ) Poliphagi
( - ) Poliuria
( - ) Postural hipotensi
( √ ) Kelemahan
( - ) lainnya ( sebutkan ) :

System Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin :Bentuk ( √ ) normal ( ) tidak normal (jelaskan)
……………………………
Kebersihan ( √ ) bersih ( - ) kotor (jelaskan) ……………………………. ……

VI. POLA AKTIVITAS.

 Makan :
Frekuensi : …3… x/hari, waktumakan ( ) tidakteratur ( √ ) teratur
Jenis menu : diet rumah sakit (susu)
Yang disukai :-
Yang tidak disukai :-
Pantangan :-
Alergi : tidak ada alergi

Minum :
Frekuensi : - puasa… x/hari …………..cc
Jenis menu : diet rumah sakit ( susu)
Yang disukai : -
Yang tidakdisukai : -
Pantangan : -
Alergi : tidak ada alergi

Keberasihan diri : baik

Mandi :1 x/hari.
Keramas : - x/minggu.
Sikatgigi :1 x/hari.
Memotong Kuku :- x/minggu.
Ganti Pakaian :1 x/hari.
Masalah : ( ) ada, ( √ ) tidak

Istirahat dan Aktivitas :

Tidur siang : lama - jam, jam - s/d jam -
Tidur malam : lama - jam, jam - s/d jam -
Aktivitas sehari-hari :

VII. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungankeluarga :
( √ ) aktif ( - ) kurang ( - ) tidakada

DukunganKelompok/teman/masyarakat :
( √ ) aktif ( - ) kurang ( - ) tidak ada

Reaksi saat interaksi :

( - ) tidakkooperatif ( - ) bermusuhan ( - ) mudah tersinggung ( ) defensif
( - ) curiga ( - ) konta kmata ( - ) lainnya (sebutkan)…klien mengalami
samnolent…………………………….

Konflik yang terjadi terhadap :

( √ ) peran ( - ) nilai ( - ) lainnya (sebutkan)
………………………..
 Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
( - ) Tuhan ( √ ) Allah ( - ) Dewa ( - ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :

( - ) Tuhan ( √ ) Allah ( - ) Dewa ( - ) lainnya (sebutkan)
………………………….

Ritual Agama yang bermakna/berarti/diharapkansaatini

( √ ) Sholat ( - ) bacakitasuci ( - ) lainnya (sebutkan)
…………………………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukanuntuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkansaatini :
( -) lewati bawah (-) Rohaniawan (-) Lainnya (sebutkan)
………………………………

Upaya Kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :

(-) makanan (-) Tindakan (-) obat-obatan (-) lainnya (sebutkan) ……………..

Keyakinan/
kepercayaanbahwaTuhanakanmenolongdalammenghadapisituasisakitsaatini :
(√) Ya (-) Tidak

Keyakinan/kepercayaanbahwapenyakitdapatdisembuhkan :
(√) Ya (-) Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit :

(-) Hukuman (√) Cobaan/peringatan ( ) lainnya (sebutkan)
…………………

KebutuhanPembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit :

(√) Ya (-) Tidak (-) keliru
Alasan :

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :

(√) Ya (-) Tidak (-) keliru
(-) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit :

( √) pengobatan ( √) PembedahanPerawatan (-) nutrisi
(-) lainnya (sebutkan)

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik ( jelaskan ) :

- Laboratorium : Keluarga pasien mengetahui pemeriksaan laboratorium
- Radiologi : Keluarga pasien mengetahui pemeriksaan CT-Scan
Gejala/tanda kekambuhan :
 ( ) ya ( ) sebagian ( ) keliru ( ) lainnya (sebutkan) . . .

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Rapid Test (23 Maret 2021)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
SARS-COV-2 Antigen Negatif Negatif

Hematologi (24 Maret 2021)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Leokosit 13,54 4,5-11
Eritrosit 3,95 4,6-6,0
Hemoglobine 11,7 14-18
Hematokrit 35,5 36-54
Trombosit 149 150-440

Elektrolit (20/09/2022)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Na 130,01 mmol/L Dewasa: 135-147
K 4,21 mmol/L Dewasa: 3,50-5,0
CI 105,05 mmol/L Dewasa: 95-105
Ca 1,18 mmol/L Dewasa: 1,00-1,50

Kimia Klinik (20/09/2022)

Pemeriksaan Hasil Satuan NIlai Rujukan
Ureum 153,4 mg/dL 13,0-43,0
Kreatinin 1,89 mg/dL 0,60-1,40
GDS 123 mg/dL <150

Terapi obat

Terapi Dosis Rute

asering 200/24jam IV
citicoline 3x500mg IV
mecobalamin 3x500mg IV
sucralfat 3x10 ml PO
Ceftriaxone 2x1mg PO
Amlodipine 2x10mg PO
Candesantan 1x10mg Aerosol
Antrain 3x1gr IV
Nebu ventoline 3%tiap 4 jam PO
ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O KEPERAWATAN

1. Ds : - Intracerebral hemoragik (ICH) Ketidakefektifan

perfusi jaringan
Do : serebral
 Kesadaran umum : somnolent Darah masuk ke dalam
jaringan otak
 Klien terpasang Dc
 GCS : 10 , E: 3 V: 2 M: 5
 TD : 145/96 mmHg
Penekanan pada jaringan
N : 105 x/menit
S : 36%
RR : 20 x/menit
Peningkatan Tekanan
SPO2 : 99%
Intracranial

Gangguan aliran darah dan

oksigen ke otak

Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral

2. Ds : - Intracerebral hemoragik (ICH) Ketidakefektifan

pola nafas
Do :

 Klien terpasang ventilator dengan Darah membentuk massa atau

mode SIMV(PCV)+PSV. hematoma
 Klien terpasang NGT
 TD : 145/96 mmHg
N : 105 x/menit Penekanan pada jaringan pada
S : 36% batang otak
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
Oblongata tertekan

Ketidakefektifan pola nafas

3. Ds : - menekan pusat pernapasan Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Do :

 Terdengar suara gurgling kerja organ

 Terdapat otot penggunaan
pernapasan
 Kesadaran umum : Samnolent pernapasan
 GCS : 10 , E: 3 V: 2 M: 4
 TD : 145/96 mmHg
N : 105 x/menit penumpukan secret
S : 36%
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
bersihan jalan nafas tidak
efektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tanggal masalah Paraf

Muncul Teratasi

1. Ketidakefektifan  perfusi  jaringan cerebral  b.d 19/09/2022

Tahanan  pembuluh darah infark

2. Ketidakefektifan pola nafas b/d gangguan neurologis 19/09/2022

3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukkan 19/09/2022

sekret
RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor Vital 1. Mengetahui ttv.
perfusi  jaringan keperawatan selama 3x24 jam Sign. 2. Mengetahui
cerebral  b/d diharapkan Ketidakefektifan 2. Monitor perkembangan
tahanan perfusi  jaringan cerebral tingkat 3. Meningkatakan
pembuluh darah dapat berkurang dengan kesadaran. tekanan arteri
infark kriteria hasil: 3. Pertahankan dan sirkulasi
- Vital Sign normal. posisi tirah atau  perfusi
- Tidak ada tanda tanda baring atau cerebral.
peningkatan TIK (takikardi, head up to 4. Membuat klien
Tekanan darah stabil) 30°. lebih tenang
- GCS E4M5V6 4. Pertahankan
lingkungan
yang
nyaman.
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakkan 1. Monitor 1. Mengetahui
pola nafas b/d keperawatan selama 3x24 jam frekuensi frekuensi irama,
gangguan diharapakan pola nafas efektif irama dan kedalaman
neurologis dengan kriteria hasil: kedalaman pernapasan.
(cedera kepala) 1. Dispnea menurun dan upaya 2. Mengetahui
2. Frekuensi nafas nafas. adanya suara
membaik 2. Monitor nafas tambahan.
3. Tekanan ekspirasi dan bunyi nafas. 3. Mengurangi
inspirasi meningkat 3. Berikan sesak pada klien
posisi 4. Untuk
semifowler memberikan
4. Berikan alat nafas kepada
bantu pasien yang
pernapasan secara fisik
5. Kalaborasi tidak dapat
pemberian bernapas, atau
oksigen tidak bernapas
sendiri.
5. Mengatasi sesak
pada klien
3. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakkan 1. Kaji jalan 1. Untuk
nafas tidak efektif keperawatan selama 3x24 jam nafas pasien mengetahui paten
berhubungan diharapakan komunikasi 2. Berikan jalan nafas
dengan verbal dengan kriteria hasil: posisi 2. Untuk
penumpukan 1. RR dalam batas semifowler. memudahkan
sekret normal 21x/mnt 3. Kelola pasien dalam
2. Tidak terdapat pemberian bernapas
penggunaan otot otot nebulizer 3. Membantu
tambahan pernapasan lebih
baik
 CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

No TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON/HASIL PARAF EVALUASI (SOAP) DAN JAM PARAF
DAN JAM
1. 19/09/2022 1. Memonitor vital sing S:-
H : GCS : 10 , E: 3 V: 2 M: 5 O : - Kesadaran umum Apatis
TD : 145/96 mmHg
N : 105 x/menit  GCS : 10 , E: 3 V: 2
S : 36% M: 5
RR : 20 x/menit  TD : 145/96 mmHg
SPO2 : 99% N : 105 x/menit
S : 36%
2. Memonitor tingkat kesadaran. RR : 20 x/menit
H : GCS : 10, E:3 V: 2 M: 5 SPO2 : 99%

3. Mempertahankan posisi tirah A : Masalah ketidakefektifan

baring atau head up to 30°. perfusi  jaringan cerebral
H : klien diberikan posisi tirah
baring. belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
4. Pertahankan lingkungan yang 1. Memonitor vital sing
nyaman 2. Memonitor tingkat
H: lingkungan sekitar tenang kesadaran
dan nyaman 3. Mempertahankan posisi
tirah  baring atau head
up to 30°.
4. Pertahankan
lingkungan yang
nyaman

2. 19/09/2022 1. Memonitor frekuensi irama S:-

kedalaman dan upaya nafas. O:
H : RR : 20 x/mnt  Klien terpasang
ventilator dengan
2. Memonitor bunyi nafas. mode SIMV(PCV)
H :suara napas gangling +PSV.
 TD : 145/96 mmHg
3. Memberikan posisi semifowler
H : klien di berikan posisi N : 105 x/menit
semifowler S : 36%
RR : 20 x/menit
4. Memberikan alat bantu SPO2 : 99%
pernapasan
H : klien terpasang oksigen A: Masalah Ketidakefektifan
pola nafas belum teratasi
5. Mengkalaborasi pemberian
 oksigen P: Intervensi dilanjutkan
H : klien diberikan ventilator
1. Memonitor frekuensi
irama kedalaman dan
upaya nafas
2. Memonitor bunyi
nafas
3. Memberikan posisi
semifowler
4. Memberikan alat
bantu pernapasan
5. Mengkalaborasi
pemberian oksigen

3. 19/09/2022 1. Mengkaji jalan nafas pasien S: -

H: jalan nafas pasien terdapat O : - Terdengar suara gangling
secret.
RR : 20 x/mnt.  Terdapat otot
2. Memberikan posisi semifowler. penggunaan
H: klien di berikan posisi pernapasan
semifowler.  Kesadaran umum :
3. Mengkelola pemberian samnolent
nebulizer
H: klien diberikan nebulizer  GCS : 10 , E: 3 V: 2
fentolin, M: 5
 TD : 145/96 mmHg
N : 105 x/menit
S : 36%
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%

A: Masalah Bersihan jalan

nafas tidak efektif.

1. kaji jalan nafas pasien

2. berikan posisi semifowler
3. kelola pemberian
nebulizer

1. 20/09/2022 1. Memonitor vital sing S:-

H : GCS : 10 , E: 3 V: 2 M: 5
 TD : 145/96 mmHg O : - Kesadaran umum samnolent
N : 105 x/menit
 GCS : 10 , E: 3 V: 2
S : 36%
M: 5
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%  TD : 145/96 mmHg
2. Memonitor tingkat kesadaran. N : 105 x/menit
H : GCS : 10, E:3 V: 2 M: 5 S : 36%
3. Mempertahankan posisi tirah RR : 20 x/menit
baring atau head up to 30°. SPO2 : 99%
H : klien diberikan posisi tirah A : Masalah ketidakefektifan
baring. perfusi  jaringan cerebral
4. Pertahankan lingkungan yang
belum teratasi
nyaman
H: lingkungan sekitar tenang P : Intervensi dilanjutkan
dan nyaman 1. Memonitor vital sing
2. Memonitor tingkat
kesadaran
3. Mempertahankan
posisi tirah  baring
atau head up to 30°.
4. Pertahankan
lingkungan yang
nyaman

2 20/09/2022 1. Memonitor frekuensi irama S:-

kedalaman dan upaya nafas. O:
H : RR : 25 x/mnt  Klien terpasang
2. Memonitor bunyi nafas. ventilator dengan
H :suara napas gangling mode SIMV(PCV)
3. Memberikan posisi semifowler +PSV.
H : klien di berikan posisi
 RR : 25x/menit
semifowler
4. Memberikan alat bantu TD : 145/96 mmHg
pernapasan N : 105 x/menit
H : klien terpasang oksigen S : 36%
5. Mengkalaborasi pemberian SPO2 : 99%
oksigen
H : klien diberikan nasal kanul 3 A: Masalah Ketidakefektifan
liter pola nafas belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor frekuensi
irama kedalaman dan
upaya nafas
 2. Memonitor bunyi nafas
3. Memberikan posisi
semifowler
4. Memberikan alat bantu
pernapasan
5. Mengkalaborasi
pemberian oksigen

3 20/09/2022 1. Memonitor frekuensi irama S: -

kedalaman dan upaya nafas.
H : RR : 25x/mnt
O : - Terdengar suara gangling
2. Memonitor bunyi nafas.
H :suara napas ronkhi  Terdapat otot
penggunaan
3. Memberikan posisi semifowler pernapasan
H : klien di berikan posisi  Kesadaran umum :
semifowler Apatis
 GCS : 10 , E: 3 V: 2
4. Memberikan alat bantu M: 5
pernapasan  TD : 145/96 mmHg
H : klien terpasang Ventilator N : 105 x/menit
S : 36%
RR : 20 x/menit
5. Mengkalaborasi pemberian
oksigen SPO2 : 99%
H : Klien terpasang ventilator
A: Masalah Bersihan jalan
dengan mode SIMV(PCV)+PSV
nafas tidak efektif.

1. kaji jalan nafas pasien

2. berikan posisi
semifowler
3. kelola pemberian
nebulizer

1. 21/09/2022 1. Memonitor vital sing S:-

H : GCS : 10 , E: 3 V: 2 M: 5 O : - Kesadaran umum
 TD : 145/96 mmHg samnolent
N : 105 x/menit
 GCS : 10 , E: 3 V: 2
S : 36%
M: 5
RR : 20 x/menit
 TD : 145/96 mmHg
SPO2 : 99%
N : 105 x/menit
2. Memonitor tingkat kesadaran.
H : GCS : 10, E:3 V: 2 M: 5 S : 36%
 3. Mempertahankan posisi tirah RR : 20 x/menit
baring atau head up to 30°. SPO2 : 99%
H : klien diberikan posisi tirah A : Masalah ketidakefektifan
baring.
perfusi  jaringan cerebral
4. Pertahankan lingkungan yang
nyaman belum teratasi
H: lingkungan sekitar tenang P : Intervensi dilanjutkan
dan nyaman 1. Memonitor vital sing
2. Memonitor tingkat
kesadaran
3. Mempertahankan
posisi tirah  baring
atau head up to 30°.
4. Pertahankan
lingkungan yang
nyaman

2. 21/09/2022 1. Memonitor frekuensi irama S:-

kedalaman dan upaya nafas.
H : RR : 25x/mnt
2. Memonitor bunyi nafas.
H :suara napas ronkhi
3. Memberikan posisi semifowler
H : klien di berikan posisi
semifowler
4. Memberikan alat bantu
pernapasan
H : klien terpasang ventilator
5. Mengkalaborasi pemberian
oksigen
H : Klien terpasang ventilator dengan
mode SIMV(PCV)+PSV
O: - Klien terpasang
ventilator dengan mode
SIMV(PCV)+PSV
 RR : 25x/menit
 TD : 80/60 mmHg
N : 65x/menit
S : 37°C
SPO2 : 80%
A: Masalah Ketidakefektifan
pola nafas belum teratasi
P: Intervensi dihentikan.

Pasien +