LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RSUD PROF. DR. M.A HANAFIAH,S.M. BATUSANGKAR

TAHUN 2019

DISUSUN OLEH:

ADDINUL FITRI,S.Kep 1814901688

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) PERINTIS SUMBAR

STUDY PROFESI NERS PROGRAM NON REGULER
TAHUN 2019

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP DASAR ICU (INTENSIVE CARE UNIT)

A. Pendahulan
Perawatan intensif yaitu pelayanan keperawatan yang disaat ini amat
sangat perlu untuk di kembangkan di Indonesia yang bertujuan memberikan
asuhan bagi pasien dengan penyakit berat yang potensial reversibel,
memberikan asuhan kepada pasien yang memerlukan observasi ketat dengan
atau tanpa pengobatan yang tidak bisa diberikan diruang perawatan umum
memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien dengan potensial atau adanya
kerusakan organ umumnya paru mengurangi kesakitan dan kematian yang
dapat dihindari pada pasien-pasien dengan penyakit kritis.

B. Pengertian
Merupakan suatu tempat atau unit tersendiri di dalam Rumah Sakit
yang mempunyai staf khusus, peralatan khusus ditujukan untuk
menanggulangi pasien gawat lantaran penyakit, trauma atau komplikasi
penyakit lain.

C. Staf Khusus
Adalah dokter dan perawat yang terlatih, berpengalaman dalam
Intensive Care (Perawatan dan terapi Intensif) dan yang bisa memberikan
pelayanan 24 jam.

D. Peralatan Khusus ICU

Adalah alat–alat pemantauan, alat untuk menopang fungsi vital, alat
untuk prosedur diagnostic dan alat Emergency yang lain.

2
E. Tujuan Pengelolaan di ICU
 Melakukan tindakan buat mencegah terjadinya kematian atau cacat
 Mencegah terjadinya penyulit
 Menerima rujukan dari level yang lebih rendah dan melakukan rujukan ke
level yang lebih tinggi

F. Macam–macam ICU
Menurut fungsi ICU dibagi menjadi beberapa unsur yakni :
1. ICU Khusus
Dimana dirawat pasien payah dan akut dari satu jenis penyakit. Contoh :
 ICCU (Intensive Coronary Care Unit) ialah pasien dirawat dengan
gangguan pembuluh darah Coroner.
 Respiratory Unit merupakan pasien dirawat yang mengalami gangguan
pernafasan
 Renal Unit dimana pasien yag dirawat dengan gangguan ginjal.
2. ICU Umum
Dimana dirawat pasien yang sakit payah akut di semua bagian RS menurut
usia ICU anak dan neonatus dipisahkan dengan ICU dewasa

G. Klasifikasi Pelayanan ICU

1. ICU Primer
 Mampu memberikan pengelolaan resusitasi segera, tunjangan, kardio
respirasi jangka pendek
 Memantau dan mencegah penyulit pasien dan bedah yang berisiko
 Ventilasi mekanik dan pemantauan kardiovaskuler sederhana selama
beberapa jam
 Ruangan dekat dengan kamar bedah
 Kebijakan/criteria pasien masuk, keluar dan rujukan
 Kepala : dokter spesialis anestesi

3
  Dokter jaga 24 jam, mampu RJP
 Konsultan mampu dihubungi dan dipanggil setiap saat
 Jumlah perawat cukup dan sebagian besar terlatih
 Pemeriksaan Laborat : Hb, Hct, Elektrolit, GD, Trombosit
 Kemudahan Rontgen dan Fisioterapi

2. ICU Sekunder
 Memberikan pelayanan ICU umum yang bisa mendukung kedokteran
umum, bedah, trauma, bedah syaraf, vaskuler dan sebagainya.
 Tunjangan ventilasi mekanik lebih lama.
 Ruangan khusus dekat kamar bedah
 Kebijakan dan kriteria pasien masuk, keluar dan rujukan
 Kepala intensivis, apabila tidak ada SpAn.
 Dokter jaga 24 jam mampu RJP ( A,B,C,D,E,F )
 Ratio pasien : perawat = 1 : 1 untuk pasien dengan ventilator, RT dan 2 :
1 untuk pasien lainnya.
 50% perawat bersertifikat ICU dan pengalaman kerja minimal 3 tahun
di ICU
 Dapat melakukan pemantauan invasife
 Lab, Ro, fisioterapi selama 24 jam

3. ICU Tersier
 Memberikan pelayanan ICU tertinggi termasuk juga dukungan hidup
multi system (ventilasi mekanik , kardiovaskuler, renal) dalam jangka
waktu tidak terbatas
 Area kusus
 Kebijakan/indikasi masuk, ke luar dan rujukan
 Kepala : intensivis
 Dokter jaga 24 jam, dapat RJP (A,B,C D,E,F )

4
  Ratio pasien : perawat = 1 : 1 untuk pasien dengan ventilator, RT dan 2 :
1 untuk pasien lainnya.
 75% perawat bersertifikat ICU atau minimal pengalaman kerja di ICU 3
tahun
 Dapat melakukan pemantauan / terapi non invasive maupun invasive.
 Laborat, Ro, Fisioterapi selama 24 jam
 Memiliki pendidikan medik dan perawat
 Mempunyai prosedur pelaporan resmi dan pengkajian mempunyai staf
administrasi, rekam medik dan tenaga lain.

H. Syarat – syarat Ruang ICU

 Letaknya di sentral RS dan dekat dengan kamar bedah serta kamar pulih
sadar (Recovery Room)
 Suhu ruangan diusahakan 22-250C, nyaman, energi tidak banyak ke luar.
 Tempat tertutup dan tidak terkontaminasi dari luar
 Merupakan ruangan aseptic dan ruangan antiseptic dengan dibatasi kaca-
kaca.
 Kapasitas lokasi tidur di lengkapi alat-alat khusus
 Ruang tidur mesti yang beroda dan akan diubah dengan segala posisi.
 Petugas ataupun pengunjung memakai pakaian khusus apabila memasuki
lokasi isolasi.
 Tempat dokter dan perawat mesti sedemikian rupa sehingga mudah untuk
mengobservasi pasien.

I. Ketenagaan
 Tenaga medis
 Tenaga perawat yang terlatih
 Tenaga Laboratorium
 Tenaga non perawat : pembantu perawat, cleaning servis
 Teknisi

5
J. Sarana dan Prasarana yang mesti ada di ICU
 Lokasi: satu komplek dengan kamar bedah dan Recovery Room
 RS dengan jumlah pasien lebih 100 orang sedangkan buat Ruang ICU
antara 1-2 % dari jumlah pasien secara keseluruhan.
 Bangunan: terisolasi di lengkapi dengan: pasienmonitor, sarana
komunikasi, ventilator, AC, pipa air, exhousefan buat mengeluarkan udara,
lantai mudah dibersihkan, keras dan rata, tempat cuci tangan yangg dapat
di buka dengan siku dan tangan, pengering setelah cuci tangan
 Ruang Dokter dan ruang Perawat
 Ruang tempat buang kotoran
 Ruang tempat penyimpanan barang dan obat
 Ruang tunggu keluarga pasien
 Ruang pencucian alat dapur
 Pengering setelah cuci tangan ruang Dokter dan ruang Perawat
 Ruang tempat buang kotoran
 Ruang tempat penyimpanan barang dan obat
 Sumber air sumber listrik cadangan/generator, emergency lamp Sumber O2
sentral Suction sentral lemari alat tenun dan obat, instrument dan sarana
kesehatan lemari pendingin (lemari es) Laborat kecil
 Fasilitas–alat penunjang antara lain: Ventilator, Nabulaizer, Jacksion
Reese, Monitor ECG, tensimeter mobile, Resusitato, Defibrilator,
Termometer electric dan manual, Infus pump, Syring pump, O2 transport,
CVP, Standart infuse, Trolly Emergency, Papan resusitasi, Matras anti
decubitus, ICU kid, Alat SPO2, Suction continous pump dll.

K. Indikasi Masuk ICU

1. Prioritas 1
Penyakit atau gangguan akut pada organ vital yang memerlukan
terapi intensif dan agresif.
 Gangguan atau gagal nafas akut

6
  Gangguan atau gagal sirkulasi
 Gangguan atau gagal susunan syaraf
 Gangguan atau gagal ginjal
2. Prioritas 2
Pementauan atau observasi intensif secara ekslusif atas keadaan-
keadaan yang dapat menimbulkan ancaman gangguan pada sistem organ
vital. Misal:
 Observasi intensif pasca bedah operasi: post trepanasi, post open
heart, post laparatomy dengan komplikasi, dll.
 Observasi intensif pasca henti jantung dalam keadaan stabil
 Observasi pada pasca bedah dengan penyakit jantung.
3. Prioritas 3
Pasien dalam keadaan sakit kritis dan tidak stabil yang mempunyai
harapan kecil untuk penyembuhan (prognosa jelek). Pasien kelompok ini
mugkin memerlukan terapi intensif untuk mengatasi penyakit akutnya,
tetapi tidak dilakukan tindakan invasife Intubasi atau Resusitasi Kardio
Pulmoner
NB : Px. prioritas 1 harus didahulukan dari pada prioritas 2 dan 3

L. Indikasi Keluar ICU

 Penyakit atau keadaan pasien telah membaik dan cukup stabil.
 Terapi dan perawatan intensif tidak memberi hasil pada pasien.
 Dan pada saat itu pasien tidak menggunakan ventilator. Pasien mengalami
mati batang otak.
 Pasien mengalami stadium akhir (ARDS stadium akhir)
 Pasien/keluarga menolak dirawat lebih lanjut di ICU (pulang paksa)
 Pasien/keluarga memerlukan terapi yang lebih gawat mau masuk ICU dan
tempat penuh.

7
M. Prioritas pasien keluar dari ICU
 Prioritas I dipindah apabila pasien tidak membutuhkan perawatan intensif
lagi, terapi mengalami kegagalan, prognosa jangka pendek buruk sedikit
kemungkinan bila perawatan intensif dilanjutkan misalnya: pasien yang
mengalami tiga atau lebih gagal sistem organ yang tidak berespon terhadap
pengelolaan agresif.
 Prioritas II pasien dipindah apabila hasil pemantuan intensif menunjukkan
bahwa perawatanintensif tidak dibuthkan dan pemantauan intensif
selanjutnya tidak diperlukan lagi
 Prioritas III tidak ada lagi kebutuhan untuk terapi intensive jika diketahui
kemungkinan untuk pulih kembali sangat kecil dan keuntungan terapi
hanya sedikit manfaatnya misal : pasien dengan penyakit lanjut penyakit
paru kronis, liver terminal, metastase carsinoma

N. Tugas Perawat ICU

1. Identifikasi masalah
2. Observasi 24 jam
 Kardio vaskuler : peredaran darah, nadi, EKG, perfusi periver, CVP
 Respirasi : menghitung pernafasan , setting ventilator,
menginterprestasikan hasil BGA, keluhan dan pemeriksaan fisik dan
foto thorax.
 Ginjal: jumlah urine tiap jam, jumlah urine selama 24 jam
 Pencernaan: pemeriksaan fisik, cairan lambung, intake oral, muntah ,
diare
 Tanda infeksi: peningkatan suhu tubuh/penurunan (hipotermi),
pemeriksaan kultuur, berapa lama antibiotic diberikan
 Mencatat hasil lab yang abnormal.
 Posisi ETT dikontrol setiap saat dan pengawasan secara kontinyu
seluruh proses perawatan
 Menghitung intake/output (balance cairan)

8
Selain hal itu peran perawat juga :
 Caring Role

 Therapeutic Role

Dalam penanganan pasien gawat diperlukan 3 kesiapan :

1) Siap Mental
2) Siap pengetahuan dan ketrampilan
3) Siap alat dan obat

Urutan prioritas penanganan kegawatan didasarkan pada 6B yaitu :

 B-1 Breath – Sistem pernafasan
 B-2 Bleed – Sistem peredaran darah
 B-3 Brain – Sistem syaraf pusat
 B-4 Blader – Sistem urogenital
 B-5 Bowel -Sistem pencernaan
 B-6 Bone – Sistem tulang dan persendian

O. Pasien Kritis
Fisiologis tidak stabil dan memerlukan monitoring serta terapi intensif.
Ruang Lingkup Keperawatan Intensive :
1. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit akut yang mengancam
nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit sampai
beberapa hari
2. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekalipun
melakukan pelaksanaan spesifik pemenuhan kebutuhan dasar
3. Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi
yang ditimbulkan oleh :
- Penyakit
- Kondisi pasien yang memburuk karena pengobatan atau terapi

9
 - Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang tergantung pada
fungsi alat/mesin dan orang lain.

P. Standar minimum pelayanan ICU :

 Resusitasi jantung paru.
 Pengelolaan jalan nafas
 Terapi oksigen
 Pemantauan EKG, pulse Oksimetri kontinyu
 Pemberian nutrisi enteral dan parental
 Pemeriksaan Laboratorium dengan cepat
 Pelaksanaan terapi tertitrasi
 Memberi tunjangan fungsi Vital selama transportasi
 Melakukan fisioterapi.

10
 LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DASAR ICU ( INTENSIVE CARE UNIT )

A. Definisi
Suatu tempat atau unit tersendiri didalam rumah sakit, memiliki staf
khusus, perawatan khusus ditunjukan untuk menanggulangi pasien gawat
karena penyakit, trauma atau komplikasi–komplikasi.

B. Tujuan pengelolaan ICU

 Melakukan tindakan–tindakan untuk mencegah terjadinya kematian atau
cacat.
 Mencegah terjadinya penyulit.
 Menerima rujukan dari level yang lebih rendah dan melakukan rujukan
ke level yang lebih tinggi.

C. Macam–macam ICU
Menurut fungsi ICU dibagi menjadi beberapa fungsi :
1. ICU khusus
Dimana dirawat passion payah dan akut dari satu jenis penyakit,misalnya :
1) ICCU ( intensive coroneary care unit )
Pasien yang dirawat dengan gangguan pembulu darah koroner.
2) Respiratory unit
Dirawat pasien yang megalami gangguan pernafasan.
3) Renal unit
Dimana dirawat pasien dengan gangguan ginjal.
2. ICU umum
Dimana dirawat pasien–pasien yang sakit payah akut dari semua bagian
rumah sakit. Menurut umur ICU anak dan neonatus dipisahkan dengan ICU
dewasa. Menurut klasifikasi pelayanan ICU dibagi menjadi :
1) Pelayanan ICU perimer (standard minimal)

11
 Rumah sakit yang dapat memiliki ICU perimer adalah :
a) Rumah sakit umum kelas C
b) Rumah sakit umum kelas B1
2) Pelayanan ICU sekunder (menengah)
3) Pelayanan ICU tersier (tertinggi)

D. Syarat–syarat ruang icu

1) Letaknya disentral RS dan dekat dengan kamar bedah serta kamar pulih
sadar (recovery rome ).
2) Suhu ruangan diusahakan sekitar 22–250C.
3) Ruangan tertutup dan tidak terkontaminasi dengan luar.
4) Mempunyai ruangan septic dengan ruangan antiseptic dengan kaca–kaca.
5) Kapasitas tempat tidur dilengkapi alat–alat khusus untuk satu pasien.
6) Tempat tidur harus yang bernoda dan yang dapat diubah–ubah dalam
segala posisi.
7) Petugas maupun pengunjung memakai pakaian khusus bila memasuki
ruagan isolasi.
8) Tempat dokter dan perawatan harus sedemikian rupa sehingga mudah
untuk mengobservasi pasien.

E. Ketenagaan
1. Tenaga terdiri dari
 Tenaga medis
 Tenaga paramedic
 Tenaga laboratorium
 Tenaga non medis
 Teknisi
2. Sarana dan perasarana yang harus ada di ICU
a. Lokasi : satu kompleks dengan kamar bedah dan Recovery Room

12
b. RS. Dengan jumlah pasien > 100 orang, jumlah tempat tidur untuk
ruangan ICU ± 1– 2% dari jumlah pasien
c. Bangunan : Terisolasi dilengkapi dengan :
 Kabel monitor
 Ventilator
 Pipa air
 Komunikasi
 AC ± 21 – 25 derajat C
 Exhaust fan
 Lantai mudah dibersihkan, keras dan rata
d. Alat komunikasi
e. Tempat cuci tangan dapat dibuka tutup dengan siku dan tangan
f. Ruang dokter jaga
g. Ruang untuk perawat
h. Ruang tempat buang kotoran
i. Ruang tempat penyimpanan barang dan obat
j. Ruang tunggu keluarga pasien
k. Ruang pencuci alat
l. Dapur
m. Sumber air
n. Sumber listrik cadangan / generator, emergency lamp
o. Sumber O2 sentral O2
p. Suction sentral
q. Lemari linen, obat instrumen
r. Lemari pendingin 4 – 5 derajat C
s. Laboratorium kecil
t. Alat – alat :
 Ventilator
 ECG monitor / recording

13
  Defibrilator
 Infus set
 CVP set
 Infusion pump, syringe pump
 Nebulizer
 Tensimeter biasa / elektrik
 Thermometer biasa / elektrik
 Gantungan infus
 Papan resusitasi
 Matras anti dekubitus
u. Emergency trolley yang berisi :
a. Alat – alat intubasi
 Laryngoskop dengan bladenya
 OTT, NTT dari bermacam – macam ukuran
 Airway (mayo, guedel, nasopharyng) macam – macam ukuran
 Xilocain spray dan jelly KY
 Stylet
 Magill forcep
 Spuit 10/20 cc untuk mengisi cuff
 Plester untuk fiksasi
b. Ambu bag dan face mask macam – macam ukuran
c. Tracheostomy set
d. Cricothyrotomy set
e. Suction set
v. Obat – obat
a. Vasopressor
b. Adrenalin
 Nor adrenalin  Lidocain 2 %
 Ephedrin  Meylon atau nabic

14
  Calcium gluconas  Dexamethason
 Sulfas atropin  Kalmethason
 Corticosteroid  Oradexon, dll .
 Cortison
c. Antihistamin
d. Avil, antistine,delladryl,dll
e. Analgetika
f. Morphine, pethidine,dll
g. Anti coagulantia
h. Diuretika
i. Lasix, manitol dll
j. Antipiretika
 Xylomidon, dellamidon, dll
k. Sedativa
 Valium, diazepam, luminal, dormicum, penthotal
l. Muscle relaxant,
 Scolin, pavulon dll
m. KCl, NaCl
n. Heparin
o. Cairan
 Plasma expander: expafusin, haemacell, dextran
 NaCl 0,9 %
 Ringer Lactat
 Dextrose 5 %, 10 %, 20 % dll
F. Indikasi keluar dan masuk icu
Indikasi masuk ICU meliputi 3 Prioritas :
A. Prioritas 1
Penyakit/gangguan akut pada sistem organ vital yang memerlukan
tindakan terapi yang intensif dan agresif untuk mengatasinya, yaitu:

15
 a. Gangguan/gagal nafas akut
b. Gangguan/gagal sirkulasi
c. Gangguan/gagal susunan syaraf pusat
d. Gangguan/gagal ginjal
Contoh : edema paru, status konvulsivus, septik shock.

B. Prioritas 2
Pemantauan/observasi intensif secara infasif atau non infasif atas
keadaan yang dapat menimbulkan ancaman/gangguan terhadap sistem
organ vital, misalnya :
a. Observasi intensif pasca bedah ekstensif
b. Observasi intensif pasca henti jantung
c. Observasi intensif pasien pasca bedah jantung
C. Prioritas 3
Pasien yang dalam keadaan sakit kritis dan tidak stabil yang
mempunyai harapan kecil untuk disembuhkan atau manfaat yang didapat
dari tindakan–tindakan ICU kecil. Pasien ini hanya memerlukan terapi
intensif pada penyakit akutnya tetapi tidak dilakukan intubasi atau RKP.

Criteria pasien yang tidak memerlukan perwatan di ICU

1. Pasien mati batang otak (MBO), kecuali yang merupakan donor organ
2. Pasien prioritas 1 atau 2 yang menolak perawatan/tindakan agresif di ICU
3. Pasien dengan keadaan vegetatif atau permanen
4. Pasien dengan keadaan stabil dengan resiko yang rendah untuk menjadi
berbahaya
5. Pasien dalam stadium akhir (End–Stage) penyakit–penyakit

16
 Indikasi keluar ICU :
1. Penyakit atau kedaan pasien telah membaik dan cukup stabil sehingga tidak
memerlukan terapi atau pemantauan yang intensif lebih lanjut.
2. Terapi atau pemantauan intensif tidak diharapkan bermanfaat atau tidak
memberikan hasil pada pasien sedangkan pasien pada waktu itu tidak
menggunakan bantuan mekanis khusus (seperti ventilasi mekanis),
misalnya :
a. Pasien mengalami MBO (Brainsterm Death)
b. Pasien mencapai stadium akhir (Ards Stadium Akhir)
Dalam hal ini pengeluaran pasien dari ICU dilakukan setelah
memberitahu dan disetujui oleh keluarga terdekat pasien.
3. Pasien atau keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut ICU (Keluar
Paksa)
4. Pasien hanya memerlukan observasi intensif saja, sedangkan ada pasien
yang lebih gawat lagi yang memerlukan terapi dan observasi yang lebih
intensif. Pasien ini hendaknya diusahakan pindah ke Intermediete Care

G. Tugas perawat
1. Caring Role, memelihara pasien dan menciptakan lingkungan biologis,
psikologis, sosiokultural yang membantu penyembuhan
2. Coordinating Role, mengatur keterpaduan tindakan–tindakan perawatan,
diagnostik dan terapeutik sehingga terjalin pelayanan yang efektif dan
efisien
3. Therapeutic Role, sebagai pelaksana pelimpahan tugas dari dokter untuk
tindakan diagnostik dan terapeutik.
Dalam masalah kegawatan ini diperlukan 3 kesiapan, yakni :
1. Siap mental
2. Siap pengetahuan dan ketrampilan
3. Siap alat dan obat

17
H. Ketrampilan dan masalah keperawatan
Urutan penanganan prioritas kegawatan didasarkan pada
6 B, yaitu :
B – 1 Breath – Sistem Pernafasan
B – 2 Bleed – Sistem Peredaran Darah ( Sirkulasi )
B – 3 Brain – Sistem Syaraf Pusat
B – 4 Blader – Sistem Urogenital
B – 5 Bowel – Sistem Pencernaan
B – 6 Bone – Sistem Tulang dan Persendian
Kegawatan Sistem B – 1, B – 2 dan B – 3 merupakan prioritas yang paling
utama karena kematian dapat sangat cepat terjadi.
Kegawatan Sistem B – 4, B – 5, B – 6 (misalnya retentio urinae, preforasi
peritonitis, fractura femur) relatif mempunyai tenggang waktu yang lebih
panjang.
Untuk mengatasi pasien dalam keadaan kritis tidak memerlukan terapi
kausal/penyebab tetapi terapi suportif untuk menyelamatkan
jiwanya.Pengobatan kausal dapat dikerjakan kemudian.

I. Perawat ICU harus mampu :

a. Membebaskan jalan nafas dari sumbatan
b. Memberikan nafas buatan
c. Pijatan jantung luar jika jantung berhenti
d. Posisi koma dan posisi shock
e. Memberikan terapi oksigen dan nebulasi
f. Melakukan suction, penghisapan jalan lendir pada nafas
g. Memasang infus / IV line untuk memasukkan obat atau cairan
h. Respirator untuk pernafasan bantuan
i. Laryngoskop untuk intubasi trachea
j. Monitor ECG untuk pemantauan aritmia
k. Drain thorak dan pompanya untuk pneumo / hematothorak

18
l. Memberikan obat – obatan darurat
m. Mengenali aritmia berbahaya
n. DC-Shock untuk defibrilasi
o. Merawat pasien dengan tekanan intrakranial meningkat.

19
 LAPORAN PENDAHULUAN

SEPSIS

A. Definisi
Merupakan kumpulan gejala klinik sebagai respon inflamasi secara
sistemik
( system inflamatory respons syndrome ) akibat adanya infeksi oleh
bakteri virus,jamur,protozoa.
Kelainan patologis dan gambaran klinik akibat adanya kuman didalam
aliran darah.
B. Etiologi
Bakteri gram negative
 Escrherichia colli
 Klebsiela pneumonia
 Entero bacter
 Serratia
 Protoks dan provedentia
Kuman ini didapat dari infeksi nasokomial

Bakteri gram positif

 Stafilokokus
 Enterokokus dan streptokokus
 Enterokokus dan streptokokus viridians

Bakteri aneorab

 Bakterides fragilis
 B. bivius
 Streptokokus
Yang menyebabkan toxix syok sindrom yang sering
menimbulkan

20
 kegawatan disebabkan oleh : stafilokokus aureus .
C. Tanda dan gejala
 Suhu tubuh > 38 o C atau < 36 o C
 Denyut jantung > 90x/mnt ( takipnea )
 Paco2 < 32 mmHg ( hiperventilasi )
 Leukosit > 12.000/mm3 atau < 4000/mm3
 Bandemia ( terdapat > 10 % band trofil imature
D. Macam – macam syok sepsis
1. Syok septic dini
Keadaan sindrom sepsis ditambah dengan adanya penurunan tekanan
darah sistolik < 90 mmHg / penurunan tekanan darah sistolik lebih
dari 40 mmHg dari tekanan darah sebelumnya
2. Syok sepsis refrakter
Diagnosa klinik diatas setelah diberikan cairan adekuat selama 1 jam
ditambah vasopressor belum menampakan hasil yang memastikan.
E. Insiden sepsis meningkat
Factor – factor yang mempengaruhi :
1. Penderita dengan gaya tahan tubuh rendah tetap bertahan hidup
2. Meningkatnya usia lanjut,gagal ginjal,gagal jantung,DM
3. Meningkatnya penderita yang mengalami imunosupresi
4. Meningkatnya alat invasive untk jangka waktu lama :
Ventilasi ,kateter swan ganz
F. Pemeriksaan penunjang
 Kultur
 Sdp
 Elektrolit serum
 Pemeriksaan pembekuan darah
Trombosit
PT/PTT
 Laktat serum

21
  Glukosa serum
 Bun,kreatinin
 Gda urinalisis
 Sinar X
 EKG
G. Diagnose banding
 renjatan kardiogenik
 renjatan hipovolemik
H. Penatalaksanaan
 Eradiksai focus / infeksi
 Antimokroba empiric diberikan sesuai dengan tempat infeksi
 Suportif :
 Resusitasi ABC
 Oksigenasi
 Terapi cairan
 Vasopresor / inotropik
 Tranfusi

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

BI ( BREATING )
Takipneu dengan penurunan kedalaman pernafasan,pengunaan kortikosteroid,infeksi
paru,
BII ( BLEEDING )
Tekanan darah normal / sedikit dibawah jangkauan normal ( selama hasil curah
jantung tetap meningkat ).
Denyut perifer kuat cepat.

22
Suara jantung : disritmia dan perkembangan S3 dapat mengakibatkan disfungsi
miokad.
Kulit hangat,kering,vasodilatasi,pucat,lembab,buruk,
Suhu meningkat.
BIII ( BRAIN )
Sakit kepala,pusing,pingsan
Gelisah,ketakutan,kacau mental.disorientasi,delirium/koma.
BIV ( BLADDER )
Penurunan haluaran,konsentrasi urine.
Perkembangan kearah oliguria,anuria
Anoreksia
BV ( BOWEL )
Mual – muntah,diare
BVI ( BONE )
Malaise

DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Perfusi jaringan resiko tinggi terhadap hipovolemik
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2x24 jam diagnose perfusi
jaringan resiko tinggi terhadap hipovvolemik teratasi dengan criteria hasil :
 Menunjukan perfusi adekuat
 Tanda – tanda vital stabil,nadi perifer jelas
 Kulit hangat dan kering
 Tingkat kesadaran umum
Intervensi :
a. Pertahankan tirah baring
R/memaksimalkan efektifitas dari perfusi jaringan O2
b. Pantau kecenderungan pada tekanan darah

23
 R/hipotensi akan berkembang bersamaan dengan mikroorganisme
dalam darah
c. Perhatikan kualitas dan kekuatan dari denyut perifer
R/↑pernafasan terjadi sebagai respons efek – efek langsung dari
endotoksin
d. Kolaborasi pemberian cairan parental dan obat – obat sesuai petunjuk
R/untuk pemberian pengobatan lebih lanjut
2. Pertukaran gas resiko tinggi terhadap terganggu nya pengiriman /
pemanfaatan O2 dalam jaringan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan kepeerawatan selama ± 2x24 jam diagnose
keperawatan pertukaran gas resiko tinggi terhadaap terganggunya pengiriman
O2 dalam jaringan teratasi dengan criteria hasil :
 Menu juka GDA dan frekuensi pernafassan dalam batas normal
 Tiadk megalami dispnea/sianosis
Intervensi :
a) Pertahankan jalan nafas paten
R/meningkatkan ekspansi paru
b) Cata munculnya sianosis,sirkumoral
R/menunjukan oksigen sistemik tidak adekuat
c) Selidiki perubahan pada sensorium
R/fungsi serebral sangat sensitive terhadap penurunan oksigen
d) Kolaborasi
Memberikan O2 tambahan melalui jalur yang sesuai missal
kanul,nasal,masker
R/mengoreksi hipoksemia dengan mengagalkan upaya asidosis
respiratorik
3.

24
AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO

PROGRAM D III KEPERAWATAN

Jln. Jaksa agumg suprapto 152 telp. (0353) 881207

FORMAT PENGKAJIAN UMUM

Nama mahasiswa : Haris setya budi

Nim : 07026

25
Tanggal praktek : 01 – 02 – 2010

Ruangan : ICU

Tanggal pengkajian : 03 – 02 – 2010

Tanggal MRS : 31 – 02 – 2010

1.IDENTITAS PASIEN

Nama ( inisial ) : Ny.U No.Reg :

283035

Nama panggilan : Ny.U

Umur/tanggal lahir : 21 thn

Jenis kelamin : P

Pendidikan : -

Diagnosa medis : sepsis

2.KELUHAN UTAMA

Keluarga pasien mengatakan Ny U tidak sadar kan diri.

3.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 27 – 01 – 2010 jam 13.00 WIB pasien
melahirkan anak yang pertama dibidan,pasien mengalami HPP ( perdarahan )
sehingga dirujuk ke RSU sumberjo jam 20.00WIB oleh karena adanya sisa
plasenta,pasien mendapat penanganan dan rencana kuretase namun pada tanggal 31 –
02 – 2010 jam 13.00 WIB pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 3:1:3
pasien dirujuk ke RSUD bojonegoro masuk dikamar bersalin kemudian dipidah ke
ruang ICU jam 16.)) WIB untuk perawatan lebih lanjut.

4.RIWAY AT PENYAKIT DAHULU

26
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah menderita penyakit yang diderita
saat ini.

5.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

keluarga pasien mengatakan dalam satu keluarga tidak ada yang menderita penyakit
yang menular.

6.RIWAYAT PSIKO - SOSIAL – SPIIRITUAL

Psikososial

Dirumah : keluarga pasien mengatakan hubungan Ny U dengan

keluarga dan masyarakat sekitar terjalin dengan baik.

Dirumah sakit : kesadaran pasien meurun ( apatis ) gcs 3:1:3

Spiritual

Dirumah : keluarga pasien mengatakan Ny u selalu menjalankan

ibadah sholat 5 waktu

Dirumah sakit : dengan kesadaran pasien yang menurun ( apatis )

GCS 313 pasien tidak bias menjalankan sholat 5 waktu.

7.POLA AKTIVITAS SEHAARI – HARI

a.Pola nutrisi dan cairan

Dirumah : keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x/hari porsi

sedang dengan lauk pauk tempe,tahu,ikan,sayur, minum ±
4-8 gelas 1000 cc/hari.

Dirumah sakit : Nutrisi dan cairan mendapat DIET jus ± 3x/hari tiap
pemberian 200 cc dan infuse metromidazol 500mg
20tts/menit dan ringer laktat 20tts/menit.

b.Pola eliminasi

27
 Dirumah : keluarga pasien mengatakan Ny.U BAB ± 1x/hari dengan
konsistensi bau khas,bentuk kuning padat,dan BAK ±4-5
x/hari warna kuning jernih,bau amoniak.

Dirumah sakit : selama MRS pada tanggal 03 – 02 – 2010 pasien belum

BAB dan BAK pasie dibantu dengan DC ( dower cateter )
dalam waktu 4 jam tertampung urine di urubek ± 200cc.

c.pola istirahat tidur

Dirumah : keluarga pasien mengatakan dirumah tidur mulai jam

21.00 WIB – jam 04.30 WIB dan tidur siang ± jam 12.30
WIB – 14.00 WIB.

Dirumah sakit : pasien mengalami penurunan kesadaran.

d.pola aktivitas kerja dan latihan

Dirumah : keluarga pasien mengatakan pekerjaan pasienn sebagai

ibu rumah tangga.

Dirumah sakit : pasien hanya berbaring lemah dengan kondisi mengalami

penurunan kesadaran ( apatis ) GCS 313.

e.pola kebersihan diri

Dirumah : keluarga pasien mengatakan pasien mandi ±3x/hari ganti

pakaian 2x/hari.

Dirumah sakit : Dengan kondisi pasien yang mengalami penurunan

kesadaran pola kebersihan diri dibantu keluarga dan
perawat denagan siben tiap pagi.

f.Pola seksualitas / reproduksi

28
keluarga pasien mengatakan baru dikaruniai 1 anak dan saat proses melahirkan
anaknya meningal dunia.

g.Pola nilai keyakinan

keluarga pasien mengatakan penyakit yang diderita pasien saat ini adalah cobaan
dari allah SWT.

h.Pola koping penanganan stress

Dirumah : keluarga pasien mengatakan pola koping penanganan

stress dengan menonton TV dan terkadang bila punya
masalah keluargaa dibicarakan bersama – sama dengan
keluarga.

Dirumah sakit : dengan kondisi pasien mengalami penurunan

kesadaaran pola penganan stress keluarga terhadap
penyakit yang diderita pasien dibicarakan kedokter dan
peraawat ruangan

8. POLA PERSEPSI KESEHATAN

Keluarga pasien mengatakan bila ada keluarga yang sakit dibawah periksa ke
bidaan dan manteri terdekat.

9.KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Kesadaran pasien menurun GCS 313 ( Apatis ) tangan kiri terpasang infuse ringer
laktat

( RL ) 20tts/menit dan dower cateter,terpasang NGT pada hidung kanan.

9.PEMERIKSAAN TANDA – TANDA VITAL

29
a.Suhu tubuh : 36 oc

b.Denyut nadi : 121 x/mnt

c.Tensi darah : 110/73 mmHg

d.Respirasi : 28x/mnt

e.TB/BB :

10.PEMERIKSAAN FISIK

Body system

I. Pernafasan ( BI Breathing )
 RR 28x/menit
 Suara nafas vasikuler
 Jenis nafas dispnoe
 Alat bantu nafas O2 masker 6 L/menit
 Terdapat otot bantu pernafasan retraksi intecoste
 SPO2 100%
II. BII Bleeding
 TD 110/73 mmHg
 N 121 x/mnt
 Terdengar Bj I dan BJ II lup dup tidak ada suara tambahan BJ III
dan BJ IV
 CRT < 3 detik
III. Persarafan B III ( Brain )
 Pasien mengalami penurunan kesadaran ( apatis )
 GCS 313
Respon motorik 3 : dapat memberi respon terhadap
rangsangan nyeri
Respon bicara 1 : tak bicara apa pun walaupun ada
rangsangan nyeri

30
 Respon membuka mata 3 : mata membuka apa bila dipanggil
IV. Perkemihan eliminasi urine ( BIV Bladder )
 Terpasang dower cateter
 Urine dalam waktu 4 jam dalam uroback tertampung 200 cc
 Cairan mendapat diet jus 3x/hari dalam sekali pemberian 200 cc
 Infuse ringer laktat 500 cc dalam 20 tts / menit
 Infuse metromidazol 500mg dalam 100 cc 20tts/menit
V. Pencernaan eliminasi Alvi ( BV Bowel )
 saat MRS pasien belum BAB
 makan pasien mendapat dietv jus 3x/hari dalam sekali pemberian
200cc
 terpasang NGT
 mual positif
VI. Tulang otot – otot integument ( B VI Bone )
 Kekuatan oto

1 1

1 1

 Keterangan : ada kontraksi sedikit gerakan,ada tahanan sedikit saat

ekstermitas di jatuhkan
 Turgor kulit baik
 Akaral hangat
 Tidak ada kelainan penyakit kulit ( jamur,dermatitis dll )

i.Pemeriksaan penunjang medis

LAB

31
ALBUMIN ( ALB ) 3,12 gr/dL 3,4 – 55
low

ASAT ( GPT ) 32 U/I 6 – 30

Hight

ALAT ( GPT ) 19 U/I 7 – 32

Normal

UREA ( UR ) 17,7 Mg/dL 18 – 50

low

BUN ( BUN ) 8 Mg/dL 0 – 23

Normal

CREATININE ( CREA ) 0,68 Mg/dL 0,6 – 1,1

Normal

URIL ACID ( UA ) 4,0 Mg/dL 2,4 – 5,7

Normal

SODIUM ( NA ) 136,0 MEg/l 135 – 145

Normal

KALIUM ( K ) 3,3 MEg/l 3,6 – 4,8

low

CHILORIDE ( CI ) 101 MEg/l 100 – 108

Normal

HGB 6,4 g/dL L 13,0 – 18,0

P 11,5 – 16,5

32
 HCT 21,0 % L 40 – 5,0

P 3,70 - 450

WBC 11,73 10^3/uL 4,0 – 11,0

EO% 1,0 % 0-1

BASO% 0,0 % 0-1

NEUT % 56,5 % 50 – 70

LYMPH % 33,2 % 20 – 40

MONO % 9,3 % 2–8

PLT 474 + [ 10 ^ 3 / uL ] 150 - 400

m.Terapi medis

 inf metro 3 x 1 fls

 inj genta 2 x 1
 inj ceftri 2 x 1 gram
 infus RL

n.harapan klien / keluarga sehubungan dengan penyakitnya

keluarga pasien berharap pasien dapat kumpul dirumah dengan keluarga dan pasien
cepat sembuh.

33
ANALISA DATA

Nama pasien : Ny.U

Umur : 21 thn

No Reg : 283035

No Data subyektif dan obyektif Penyebab Masalah

34
1 S : keluarga pasien mengatakan Endotoksin,eksotoksin Perfusi jaringan
pasien tidak sadar kan diri. serebal
Pada sel berhubungan
O : kesadaran pasien ↓,GCS 313 dengan
,kekuatan otot Kesulitan menerima pe↓kesadaran.
1 1 O2
1 1
type kesadaran apatis. Hypoksia

Pada sel saraf pusat

Pe ↓ kesadaran

Perfusi jaringan
serebral
2 S : -
O : kesadaran pasien ↓,GCS
313,RR 28x/mnt Endotoksin Pola nafas tidak
Nafas dispnoe,retraksi efektif sehubungan
intercoste, Pusat pernafasan dengan efek
Alat bantu pernafasan O2 dalam medula endotoksin.
masker 6 ltr
/menit,suara nafas Hiperventilasi /
vaskuler,SPO2 % alkalosis

Pola nafas tidak

3 efektif

Metabolisme enderup Nutrisi kurang dari

35
 S : - kebutuhan
O : ma/mi px mendapat diet jus Fungsi peristaltic sehubungan dengan
3x/hari menurun mual.
Pemberian 200CC
sonde,mual positif Mula mumtah
Terpasang NGT
Nutrisi kurang dari
kebutuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.U

Umur : 21 thn

No.Reg : 283035

No Tanggal Diagnose keperawatan

1 03 – 02 – 2010 Gangguan perfusi jaringan serebral sehubungan dengan pe
↓kesadaran yang ditandai dengan keluarga pasien
mengatakan pasien tidak sadar kan diri,kesadaran ↓,GCS
313,kekuatan otot

1 1
1 1
Type kesadaran apatis
2 03 – 02 – 2010
Pola nafas tidak efektif sehubugan dengan efek endotoksin
yang ditandai dengan RR 28 x/menit,nafas dispnoe
,retraksi intercoste,alat pernafasan O2 masker
3 03 – 03 -2010 6ltr/menit,suara nafas vasikuler,SPO2 100%.

36
 Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual
yang ditandai dengan ma/mi dapat diet jus
3x/menit,pemberian 200cc sonde,mual positif,terpasang
NGT.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.U

Umur : 21 thn

No Reg : 283035

No Tujuan Intervensi Rasional

diagnose
I Setelah dilakukan tindakan 1. pertahankan tirah 1.menurunkan

37
 keperawatan 3 x 24 jam baring. beban kerja
Perfusi jaringan serebal miokard dan
berhubungan dengan memaksimalkan
pe↓kesadaran teratasi efektivitas dari
dengan criteria hasil : 2.observasi perubahan perfusi jaringan.
 perkusi adekuat pada sensorik. 2.menunjukan
 tanda vital stabil penyimpangan
 nadi perifer jelas perfusi

 tingkat kesadaran 3.berikan cairan serebral,hipoksia

umum parental. dan asidosis.

3.untuk
mempertahankan
4.berikan oksigenasi perfusi jaringan.
dengan bantuan O2 4.memaksimalkan
masker atau kanul. O2 yang tersedia
untuk masukan
5.perhatikan kualitas seluler.
dari denyut perifer. 5.vassokontriksi
perifer bila terjadi
II syok.
1.pertahankan jalan

setelah dilakukan tindakan nafas paten. 1.↑kspansi paru

keperawatan selama 2 x 24 2.pantau frekuensi

jam Pola nafas tidak dan kedalaman 2.pernafasan cepat

efektif sehubungan dengan pernafasan. dangkal terjadi

efek endotoksin.teratasi karena hipoksemia

dengan criteria hasil : 3.auskutasi bunyi 3.munculnya bunyi

 menunjukan GDA nafas. adventisus

dan frekuensi merupakan

38
 pernafasan dalam indicator kongesti
batas normal pulmonal.
4.catat munculnya 4.menunjukan O2
sianosis pulmonal. sistemik tidak
5.observasi perubahan adekuat
sensorium. 5.funsi serebral
sensitive terhadap
6.pantau GDA. ↓ oksigen
6.hipoksemia
berhubungan
7.berikan O2. dengan
↓perubahan
pulmonal
7.diperlukan untuk
mengoreksia
hipoksemia dengan
III progresi pulmonal.
1.kaji kemampuan
mengunyak,menelan.
setelah dilakukan tindakan 1.mengetahui
keperawatan 2 x 24 jam penurunan
Nutrisi kurang dari 2.auskultasi bising kemampuan pasien
kebutuhan sehubungan usus. untuk mengunyah.
dengan mual.teratasi 2.hipermotilitasa
dengan criteria hasil : saluran internal
 Nutrisi terpenuhi umum terjadi dan
 BB batas normal dihubungkan
3.berikan perawatan dengan muntah.
mulut terus menerus.

39
 3.mengurangi
ketidaknyamanan
4.pasang alat bantu berhubungan
makan sonde. dengan mual.
4.untuk mencukupi
5.konsultasi dengan kebutuhan makan
tim pendukung ahli pasien.
gizi. 5.menyediakan
diet berdasarkan
kebutuhan
individu.

LEMBAR PELAKSANAAN

Nama pasien : Ny.U

Umur : 21 thn

No Reg : 283035

No Tgl/Jam Implementasi Respon

I 03 – 02 –

40
 2010 mempertahankan tirah baring. Pasien ↓ kesadaran
13.30
mengobservasi perubahan pada Pasien ↓ kesadaran
13.38 sensorik GCS 313,keasadaran
apatis
Pasien ↓ kesadaran
14.00 memberikan cairan parental.RL
500 cc 20tts/mnt : metromidazol
500mg 20tts/mnt.
Pasien ↓ kesadaran
14.30 memberikan oksigenasi dengan
bantuan O2 masker atau kanul.6
l/mnt masker.
Pasien ↓ kesadaran
15.00
memperhatikan kualitas dari
denyut perifer.teraba kuat.
Pasien ↓ kesadaran
15.05
mempertahankan jalan nafas paten.
II RR 28x/mnt
03 – 02 – Pasien ↓ kesadaran
2010
13.30 memantau frekuensi dan
kedalaman pernafasan. Terdapat
otot bantu prnafasan retraksi Pasien ↓ kesadaran
intercoste.
14.00
mengauskultasi bunyi nafas.suara Pasien ↓ kesadaran

41
 nafas vasikuler.
14.10 Pasien ↓ kesadaran
mencatat munculnya sianosis
14.30 pulmonal Pasien ↓ kesadaran
.
15.00 mengobservasi perubahan
sensorium. Pasien ↓ kesadaran

15.04 memantau GDA.hasil pemeriksaan

GDA 125.

memberikan O2 masker 6 l/mnit

III
Pasien ↓ kesadaran
03 – 02 -2010
13.30

Mengkaji kemampuan
mengunyak,menelan kesadaran Pasien ↓ kesadaran
pasien 313,apatis kemampuan
13.40 mengunyah normal.
Pasien ↓ kesadaran
mengauskultasi bising usus hasil
14.00 17x/menit.

memberikan perawatan mulut terus Pasien ↓ kesadaran

menerus,bibir pasien tidak
15.00 menaglami pecah – pecah. Pasien ↓ kesadaran

42
 memasang alat bantu makan
15.10 sonde,NGT

melakukan dengan tim pendukung

ahli gizi.pasien nutrisi mendapat
kan diet jus 3x/hari tiap pemberian
200 cc.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Ny.U

Umur : 21 thn

No Reg : 283035

43
No No Diagnosa Tanggal Evaluasi
I I 03 – 02 – 2010 S : keluarga pasien mengatakan pasien
tidak sadarkan diri.
O : kesadaran pasien ↓,GCS 313
,kekuatan otot
1 1
1 1
type kesadaran apatis.
A : masalah belum teratasi
P : rencana keperawatan dilanjutkan No
1,2,3,4,5.

II II 03 – 02 – 2010 S :-
O : kesadaran pasien ↓,GCS 313,RR
28x/mnt
Nafas dispnoe,retraksi intercoste,
Alat bantu pernafasan O2 masker 6
ltr
/menit,suara nafas vaskuler,SPO2 %
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : rencana keperawatan dilanjutkan No
III III 03 – 02 – 2010 1,2,3,4,5,6,7.

S :-
O : ma/mi px mendapat diet jus 3x/hari
Pemberian 200CC sonde,mual positif
Terpasang NGT.
A : masalah belum teratasi
P : rencana keperawatan dilanjutkan No
I I 04 – 02 – 2010 1,2,3,4,5.

44
 S : keluarga pasien mengatakan pasien
tidak sadar kan diri.
O : kesadaran pasien ↓,GCS 313
,kekuatan otot
1 1
1 1
type kesadaran apatis.
A : masalah belum teratasi
P : rencana keperawatan dilanjutkan No
II II 04 – 02 – 2010 1,2,3,4,5.

S :-
O : kesadaran pasien ↓,GCS 313,RR
28x/mnt
Nafas dispnoe,retraksi intercoste,
Alat bantu pernafasan O2 masker 6
ltr
III III 04 – 02 – 2010 /menit,suara nafas vaskuler,SPO2 %
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : rencana keperawatan

S :-
O : ma/mi px mendapat diet jus 3x/hari
Pemberian 200CC sonde,mual
negative
I I 05 – 02 – 2010 Terpasang NGT.
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana keperawatan dilanjutkan No
1,2,3,4,5.

45
 S : pasien mengatakan keadaan dirinya
lemaz
O : GCS 4 : 5 : 6,type kesadaran compos
mentis,
kekuatan otot
5 5
II II 05 – 02 – 2010 5 5
A : masalah keperawatan teratasi
sebagian dan dipertahankan.
P : rencana keperawatan dipertahankan
no 2,3,4,5.

S : pasien mengatakan sudah tidak

mengalami sesak / kesulitan bernafas.
III III 05 – 02 – 2010 O : GCS 4 : 5 : 6,RR 21 x /menit,O2
dengan kanul 3 l/mnt,retraksi inter coste
negative.
A : masalah keperawatan teratasi
sebagian
P : Rencana keperawatan dipertahankan
No 1,2,3,4,5,6,7.

S : pasien mengatakan rasa mual sudah

tidak terasa
O : mual negative,NGT dilepas,ma/mi
diganti nasi tim dan susu 3x/hari.
A : masalah teratasi sebagian dan
dipertahankan
P : rencan keprawatan dipertahanlan No

46
 1,2,3,4,5.

EVALUASI HASIL

Nama pasien : Ny.U

Umur : 21 thn

No.Reg : 283035

No No.diagnosa Evaluasi
I I S : pasien mengatakan keadaan dirinya lemaz
Tanggal 05 – 02 – O : GCS 4 : 5 : 6,type kesadaran compos mentis,
2010 kekuatan otot
Jam 13.00 WIB 5 5
5 5
A : masalah keperawatan teratasi sebagian dan
dipertahankan pasien dipindah ruang flamboyant.
P : rencana keperawatan dipertahankan no 2,3,4,5.
Dan dioperkan perawat ruang flamboyan.

II S : pasien mengatakan sudah tidak mengalami sesak /

II kesulitan bernafas.
Tanggal 05 – 02 – O : GCS 4 : 5 : 6,RR 21 x /menit,O2 dengan kanul 3
2010 l/mnt,retraksi inter coste negative.
Jam 13.00 WIB A : masalah keperawatan teratasi sebagian dan

47
 dipertahankan pasien dipindah ruang flamboyant.
P : Rencana keperawatan dipertahankan No
1,2,3,4,5,6,7. Dan dioperkan perawat ruang
flamboyant.

III
S : pasien mengatakan rasa mual sudah tidak terasa
III O : mual negative,NGT dilepas,ma/mi diganti nasi tim
Tanggal 05 – 02 – dan susu 3x/hari.
2010 A : masalah teratasi sebagian dan dipertahankan
Jam 13.00 WIB pasien dipindah ruang flamboyant.
P : rencan keprawatan dipertahanlan No 1,2,3,4,5.Dan
dioperkan perawat ruang flamboyan.

48
49