vii

LAPORAN SEMINAR KASUS

”STROKE HEMORAGIC”

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK

1. Arif Yuliansyah
2. Ayu Marliani
3. Cindilia Fatriada Suci
4. Dwi Merlina
5. Riska Patmawati
6. Rosari Apriani

Dosen Pembimbing : Apriani, S.Kep., Ns., M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

IkesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN AJARAN 2020-2021
viiii
 viii

KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT, karena atas berkat dan
rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan Studi Kasus ini. Penulisan studi kasus ini
dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Profesi
Ners di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang.Saya
menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa
perkuliahan sampai pada penyusunan studi kasus ini, sangatlah sulit bagi saya
untuk menyelesaikannya. Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih kepada
semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini.
Akhir kata, saya berharap Allah SWT, berkenan membalas segala kebaikan semua
pihak yang telah membantu. Semoga Proposal ini membawa manfaat bagi
pengembangan ilmu.

Palembang, Juni 2021

Penulis

viii
 ix

DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN SAMPUL……………………………………………….. i
HALAMAN JUDUL……………………………………………......... ii
HALAMAN PERSETUJUAN……………………………………….. iii
HALAMAN PENGESAHAN………………………………………… iv
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS………………......... v
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI…….. vi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP……………………………………….. vii
KATA PENGANTAR………………………………………………… viii
DAFTAR ISI………………………………………………………….. ix
DAFTAR TABEL…………………………………………………….. xi
DAFTAR BAGAN……………………………………………………. xii
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………….. 1
A. Latar Belakang…………………………………………………. 1
B. Rumusan Masalah……………………………………………… 4
C. Tujuan Penulis……….………………………………………… 4
D. Manfaat Penulis….…………………………………………….. 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA……………………………………... 6
A. Tinjauan Teori……………….…………………………........... 6
1. Definisi…………………………………………………...... 6
2. Klasifikasi………………………………………………….. 7
3. Etiologi…………………………………………………..... 9
4. Manifestasi Klinis………………………………………….. 11
5. Patofisiologi………………………………………………... 13
6. Faktor Resiko Pada Stroke………………………………… 16
7. Pemeriksaan Penunjang……………………………………. 17
8. Pemeriksaan Fisik………………………………………….. 18
9. Penatalaksanaan……………………………………………. 20
10. Komplikasi………………………………………………… 21
11. Pencegahan Stroke…………………………………………. 23
 x

B. Konsep asuhan Keperawatan…………………………………... 26

1. Pengkajian………………………………………………….. 26
2. Diagnosa Keperawatan…………………………………….. 30
3. Intervensi…………………………………………………… 32
BAB III TINJAUAN STUDI KASUS……………………………….. 38
A. Identitas Klien…………………………………………………. 38
B. Riwayat Kesehatan…………………………………………….. 38
C. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)……………… 40
D. Pemerikasan Fisik……………………………………………… 44
E. Pemeriksaan Nervus…………………………………………… 48
F. Pemeriksaan Penunjang……………………………………….. 49
G. Terapi Medis Yang Didapatkan……………………………….. 51
H. Analisa Data…………………………………………………… 53
I. Masalah Keperawatan…………………………………………. 54
J. Prioritas Masalah………………………………………………. 54
K. Diagnosa Keperawatan………………………………………… 55
L. Rencana Asuhan Keperawatan………………………………… 56
M. Implementasi Keperawatan…………………………………….. 60
BAB IV PEMBAHASAN…………………………………………….. 73
A. Pengkajian……………………………………………………… 73
B. Diagnosa Keperawatan………………………………………… 75
C. Intervensi Keperawatan………………………………………... 77
D. Implementasi Keperawatan……………………………………. 78
E. Evaluasi Keperawatan………………………………………….. 80
BAB V PENUTUP……………………………………………………. 82
A. Kesimpulan…………………………………………………….. 82
B. Saran………………………………………………………….... 84
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………. 85
LAMPIRAN

x
 1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pola makan di negara berkembang telah bergeser dari pola makan
tradisional yang mengandung banyak karbohidrat dan serat seperti sayuran,
menjadi ke pola makan kebarat-baratan dengan komposisi makanan yang
terlalu banyak mengandung lemak, gula, garam, dan mengandung sedikit
serat. Hal ini mengakibatkan banyak penduduk Indonesia terkena penyakit
degeneratif (Aru dkk, 2016)
Penyakit degeneratif telah menjadi penyebab kematian terbesar didunia
hingga saat ini. Kematian akibat penyakit degeneratif diperkirakan akan teus
meningkat diseluruh dunia. Peningkatan terbesar akan terjadi di negara-
negara berkembang dan negara miskin. Jumlah total pada tahun 2030
diprediksi akan ada 52 juta jiwa kematian per tahun atau naik 14 juta jiwa
dari 38 juta jiwa pada tahun ini. Lebih dari dua per tiga (70%) dari populasi
global akan meninggal akibat penyakit degeneratif (Pusat Data dan Informasi
Kementerian Kesehatan RI, 2013)
Beberapa penyakit degeneratif yang banyak terjadi di masyarakat adalah
penyakit jantung koroner, hipertensi, diabetes, stroke dan kanker. Penyakit
degeneratif seperti stroke juga sudah mulai ditemui tidak hanya oleh orang
yang berusia lanjut namun juga dikalangan usia muda (Indrawati dkk dalam
Aulia, 2018)
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi
pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008). Penyakit stroke merupakan
penyakit tidak menular yang juga menjadi salah satu masalah kesehatan yang
serius yang memiliki angka kematian yang cukup tinggi di dunia dan
menjadi penyebab kecacatan tertinggi di seluruh dunia sehingga harus
diwaspadai. Hal ini ditandai dengan tingginya angka morbiditas dan
mortalitas stroke (Bustan dalam Putrianti 2015)
 Berdasarkan penyebabnya, stroke dibagi menjadi dua, yaitu stroke
iskemik atau non-haemorragic dan stroke haemorragic. Stroke iskemik terjadi
karena tersumbatnya pembuluh darah otak oleh plak (materi yang terdiri atas
protein, kalsium dan lemak) yang menyebabkan aliran oksigen yang melalui
liang arteri terhambat. Adapun stroke haemorragic adalah stroke yang
disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak (Warlow et al, 2007)
Menurut Muhammad Hayyi (2010) dalam Hafid (2014), stroke
merupakan penyebab kematian nomor tiga dan penyebab kecacatan nomor
satu di seluruh dunia, sebanyak 80-85% stroke non-haemorragic. Dari situs
WHO stroke memasuki sepuluh top penyakit penyebab kematian didunia,
dimana stroke menempati urutan ketujuh (WHO, update Juni 2011 dalam
Hafid, 2014).
Prevalensi stroke bervariasi diberbagai belahan dunia. Prevalensi stroke
di Amerika Serikat adalah sekitar 7 juta (3,0%), sedangkan di Cina
prevalensi stroke berkisar antara 1,8% (pedesaan) dan (9,4% (perkotaan). Di
seluruh dunia, Cina merupakan negara dengan tingkat kematian cukup tinggi
akibat stroke (19,9% dari seluruh kematian di Cina), bersama dengan Afrika
dan Amerika Utara. Insiden stroke di seluruh dunia sebesar 15 juta orang
setiap tahunnya, sepertiganya meninggal dan sepertiganya mengalami
kecacatan permanen. Sekitar 795.000 pasien stroke baru atau berulang terjadi
setiap tahunnya. Sekitar 610.000 adalah serangan pertama dan 185.000 adalah
serangan berulang. Angka kematian akibat stroke ini mencapai 1 per 18
kematian di Amerika Serikat. Kurun waktu 5 tahun, lebih dari setengah
pasien stroke berusia > 45 tahun akan meninggal (Mutiarasari, 2019)
Di negara-negara ASEAN penyakit stroke juga merupakan masalah
kesehatan utama yang menyebabkan kematian . Berdasarkan data South East
Asian Medical Information Centre (SEAMIC) diketahui bahwa angka
kematian kasar (crude death rate) stroke terbesar terjadi di Indonesia yang
kemudian diikuti secara berurutan oleh Singapura (54,2/100.000), Brunei
(25/100.000), Filipina (20,5/100.000), Malaysia (15,9/100.000) dan Thailand
(10,9/100.000). Dari seluruh penderita stroke di Indonesia, stroke iskemik
merupakan jenis yang paling banyak diderita yaitu sebesar 52,9%, diikuti
2
secara berurutan oleh pendarahan intra serebral sebesar 38,5%, emboli
sebesar 7,2% dan pendarahan subaraknoid sebesar 1,4% (Dinata, 2013).
Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas, 2013) bahwa
prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan
sebesar 7 per 1000 penduduk dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau
gejala sebesar 12,1 per 1000 penduduk. Prevalensi stroke berdasarkan
terdiagnosis tenaga kesehatan dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi
Selatan (17,9 ‰), DI Yogyakarta (16,9 ‰), Sulawesi Tengah (16,6 ‰),
diikuti Jawa Timur sebesar 16 ‰. Prevalensi stroke di Sulawesi Tengah
sebesar 16,6 ‰ lebih tinggi dibandingkan prevalensi stroke di Indonesia 12,1
‰ (Riskesdas, 2013). Berdasarkan hasil Riskesdas 2018 prevalensi penderita
stroke di Indonesia mengalami kenaikan jika dibandingkan dengan hasil
Riskesdas 2013, prevalensi stroke naik dari 7 ‰ menjadi 10,9 ‰ (Riskesdas,
2018)
Prevalensi penderita stroke di Sumatera Selatan ditemukan sebesar 7 per
1000 penduduk, dan yang telah didiagnosis oleh tenaga kesehatan adalah 6
per 1000 penduduk. Hal ini menunjukkan sekitar 85,7 % kasus stroke di
masyarakat telah didiagnosis oleh tenaga kesehatan (Riskesdas Provinsi
Sumatera Selatan, 2007)
Berdasarkan dari data-data diatas dapat diketahui bahwa prevalensi
penderita stroke, serta angka morbiditas dan mortalitas pada kasus stroke
tidak hanya di Indonesia tetapi juga di seluruh belahan bumi mengalami
peningkatan jumlahnya. Dalam mengatasi permasalahan ini diperlukan
strategi penanggulangan stroke yang mencakup aspek promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif dengan menggunakan sistem asuhan keperawatan
yang komprehensif dan berkesinambungan. Aspek promotif antara lain
seperti tindakan penyuluhan tentang stroke, penyebab dan tanda gejala. Untuk
tindakan preventif yaitu bisa dilakukan dengan menyarankan kepada
masyarakat supaya menerapkan pola hidup sehat dan rajin cek tekanan darah.
Tindakan kuratif yaitu penanganan stroke yang cepat, tepat dan akurat di
rumah sakit yang maksimal dan untuk tindakan rehabilitasi yaitu pemulihan
 aktivitas pasca stroke yang bisa berkolaborasi dengan tim fisioterapi (Hartini,
2015)
Tujuan utama penatalaksanaan pasien stroke meliputi tiga hal, yaitu
mengurangi kerusakan neurologik lebih lanjut, menurunkan angka kematian
dan ketidakmampuan gerak pasien (immobility) dan kerusakan neurologik
serta mencegah serangan berulang (kambuh). Untuk mendapatkan outcome
terapi yang baik pada pasien stroke yang menjalani pengobatan diperlukan
kerjasama multidisiplin ilmu antara dokter, perawat, farmasis dan tenaga
kesehatan lain, bahkan keluarga pasien (Fagan & Hess dalam Handayani,
2018)

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian diatas, prevalensi penderita stroke di Indonesia
mengalami kenaikan sehingga memerlukan penanganan yang cepat, tepat dan
akurat untuk mencegah dan menghindari terjadinya kecacatan bahkan
kematian dengan menggunakan sistem asuhan keperawatan yang
komprehensif dan berkesinambungan dengan menggunakan strategi
penanggulangan stroke yang mencakup aspek promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Maka dari itu penulis tertarik untuk melakukan studi kasus
“Bagaimana pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke non
hemoragik melalui pendekatan proses keperawatan?”

C. Tujuan Penulis
1. Tujuan Umum
Agar penulis mendapatkan gambaran bagaimana pelaksanaan Asuhan
Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke Non Hemoragik
2. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus dari penelitian ini diketahuinya :
a. Melakukan pengkajian pada pasien dengan stroke non hemoragik
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan stroke non
hemoragik
 c. Menyusun intervensi keperawatan pada pasien dengan stroke non
hemoragik
d. Melakukan implementasi keperawatan pada pasien dengan stroke
non hemoragik
e. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan stroke non
hemoragik
f. Melakukan discharge planning pada pasien dengan stroke non
hemoragik

D. Manfaat Penulis
1. Bagi STIKes Muhammadiyah Palembang
Hasil dari makalah ini diharapkan dapat meningkatkan dan
mengembangkan keilmuan serta pengetahuan sehingga dapat terus
dilakukan pembaharuan meliputi pengkajian, intervensi dan
implementasi dengan diagnosa stroke non hemoragik
2. Bagi Mahasiswa
Makalah ini berguna agar dapat memotivasi mahasiswa untuk
dilakukan pengembangan lagi tentang diagnosa stroke non hemoragik
dan dapat mengaplikasikan ilmu yang diperoleh saat kuliah dengan
demikian diharapkan dapat membawa wawasan dan pengetahuan dalam
meningkatkan kesehatan individu maupun masyarakat.
 6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori
1. Definisi Stroke
Stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi
akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai
arteri otak (Price & Wilson, 2006)
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak,
progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan
semata–mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non
traumatik (Brunner & Suddarth, 2005).
Stroke merupakan suatu gangguan disfungsi neurologis akut yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah, dan terjadi secara mendadak
(dalam beberapa detik) atau setidak-tidaknya secara cepat (dalam
beberapa jam) dengan gejala - gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan
daerah fokal otak yang terganggu (World Health Organization, 2005).
Stroke merupakan sindrom klinis akibat gangguan pembuluh darah
otak, timbul mendadak dan biasanya mengenai penderita usia 45-80
tahun, umumnya laki-laki lebih sering terkena daripada perempuan
(Rasyid, 2008).
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan
harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi
otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan
peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja
(Muttaqin, 2008).
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi
sirkulasi saraf otak (Mansjoer, 2007)
Stroke adalah suatu episode akut dari disfungsi neurologis yang
diduga disebabkan oleh iskemik atau hemoragik, yang berlangsung ≥ 24
6
 jam atau sampai meninggal, tetapi tanpa bukti yang cukup untuk
diklasifikasikan (Sacco, dkk, 2013)
Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian
stroke adalah gangguan neurologik akibat terhentinya aliran darah otak
yang disebabkan oleh iskemia atau hemoragi yang berlangsung secara
mendadak dan harus ditangani secara cepat dan tepat.

2. Klasifikasi
Stroke dapat diklasifikasikan menurut :
a. Menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
1) Stroke Hemoragik
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak
pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.
Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi
dua, yaitu:
a) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama
karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam
jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan
otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak
karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang
disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah
putamen, thalamus, pons dan serebelum.
b) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau
AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh
darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat
diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang
subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
7
 meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme
pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak
global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
Tabel 2.1
Perbedaan Perdarahan Intraserebri
dengan Perdarahan Subarakhnoid

Gejala PIS PSA

Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran Menurun Menurun sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda rangsangan +/- +++
meningeal
Hemiparese ++ +/-
Gangguan saraf otak + +++

2) Stroke Non Hemoragik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral,
biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun
tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

b.
8
 c. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
1) TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang
terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala
yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam
waktu kurang dari 24 jam.
2) Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang
dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan
bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa
hari.
3) Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah
menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke
komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
(Muttaqin, 2008)

3. Etiologi
Penyebab stroke menurut Muttaqin (2008):
a. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.
Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.
Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah
trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
1) Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu
penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti
koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh
9
 darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
a) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya
aliran darah.
b) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
c) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian
melepaskan kepingan thrombus (embolus).
d) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma
kemudian robek dan terjadi perdarahan.
2) Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
3) Arteritis( radang pada arteri )
4) Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli
berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan
gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan
dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
a) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart
Desease (RHD).
b) Myokard infark
c) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan
kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
 b. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan
dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri.
Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga
otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi
infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
c. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum
adalah:
1) Hipertensi yang parah.
2) Cardiac Pulmonary Arrest
3) Cardiac output turun akibat aritmia
d. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat
adalah:
1) Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

4. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari stroke adalah:
a. Kehilangan motoric.
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan
disfagia.
b. Kehilangan komunikasi.
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan
berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).
c. Gangguan persepsi
 Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau
kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan
visual, spesial dan kehilangan sensori.
d. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang
berlawanan).
e. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin
simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius
dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan
neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak
yang terkena:
a. Pengaruh terhadap status mental : tidak sadar, bingung, lupa tubuh
sebelah
b. Pengaruh secara fisik : paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan
sensasi, gangguan penglihatan
c. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan
bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
a. Hemisfer kiri
1) Mengalami hemiparase kanan
2) Perilaku lambat dan hati-hati
3) Kelainan lapang pandang kanan
4) Disfagia global
5) Afasia
6) Mudah frustasi
b. Hemisfer kanan
1) Hemiparese sebelah kiri tubuh
2) Penilaian buruk

12
 3) Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sehingga
memungkinkan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut.
(Baughman, C Diane.dkk, 2000)
5. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap
area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke
otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal
(thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering atau cenderung sebagai faktor penting terhadap
otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat
beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa
sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia
jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan
edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa
hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan.
Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan
masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan
edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan
meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik
dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas
akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit
13
cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa
otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer
otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke
batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga
kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel
untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih
dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan
menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya
drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade
iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-
neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume
darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada
perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila
terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan
terdapat di pons sudah berakibat fatal (Muttaqin 2008)
 2.1. Pathway Stroke Non Hemoragik
Faktor yang dapat dimodifikasi
Faktor yang tidak dapat dimodifikasi
1. Hipertensi
1. Umur
2. Hiperkolesterolemia
2. Ras
3. Diabetes militus
3. Jenis kelamin
4. Riwayat penyakit jantung
4. Genetik
Terbentuknya thrombus arterial dan emboli 5. Life style (obesitas, diet, stress)

Penyumbatan pembuluh darah otak

Metabolisme Penumpukan
Suplay O2 ke otak Syok nerologik TIK
anaerob asam laktat
Iskemik jaringan pada otak
Nyeri akut
Resiko ketidakefektifan
Hipoksia
perfusi jaringan otak
Stroke non hemoragik

Iskemik pada arteri serebral anterior Iskemik pada arteri serebral medial Iskemik pada arteri serebral posterior
Gangguan premotor area
Gangguan visual area
Gangguan broncha’s Gangguan gustatory Reflex batuk
Kerusakan neuromuskular motor speech area area Gangguan penglihatan
Diplopia
Terjadi atau pergerakan bola
Disatria, afasia, penumpukan mata
himplegia Hemiparesis amourasia fulgaks Disfagia sputum

Resiko
kerusakan Hambatan Hambatan Ketidak Gangguan
integritas kulit Resiko persepsi sensori
mobilitas fisik komunikasi ketidakseimbangan efektifan pola
verbal nafas penglihatan
nutrisi kurang dari

Sumber : Bebeau, Alaine (2016)

15
6. Faktor Resiko Pada Stroke
Menurut AHA (American Heart Association) Guideline (2006), faktor
resiko stroke adalah sebagai berikut:
a. Faktor resiko yang tak dapat diubah
1) Umur
2) Jenis kelamin
3) Berat lahir yang rendah
4) Ras
5) Faktor keturunan
6) Kelainan pembuluh darah bawaan : sering tak diketahui sebelum
terjadi stroke
b. Faktor resiko yang dapat diubah
1) Hypertensi/ tekanan darah tinggi
2) Merokok
3) Diabetes
4) Penyakit Jantung/Atrial Fibrilation
5) Kenaikan kadar cholesterol/lemak darah
6) Penyempitan Pembuluh darah Carotis
7) Gejala Sickle cel
8) Penggunaan terapi sulih hormon.
9) Diet dan nutrisi
10) Latihan fisik
11) Kegemukan
c. Faktor resiko yang sangat dapat diubah
1) Metabolik Sindrom
2) Pemakaian alkohol berlebihan
3) Drug Abuse/narkoba
4) Pemakaian obat‐obat kontrasepsi (OC)
5) Gangguan Pola Tidur
6) Kenaikan homocystein
7) Kenaikan lipoprotein
8) Hypercoagubility

16
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi serebral
Membantu menunjukkan penyebab stroke secara spesifik, misalnya
pertahanan atau sumbatan arteri.
b. Scan Tomografi Komputer (Computer Tomography scan – CT-scan)
Mengetahui adamya tekanan normal dan adanya trombosis, emboli
serebral, dan tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan
yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
subarakhnoid dan perdarahan intrakranial. Kadar protein total
meningkat, beberapa kasus trombosis disertai proses inflamasi.
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Menunjukan daerah infark, perdarahan, malformasi arteriovena
(MAV).
d. Ultrasonografi doppler (USG doppler)
Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis
aliran darah atau timbulnya plak) dan arteriosklerosis.
e. Elektroensefalogram (Electroencephalogram-EEG)
Mengidentifikasi masalah pada otak dan memperlihatkan daerah lesi
yang spesifik.
f. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna
terdapat pada trombosis serebral; klasifikasi parsial dinding
aneurisma ada perdarahan subarakhnoid.
g. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan cara memeriksakan
darah rutin, gula darah, urine rutin, cairan serebrospinal, analisa gas
darah (AGD), biokimia darah, dan elektrolit.
(Batticaca, 2008)

17
8. Pemeriksaan Fisik
Pada pasien stroke diperlukan pemeriksaan lain seperti tingkat kesadaran,
kekuatan otot, tonus otot, pemeriksaan radiologi, dan laboratorium
Rasyid (2007).
Pemeriksaan neurologi terdiri atas :
a. Tingkat kesadaran, dibagi menjadi 2 yaitu kualitatif dan kuantitatif
1) Kualitatif
 Komposmentis (kesadaran yang normal)
 Somnolen, adalah keadaan mengantuk. Kesadaran dapat
oulih penuh bila dirangsang. Biasa disebut juga letargi.
Penderita mudah dibangunkan, mampu memberi jawaban
verbal dan menangkis rangsang nyeri.
 Sopor (stupor), adalah kantuk yang mendalam. Masih dapat
dibangunkan dengan rangsang yang kuat, namun
kesadarannya segera menurun kembali. Masih mengikuti
suruhan singkat, terlihat gerakan spontan. Dengan rangsang
nyeri penderita tidak dapat dibangunkan sempurna. Tidak
diperoleh jawaban verbal dari penderita tetapi gerak
motorik untuk menangkis rangsang nyeri masih baik.
 Koma ringan adalah tidak ada respon terhadap rangsang
verbal. Reflek kornea, pupil masih baik. Gerakan timbul
sebagai respon dari rangsang nyeri tetapi tidak
terorganisasi. Penderita sama sekali tidak dapat
dibangunkan.
 Koma dalam atau komplit. Tidak ada jawaban sama sekali
terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun kuatnya.
2) Kuantitatif (glasgow coma scale)
Pemeriksaan tingkat kesadaran adalah dengan pemeriksaan yang
dikenal sebagai Glascow Coma Scale (GCS) menurut Tarwoto
(2007) yaitu sebagai berikut:
a) Membuka Mata
Membuka spontan 4

18
 Membuka dengan perintah :3
Membuka mata dengan rangsang nyeri : 2
Tidak mampu membuka mata :1
b) Kemampuan Bicara
Orientasi dan pengertian baik : 5
Pembicaraan yang kacau :4
Pembicaraan yang tidak pantas dan kasar : 3
Dapat bersuara, merintih :2
Tidak bersuara 1
c) Tanggapan Motorik
Menanggapi perintah 6
Reaksi gerakan lokal terhadap rangsang 5
Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri 4
Tanggapan fleksi abnormal 3
Tanggapan ekstensi abnormal 2
Tidak ada gerakan 1

b. Kekuatan otot
Tenaga otot dinyatakan dengan menggunakan angka 0-5 (0 berarti
lumpuh sama sekali dan 5 normal).
1 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total.
2 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan
pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut.
3 : Didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan
gaya gravitasi.
4 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat.
5 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi
sedikit tahanan yang diberikan.
6 : Tidak ada kelumpuhan (normal).

c. Fungsi saraf kranial menurut Smeltzer (2006) adalah sebagai

berikut:
1) Saraf Olfaktorius ( N I ) : Sensasi terhadap bau-bauan

19
 2) Saraf Optikus ( N II ) : Ketajaman penglihatan dan lapang
pandang
3) Saraf Okulomotorius ( N III ) : Mengatur gerakan kelopak
mata, kontriksi otot pada pupil dan otot siliaris dengan
mengontrol akomodasi pupil.
4) Saraf Toklear ( N IV ) : Gerakan ocular menyebabkan
ketidakmampuan melihat ke bawah dan ke samping.
5) Saraf Trigeminus ( N V ): Sensasi wajah
6) Saraf Abdusen ( N VI ) : Mengatur gerakan-gerakan mata
7) Saraf Fasial ( N VII ) : Gerakan otot wajah, ekspresi wajah,
sekresi air mata dan ludah
8) Saraf Vestibulokoklear ( N VIII ): Keseimbangan dan
pendengaran
9) Saraf Glosofaringeus ( N IX ) : Reflek gangguan faringeal atau
menelan
10) Saraf Vagus ( N X ) : Kontraksi faring, gerakan simetris dan
pita suara, gerakan simetris pallatum mole, gerakan dan sekresi
visem torakal dan abdominal
11) Saraf Aksesorius Spinal ( N XI ) : Gerakan otot
stemokleidomastoid dan trapezius
12) Saraf Hipoglosus ( N XII ): Gerakan lidah.

9. Penatalaksanaan
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital
dengan melakukan tindakan sebagai berikut (Muttaqin, 2008) :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantu pernafasan.
b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk
untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.

20
 d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan
secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan
dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
f. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi
kepala yang berlebihan
g. Pengobatan Konservatif
1) Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.
2) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin
intra arterial.
3) Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.
4) Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah
terjadinya/memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di
sistem kardiovaskuler.
h. Pengobatan Pembedahan yang bertujuan utama adalah memperbaiki
aliran darah serebral :
1) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher.
2) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
3) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4) Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

10. Komplikasi
Komplikasi stroke menurut Setyanegara (2008) :
a. Komplikasi Dini ( 0- 48 jam pertama)
 1) Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan
akhirnya akan menimbulkan kematian.
2) Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke
stadium awal.
b. Komplikasi Jangka Pendek (1-14 hari/7-14 hari pertama)
1) Pneumonia: akibat immobilisasi lama.
2) Infark miokard
3) Emboli paru: cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, seringkali
pada saat penderita mulai mobilisasi.
4) Stroke rekuren: dapat terjadi pada setiap saat.
c. Komplikasi Jangka Panjang
Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskuler lain: penyakit
vaskuler perifer.

Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer &
Bare (2006) adalah:
a. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah
adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen
yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan
mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat
diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi
jaringan.
b. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah,
curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi
adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas
darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan
hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada
aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
c. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau
fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik.
Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya
 akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat
mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian
trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus
serebral dan harus diperbaiki.

11. Pencegahan Stroke

Menurut Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke (1999) di Indonesia,
upaya yang dilakukan untuk pencegahan penyakit stroke yaitu:
a. Pencegahan Primordial
Tujuan pencegahan primordial adalah mencegah timbulnya faktor
risiko stroke bagi individu yang belum mempunyai faktor risiko.
Pencegahan primordial dapat dilakukan dengan cara melakukan
promosi kesehatan, seperti berkampanye tentang bahaya rokok
terhadap stroke dengan membuat selebaran atau poster yang dapat
menarik perhatian masyarakat.
Selain itu, promosi kesehatan lain yang dapat dilakukan adalah
program pendidikan kesehatan masyarakat, dengan memberikan
informasi tentang penyakit stroke melalui ceramah, media cetak,
media elektronik dan billboard.
b. Pencegahan Primer
Tujuan pencegahan primer adalah mengurangi timbulnya faktor
risiko stroke bagi individu yang mempunyai faktor risiko dengan
cara melaksanakan gaya hidup sehat bebas stroke, antara lain:
1) Menghindari: rokok, stress, alkohol, kegemukan, konsumsi
garam berlebihan, obat-obatan golongan amfetamin, kokain
dan sejenisnya.
2) Mengurangi: kolesterol dan lemak dalam makanan.
3) Mengendalikan: Hipertensi, DM, penyakit jantung (misalnya
fibrilasi atrium, infark miokard akut, penyakit jantung
reumatik), dan penyakit vaskular aterosklerotik lainnya.
4) Menganjurkan konsumsi gizi yang seimbang seperti, makan
banyak sayuran, buah-buahan, ikan terutama ikan salem dan
 tuna, minimalkan junk food dan beralih pada makanan
tradisional yang rendah lemak dan gula, serealia dan susu
rendah lemak serta dianjurkan berolah raga secara teratur.
c. Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder ditujukan bagi mereka yang pernah
menderita stroke. Pada tahap ini ditekankan pada pengobatan
terhadap penderita stroke agar stroke tidak berlanjut menjadi
kronis. Tindakan yang dilakukan adalah:
1) Obat-obatan, yang digunakan: asetosal (asam asetil salisilat)
digunakan sebagai obat antiagregasi trombosit pilihan pertama
dengan dosis berkisar antara 80-320 mg/hari, antikoagulan oral
diberikan pada penderita dengan faktor resiko penyakit jantung
(fibrilasi atrium, infark miokard akut, kelainan katup) dan
kondisi koagulopati yang lain.
2) Clopidogrel dengan dosis 1x75 mg. Merupakan pilihan obat
antiagregasi trombosit kedua, diberikan bila pasien tidak tahan
atau mempunyai kontra indikasi terhadap asetosal (aspirin).
3) Modifikasi gaya hidup dan faktor risiko stroke, misalnya
mengkonsumsi obat antihipertensi yang sesuai pada penderita
hipertensi, mengkonsumsi obat hipoglikemik pada penderita
diabetes, diet rendah lemak dan mengkonsumsi obat
antidislipidemia pada penderita dislipidemia, berhenti
merokok, berhenti mengkonsumsi alkohol, hindari kelebihan
berat badan dan kurang gerak.
d. Pencegahan Tertier
Tujuan pencegahan tersier adalah untuk mereka yang telah
menderita stroke agar kelumpuhan yang dialami tidak bertambah
berat dan mengurangi ketergantungan pada orang lain dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Pencegahan tersier
dapat dilakukan dalam bentuk rehabilitasi fisik, mental dan sosial.
Rehabilitasi akan diberikan oleh tim yang terdiri dari dokter,
perawat, ahli fisioterapi, ahli terapi wicara dan bahasa, ahli
okupasional, petugas sosial dan peran serta keluarga.
1) Rehabilitasi Fisik
Pada rehabilitasi ini, penderita mendapatkan terapi yang dapat
membantu proses pemulihan secara fisik. Adapun terapi yang
diberikan yaitu yang pertama adalah fisioterapi, diberikan
untuk mengatasi masalah gerakan dan sensoris penderita
seperti masalah kekuatan otot, duduk, berdiri, berjalan,
koordinasi dan keseimbangan serta mobilitas di tempat tidur.
Terapi yang kedua adalah terapi okupasional (Occupational
Therapist atau OT), diberikan untuk melatih kemampuan
penderita dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti mandi,
memakai baju, makan dan buang air. Terapi yang ketiga adalah
terapi wicara dan bahasa, diberikan untuk melatih kemampuan
penderita dalam menelan makanan dan minuman dengan aman
serta dapat berkomunikasi dengan orang lain.
2) Rehabilitasi Mental
Sebagian besar penderita stroke mengalami masalah emosional
yang dapat mempengaruhi mental mereka, misalnya reaksi
sedih, mudah tersinggung, tidak bahagia, murung dan depresi.
Masalah emosional yang mereka alami akan mengakibatkan
penderita kehilangan motivasi untuk menjalani proses
rehabilitasi. Oleh sebab itu, penderita perlu mendapatkan terapi
mental dengan melakukan konsultasi dengan psikiater atau
ahki psikologi klinis.
3) Rehabilitasi Sosial
Pada rehabilitasi ini, petugas sosial berperan untuk membantu
penderita stroke
menghadapi masalah sosial seperti, mengatasi perubahan gaya
hidup, hubungan perorangan, pekerjaan, dan aktivitas
senggang. Selain itu, petugas sosial akan memberikan
 informasi mengenai layanan komunitas lokal dan badan-badan
bantuan sosial.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan

keperawatan yang komprehensif. Dengan demikian pola asuhan keperawatan
yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian
yang diambil adalah merupakan respon klien, baik respon biopsikososial
maupun spiritual, kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan
untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk menilai keadaan klien,
diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan klien
dengan stroke non hemoragik.

1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam
melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan
menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut.
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan
status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan
status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam
perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999).

Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges E, Marilynn,2000)

adalah :
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama

26
 Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.

Pengkajian Fokus:
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
 Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis.
 Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang
otot) Data obyektif:
 Perubahan tingkat kesadaran
 Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis
(hemiplegia), kelemahan umum.
 Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
 Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial), polisitemia.
Data obyektif:
 Hipertensi arterial
  Disritmia, perubahan EKG
 Pulsasi : kemungkinan bervariasi
 Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
 Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
 Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,
kegembiraan
 Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
 Inkontinensia, anuria
 Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya
suara usus (ileus paralitik)
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
 Nafsu makan hilang
 Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
 Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
 Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
 Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan
faring)
 Obesitas (faktor resiko)
6. Sensori neural
Data Subyektif:
 Pusing/syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA)
 Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
 Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
  Penglihatan berkurang
 Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas
dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama)
 Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
 Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif
 Ekstremitas : kelemahan/paraliysis (kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek
tendon dalam (kontralateral)
 Wajah : paralisis/parese (ipsilateral)
 Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif/kesulitan berkata kata
komprehensif, global/ kombinasi dari keduanya.
 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,
stimuli taktil
 Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
 Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada
sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
 Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
 Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot/fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
 Perokok (faktor resiko)
9. Keamanan
Data obyektif:
 Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
  Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
 Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang
pernah dikenali
 Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh
 Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap
keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
 Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah sebuah label singkat yang menggambarkan
kondisi pasien. Berisi tentang pernyataan yang jelas mengenai status
kesehatan, masalah aktual atau resiko dalam rangka mengidentifikasi dan
menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan,
atau mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya
(Wilkinson, 2012).
Diagnosa keperawatan yang muncul menurut Mutaqqin (2008) pada pasien
stroke, yaitu :
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah
ke otak terhambat.
2. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi
fisik.
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi ke otak.
4. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neuromuscular, penurunan kekuatan dan
ketahanan, kehilangan control/koordinasi otot.
5. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat
pernapasan
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan neuromuskuler,
kelemahan, parestesia.
7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kesulitan untuk menelan makanan.
Diagnosa keperawatan yang muncul menurut Mutaqqin (2008)
yang sudah disesuaikan dengan NANDA (2015) pada pasien stroke, yaitu
:
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
penyumbatan aliran arteri dan vena.
Domain 4 : aktivitas istirahat, kelas 4 : respons
kardiovaskular/pulmonal (00204)
2. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan faktor
mekanik (imobilitas fisik).
Domain 11 : keamanan / perlindungan , kelas 2: cedera fisik (00047)
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
fisiologis (penurunan sirkulasi ke otak,sistem muskuloskeletal lemah).
Domain 5: presepsi/kognisi , kelas 5 : komunikasi (00051)
4. Defisit perawatan diri : hygiene, mandi atau toileting yang
berhubungan dengan kelemahan fisik.
Domain 4: aktivitas istirahat, kelas 5: perawatan diri
5. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan faktor fisiologis
(disfungsi neuromuskular)
Domain 11 :kenyamanan/perlindungan , kelas 2 : cedera fisik (00031)
6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot.
Domain 4: aktivitas istirahat, kelas: aktivitas olahraga (00085)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmapuan makan
Domain 2 : nutrisi , kelas 1 : makan (00002)
 3. Intervensi Keperawatan
Perencanaan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan yang membutuhkan berbagai pengetahuan dan keterampilan
seperti pengetahuan tentang kekuatan dan kelemahan pasien, nilai dan kepercayaan pasien, batasan praktik keperawatan, peran-
peran dari tenaga kesehatan lainnya, kemampuan dalam memecahkan masalah, mengambil keputusan, menulis tujuan serta memilih
dan membuat strategi keperawatan yang aman dalam memenuhi tujuan, menulis instruksi keperawatan dan bekerja sama dengan
tingkat kesehatan lain (Reeder, 2011). Rencana tindakan keperawatan pada pasien stroke menurut Nursing Outcome Classification
(2016) dan Nursing Intervention Clasification (2016) adalah :
Tabel 2.2
Nursing Care Planning Teoritis

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1 Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral berhubungan
dengan penyumbatan aliran
arteri dan vena.
NOC :
 Circulation status
 Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
... x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah ke
otak lancar dengan kriteria hasil:
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
 Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortostatik hipotensi
 Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
2. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
1. Berikan informasi kepada keluarga
2. Monitor tekanan perfusi serebral
3. Catat respon pasien terhadap stimuli
4. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
aktivitas
5. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
6. Monitor intake dan output cairan
7. Restrain pasien jika perlu
8. Monitor suhu dan angka WBC
9. Kolaborasi pemberian antibiotik
10. Posisikan pasien pada posisi semifowler
11. Minimalkan stimuli dari lingkungan

32

2 Risiko kerusakan integritas
kulit yang berhubungan dengan
faktor mekanik (imobilitas
fisik).
yang ditandai dengan:
 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan menunjukkan
perhatian, konsentrasi dan orientasi
 Memproses informasi
 Membuat keputusan dengan benar
 Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan-gerakan
involunter
NOC :
 Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ...
x 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui
dan mengontrol resiko kerusakan integritas
kulit dengan kriteria hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
33
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan
tidur
NIC :
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
3 Hambatan komunikasi verbal
berhubungan dengan gangguan
fisiologis (penurunan sirkulasi
ke otak,sistem muskuloskeletal
lemah).
4 Defisit perawatan diri :
hygiene, mandi atau toileting
yang berhubungan dengan
kelemahan fisik.
NOC :
 fungsi sensori
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
... x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk
berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
 Dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat
 Dapat mengerti dan memahami pesan-pesan
melalui gambar
 Dapat mengekspresikan perasaannya secara
verbal maupun nonverbal
NOC :
 Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien
terpenuhi, dengan kriteria hasil:
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
34
NIC :
Pengaturan komunikasi
1. Monitor kecepatan bicara, tekanan, kecepatan, kuantitas, volume
dan diksi
2. Monitor proses kognitif dan fisiologi terkait dengan kemampuan
bicara
3. Instrusikan pada pasien untuk bicara pelan
4. Kolaborasi bersama keluarga dan ahli terapis bahas patologis untuk
mengembangkan rencana agar bisa berkomunikasi secara efektif
5. Ijinkan pasien untuk sering mendengar suara pembicaraan
dengan cara tepat
6. Libatkan keluarga untuk membantu memahami
/memahamkan informasi dari / ke klien
7. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
8. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan
klien
9. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
10. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan
klien
11. Programkan speech-language teraphy
12. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien
NIC :
Self Care assistance : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya.

5 Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan faktor
fisiologis (disfungsi
neuromuskular)
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ...
x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif
dengan kriteria hasil :
 Menujukkan jalan nafas paten (tidak
merasa tercekik), irama nafas normal,
frekuensi nafas normal,tidak ada
suara nafas tambahan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
35
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. Pertahankan jalannafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

6 Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot.
7 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmapuan makan
NOC :
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan
pergerakan fisik dengan kriteria hasil :
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
 Memperagakan penggunaan alat bantu
untuk mobilisasi (walker)
NOC :
 Nutritional status: Adequacy of nutrient
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Weight Control
36
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien
saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
6. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
7. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
8. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
9. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
NIC :
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
...x24 jam nutrisi kurang teratasi dengan kriteria 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
hasil : 5. Berikan substansi gula
 Albumin serum 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
 Pre albumin serum untuk mencegah konstipasi
 Hematokrit 7. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli
 Hemoglobin gizi)
 Total iron binding capacity 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
 Jumlah limfosit 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan perubahan pigmentasi
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
9. Monitor mual dan muntah
10. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
11. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
12. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
13. Monitor kalori dan intake nutrisi
14. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral
15. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

37
 BAB III
LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Tn. A dengan Stroke Hemoragik

Di Ruang ICU Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang

Pengkajian tgl : 29 Maret 2021 Jam : 07.30 WIB

Tanggal MRS : 28 Maret 2021 No. RM : 644286
Ruang / Kelas : ICU Dx. Medis : Impending
Eklampsia

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama :Tn “A” Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 66 Tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Jawab Biaya : Istri
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Suku / Bangsa: Indonesia :
Alamat : Pangkalan balai, banyuasin

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Masuk Rumah Sakit
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Pusing, Kaki kanan sulit di gerakkan dan badan terasa
lemah
Pasien mengatakan aktivitasnya terganggu
Pasien mengatakan rajin control ke rumah sakit untuk
memeriksakan penyakit yang di derita nya tapi
sejak satu tahun terakhir pasien jarang
memeriksakan kondisi nya karena masa pandemi
covid 19
: Pasien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai
penyakit seperti apa yang di alaminya sekarang
Pasien mengatakan keluarga nya tidak ada yang
memiliki penyakit seperti apa yang di alami klien
saat ini

KHUSUS PICU/NICU ditambahkan dengan:

Riwayat Kehamilan
Riwayat Persalinan
Riwayat Imunisasi
Riwayat Tumbuh Kembang

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No Kebutuhan Saat Dikaji
1 Nutrisi 3 x sehari
2 Cairan RL 500 ml gtt 15x/m dan air putih
3 Eliminasi BAB 1xsehari
4 Eliminasi BAK 250 cc/hari
5 Kebutuhan aktivitas dan personalBed rest
hygiene:Berjalan, makan,
minum, mencuci rambut,
mandi, oral hygiene.
Masalah Keperawatan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Lemah
2. Kesadaran : - Composmentis 
- Apatis
- Delirium
- Somnolen
- Soporoscoma
- Koma
3. GCS E 3 M 5 V 4
4. Tanda Vital : TD : 160/90 mmHg
Suhu : 36,2o C
HR : 77 x/m
RR : 23 x/m
Spo2 : 97%
Resiko Jatuh : Sedang skor 45
5 Kepala
   Simetris  - Asimetris   - Perdarahan
  - Bengkak   Depresi tulang tengkorak
  - Echymosis   Nyeri tekan
  - Kelainan bentuk tulang
- Luka, ukuran:……………, Lokasi:
  ………….
- Lain-lain:
  Pasien mengatakan pusing
Masalah Keperawatan :
Tidak adaa

6 Mata
  - Kebiruan (Lingkaran mata)
  - Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
  - Anemia - Ananemia  - Ikterik
  Respon pupil:  -  - Anisokor  
  - RC - Midriasis  - Miosis
  - Lain-lain : ………………………………….. -
Masalah Keperawatan : Tidak ada -

7 Telinga
  - Cairan, Warna: Kuning jumlah:…………….
  - Lecet/kemerahan/laserasi
  - Benda asing, berupa:…………………….
- Lain-lain :
  …………………………………..
Masalah Keperawatan : Tidak ada

8 Hidung
- Cairan, Warna: ……………., jumlah:
  …………….
  - Lecet/kemerahan/laserasi
  - Benda asing, berupa:…………………….
- Lain-lain :
  …………………………………..
Masalah Keperawatan : Tidak ada
9 Leher
  - Penetrasi benda asing   Nyeri tekan
  - Deviasi trakea   Distensi Vena Jugularis
  - Bengkak   Kebiruan sekitar leher
- Lain-lain:
  Krepitiasi   ……………………..
Masalah Keperawatan: Tidak
ada Masalah

10 Dada/Paru
  - Simetris   Asimetris  - Bengkak
  - Ekspansi dinding dada meningkat/turun
  - Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi
  RR: 23 x/menit, teratur
    Penggunaan otot dinding dada
B- BJ
  Suara Jtg :  - JI   II  - Murmur  - Gallop
- Saat
  Nyeri dada aktivitas Tanpa aktivitas
  - Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  - spt terbakar - spt tertimpa benda berat
  - Menjalar - spt ditusuk-tusuk
- Lain-lain :
  ……………………
Masalah Keperawata: Tidak
ada masalah keperawatan

11 Abdomen
  Dinding abd:  Simetris  - Tidak simetris
  - Perdarahan/bengkak  - Laserasi/jejas/lecet
  - Luka tusuk  - Luka sayat Ukuran: …………
  - Distensi abdomen  - Teraba keras & tegang
  - Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  BU: 9 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain :
    ……………………
Masalah Keperawatan:
Tidak Ada Masalah

12 Genetalia
   Simetris  - Asimetris
  - Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
  - Darah pd rektum, BAB: 1x/hr, Warna: Kuning, Jumlah:..
  - Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  BAK: 3 x/hr, warna: kuning, jumlah: 250 cc
  - Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah

13 Ekstremitas
   - Kelainan bentuk  - Perdarahan  - Bengkak  Edema
  - Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
- Keterbatasan
  Jari-jari hilang   gerak
  - Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
  - Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
- Kekuatan otot (1-5) 4 4

5 4
Lain-lain : pasien
mengatakan tanggannya
  - kram
Masalah Keperawatan:
Intoleransi Aktivitas dan
Risiko jatuh

14 Kulit
  - Ada luka   Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
- Sianosi
  Echymosis   Ptechie Pucat s
- Lembab Kering
- Turgor Turgor
cepat lambat
kembali kembali
- Luka bakar
  - Gatal-gatal/pruritus
- Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:
  ……………
  - Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
- Lain-lain :
  ……………………            
Masalah Keperawatan: Tidak
ada masalah

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
Pasien mengatakan cemas dan tidak pernah mengalami
penyakit seperti ini sebelumnya
- Cara mengatasi perasaan tersebut
Pasien mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhannya
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
Pasien mengatakan akan menjaga pola makannya dan
menghindari yang dapat menyebabkan diabetesnya
kambuh dan tekanan darahnya naik.
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
Pasien mengatakan akan tetap berusaha untuk kesembuhan
nya
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit nya dan
bagaimana cara mengobati penyakitnya

Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat

Pasien mengatakan peran di masyarakat baik dan sering ikut
gotong royong
- Masalah social
 Tidak ada masalah
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
Dalam kesehariannya pasien menggunakan bahasa
palembang
- Masalah terkait budaya : tidak ada
Spiritual - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari
Pasien sholat 5 waktu dirumah, apabila hari jum’at pasien
menjalankan sholat jum’at di masjid
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang
tidak dapat dilaksanakan
Pasien mengatakan tidak dapat melaksanakan ibadah seperti
biasanya puasa sunah senin kamis dan sholat di masjid
pada hari jum’at
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut
Pasien mengatakan sedih tidak bias sholat dengan normal
- Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut
Dengan beristighfar
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan
yang sekarang sedang dialami
Pasien mengatakan sudah takdir dari Allah swt

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

VI. KEBUTUHAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
Tidak Ya, Jika Ya Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah :  Ya  Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan/ terapi Diet dan nutrisi
 Tindakan Keperawatan ROM .Rehabilitasi Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan: Intoleransi Aktifitas

VII. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak Ya, Jika ya gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium (Tgl.: 15 Maret 2021)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Urine Warna :
kuning tua
Kejernian :
keruh
Berat jenis :
1.025
 Ph : 6,5

Darah Hb : 12,8 Nilai rujukan : 12.0-16.0

Hematrokrit :Nilai rujukan 37,0-47,0
34.9
Trombosit : Nilai rujukan :150-440
276 10>3/ul
Leuksit : 9,2
Nilai rujukan : 4,2-11,0
b. EKG (Tgl........................)
Tampilkan gambar dan imterpretasinya !!!!
No Komponen Interpretasi Normal/Tidak Normal
1 Irama
2 Frekuensi
3 Gelombang P
4 Interval PR
5 Gelombang Q
6 Komplek QRS
7 Gelombang T
8 Segmen ST
9 Kesan

c. Rontgen (tanggal 23-9-2017) Cor : ...........................................................................

Tampilkan gambar rontgen nya!!! .
Pulmo : .......................................................................
Kesan :........................................................................
.

d. PCI 3 STENT

e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

VII. PENATALAKSANAAN
a. Ventilasi Mekanik (Ventilator) - Mode :
- RR :
- TV :
- IPL:
- PEEP:
- Fi O2:
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman :
b. Cairan - RL 500 ml gtt 15 x/m
- Drip Nicardipine gtt 5x/m
c. Therapi - Omz 1x1 vial
- Apidra x 10 unit
- Sansulin 1x 10 unit
- Neurodex 1x1 tab
- Nicardipine 2 amp dalam NS
100cc gtt 10x/m
 -

Inisial pasien : Tn “A”

Nama obat Dosis Cara Cara Kerja Fungsi/
pemberian indikasi
1. Omz 1 x 1 vial IV
2. Apidra 1 x 10 unit IM
3. Neurodex 1 x 1 tab oral
4. Sansulin 1 x 10 unit IM
5. Nicardipine 2 Amp

VIII. FORMAT ANALISA DATA

Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)
DS : Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan Disfungsi N X1 (Assesoris)
badan nya lemas, kaki
kanan sulit di gerakkan Penurunan fungsi motoric dan
muskuluskletal
DO :
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat Kurang nya suplai darah ke
- Pasien tidak bisa otak dan suplai jaringan ke
nutrisi
melakukan aktivitas
secara mandiri
- Kesadaran : CM Kelemahan pada anggota
- TTV : gerak
- TD : 160/90 mmHg
- RR : 23x/m Intoleransi Aktivitas
- SpO2 : 99
- S : 36 ̊ C

DS : Stapilokokus Risiko cidera

- Pasien mengatakan
aktivitasnya terganggu Trombus

Penurunan kesadaran
DO :
- Pasien tampak sulit
beraktivitas Risiko cidera
- RR : 23x/m
- SpO2 : 99

IX. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Risiko jatuh
2. Intoleransi Aktivitas

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko jatuh b.d kelemahan otot
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan anatra suplai dan kebutuhan, dan tirah
baring ditandai dengan keletihan dan respon tekanan darah abnormal terhadap
aktivitas

XII. FORMAT NURSING CARE PLAN

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

N KEPERAWAT
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
o AN
1 Risiko cidera Lebel: mengontrol kejang sendiri Lebel : manajemen 1. Klien sudah
b/d kelemahan
Setealah dilakukan tindakan lingkunagn : mampu
otot
keperawatan 1x24 jam, pasien keselamatan mengidentifika
diharapkan menunjukkan 1. identifikasi si keamanan
perbaikan dengan kriteria hasil : dirinya
kebutuhan
Indikator A berdasarkan
1. Kontraksi 4 keamanan
fungsi fisik dan
kekuatan pasien kognitif
berdasarkan 2. Klien mampu
2. Kecepatan 4 fungsi fisik mengidentifika
gerakan dan kognitif si hal-hal yang
membahayaka
serta riwayat
3. Kontrol gerakan 4 n dirinya
Keterangan : perilaku 3. Klien
1. Sangat terganggu dimasa lalu menjauhkan
2. Banyak terganggu 2. identifikasi benda yang

3. Cukup terganggu hal-hal yang berbahaya

4. Klien mampu
4. Sedikit terganggu membahayak
menggukan
5. Sidak terganggu an di alat
lingkungan perlindungan
(misalnya, Klien mampu

(bahaya) menjaga
keselamatan
fisik,)
dirinya
3. singkirkan
bahan
berbahaya
dari
lingkungan
jika
diperlukan
4. gunakan
peralatan
perlindungan
 5. monitir
lingkungan
terhadap
terjadinya
perubahan
status
keselamatan
2 ntoleransi NOC : toleransi terhadap NIC : 1. terapi medic
aktivitas Terapi aktifitas yang tepat
aktivitas b.d Diharapkan setelah dilakukan 1. pertimbangkan dapat
tindakan ...x24 jam , klien kemampuan klien memungkinkan
ketidakseimb mengalami intoleransi aktivitas dalam berpastisipasi pemulihan
yang baik, dengan kriteria : melalui aktivitas tingkat
angan anatra Indikator A t spesifik aktivitas
suplai dan 1. saturasi 4 5 2. pertimbangkan 2. .menelaah
oksigen kotmitmen klien kemampuan
kebutuhan, ketika untuk meningkatkan aktivitas klien
beraktivitas frekuensi dan jarak 3. pemenuhan
dan tirah 2.frekuensi 4 5 aktivitas aktivitas dapat
penapasan 3. bantu klien terpenuhi
baring ketika mengidetifikasi sesuai dengan
beraktivitas aktivitas yang keinginan
ditandai diinginkan 4. memberikan
3. kemudahan 4 5
dengan berafas ketika 4. bantu klien untuk penguatan dan
beraktivitas menegmbangkan motivasi pada
keletihan dan 4. tekanan 4 5 motivasi klien agar
darah sistolik 5. bantu dengan mampu
respon ketika aktivitas fisik secara melakukan
beraktivitas teratur ( misalnya, aktivitas
tekanan darah abulasi , 5. memberikan
5. tekanan 4 5
darah distolik transfer/berpindah, aktivitas yang
abnormal
ketika berputar, dan dapat membuat
terhadap melakukan kebersihan diri) klien
aktivitas sesuai dengan menjalankan
aktivitas Ket : kebutuhan aktivitas
1. sangat terganggu
2.banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu
XIII. FORMATIMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANG TINDAKAN EVALUASI PAR

GAL & KEPERAWATAN AF
WAKT
U
Risiko cidera b.d 29 1. Mengidentifik Jam 10 : 00 PP
Maret S:
kelemahan otot 2021 asi kebutuhan - Pasien
Jam
DS : keamanan mengatakan
08 : 00
- Pasien aktivitasnya
pasien
mengatakan terganggu,
aktivitasnya berdasarkan
terganggu fungsi fisik O:

DO : dan kognitif - Pasien

- Pasien tampak serta riwayat tampak sulit
sulit beraktivitas
perilaku
beraktivitas - RR : 23/m
- RR : 23x/m dimasa lalu - SpO2 : 99
- SpO2 : 99 2. Mengidentifik
A:
asi hal-hal - Masalah
yang Teratasi
membahayak P:
- Intervensi
an di dihentikan pasien
lingkungan pindah ruangan

(misalnya,
bahaya fisik,)
 3. Menyingkirka
n bahan
berbahaya
dari
lingkungan
jika
diperlukan
4. Menggunakan
peralatan
perlindungan
5. Memonitir
lingkungan
terhadap
terjadinya
perubahan
status
keselamatan

Intoleransi aktivitas b.d 29 1.Mempertimbangka S: Risk

ketidakseimbangan anatra Maret n kemampuan klien - Pasien a
suplai dan kebutuhan, dan 2021 dalam berpastisipasi
tirah baring ditandai Jam : melalui aktivitas
mengatakan
dengan keletihan dan 11 : 00 spesifik badan nya
respon tekanan darah 2.Mempertimbangka lemas, kaki
abnormal terhadap n kotmitmen klien
aktivitas untuk meningkatkan kanan sulit di
frekuensi dan jarak gerakkan.
DS : aktivitas
- Pasien 3. Membantu klien O:
mengidetifikasi - Pasien masih
mengatakan aktivitas yang
badan nya diinginkan tampak lemas
lemas, kaki 4. Membantu klien - Pasien tidak
untuk tampak pucat
kanan sulit di menegmbangkan
gerakkan motivasi - Pasien masih
5. Membantu tidak bisa
dengan aktivitas
DO : melakukan
fisik secara teratur
- Pasien tampak ( misalnya, abulasi , aktivitas
lemas transfer/berpindah, secara
- Pasien tampak berputar, dan
kebersihan diri) mandiri
pucat sesuai dengan - Kesadaran :
- Pasien tidak kebutuhan CM
bisa - TTV :
melakukan - TD : 140/90
aktivitas mmHg
secara mandiri - RR : 20x/m
- Kesadaran : - SpO2 : 99
CM - S : 36, 3 ̊ C
- TTV : A:
- TD : 160/90 - Masalah
mmHg teratasi
- RR : 23x/m sebagian
- SpO2 : 99
P:
- S : 36 ̊ C - Intervensi
dihentikan
pasien
pindah
ruangan
 73

BAB IV
PEMBAHASAN
.
A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan
verifikasi, komunikasi dan dari data tentang pasien. Pengkajian ini didapat
dari dua tipe yaitu data subyektif dari persepsi pasien tentang masalah
kesehatan mereka dan data obyektif yaitu pengamatan/pengukuran yang
dibuat oleh pengumpul data (Potter, 2013).
Teknik pengumpulan data dengan metode wawancara, observasi, dan
pemeriksaan fisik. Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam mengumpulkan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien (Nurarif, 2015).
Pada langkah pertama ini penulis melakukan pengkajian pada Tn “A”
secara berkesinambungan. Pengkajian dilakukan dengan mengumpulkan
semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan Tn “A” secara
lengkap. Data pada pengkajian diperoleh dengan cara melakukan wawancara
langsung dan observasi dengan Tn “A” dengan cara anamneses dan
pemeriksaan fisik. Dalam proses pengumpulan data tidak ditemukan kendala
karena keluarga klien dan klien sangat kooperatif dalam menjawab semua
pertanyaan yang diajukan serta mau mengikuti serangkaian pemeriksaan.
Asuhan keperawatan yang diberikan pada Tn “A” dimulai pada tanggal
28 Maret 2021 di Ruang ICU Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang. Dari
data pengkajian didapatkan bahwa pasien mengeluh Pusing, Kaki kanan sulit
di gerakkan dan badan terasa lemah
 74
Berdasarkan hasil dari pemeriksaan CT Scan diperoleh data bahwa
klien mengalami lacunar infact lobus parietal sinistra dan tidak terdapat
pendarahan, dan ini berarti klien akan mengalami kerusakan pada hemisfer
kiri otak klien.
Stroke jenis apapun akan menyebabkan defisit neurologis yang berbeda
beda tergantung kepada daerah otak yang terganggu aliran darahnya dan
fungsi daerah otak yang mengalami iskemia tersebut. Gejala yang timbul
dapat berupa hemiparesis, hemihipestesi, gangguan berbicara (afasia), bicara
pelo, hemianopsia, gangguan fungsi intelektual dan lain-lain (Misbach, 2011
dalam Prayoga, 2016). Riset menunjukkan bahwa anatomi dan histologi
antara hemisfer kiri dan hemisfer kanan memiliki struktur yang berbeda.
Perbedaan ini membuat adanya spesialisasi fungsi dari masing-masing
hemisfer dan apabila terjadi kerusakan maka kerusakan yang ditimbulkannya
juga akan menunjukkan dominansi yang berbeda pula (Pasiak, 2009 dalam
Prayoga, 2016).
Adapun menurut Hedna et al (2013) dalam Prayoga (2016) terdapat
perbedaan kebutuhan metabolisme pada masing-masing hemisfer, lesi
hemisfer kiri memiliki metabolisme tingkat sel yang lebih tinggi sehingga
memicu blood flow dihemisfer kiri lebih cepat, hal ini menyebabkan hemisfer
kiri memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami penurunan fungsi dan
memberikan pengaruh terhadap neuroplasticity pada kejadian stroke. Selain
itu terdapat pula perbedaan pada lapisan tunika intima media dan kecepatan
aliran darah pada arteri cerebralis hemisfer kiri. Hal tersebut yang sampai saat
ini menjadi dugaan penyebab terjadinya perbedaan outcome antara stroke
iskemik lesi hemisfer kiri dan lesi hemisfer kanan.
Outcome atau tanda dan gejala yang akan muncul pada pasien yang
mengalami stroke iskemik pada hemisfer kiri antara lain klien akan
mengalami hemiparase tubuh bagian kanan, perilaku lambat dan hati-hati,
kelainan lapang pandang kanan, disfagia global, afasia dan klien akan mudah
mengalami frustasi (Darpianur, 2011)
Dari hasil pengkajian pada Pusing, Kaki kanan sulit di gerakkan dan
badan terasa lemah keluhan yang muncul sesuai dengan tanda dan gejala
74 stroke iskemik pada
yang muncul apabila klien mengalami
 75

hemisfer kiri, dibuktikan dengan pada saat pengkajian klien mengatakan

badan terasa lemah dan sulit untuk menggerakkan kaki dan tangan kanan
serta lidah terasa berat dan sulit untuk berbicara serta hasil dari CT Scan klien
menunjukkan bahwa klien mengalami lacunar infact lobus parietal sinistra
dan tidak terdapat pendarahan.
Dan pada beberapa penelitian yang telah dilakukan mengatakan bahwa
tingkat kardioemboli sangat tinggi terjadi pada stroke iskemik lesi hemisfer
kiri, telah dilakukan validasi prospektif bahwa gelembung emboli tersebut
lebih sering masuk kedalam sirkulasi perdarahan hemisfer kiri dari pada
hemisfer kanan (Prayoga, 2016). Sesuai dengan penelitian sebelumnya yang
dilakukan Legge et al, 2006 dalam Prayoga (2016) bahwa stroke iskemik lesi
hemisfer kiri memiliki tingkat hipertensi yang lebih tinggi dibandingkan lesi
hemisfer kanan.
Dan dari hasil pengkajian pada Tn “A”, diperoleh data klien memiliki
tekanan darah diatas normal yakni 160/80 mmHg, dan ini sesuai dengan hasil
penelitian sebelumnya yang membuktikan bahwa stroke iskemik lesi hemisfer
kiri memiliki tingkat hipertensi yang lebih tinggi dibandingkan lesi hemisfer
kanan, yang dibuktikan dengan hasil dari CT Scan klien menunjukkan bahwa
klien mengalami lacunar infact lobus parietal sinistra dan tidak terdapat
pendarahan.
Hasil pengkajian ini sejalan dengan manifestasi klinis yang didapatkan
dari penderita stroke iskemik hemisfer sinistra bila membandingkan antara
tinjauan teori dengan tinjauan kasus. Pada langkah ini penulis menyimpulkan
bahwa tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti
tentang masalah klien serta pengembangan yang dapat dipecahkan atau
diubah melalui tindakan keperawatan menggambarkan respon actual atau
potensial klien terhadap masalah kesehatan. Respon aktual dan potensial klien
didapatkan dari data pengkajian dan catatan medis klien. Diagnosa

75
keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil
yang diharapkan (Potter dan Perry, 2011).
Berdasarkan teori yang ada menurut (Muttaqin, 2008) yang sudah
disesuaikan dengan NANDA (2015) untuk kasus pasien stroke non
hemoragik terdapat tujuh diagnosa keperawatan yang mungkin muncul.
Setelah dilakukan pengumpulan data pada Tn “A” dan dilakukan analisa,
penulis menemukan ada tiga diagnosa keperawatan yang muncul dan sesuai
dengan teori.
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
penyumbatan aliran arteri dan vena.
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah penurunan
oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi ke jaringan
serebral pada tingkat kapiler (NANDA, 2015). Diagnosa ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral muncul karena adanya infact pada lobus parietal
bagian sinistra, sehingga perfusi jaringan yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat menjadi terganggu. Ini dibuktikan dengan hasil CT
Scan : lacunar infact lobus parietal sinistra dan tidak terdapat pendarahan.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik
atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah (NANDA,
2015). Hambatan mobilitas fisik terjadi karena adanya penurunan
kekuatan otot. Pada diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik, data
subjektif yang didapatkan adalah keluarga pasien mengatakan bahwa
badan klien terasa lemah dan sulit untuk menggerakkan kaki dan tangan
kanan. Data objektif yang didapatkan adalah klien tampak tidak dapat
melakukan mobililisasi tempat tidur, berpindah, ambulasi/ROM secara
mandiri serta hasil dari pemeriksaan kekuatan otot pada ekstremitas kanan
atas bernilai 1 dan kekuatan otot pada ekstremitas kanan bawah bernilai 2.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ismiati, Theresia T
(2019) yang berjudul “Pengaruh Akupresur Terhadap Peningkatan
Kekuatan Otot Dan Activities Of Daily Living (Adl) Pada Pasien Stroke
Non Hemoragik Di Unit Stroke RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda”
76
 menunjukkan hasil bahwa intervensi akupresur mempengaruhi kekuatan
otot dan ADL secara bermakna. Pengaruh akupresur terhadap kekuatan
otot ditunjukkan dengan nilai parameter estimate 2,380 untuk kekuatan
otot kanan dengan nilai p=0,002 (<0,05) dan odds rasio 16,86. Nilai
parameter estimate untuk kekuatan otot kiri adalah 1,875 dengan nilai p =
0,039 (<0,05) dan odds rasio 6,5. Pengaruh akupresur terhadap ADL
ditunjukkan dengan nilai parameter estimate -3,303 dengan nilai p = 0,000
(<0,05) dan odds rasio 4,2.
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis
(penurunan sirkulasi ke otak)
Hambatan komunikasi verbal adalah penurunan, perlambatan, atau
ketidakmampuan untuk menerima, memproses, mengirim, dan/atau
menggunakan sistem simbol (NANDA, 2015). Pada diagnosa keperawatan
hambatan komunikasi verbal, data subjektif yang didapatkan adalah
keluarga pasien mengatakan bahwa lidah klien terasa berat dan sulit untuk
berbicara. Data objektif yang didapatkan adalah hasil pemeriksaan GCS
E4 Vx (afasia global) M5 serta hasil dari CT Scan klien menunjukkan
bahwa klien mengalami lacunar infact lobus parietal sinistra dan tidak
terdapat pendarahan.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Yunica (2019) yang
berjudul “Terapi AIUEO Terhadap Kemampuan Berbicara (Afasia
Motorik) Pada Pasien Stroke” dengan menggunakan uji Paired t-test
menunjukkan hasil bahwa ada pengaruh terapi AIUEO terhadap
kemampuan berbicara (afasia motorik) pada pasien stroke di RSU Kertha
Usada dengan nilai nilai p (0,000) < α (0,05).

C. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah semua rencana keperawatan untuk
membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status yang diuraikan
dalam hasil yang diharapkan (Potter, 2010).
Menurut Asmadi (2011), sebelum menentukan intervensi keperawatan
harus ditentukan tujuan dilakukan tindakan sehingga rencana tindakan dapat
diselesaikan dengan metode smart yaitu spesifik adalah rumusan tujuan yang
harus jelas dan khusus, Measurable adalah tujuan yang dapat diukur,
Achierable adalah tujuan yang dapat diterima, dicapai dan ditetapkan
bersama klien, rasional adalah tujuan dapat tercapai dan nyata dan time harus
ada target waktu.
Pada tahap perencanaan Asuhan Keperawatan Tn “A” dengan stroke non
hemoragik, penulis menggunakan hierarki maslow yaitu dengan melihat
kebutuhan dasar manusia. Adapun prioritas masalah dalam studi kasus ini
adalah :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penyumbatan aliran arteri dan vena
Intervensi yang direncanakan berdasarkan Nursing Intervention Outcomes
adalah berikan informasi kepada keluarga, catat respon pasien terhadap
stimuli, monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
aktivitas, monitor intake dan output cairan, monitor suhu dan angka WBC,
kolaborasi pemberian antibiotik, posisikan pasien pada posisi semifowler
dan minimalkan stimuli dari lingkungan
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
Intervensi yang direncanakan berdasarkan Nursing Intervention Outcomes
adalah monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan, konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan, kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi, latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan, dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps, ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan.
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis
(penurunan sirkulasi ke otak)
Intervensi yang direncanakan berdasarkan Nursing Intervention Outcomes
adalah monitor kecepatan bicara, tekanan, kecepatan, kuantitas, volume
dan diksi, monitor proses kognitif dan fisiologi terkait dengan kemampuan
bicara, ijinkan pasien untuk sering mendengar suara pembicaraan dengan
 cara tepat, libatkan keluarga untuk membantu memahami /memahamkan
informasi dari / ke klien, gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien, berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
interaksi dengan klien dan programkan speech-language teraphy.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan adalah
kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan
mengikuti komponen perencanaan keperawatan (Potter, 2013).
Dalam melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, penulis tidak
mempunyai hambatan, hanya saja tidak semua intervensi dilakukan karena
keterbatasan waktu dan tempat. Implementasi yang dilakukan yaitu :
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penyumbatan aliran arteri dan vena
a. Memberikan informasi kepada keluarga
b. Mencatat respon pasien terhadap stimuli
c. Memonitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
aktivitas
d. Memonitor intake dan output cairan
e. Memonitor suhu dan angka WBC
f. Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik
g. Memposisikan pasien pada posisi semifowler
h. Meminimalkan stimuli dari lingkungan
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
a. Memonitoring mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
b. Berkonsultasi dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
c. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 d. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
e. Mendampingi dan membantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps
f. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan.
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis
(penurunan sirkulasi ke otak)
a. Memonitor kecepatan bicara, tekanan, kecepatan, kuantitas, volume
dan diksi, monitor proses kognitif dan fisiologi terkait dengan
kemampuan bicara
b. Mengijinkan pasien untuk sering mendengar suara pembicaraan
dengan cara tepat
c. Melibatkan keluarga untuk membantu memahami/memahamkan
informasi dari / ke klien
d. Menggunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi
dengan klien
e. Memberikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan
klien
f. Memprogramkan speech-language teraphy.

Berdasarkan teori Purwanto (2011), implementasi yang baik dan benar

adalah secara lengkap, mendalam dan sesuai dengan rencana keperawatan.
Sedangkan pada kasus dilapangan, penulis mengalami keterbatasan dalam
melakukan implementasi secara lengkap dan mendalam dikarenakan adanya
keterbatasan waktu dan tempat.

E. Evaluasi
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang
rencana keperawatan untuk membantu klien mengatasi masalah kesehatan
actual, mencegah kekambuhan dari masalah potensial dan mempertahankan
status kesehatan. Evaluasi terhadap tujuan asuhan keperawatan menentukan
tujuan ini telah terlaksana (Potter, 2010).
Kelompok mengevaluasi apakah perilaku atau respon klien mencerminkan
suatu kemajuan atau kemunduran dalam diagnose keperawatan. Pada evaluasi
kelompok menyesuaikan dengan teori yang ada yaitu SOAP yang berarti S
adalah subjektif yaitu keluhan utama klien, O adalah objektif hasil
pemeriksaan dan juga observasi perawat, A adalah perbandingan data dengan
teori dan P adalah perencanaan yang akan dilakukan (Asmadi, 2011).
Evaluasi keperawatan yang didapatkan yaitu antara lain: pada diagnosa
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penyumbatan
aliran arteri dan vena didapatkan masalah teratasi sebagian dimana klien tidak
mengalami ortostatik hipotensi, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan
intrkranial, tingkat kesadaran membaik dan tidak ada gerakan-gerakan
involunter, klien mampu untuk memproses informasi yang diberikan, namun
tekanan systole dan diastole klien belum berada dalam rentang yang
diharapkan.
Pada diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot didapatkan masalah teratasi sebagian dimana
terdapat peningkatan dalam aktivitas fisik sesuai kemampuan klien, klien
mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas namun kekuatan otot ekstremitas
kanan klien masih lemah dan klien masih belum bisa untuk memperagakan
alat bantu mobilisasi.
Dan pada diagnosa hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan
gangguan fisiologis (penurunan sirkulasi ke otak) didapatkan masalah teratasi
sebagian dimana klien dapat mengerti dan memahami perintah yang diberikan
serta mampu untuk melaksanakan perintah yang diberikan, klien juga dapat
mengekspresikan perasaannya secara non verbal namun kemampuan
berbicara belum efektif dalam mengeluarkan suara.
 82

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil asuhan keperawatan yang menggunakan teknik
wawancara dan observasi yang dilaksanakan pada Tn “A” dengan stroke non
hemoragik dapat diambil beberapa kesimpulan sebagai berikut :
1. Data yang akurat diperoleh dengan melakukan pengkajian secara
menyeluruh menggunakan teknik wawancara, observasi dan pemeriksaan
fisik. Pengkajian pada Ny S dengan Stroke Non Hemoragik difokuskan
pada pemeriksaan Neurologi, Glascow Coma Scale (GCS) dan kekuatan
otot. Pada pengkajian didapatkan pasien mengeluh badan terasa lemah,
kaki dan tangan kanan tidak bisa digerakkan serta lidah terasa berat dan
tidak bisa bicara 2 jam pasca kejadian klien terjatuh di kamar mandi.
Berdasarkan dari pengkajian fisik diperoleh data nilai GCS klien E4 Vx
afasia global) M5, kekuatan otot pada ekstremitas kanan atas bernilai 1
dan kekuatan otot pada ekstremitas kanan bawah bernilai 2, serta dari
pemeriksaan neurologi didapakan hasil bahwa semua nervus dalam
keadaan baik.
2. Sesuai dengan data yang diperoleh saat pengkajian penulis dapat
menentukan beberapa diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan
yang muncul pada Tn “A” adalah :
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
penyumbatan aliran arteri dan vena ditandai dengan hasil CT Scan
menunjukkan terjadinya lacunar infact lobus parietal sinistra dan
tidak terdapat pendarahan
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot ditandai dengan hemiparase dekstra, kekuatan otot ekstremitas
atas dekstra 1 dan kekuatan otot ekstremitas bawah dekstra 2
c. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
fisiologis (penurunan sirkulasi ke otak) ditandai dengan GCS E4 Vx
(afasia global) M5.

3. Intervensi yang direncanakan sesuai dengan pedoman buku NANDA

NIC-NOC. Perencanaan untuk setiap diagnosa disesuaikan dengan
kebutuhan pasien, kondisi pasien, menyesuaikan dengan sarana dan
prasarana yang ada di rumah sakit. Perencanaan sesuai teori.
 4. Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan.Di
samping itu penulis juga melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
yakni dokter, ahli gizi, petugas laboratorium, petugas radiologi, petugas
fisiotherapy dan perawat dalam melaksanakan implementasinya.
Implementasi dilakukan selama 3 x 24 jam.
5. Pada tahap evaluasi, tiga diagnosa keperawatan yang diangkat dalam
studi kasus ini menunjukkan tujuan tercapai sebagian. Pendokumentasian
yang dilakukan selama 3x24 jam, dengan menggunakan SOAP
(subyektif, obyektif, analisa, dan perencanaan) dan evaluasi dilakukan
setiap pergantian shift.

Berdasarkan uraian diatas dapat diidentifikasi faktor pendukung dan

penghambat. Faktor pendukung dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada
Tn “A” dengan stroke non hemoragik adalah adanya kerjasama yang baik
antara keluarga pasien, pasien, dan team kesehatan di Ruang ICU RS
Muhammadiyah dan tersedianya sarana prasarana yang memadai. Faktor
penghambatnya adalah terbatasnya kemampuan dan keterampilan penulis
dalam melaksanakan asuhan keperawatan ini. Serta literatur yang kurang
sehingga penulis mengalami kesulitan dalam melihat teori

B. Saran

1. Bagi STIKes Muhammadiyah Palembang

Diharapkan bagi institusi pendidikan sebagai bahan refeensi dan
bahan bacaan serta sebagai pembanding untuk melakukan penelitian
khususnya di fakultas keperawatan.
2. Bagi Mahasiswa
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan,
wawasan dan pengalaman langsung dalam memberikan Asuhan
Keperawatan pada penderita stroke non hemoragik

DAFTAR PUSTAKA
ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease.
https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/circulationaha.106.176857

Aru W. Sudoyo S, Mambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K

SS. 2016. Ilmu Penyakit Dalam. Internal P. Jakarta

Aulia, Destanul dkk. 2018. Hubungan Gaya Hidup, Riwayat Penyakit dan
Ekonomi Dengan Kejadian stroke Pada Suku Mandailing Di RSUD Kota
Padangsidimpuan Tahun 2017. SEL Jurnal Penelitian Kesehatan Vol. 5 No.2,
November 2018, 50-58.

Batticaca, F. B. (2008). Asuhan Keperawatan Dengan Sistem Persarafan. Jakarta:

Salemba Medika.

Bebeau, Alaine. 2016. Pathway Stroke Non Hemoragik Ebook.

https://raudone.info/biography/pathway-stroke-non-hemoragik-ebook-
4965.php

Brunner & Suddarth. (2005). Keperawatan Medikal Bedah (edisi 8). Jakarta :
EGC Darpianur, Winda. 2011. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Stroke.
https://weenbee.files.wordpress.com/2011/09/askep-stroke.pdf

Dinata, C. A et al. 2013. Gambaran Faktor risiko dan Tipe Stroke pada Pasien
Rawat Inap di Bagian Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Solok Selatan
Periode 1 Januari 2010 – 31 Juni 2012. Jurnal Kesehatan andalas. 2013;2(2)
http://jurnal.fk.unand.ac.id. Diakses tanggal 1 Mei 2020.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia Jakarta tahun 2008. Laporan Hasil

Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Provinsi Sumatera Selatan Tahun
2007. http://perpustakaan.bappenas.go.id. Diakses tanggal 6 Mei 2020.

Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (1999). Rencana Asuhan

Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien edisi 3. Jakarta: EGC.

Doenges E, Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta:

EGC.

Hafid, Muh. Anwar. 2014. Hubungan Riwayat Hipertensi Dengan Kejadian Stroke
Di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar 2012. Jurnal Kesehatan
Volume VII No. 1/2014.

Handayani, Dian. 2018. Gambaran Drug Related Problems (DRP’s) pada

Penatalaksanaan Pasien Stroke Hemoragik dan Stroke Non Hemoragik di
RSUD
86