ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY. E DI RSUD SEKARWANGI KAB. SUKABUMI

TANGGAL 28 – 29 DESEMBER 2021

REGI DARMAWAN

NIM : 32722001D19086

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

2022.
A. Surpey Primer
1. Deskripsi klien
Ny. E berusia 57 tahun datang ke IGD RSUD Sekarwangi, pada tanggal 28
Desember 2021 pukul 11.00 WIB. Dengan keadaan penurunan kesadaran, klien
dibawa oleh keluarganya yaitu anak dan suaminya menggunakan mobil,
Pada pemeriksaan airway dengan cara look, listen and feel. Didapatkan suara
hembusan nafas dari hidung dan suara nafas bersih sehingga airway clear sementara.
Pada pemeriksaan breathing ditemukan Ny. E sesak, dengan frek nafas 28x/m,
maka dilakukan tindakan keperawatan pemberian oksigen dengan nasal canul 3Lpm.
Pada pemeriksaan circulation Ny. E tidak terdapat pendarahan, akral teraba
dingin, mukosa bibir kering, N : 86x/m, TD : 110/80mmHg, Suhu : 36,2 ̊ C,
dilakukan tindakan pemberian terapi infus rangel lactat 500ml : 20 Tpm.
Pada pemeriksaan disability dilakukan pemeriksaan kesadaran dengan
pemeriksaan GCS, kesadaran klien menurun dilakukan pemeriksaan kesadaran
dengan rangsang suara dan tekan, didapatkan hasil GCS : 10 (E:3, V:3, M:4).
Pada pemeriksaan eksposur dilakukan pemeriksaan membuka area punggung dan
tubuh Ny. E, tidak ditemukan luka pendarahan.
2. Informasi pra hospital
Keluarga Ny.E mengatakan sekitar pukul 10.15 WIB pada saat dirumah Ny. E sesak
nafas dan tidak sadarkan diri (penurunan kesadaran), lagi keluarga inisiatif membawa
Ny.E ke IGD RSUD Sekarwangi.
3. Biodata klien
Nama : Ny. E
Usia : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ciganas, RT01/02, munjul, ciambar, sukabumi, jawa barat.
Tanggal Masuk : 28 Desember 2021
Waktu : 11.00
Dx. Medis : Pola nafas tidak efektif b.d sesak
4. Surpey primer

DATA ACTION RESPON

AIRWAY
(11.30) (11.35) (11.40)
DS : - Tidak dilakukan Airway Clear sementara
DO : suara nafas bersih, pemasangan neckcollar
terasa hembusan nafas dari dan OFA
hidung
BREATING
(11.43) (11.45) (11.48)
DS : - Diberikan terapi oksigen, - sesak nafas berkurang
DO : klien tampak sesak, nasal canul 3 Lpm. - RR : 24x/m
RR : 28x/m, tidak terdapat Evaluasi :
retraksi dinding dada. Breathing clear sementara
CIRCULATION
(11.51) (11.54) (11.59)
DS : Terpasang infus, dengan - Akral hangat
DO : Akral dingin, mukosa cairan ranger laktat 500ml - mukosa bibir sedikit
bibir kering, tampak pucat, 20tpm di tangan kanan. lembab
klien mengalami Cairan RL terpasang
penurunan kesadaran, TD : 110 / 80 mmHg
TD : 110 / 80 mmHg N : 90 x/m
N : 86 x/m Evaluasi :
Circulation clear
sementara
DISABILITY
(12.03) (12.06) (12.09)
DS : Dilakukan pemeriksaan GCS : 13
DO : Ny.E berbaring kesadaran dengan E:4
lemah (kesadaran rangsangan suara dan V:4
menurun) GCS : 10. tekanan. M:5
Disability clear sementara
EKSPOSUR
(12.12) (12.15) (12.17)
DS : Membuka pakaian Ny. E Tidak ditemukan adanya
DO : tidak ditemukan luka dan diperiksa area perdarahan, luka atau
(jejas). pinggung dan tubuh. jejas.
Eksposur Clear sementara
FOLLEY KATETER
 (12.19) (12.22) (12.27)
DS : dilakukan pemasangan Terdapat output urine
DO : tidak ditemukan kateter urine untuk kurang lebih 100cc warna
retratasi urine pada memantau uotput cairan merah bata
kandung kemih. Folley Cateter Clear
sementara
GASTRIC TUBE
(12.31) (12.32) (12.33)
DS : Tidak dilakukan Ny.E bisa melakukan
DO : tidak ada distensi pemasangan NGT minum sedikit – sedikit
abdomen Gastric tube clear
sementara
HEART MONITOR
(12.35) (12.37) (12.39)
DS : Tidak dilakukan TD : 110 / 80 mmHg
DO : TD : 110 / 80 mmHg pemasangan heart monitor N : 90 x/m
N : 90 x/m Dilakukan observasi RR : 24x/m
RR : 28x/m setiap satu jam SPO2 : 98 %
Hear monitor clear
sementara

B. Surpey sekunder
1. Anamnesa
Ny.E mengalami sesak dan penurunan kesadaran, keluarga membawa nya ke IGD
RSUD Sekarwangi.
2. Riwayat AMPLE
A ( Alergi ) : keluarga Ny.E mengatakan Ny.E tidak mempunyai alergi Obat atau
makanan.
M ( Medikasi ) : keluarga mengatakan Ny.E tidak sedang ada pengobatan rutin
P ( Penyakit ) : keluarga Ny.E mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit asma
dan hipertensi
L ( Last Eat ) : keluarga mengatakan Ny.E terakhir makan nasi goreng dan telur
goreng,
E ( event ) : klien mengalami sesak dan penurunan kesadaran
 3. Head to toe
a. Wajah : bentuk simetris, terdapat flek hitam di kulit Ny. E
b. Mata : simetris, pupil Ny. E isokor.
c. Hidung : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada pernafasan cuping hidung
d. Telinga : simetris, bersih tidak ada lesi
e. Mulut : tidak ada sianosis, mukosa bibir kering
f. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
g. Dada : bentuk dada simetris, tidak ada jejas dan nyeri tekan
h. Abdomen : simetris tidak ada nyeri tekan dan distensi abdomen
i. Ekstremitas : simetris, akral dingin,
4. Sistem rujukan
a. Waktu Rujukan : 29 Desember 2021
b. Alasan Rujukan : Observasi lanjutan untuk mengetahui perkembangan Ny.E
c. Tempat Rujukan : Ruang Aisyah Dalam Lantai 1.
d. Petugas yang merujuk : dokter dan perawat IGD
e. Sarana yang di pakai : O2 (oksigen) dan blankar
f. Kondisi klien : klien masih sedikit sesak dan penurunan kesadaran
C. Pembahasan
Pada kasus Ny.E dengan kondisi sesak dan penurunan kesadaran, proses
keperawatan yang dilakukan sudah sesuai dengan teori yang di pelajari, pada saat
klien/Ny.E masuk IGD RS, klien langsung dibawa ke blankar/triase dan dilakukan
tindakan.
Pada airway dengan cara look, listen and feel. Didapatkan suara hembusan nafas dari
hidung dan suara nafas bersih sehingga airway clear sementara. Pada breathing
ditemukan Ny. E sesak, dengan frek nafas 28x/m, maka dilakukan tindakan keperawatan
pemberian oksigen dengan nasal canul 3Lpm. Pada circulation Ny. E tidak terdapat
pendarahan, akral teraba dingin, mukosa bibir kering, N : 86x/m, TD : 110/80mmHg,
Suhu : 36,2 ̊ C, dilakukan tindakan pemberian terapi infus rangel lactat 500ml : 20 Tpm.
Pada disability dilakukan pemeriksaan kesadaran dengan pemeriksaan GCS, kesadaran
klien menurun dilakukan pemeriksaan kesadaran dengan rangsang suara dan tekan,
didapatkan hasil GCS : 10 (E:3, V:3, M:4). Pada eksposur dilakukan pemeriksaan
membuka area punggung dan tubuh Ny. E, tidak ditemukan luka pendarahan. Pada folley
cateter Ny.E dilakukan pemasangan kateter urine untuk memantau urine. Pada gastric
tube klien tidak di pasangkan NGT. Pada heart monitor Ny.E tidak dipasang heart
monitor akan tetapi diobervasi setiap 1 Jm untuk memantau tanda-tanda vital Ny.E.