HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KUALITAS

HIDUP PASIEN PASCA STROKE DI RSUD H.A. SULTHAN

DAENG RADJA KABUPATEN BULUKUMBA

PROPOSAL

Oleh :
ANA JIHAD ISLAMIA
NIM.A.18.10.010

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
PANRITA HUSADA BULUKUMBA
2022
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..................................................................................................................i

BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................4

A. Latar belakang.................................................................................................4

B. Rumusan masalah...........................................................................................8

C. Tujuan penelitian............................................................................................9

D. Manfaat penelitian..........................................................................................9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................................11

A. Konsep Stroke...............................................................................................11

1. Defenisi stroke........................................................................................11

2. Penggologan stroke.................................................................................11

3. Faktor resiko stroke................................................................................13

4. Manifestasi klinis....................................................................................14

5. Diagnosis................................................................................................17

6. Komplikasi stroke...................................................................................18

B. Konsep dukungan keluarga...........................................................................20

1. Defenisi dukungan Keluarga..................................................................20

2. Pengukuran dukungan keluarga..............................................................23

3. Keluarga..................................................................................................26

i
 4. Tipe keluarga..........................................................................................27

5. Fungsi keluarga.......................................................................................27

6. Fungsi perawatan kesehatan keluarga....................................................28

C. Konsep kualitas hidup...................................................................................29

1. Pengertian kualitas hidup........................................................................29

2. Kegunaan pengukuran kualitas hidup.....................................................31

3. Domain kualitas hidup............................................................................31

4. Faktor-faktor kualitas hidup...................................................................33

D. Karangka Teori.............................................................................................37

BAB III KERANGKA KONSEP DAN VARIABEL PENELITAN..........................38

A. Kerangka konsep...........................................................................................38

B. Variabel penelitian........................................................................................39

C. Definisi Konseptual......................................................................................40

D. Defenisi Oprasional......................................................................................41

E. Hipotesis Penelitian......................................................................................42

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN....................................................................44

A. Desain penelitian...........................................................................................44

B. Waktu dan lokasi penelitian..........................................................................44

C. Populasi dan sampel......................................................................................45

ii
 1. Populasi..................................................................................................45

2. Sampel....................................................................................................45

3. Teknik sampling.....................................................................................46

D. Instrument penelitian....................................................................................47

E. Alur penelitian..............................................................................................48

F. Teknik Pengumpulan Data............................................................................49

G. Teknik Pengelolaan Data dan Analisa Data..................................................50

1. Teknik pengelolaan data.........................................................................50

2. Analisa Data...........................................................................................51

H. Etika Penelitian.............................................................................................52

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Stroke merupakan penyakit saraf yang paling sering menganggu aktivitas

fungsional bahkan menjadi masalah kesehatan utama dimasyarakat (Mufidah

dkk,2019). Stroke menunjukkan tanda dan gejala hilangnya fungsi sistem saraf

pusat fokal atau global dan berkembang pesat dalam hitungan detik atau menit.

Gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam, menyebabkan kecatatan dan mental,

bahkan kematian (Jam’anamany, 2021).

WHO (world health organization) menetapkan bahwa stroke merupakan

suatu sidrom klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal atau

global yang dapat menimbulkan kematian atau kelainan yang menetap lebih dari

24 jam, tanpa penyebab lain selain gangguan vascular. Berdasarkan laporan world

health organization (WHO) 2012, diperkirakan setiap tahun terdapat 15 juta orang

diseluruh dunia yang mengalami stroke dan dari jumlah tersebut terdapat kurang

lebih 5 juta orang meninggal dan 5 juta mengalami dan 5 juta mengalami

kecacatan permanen akibat gejala sisa stroke dan menjadi beban keluarga insiden

stroke dinegara berkembang cenderu meningkat (yulia ovina, 2013).

Riset kesehatan dasar (Riskesdas) di indonesia penyakit stroke tahun 2016

merilis prevalensi stroke berdasarkan diagnosis dokter terkena stroke sebanyak

1.430.393 orang, dan tahun 2017 sebanyak 2.187.832 orang. Selanjutnya ditahun
 5

2018 mengalami peningkatan pada umur >15 tahun sebasar 10,9% atau

diperkirakan sebanyak 2.265.601 orang. Dan untuk prevelensi kejadian stroke di

Sulawesi selatan adalah sebesar 10,6% (Riskesdas, 2018).

Berdasarkan pengambilan data awal yang dilakukan peneliti pada tanggal

13 Desember 2021 di RSUD H.A. Sulthan Daeng Radja Kabupaten Bulukumba.

Di dapatkan jumlah data kunjungan pasien diruang inap pada tahun 2018

diperoleh data sebanyak 115 orang, dan pada tahun 2019 diperoleh data sebanyak

101 orang, dan pada tahun 2020 diperoleh data sebanyak 163 orang.

Saat ini tatalaksana mengenai penyakit stroke yaitu dengan adanya

peningkatan kesadaran dengan selalu menjaga kesehatan dengan perilaku sehat,

periksa kesehatan secara rutin dan ikuti anjuran dokter, atasi penyakit dengan

pengobatan yang tepat dan teratur, tetap diet sehat dengan gizi seimbang,

upayakan beraktivitas fisik dengan aman, hindari rokok, alkohol dan karsinogek

lainnya. Hal ini bisa tercapai adanya dukungan sekitar terutama keluarga

(Kemenkes, 2019).

Stroke sebagai gangguan sirkulasi darah diotak berupa kumpulan gejala

yaitu gangguan sensorik dan motorik yang terjadi secara tiba-tiba. Sel-sel saraf

rusak dan mati diakibatkan oleh kurangnya alirah darah dan oksigen diotak

sehingga menyebabkan kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, dan

penurunan kesadaran (Sudarsini, 2017).

 6

Masyitho (2016) mendefinisikan stroke menimbulkan dampak yang dapat

mempengaruhi aspek-aspek dalam kehidupan si penderita. Adapun aspek-aspek

yang mempengaruhi diantaranya yaitu personal, pekerjaan dan fisik, serta stroke

menyebabkan ketergantugan pada orang lain, keluarga atau hubungan sosial

lainnya.

Penelitian yang dilakukan oleh (Rudi haryono, 2009). Secara garis besar

stroke dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu stroke pendarahan (hemorhagic

stroke) yang terjadi karena pecahnya pembuluh darah diotak dan stroke akibat

penyumbatan (ishemic stroke) yang terjadi karena plak dinding pembuluh darah

otak atau bekuan darah yang dinamakan emboli. Bila dari kedua keadaan ini

kebanyakan adalah hipertensi dan diabetes ditambah dengan faktor lainnya seperti

lemak,gemukan dan kebiasaan merokok. Jaringan otak yang tidak memperoleh

makanan dan oksigen selama 3-4 menit saja akan rusak dan mati.

Penyakit yang diderita dan pengobatan yang dijalani dapat

mempengaruhi kapasitas fungsional, psikologis dan kesehatan sosial serta

kesejahteraan penderita yang didefinisikan sebagai kulitas hidup pasien (Quality

of life/QOL). Menurut WHO,(2006) kualitas hidup adalah prsepsi individu

terhadap posisi mereka dalam kehidupan dan konteks budaya serta sistem dimana

mereka hidup dan dalam hubungnya dengan tujuan individu, harapan, standar dan

perhatian (WHO,2004). Kualitas hidup mempengaruhi kesehatan fisik, kondisi

psikologis, tingkat ketergantungan, hubungan sosial dan hubungan pasien dengan

lingkungan sekitarnya (Euis suhartini, 2013).

 7

N. Prlic dkk dalam hasil penelitiannya yang berjudul Quality of Life of

Patients After Stroke tahun 2010, menunjukkan status kualitas hidup ada

hubungannya dengan usia, jenis kelamin, tipe stroke, dengan siapa mereka hidup

dan status pernikahan. Dukungan keluarga diartikan sebagai bantuan yang

diberikan oleh anggota keluarga yang lain sehingga akan memberikan

kenyamanan fisik dan psikologis pada orang yang dihadapkan pada situasi stress

(Taylor, 2006).

Dukungan keluarga terkait dengan kesejahteraan dan kesehatan dimana

lingkungan keluarga menjadi tempat individu belajar seumur hidup. Dukungan

keluarga telah didefinisikan sebagai faktor penting dalam kepatuhan manajemen

penyakit untuk remaja dan dewasa dengan penyakit kronik. Dukungan keluarga

merupakan indikator yang paling kuat memberikan dampak positif terhadap

perawatan diri pada pasien(Neff dan Hensarling, 2009). Smet (2004) menegaskan

bahwa keluarga merupakan bagian dari kelompok sosial. Terdapat lima dimensi

dalam dukungan keluarga yaitu emosional, penghargaan, instrumental, informasi

dan jaringan sosial. Dukungan keluarga terdiri dari 4 dimensi dukungan yaitu

emosional, penghargaan, instrumental dan partisipasi (Hensarling, 2009). Masing-

masing dimensi ini penting dipahami bagi individu yang ingin memberikan

dukungan keluarga karena menyangkut persepsi tentang keberadaan dan

ketepatan dukungan bagi seseorang.

Dukungan keluarga bukan sekedar memberikan bantuan, tetapi yang

penting adalah bagaimana persepsi penerima terhadap makna bantuan tersebut.

Persepsi ini erat hubungannya dengan ketepatan dukungan yang diberikan, dalam
 8

arti seseorang yang menerima sangat merasakan manfaat bantuan bagi dirinya

terhadap sesuatu hal yang aktual dan memberikan kepuasan (Koentjoro, 2009).

Fenomena yang di peroleh oleh peneliti di cluster neoroscince yaitu

dengan melakukan wawancara dengan lima pengantar penderita paska stroke

iskemik, tiga orang penderita di antar bukan keluarganya dengan alasan karena

kesibukannya, dan dari lima orang penderita, dua orang mengatakan berjalan

harus dengan bantuan, dan tiga orang pasien lainnya mengatakan sulit untuk

berpergian dan selalu tergantung dengan orang lain karena sakit yang dideritanya

serta merasa kurang diperhatikan oleh keluarganya. Dengan demikian kondisi

penyakit stroke yang dialami pasien menimbulkan berbagai jenis masalah fisik

dan psikologis yang bermuara pada pentingnya dukungan orang-orang sekitar

terutama keluarga. Rendahnya dukungan keluarga akan berdampak terhadap

keterlaksanaan perawatan pasien stroke yang beresiko terhadap penurunan

kualitas hidup.Berdasarkan fenomena tersebut peneliti tertarik untuk melakukan

penelitian yang berjudul “Hubungan dukungan keluarga dengan kualitas hidup

pasien pasca stroke” yang ditinjau dari empat dimensi dukungan keluarga.

B. Rumusan masalah

Belum banyak penelitian yang mengkaji tentang hubungan dukungan

keluarga terhadap kualitas hidup pasien pacsa stroke. Disamping ini belum ada

yang berfokus tentang dimensi dukungan keluarga yang berhubungan dengan

kualitas hidup pasien pasca stroke. Oleh karena itu penelitian ingin mengetahui
 9

hubungan dukungan keluarga terhadap kualitas hidup pasien pasca stroke di Rsud

sulthan daeng radja kabupaten bulukumba.

C. Tujuan penelitian

1. Tujuan umum

Untuk mengetahui hubungan dukungan keluarga terhadap kualitas hidup

pasien pacsa stroke di Rsud sulthan daeng radja kabupaten bulukumba

2. Tujuan khusus

a. Untuk mengidentifikasi dukungan keluarga dengan kualitas hidup pasien

pasca stroke di RSUD H.A Sulthan Daeng Radja Kabupaten Bulukumba

b. Mengidentifikasi kualitas hidup pasien pasca stroke di RSUD H.A

Sulthan Daeng Radja Kabupaten Bulukumba

c. Untuk menganalisa hubungan dukungan keluarga dengan kualitas hidup

pasien pasca stroke di RSUD H.A Sulthan Daeng Radja Kabupaten

Bulukumba

D. Manfaat penelitian

1. Manfaat teoritis

Diharapkan penelitian ini memberikan tambahan informasi mengenai

hubungan dukungan keluarga dengan kualitas hidup pasien pasca stroke serta

dapat dijadikan referensi bagi penelitian terkait selanjutnya.

2. Manfaat aplikatif

a. Pengembangan ilmu keperawatan

 10

Hasil penelitian ini diharapkan mampu menambah keilmuan

keperawatan dan dapat digunakan sebagai dasar bagi peneliti selanjutnya

yang berfokus pada efektifitas keluarga terhadap kemampuan perawatan

pasien pasca stroke dan hubungan dengan kualitas hidup

b. Pelayanan keperawatan

Penelitian dapat digunakan dapat sebagai dasar memberikan pelayanan

keperawatan khusunya dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien

pasca stroke
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Stroke

1. Defenisi stroke

Stroke atau cedera serebrovaskular adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak. Umumnya stroke

terjadi akibat kulmunasi penyakit serebrovaskular selama beberapa tahun

(Smeltzera and bare, 2002). Gangguan serebrovaskular ini menunjukkan

beberapa kelainan otak, baik secara fungsional maupun struktual, yang

disebabkan oleh keadaan patofiologi dari pembukuh darah serebral dari

seluruh pembuluh darah sebral atau seluruh sistem pembuluh darah otak

(Doenges, 2014).

Stroke timbul karena terjadi gangguan peredaran darah diotak yang

menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan

penderita menderita kelumpuhan atau bahkan kematian (Batticaca, 2008). Ada

dua klasifikasi umum cedera serebrovaskular, yaitu stroke iskemik dan stroke

hemoragik. Stroke iskemik terajdi penyumbatan aliran darah arteri yang lama

kebagian otak (Corwin, 2009).

2. Penggologan stroke

a. Stroke Perdarahan, dibagi dua sebagai berikut:

1) Perdarahan Intraserebral
 12

Dalam pendarahan ini intraserebral, pembuluh darah

diotak pecah dan menyebar kejaringan otak disekitarnya,

sehingga merusak sel-sel otak. Sel-sel otak diluar kebocoran

kekurangan darah dan rusak. Tekanan darah tinggi, trauma,

malaformasi vaskular, penggunaan obat pengencer darah dan

kondisi lain dapat menyebabkan pendarahan intra serebral.

2) Pendarahan subaraknoid

Pendarahan subaraknoid biasanya disebabkan oleh

aneurisma serebral atau kelainan arteri pada dasar otak.

Aneurisma serebral adalah area kecil bulat atau tidak teratur

yang mengalami pembengkakan di arteri. Pembengkakan yang

parah membuat dinding pembuluh darah melemah dan rentan

pecah. Penyebab aenurisma serebral sendiri belum diketahui.

Beberapa penderita aneurisma mengalami kondisi ini sejak

lahir dengan perkembangan yang sangat lambat.

b. Stroke non Perdarahan (iskemik/infark)

Penggolongan berdasarkan perjalanan klinisnya dikelompokan

sebagai berikut:

1) Transient ischemic Attack (TIA) : serangan stroke

sementara yang berlangsung kurang dari 24 jam.

2) Reversible ischenic Neurologi Deficit (RIND) : gejala

nourologis akan menghilang antara >24 jam sampai dengan

21 hari.
 13

3) Progressing stroke atau stroke in evalution : kelainan atau

deficit neurologic berlangsung secara bertahap diri yang

ringan sampai menjadi berat.

4) Completed stroke : kelainan neurologis sudah lengkap

menetap (junaidi, 2011).

3. Faktor resiko stroke

Banyak faktor yang dapat meningkatkan resiko stroke. Beberapa faktor

juga dapat meningkatkan kemungkinan mengalami serangan jantung. Faktor

risiko stroke yang berpotensi dapat diobati meliputi:

a. Faktor risiko gaya hidup

1) Kelebihan berat badan atau obesitas

2) Ketidakaktifan fisik

3) Penggunaan obat-obat terlarang seperti kokain dan metamfetamin

b. Faktor risiko medis

1) Memiliki tekanan darah lebih tinggi dari 120/80 mmHg

2) Merokok atau terpapar asap rokok bekas

3) Kolesterol tinggi

4) Apnea tidur obstruktif

5) Diabetes

6) Penyakit kardiovaskular, termasuk gagal jantung, cacat jantung

7) infeksi jantung atau irama jantung, yang tidak normal

 14

8) Riwat pribadi atau keluarga terkait stroke, serangan jantung,atau

serangan iskemik transien

c. Faktor-faktor yang terkait dengan risiko stroke termasuk

1) Usia

Orang yang berusia 55 tahun akan lebih memiliki risiko stroke

yang lebih tinggi daripada orang yang lebih mudah

2) Ras

Orang Afrika-Amerika memiliki risiko stroke yang lebih tinggi

daripada orang-orang dari ras lain

3) Jenis kelamin

Pria memiliki risiko stroke yang lebih tinggi dari pada wanita,

perempuan biasanya lebih tua ketika mengalami stroke

4) Hormon

Penggunaan pill KB atau terapi hormon yang termasuk estrogen,

serta peningkatan kadar estrogen dari kehamilan dan persalinan (Rudi

haryono, 2009).

4. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis stroke menurut Smeltzer & Suzane (2009) adalah:

a. Kehilangan motoric

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan

kehilangan kontrol volunteer terhadap gerakan motorik. Disfungsi

 15

motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis dan salah satu sisi)

Karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan

salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.

b. Kehilangan komunikasi

Fungsi otak yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan

komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi

bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:

1) Disartria (kesulitan berbicara), ditunjjukan dengan bicara yang

sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang

bertanggung jawab unruk berbicara

2) Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara ) yang

terutama ekspresif reseptif

3) Apraksia (ketidakmampuan melakukan tindakan yang dipelajari

sebelumya), seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan

berusaha untuk menyisir rambutnya

c. Gangguan persepsi

Gangguan persepsi merupakan ketidakmampuan menginterpretasik

an sensasi. Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual,

gangguan dalam hubungan visual spasial, dan kehilangan sensori.

1) Disfungsi persepsi visual

 16

Disfungsi persepsi visual karena gangguan jasar sensori primer

diantara mata dan konteks visual. Hominus Heminopsia (kehilangan

tengah lapang pandang) dapat terjadi karena sroke dan mungkin

sementara atau permanen. Sisi visual yang terkena berkaitan dengan

sisi tubuh yang paralisis. Kepala pasien berpaling dari sisi tubuh yang

sakit dengan cenderung mengabaikan bahwa tempat dan ruang pada

sisi tersebut. Hal ini disebut amorfosintesis Pada keadaan ini, pasien

tidak mampu melihat makanan pada setengah mampan dan hanya

setengah ruangan yang terlihat

2) Gangguan hubungan visual spasialis

Gangguan hubungan visual spasialis (Mendapatkan hubungan

dua atau lebih objek dalam area spasialis) sering terlihat pada pasien

dengan hemiplegia kiri. Pasien mungkin tidak dapat memakai pakaian

tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokan pakaian

kebagian tubuh

3) Kehilangan sensori

Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan

sentuhan ringan atau mungkin lebih berat dengan kehilangan

propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian

tubuh) serta kesulitan dalam menginteroretasikan stimuli visual, taktil,

dan auditorius

d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik

 17

Bila kerusakan telah terjadi pada lobus frontal, mempelajari

kapasitas, memori atau intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin

rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas,

kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang

menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi dalam program

rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi dan mungkin diperberat

oleh respon alamiah pasien terhadap penyakit katastrofik ini. Masalah

psikologik lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh

emosional, bermusuhan, frustasi, dendam dan kurang kerja sama

e. Disfungsi kandung kemih

Pasien pasca stroke mungkin mengalami inkontinensia urinarius

sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan

kebutuhan, dan ketidakmampuan menggunakan urinal/bedpan karena

kerusakan kontrol motorik postural, kadang-kadang setelah stroke

kandung kemih menjadi atonik dengan kerusakan sensasi dalam respon

terhadap pengisian kandung kemih.Kadang-kadang Kontrol sfinger

urinarius esksternal atau hilang atau berkurang, inkotinesia alvi dan

urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologi luas (Euis

suhartini, 2013).

5. Diagnosis

a. CT-scan (Computerized Scanner)

 18

Pemerikasaan ini dilakukan untuk membedakan stroke iskemik atau

stroke pendarah dan dapat menilai letak, besar, luas dari area infark

(setelah 24 jam).

b. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Dapat mengukapkan pembengkakan otak atau kondisi lain yang

mungkin menyebabkan gejalah seperti tumor.

c. EEG (Electro Encefalo Graphy)

Untuk menilai apakah ada gangguan sirkulasi, perubahan aliran listrik

diotak akibat metabolisme sel saraf yang mengahambat hantaran implus

listrik.

d. ECG (Elektro Cardio Graphy)

Untuk menilai dan mencatat implus listrik jantung atau keadaan

aritmia.Aritmia menunjukkan adanya stroke embolik.

e. Angiografis serebral

Zat kontrak yang diinjeksi menunjukkan apakah ada sumbatan pada

daerah arteri-arteri karotis, arteri vertebral pembuluh darah besar

disirkulasi willisi, atau cabang arteri serbral yang kecil, dapat

menunjukkan lokasi stroke.

f. Pemeriksaan laboratorium/darah

Memantau sampel darah, urine atau ekskresi dari bagian belakang

tenggorakan dapat diuji unruk virus atau agen infeksi lainnya (Rudi

haryono, 2010).
 19

6. Komplikasi stroke

Stroke dapat menyebabkan cacat sementara atau permanen, tergantung

pada berapa lama otak kekurangan aliran darah dan bagian mana yang

terdampak.komplikasi yang bisa terjdi antara lain:

a. Kelumpuhan atau hilangnya pergerakan otot

Penderita stroke bisa menjadi lumpuh disatu sisi tubuh atau kehilangan

kendali atas otot-otot tertentu, seperti otot-otot disatu sisi wajah atau

bagian tubuh lain. Terapi fisik dapat membantu penderita kembali

aktivitas yang terkenan kelumpuhan seperti berjalan, makan, dan

berdandan.

b. Kesulitan berbicara atau menelan

Stroke dapat mempengaruhi kontrol otot-otot dimulut atau

tenggorokan, sehingga sulit bagi penderitanya untuk berbicara dengan

jelas (disrtria), menelan (disfagia), atau makan. Penderita stroke juga

mungkin mengalami kesulitan dengan bahasa (afasia), termasuk berbicara

atau memahami ucapan, membaca atau menulis.

c. Kehilangan memori atau kesulitan berfikir

Banyak penderita stroke juga mengalami kehilangan ingatan. Selain

itu, penderita stroke juga dapat mengalami kesulitan berfikir, membuat

penilaian, dan memahami konsep.

d. Masalah emosional

Orang-orang yang mengalami stroke lebih sulit mengendalikan emosi

mereka atau mereka mungkin mengalami depresi.

 20

e. Rasa sakit

Nyeri, mati rasa, atau sensasi aneh lainnya dapat terjadi dibagian tubuh

yang terkena stroke. Misalnya stroke dapat menyebabkan seseorang mati

rasa dibagian lengan kirinya, sehingga penderita tersebut mengembankan

sensasi kesemutan yang tidak nyaman dilengan itu.

f. Orang juga mungkin sensitive terhadap perubahan suhu stroke, terutama

dingin ekstrem. Komplikasi ini dikenal sebagai nyeri stroke atau sindrom

nyeri (Hans Tnadra, 2004).

B. Konsep dukungan keluarga

1. Defenisi dukungan Keluarga

Menurut (Serfiana, 2016) dukungan keluarga adalah sebuah proses

yang terjadi sepanjang masa kehidupan, dukungan yang diberikan pada setiap

siklus perkembangan kehidupan juga berbeda. Dengan adanya dukungan yang

diberikan oleh keluarga membuat anggota keluarga mampu berfungsi dapat

berbagai kepandaian dan akal. Sehingga dapat meningkatakan kesehatan dan

adaptasi (Fredmen, 2010).

Keluarga adalah dua orang atau lebih yang disatukan oleh kebersamaan

dan kedekatan emosional serta yang mengidentifikasikan dirinya sebagai

bagian dari keluarga, keluarga juga didefinisikan sebagai kelompok individu

yang tinggal bersama dengan atau tidaknya hubungan darah, pernikahan,

adopsi dan tidak hanya terbatas pada keanggotaan dalam suatu rumah tangga

(Friedmen, 2010).
 21

Menurut (serfiana, 2016) house dan khn dalam fridemen, 2010).

Menerankan bahwa keluarga bahwa dukungan keluarga memiliki empat

fungsi dukungan diantaranya:

a. Dukungan emosional

Merupakan bentuk atau jenis dukungan yang diberikan keluarga

berupa memberikan perhatian, kasih sayang, serta empati. Dukungan

emosional merupakan fungsi efektif keluarga yang harus diterapkan

kepada seluruh anggota keluaraga termasuk individu dengan skizofrenia.

Fungsi efektif berhubungan dengan fungsi internal keluarga dalam

memberikan perlindungan dan dukugan psikososial bagi anggota

keluaraga.

Keluarga bertindak sebagai sumber utama dari cinta, kasih sayang, dan

pengasuhan. Salah satu nilai keluarga yang paling penting ialah

menganggap keluarga sebagai tempat memperoleh kehangatan, dukungan

dan penerimaan.Loveland, cherry mengutarakan bahwa kasih sayang

dikalangan anggota keluarga menghasilkan suasana emotional pengasuh

yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan secara positif

(friedmen, 1998).

b. Dukungan informasi

Pemberian dukungan informasi peran keluarga dinilai sebagai pusat

informasi, artinya keluarga diharapkan mengetahui segala informasi

terkait dengan anggota keluarga dan penyakitnya. Seperti pemberian saran

 22

dan sugesti, informasi yang dapat digunakan untuk mengukapkan suatu

permasalahan. Manfaat dari dukungan ini adalah dapat meminimalisir

munculnya tekanan yang ada pada individu akibat tuntutan dilingkungan

masyarakat seperti memberikan nasehat, usulan serta pemberian informasi

yang mungkin akan dibutuhkan oleh anggota keluarga yang lain, juga

diberikan kepada anggota keluarga dan skizofrenia sebagai upaya

meningkatan status kesembuhannya (Fridmen, 1998).

Dukungan informasi yang dapat diberikan pada anggota keluarga

dengan skizofrenia seperti memberikan pengertian juga penjelas mengenai

gangguan yang tengah dialami sekarang, ketika ia dapat mengerti maka

penting baginya untuk mengikuti aturan dalam mengkomsumsi obat-obat

yang ia perlukan dengan tepat waktu sehingga individu dengan skizofrenia

mampu memberikan koping adaptif pada stimulus. Selain itu dapat pula

memberitahukan akan tugas-tugas sosialnya, paling tidak sampai ia

mampu untuk mengurus kebutuhan dirinya sendiri, seperti mandi sendiri,

dan dll.

c. Dukungan instrumental

Friedmen menjelaskan dukungan instrumental keluarga merupakan

suatu dukungan atau atau bantuan penuh dari keluaraga dalam bentuk

memberikan bantuan tenaga, dana maupun meluangkan waktu untuk

membantu tenaga, dan maupun meluangkan waktu untuk membantu

melayani dan mendengarkan anggta keluarga dalam menyampaikan

pesannya . Dukungsn instrumental keluarga merupakan fungsi ekonomi dan

 23

fungsi perawatan yang terpakan keluarga terhadap anggota keluarga yang

sakit (Suwardiman, 2011).

d. Dukungan Penilaian

Keluarga bertindak sebagai pemberi umpa balik untuk bimbingan dan

menengah pemecah masalah, seperti memberikan support, penghargaan,

dan perhatian. Dukungan penilaian merupakan suatu dukungan dari

keluarga dalam bentuk memberikan umpa balik dan penghargaan kepada

anggota keluarga, menunjukkan respon postif yaitu dorongan atau

persutujuan terhadap gagasan, ide, juga persaaan seseorang. Menurut

fridmen dukungan penilaian keluarga merupakan bentuk fungsi efektif

keluarga terhadap anggota keluarga yang dapat meningkatkan status

kesehatannya. Dukungan adanya dukungan ini maka anggota keluarga akan

mendapatkan pengakuan atas kemampuan dan usaha yang telah

dilakukannya (Suwardiman, 2011).

2. Pengukuran dukungan keluarga

Dukungan keluarga terkait dengan kesejahteraan dan ketaatan dimana

lingkungan keluarga menjadi tempat invidu belajar seumur hidup. Dukungan

keluarga telah didefinisikan sebagai faktor penting dakam kepatuhan

manajemen penyakit kronik.

Dukungan keluarga terdiri atas dukungan orang tua anak, anak ke orang

tua, saudara kesaudara, antar pasangan, cucu kekakek/nenek.Hal ini perlu

 24

dievaluasi dan diadaptasi untuk memastiakan keberhasilan dari rencana

asuahan keperawatan terhadap pasien.

a. Dukungan keluarga terhadap pasien pasca stroke

Menurut batticaca (2008), penanganan dan perawatan pendertita

stroke dirumah antara lain, berobat secara teratur kedokter, tidak

menghentikan atau mengubah dan menambah dosis obat tanpa petunjuk

dokter, meminta bantuan petugas kesehatan atau fisioterapi untuk

memulihkan kondisi tubuh yang lemah atau lumpuh, memperbaiki

kondisi fisik dengan latihan teratur dirumah, membantu kebutuhan klien,

memotivasi klien agar tetap bersemangat dalam latihan fisik memeriksa

tekanan darah secra teratur, dan segera bawa klien kedokter atau rumah

sakit jika timbul tanda dan gejala stroke.

Vallery (2006, dalam agustina dkk 2009) mengemukakan bahwa

pasien dan orang yang merawat/keluarga perlu menyadari semua

tantangan dan tanggu jawab yang akan dihadapi sebelum meninggalkan

rumah sakit atau fasilitas rehabilitasi lain. Meskipun sebagaian pasien

telah mengalami pemulihan yang cukup bermakna sebelum dipulangkan,

sebagian masih memerlukan bantuan untuk turun dari tempat

tidur,menenangkan pasien, makan, dan berjalan. Keluarga sebaiknya

mengetahui tentang layanan komunitas lokal yang dapat memberikan

bantuan, termasuk dokter keluarga, perawat kunjungan rumah ,ahli

fisioterapi, petugas sosial ,ahli terapi wicara, dan layanan relawan.

 25

Kebutuhan pasien pasca stroke rawat dapat meliputi kuebutuhan fisologis,

psikologis, dan sosial dan spiritual.

b. Membantu aktivitas fisik setelah stroke

Penderita stroke perlu melakukan kembali aktivitas sebelumya

sebanyak mungkin, jenis aktivitas yang mungkin dilakukan bergantung

pada efek stroke. penderita stroke yang tidak banyak mengalami masalah

fisik dapat mencoba berjalan, menggunakan sepeda statis, dan melakukan

aktivitas olahraga yang bisa mereka lakukan.Penderita stroke yang

masalahnya lebih berat, misalnya penderita stroke dengan hemiplegia,

mungkin memerlukan bantuan ahli fisioterapi atau spesialis

olahraga.Secara umum, seperti pada orang lain, sebaliknya penderita

stroke melakukan sekitar setengan jam aktivitas yang menyebakan pasien

merasa hangat, sedikit terengah-engah, dan sedikit berkeringat, tiga kali

seminggu atau lebih (Thomas, 2000).

c. Menangani masalah makan dan minum

Penderita sroke memerlukan makanan yang memadai, lezat, dan

seimbang dengan cukup serta, cairan (2 liter atau lebih sehari), dan

mikonutrien. Jika nafsu makan penderita berkurang maka penderita stroke

da[at diberi makanan ringan tinggi kalori yang lezat dalam jumlah

terbatas setiap 2-3 jam, bersama dengan minuman siplemen nutrisional,

stroke harus makan dalam posisi duduk, bukan berbaring, untuk mencgah

tesendak atau pneumonia aspirasi, (john, 2004 dan dkk).

d. Menangani kebersihan diri

 26

Penderita stroke juga memerlukan bantuan keluarga dalam

mematuhi perwatan diri, kemunduran fisik akibat stroke menyebabkan

kemunduran gerak fungsional baik kemampuan mobilisasi atau perawatan

diri (Pudjiastuti, 2003).

Perawatan ini sangat penting bagi untuk mencegah dekubitus (luka

karena tekanan) dan infeksi akibat kulit. Adanya dekubitus dan infeksi

luka menunjukkan bahwa perawatan penderita stroke kurang optimal.

Keduanya sebaiknya dicegah karena dekubitus dapat menimbulkan ateri

dan memiliki proses penyembuhan luka yang lama jika terinfeksi, jika ini

dapat mengancam nyawa. Penderita stroke dapat mengalami dekubitus

karena berkurangnnya sensai mobilitas. Inkontinensia, malnutriasi, dan

dehidrasi juga meningkatkan risiko timbulnya dekubitus dan menghambat

proses penyembuhan luka (leigh, 2005).

e. Kepatuhan Masalah Emosional dan Kognitif

Sebagian masalah emosional muncul segerah stroke, sebagai

akibat kerusakan otak. Hampir 70% pasien pasca stroke sedikit banyak

mengalami masalah emosional, misalnya reaksi sedih, mudah

tersinggung, tidak bahagia, murun, atau depresi, terdapat bukti bahwa

orang yang menderita depresi pasca stroke memiliki kemungkinan tiga

kali lebih besar meninggal dalam 10 tahun dibandingkan stroke tanpa

depresi. Namun jika penderita stroke dan orang yang merawatnya

menyadari masalah ini, biasannya ada hal-hal yang dapat dikerjakan

untuk mengatasi masalah tersebut (lotta, 2006).

 27

3. Tipe keluarga

Menurut friendem 2010, tipe kaluarga terdiri dari:

a. Keluarga inti

Merupakan keluarga yanag terbentuk Karena pernikahan, peran

sebagai orang tua atau kelahiran terdiri atas suami, istri, dan anak-anak

meraka baik secara biologis maupun adaptasi

b. Keluarga orientasi

Adalah unit keluarga tempat seseorang dilahirkan

c. Extended family

Keluarga inti dan individu terkait lainnya (oleh hubungan darah)yang

biasanya merupakan anggota yang terdiri atas, anak saudara dan dapat

mencakup nenek/kakek, bibi, paman dan sepupu

4. Fungsi keluarga

Menurut friendem (2010), terdapar 5 dasar fungsi keluarga

a. Fungsi efektif

Fungsi mempertahankan kepribadian memfasilitaskan stabilisasi

kepribadian orang dewasa, memenuhi kebutuhan psikologis anggota

keluarga

b. Fungsi sosial

Memfasilitaskan sosial primer anggota keluarga yang bertujuan untuk

menjadikan anggota keluarga yang produktif dan memberikan sataus pada

anggota keluarga
 28

c. Fungsi reproduksi

Mempertahankan komunitas keluarga selama beberapa generasi dan

untuk kelangsungan hidup masyarakat

d. Fungsi ekonomi

Menyediakan sumber ekonomi yang cukup dan alokasi efektifnya

e. Fungsi perawatan kesehatan

Menyediakan kebutuhan fisik, makanan, pakaian dan tempat tinggal

serta perawatan kesehatan

5. Fungsi perawatan kesehatan keluarga

Fungsi perawatan kesehatan bukan hanya fungsi dan dasar keluarga,

namun fungsi yang mengembang fokus sentral dalam keluarga yang berfungsi

dengan baik dan sehat. Pemenuhan fungsi kesehatan dan kleuarga dapat

menjadi sulit, yang bisa dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal seperti

struktur keluarga dan sistem pelayanan kesehatan. Agar keluarga dapat

menjadi sumber kesehatan primer dan efektif, maka keluaraga harus

ditingkatkan keterlibatannya dalam satu tim kesehatan dan proses terapi.

Peran partisipasi keluarga ini sangat dibutuhkan baik pada kebutuhan

kesehatan promotif, preventif dan kuratif.

Ketika menjadi sebuah keluaraga, khusunya ketika anggota

keluarga mengalami masalah kesehatan, perawat harus menkaji kemampuan

keluarga untuk memberi perawatan diri, motivasi keluarga dan kompetisi

actual dalam menagani masalah keehatan. Keluarga perlu memiliki

 29

pemahaman mengenai status kesehatan dan atau masalah kesehatanya sendiri

serta langkah-langkah khusunya yang diperlukan untuk memperbaiki atau

memlihara kesehatan keluarga dalam upaya tanggung jawab terhadap

perawatan dirinya sendiri.

Pengkajian mengenai kemampuan perawatan keluarga diri keluarga, yang

berfokus pada pengetahuan motivasi dan kekuatan atau koordinasi

keterampilan motorik yang diperlukan untuk melakukan tugas perawatan

fisik, memberikan landasan untuk evaluasi kebutuhan akan intervensi

perawatan. Keluarga yang mengemban tanggu jawab perawatan kesehatan

bagi anggota keluarga yang lemah atau hanya mengenai masalaha kesehatan

yang berat dapat mengalami tingkat ketegangan fisik emosional yang tinggi

(Friedmen, 2010).

6. Dukungan keluarga pada pasien stroke

Penelitian yang dilakukan oleh ( Erlina, 2014) bahwa dukungan keluarga

dengan tingkat kemandirian activity daily living pada pasien pasca stroke

sangat penting karena peran keluarga sangat membantu dalam proses

pemulihan anggota keluarganya. Sehingga keluarga merupakan unit yang

sangat dekat dengan pasien dan merupakan perawat utama bagi pasien,

sehingga semakin tinggi atau semakin baik dukungan keluarga yang

diberikan kepada pasien pasca stroke maka tingkat kemandirian dalam

activity daily living pada pasien tingkat pasca stroke semakin meningkat.
 30

Dukungan keluarga yang selalu memberi motivasi,penghargaan dan

informasi dapat meningkatkan semangat untuk melakukan aktivitas sehari-

harinya. Responden yang memiliki dukungan keluarga yang kurang

dikarenakan hidup terpisah dengan anggota keluarga yang lain atau hidup

sendiri, suami/istri salah satunya meninggal, dan hidup dengan keluarga

namun sudah tidak dipedulikan karena anggota keluarga sibuk bekerja.

Keputusan yang dibuat oleh anggota keluarga dan dukungan unruk

mengikuti terapi juga akan mempengaruhi kecepatan pasien pasca stroke

untuk mencapai kemandirian. Kemandirian akan lebih cepat muncul apabila

anggota keluaraga memberikan dukungan yang tinggi untuk melakukan

rehabilitasi.

Penelitian yang dilakukan (Basuki dan haryono, 2013) dimana dukungan

keluarga yang paling akurat pada penderita pasca stroke adalah dukungan

instrumental. Dukungan instrumental yang diberikan dapat berupa waktu ,

tenaga dan biaya. Dukungan instrumental dapat diwujudkan dalam tindakan

seperti membantu biaya pengobatan, mengantarkan lansia berobat kefasilitas

kesehatan, membantu lansia melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan

dan minum serta menyediakan peralatan yang sakit sangat penting dalam

proses penyembuhan dan pemulihan. Dukungan keluarga tersebut berupa

dukungan keungan, informasi, dukunga dalam melakukan kegiatan rutin

sehari-hari, dukungan dalam pengobatan dampak positif dalam peningkatan

kualitas hidup. Dukungan keluaraga dapat mengurangi rasa kebingunan pada

awal serangan stroke. Sedangkan pada pasien pasca stroke, dukungan

 31

keluarga dapat meningkatkan perilaku koping pasien sehingga mereka lebih

mudah menyesuaikan diri dengan keterbatasan dan disabilitas akibat

penyakit stroke.

Penelitian yang dilakukan (Martini, 2014) dukungan keluarga sangat

diperlukan pasien pasca stroke untuk dapat bertahan dalam menjalani hidup,

karena keluarga merupakan bagian terdekat dari pasien, dukungan keluarga

akan membuat pasien stroke merasa dihargai dan diterimah, sehingga dapat

meningkatkan semangat dan motivasi dalam dirinya. Rendahnya dukungan

keluarga pada pasien stroke, akan mempengaruhi kondisi psikologis pasien.

Pasien dapat menarik diri dari pergaulan dan merasa lebih sensitive,

sehingga pasien lebih mudah tersinggung.

C. Konsep kualitas hidup

1. Pengertian kualitas hidup

Kualitas hidup merupakan persepsi invidu terhadap posisi mereka

dalam konteks budaya dan nilai dimana mereka hidup dan dalam hubunganya

dengan tujuan hidup, harapan, standar dan perhatian.Hal ini merupakan

konsep yang luas yang mempengaruhi kesehatan fisik seseorang, keadaan

psikologis, tingkat ketergantungan, hubungan sosial, keyakinan personal dan

hubungannya dengan keinginan dimasa yang akan datang (C.T.Nurwahyuni,

1999).

Beberapa probelmatika pasca stroke yang menjadikan kulitas hidup

pasien pasca stroke yang menjadikan kualitas hidup pasien pasca stroke
 32

rendah diantaranya adalah ketidakmampuan dalam beraktivitas sehari-hari,

ketidakmampuan bersosialisasi, kemunduran fingsi kognitif dan gangguan

psikologis (C.T.Nurwahyuni, 1999).

Berdasarkan uraian diatas dapat dijelaskan bahwa rata-rata kualitas

hidup pasien pasca stroke berada dibawah nilai tengah atau relative memiliki

kualitas hidup yang rendah, hal ini terjadi Karena stroke merupakan salah satu

penyait yang memiliki berbagai komplikasi dan berdampak pada keterbatsan

fungsional baik bersifat fisik maupun mental sehingga pasien akan memiliki

tingkat ketergantungan pada orang lain yang tinggi dan seiring berjalanya

waktu maka akan menurunkan keyakinan dan pandangan hidup pasien.

Hasil penelitian yang dilakukan oleh (Lyncy, et all (2018) hubungan

sosial memiliki arti penting dalam meningkatkan kualitas hidup pasien pasca

stroke, kualitas hidup pada pasien pasca stroke dipengaruh oleh faktor-faktor

seperti dukungan sosial, mekanisme koping, komunikasi, fungsi fisik serta

kemandirian.

2. Kegunaan pengukuran kualitas hidup

Pada umumnya penilaian kualitas hidup dilakukan melalui

pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Instrumen WHOQOL

(The world health organization of Quality of life) dengan fokus pada

pandangan invidu tentang kesejahteraan memberikan pandangan baru

terhadap penyakit.
 33

Instrument WHOQOL digunakan dalam praktek medis, digunakan

untuk meningkatkan hubungan tenaga kesehatan dengan pasien, untuk melalui

keefektifan dari pengobatan dalam evaluasi pelayanan kesehatan,penelitian

dan membuat kebijakan.

3. Domain kualitas hidup

Berdasarkan perbandingan aspek-aspek kualitas hidup oleh beberapa ahli,

maka aspek kualitas hidup yang digunakan dalam penelitian mengacu pada

aspek-aspek kualitas hidup yang terdapat pada World Heath Organization

Quality of Life Bref version (WHOQoL-BREF) karena sudah mencakup

keseluruhan kualitas hidup. Menurut WHOQOL Group (Power dalam Lopers

dan Snyder, 2004), kualitas hidup memiliki enam aspek yaitu kesehatan fisik,

kesejahteraan psikologis, tingkat kemandirian, hubungan sosial, hubungan

dengan lingkungan, dan keadaan spiritual. WHOQoL ini kemudian dibuat lagi

menjadi insturment WHOQoL –BREF dimana ada enam aspek yang dibuat

yaitu kesehatan fisik, kesejahteraan psikologis, hubungan sosial, Spiritual

agama dan keyakinan personal,lingkungan dan tingakat ketergantungan

( Power, dalam Lopez dan Snyder, 2004).

No Domain Aspek yang dinilai

1. Kesehatan fisik a. Energi dan kelelahan
b. Nyeri dan ketidaknyamanan
c. Tidur dan istirahat
2. Lingkungan a. Sumber financial
b. Kebebasan,keselamatan dan keamanan
c. Perawatan kesehatan dan social:kemudian akses dan
 34

kualitas
d. Lingkungan kesehatan
e. Kesempatan untuk mendaptkan informasi dan
keterampilan
f. Partisipasi dalam dan kesempatan rekreasi dan waktu
luang
g. Lingkungan fisik (populasi,bising,lalu lintas dan cuaca)
h. Transportasi
3. Psikologis a. Gambaran diri (body image) dan penampilan
b. Perasaan negative
c. Perasaan positif
d. Konsep diri
e. Berfikir,belajar,ingatan dan konsentrasi
4. Tingkat a. Pergerakan
ketergantungan a. Aktivitas sehari-hari
b. Ketergantungan terhadap subtansi obat dan bantuan medis
5. Hubungan sosial a. Hubungan personal
b. Dukungan sosial
c. Aktivitas seksual
6. Spiritual agama a. Spiritual
dan keyakinan b. Agama
personal c. Keyakinan personal

4. Faktor-faktor kualitas hidup

Kualitas hidup secara langsung dipengaruhi oleh pengalaman positif

pengasuhan, pengalaman pengasuhan negatif, dan stres kronis. Sumber daya

ekonomi dan sumber daya sosial memiliki dampak langsung pada kualitas

hidup. Ferrans dan Powers (dalam Kwan, 2000) empat domain yang sangat

penting untuk kualitas hidup yaitu kesehatan dan fungsi, sosial ekonomi,
 35

psikologis, spiritual, dan keluarga. Domain kesehatan dan fungsi meliputi

aspek-aspek seperti kegunaan kepada orang lain dan kemandirian fisik.

Domain sosial ekonomi berkaitan dengan standar hidup, kondisi lingkungan,

teman-teman, dan sebagainya. Domain psikologis/spiritual meliputi

kebahagiaan, ketenangan pikiran, kendali atas kehidupan, dan faktor lainnya.

Domain keluarga meliputi kebahagiaan keluarga, anak-anak, pasangan, dan

kesehatan keluarga. Meskipun sulit untuk membuang semua elemen

kehidupan, keempat domain mencakup sebagian besar elemen dianggap

penting untuk kualitas hidup.

Menurut Ghozally (dalam Larasati, 2009) faktor-faktor yang

mempengaruhi kualitas hidup diantaranya mengenali diri sendiri, adaptasi,

merasakan penderitaan orang lain, perasaan kasih dan sayang, bersikap

optimis, mengembangkan sikap empati. Faktor-faktor yang mempengaruhi

kualitas hidup adalah :

a. Jenis kelamin

Fadda dan Jiron (1999) mengatakan bahwa laki-laki dan perempuan

memiliki perbedaan dalam peran serta akses dan kendali terhadap berbagai

sumber 19 sehingga kebutuhan atau hal-hal yang penting bagi laki-laki

dan perempuan juga akan berbeda. Hal ini mengindikasikan adanya

perbedaan aspek-aspek kehidupan dalam hubungannya dengan kualitas

hidup pada laki-laki dan perempuan. Ryff dan Singer (1998) mengatakan

bahwa secara umum, kesejahteraan laki-laki dan perempuan tidak jauh

berbeda, namun perempuan lebih banyak terkait dengan aspek hubungan

 36

yang bersifat positif sedangkan kesejahteraan tinggi pada pria lebih terkait

dengan aspek pendidikan dan pekerjaan yang lebih baik.

b. Usia

Wagner, Abbot, dan Lett (2004) menemukan terdapat perbedaan

yang terkait dengan usia dalam aspek-aspek kehidupan yang penting bagi

individu. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ryff dan Singer

(1998) individu dewasa mengekspresikan kesejahteraan yang lebih tinggi

pada usia dewasa madya.

c. Pendidikan

Pendidikan juga merupakan faktor kualitas hidup, senada dengan

penelitian yang dilakukan oleh Wahl dkk (2004) menemukan bahwa

kualitas hidup akan meningkat seiring dengan lebih tingginya tingkat

pendidikan yang didapatkan oleh individu. Barbareschi, Sanderman,

Leegte, Veldhuisen dan Jaarsma (2011) mengatakan bahwa tingkat

pendidikan adalah salah satu faktor yang dapat mempengaruhi kualitas

hidup, hasil penelitian menunjukkan bahwa tingginya signifikansi

perbandingan dari pasien yang berpendidikan tinggi meningkat dalam

keterbatasan fungsional yang berkaitan dengan masalah 20 emosional dari

waktu ke waktu dibandingkan dengan pasien yang berpendidikan rendah

serta menemukan kualitas hidup yang lebih baik bagi pasien

berpendidikan tinggi dalam domain fisik dan fungsional, khususnya dalam

fungsi fisik, energi/kelelahan, social fungsi, dan keterbatasan dalam peran

berfungsi terkait dengan masalah emosional.

 37

d. Pekerjaan

Hultman, Hemlin, dan H¨ornquist (2006) menunjukkan dalam hal

kualitas hidup juga diperoleh hasil penelitian yang tidak jauh berbeda

dimana individu yang bekerja memiliki kualitas hidup yang lebih baik

dibandingkan individu yang tidak bekerja.

e. Status pernikahan

Glenn dan Weaver melakukan penelitian empiris di Amerika secara

umum menunjukkan bahwa individu yang menikah memiliki kualitas

hidup yang lebih tinggi dari pada individu yang tidak menikah, bercerai,

ataupun janda atau duda akibat pasangan meninggal (Veenhoven, 1989).

f. Finansial

Pada penelitian Hultman, Hemlin, dan H¨ornquist (2006)

menunjukkan bahwa aspek finansial merupakan salah satu aspek yang

berperan penting mempengaruhi kualitas hidup individu yang tidak

bekerja.

g. Standar referensi

Menurut O’Connor (1993) mengatakan bahwa kualitas hidup dapat

dipengaruhi oleh standar referensi yang digunakan seseorang seperti

harapan, 21 aspirasi, perasaan mengenai persamaan antara diri individu

dengan orang lain. Hal ini sesuai dengan definisi kualitas hidup yang

dikemukakan oleh WHOQOL (dalam Power, 2004) bahwa kualitas hidup

akan dipengaruhi oleh harapan, tujuan, dan standard dari masing-masing

individu.
 38

5. Kualitas hidup pasien pasca stroke

Menurut penelitian (Hajar, 2019) dengan judul “Qality of lifer after

chronic post stroke patients” bahwa ada kualitas hidup yang buruk diantara

pasien kronis pasca stroke terutama yang memiliki keluarga miskin. Ada

tingkat stres yang besar, yang berdampak negatif pada peningkatan penyakit.

Artinya disini memerlukan variabel lain yaitu variabel dukungan fasilitas ada

bentuk dukungan keuangan dan juga membutuhkan dukungan keluarga. Jadi

ada hubungan antara dukungan sosial dengan kualitas hidup pasien pasca

stroke.

Menurut penelitian (Arwani dan dkk, 2011) mengenai kualitas hidup

pasien pasca stroke pada fase rehabilitasi didapatkan hasil bahwa sebagian

besar responden mengalami gangguan pada aspek energi, peran, mobilitas,

kepribadian, peran sosial dan fungsi anggota gerak atas. Sedangkan aspek

yang tidak mengalami gangguan adalah aspek bahasa, suasana hati,perawatan

diri, berfikir, penglihatan, pekerjaan/produktivitas dan spiritual.

Menurut penelitian (Niemi dan dkk, 1984) melakukan penelitian

terhadap 64 pasien empat tahun pasca stroke tentang kualitas hidup pasien,

dari hasil penelitiannya sebanyak 89% dari keseluruhan responden tidak

mempunyai kualitas hidup sebaik saatn sebelum mereka terkena stroke,

meskipun mereka sudah dalam keadaan penyembuhan yang baik.

 39

D. Kerangka Teori

Stroke sebagai bagian gangguan

sirkulasi darah diotak berupa
kumpulan gejala yaitu gangguan Hubungan dukungan keluarga
sensorik dan motoric yang dengan kualitas hidup pasien
terjadi secara tiba-tiba, sel-sel pasca stroke
saraf rudak dan mati
diakibatkanK oleh kurangnya
aliran darah dan oksigen diotak
sehingga menyebabkan
kelumpuhan anggota gerak, Dukungan keluarga ( frienden,
gangguan berbicara dan 2010)
penurunsn kesadaran (sudarsini,
1. Dukungan Emosional
2017). 2. Dukungan informasi
3. Dukungan
insterumental
4. Dukungan penilaian
Faktor-faktor yang dapat
meningkatkan resiko stroke

1) Faktor resiko gaya hidup kualitas hidup pasca stroke

( WOQOL, 2004)
a. Kelebihan berat badan
atau obesitas 1. Kesehatan fisik
b. Ketidakatifan fisik 2. Lingkungan
c. Minuman berat 3. Psikologis
d. Penggunaan obat-obat 4. Tikat ketergantungan
5. Hubungan sosial
terlarang seperti kokain
6. Spiritual agama dan
dan metamfetamin keyakinan personal
2) Faktor resiko medis
a. Memiliki tekanan darah
lebih tinggi dari 120/80
MmHg
b. Merokok atau terpapar
asap rokok bebas
c. Kolestrol tinggi
d. Apne tidur obstruktif
e. Diabetes
f. Kardiovaskular termasuk
gagal jantung,infeksi
jantung
 BAB III

KERANGKA KONSEP DAN VARIABEL PENELITAN

A. Kerangka konsep

Natoatmodjo (2012) kerangka konsep penelitian pada dasarnya adalah

suatu uraian dan visualiasi konsep-konsep serta variable-variabel yang akan

diukur (diteliti). Menurut Nursalam(2008) Kerangka konsep merupakan tahap

yang penting dalam suatu penelitian karena merupakan abstraksi dari suatu

realitas agar dapat dikomunikasikan dan membentuk suatu teori yang menjelaskan

ketekaitan antar variabel baik variabel yang diteliti maupun yang tidak diteliti.

Kerangka konsep dari penelitan” Hubungan dukungan keluarga dengan

kualitas hidup pasien pasca stroke di RSUD H.A sulthan daeng radja kabupaten

bulukumba”
Kualitas hidup pasien pasca
Dukungan keluarga
stroke
 Dimensi emosional
- Kesehatan fisik
 Dimesi penghargaan
- Lingkungan
 Dimesi informasi
- Psikologis
 Dimensi instrumen
- Tingkat
ketergantungan
- Hubungan sosial
- Spiritual agama
dan keyakinan
personal
Gambar 1.1 Kerangka Konsep
 41

Keterangan:

: Variabel dependen

: Variabel independen

: Penghubung antar setiap variable

Dari kerangka konsep diatas, dapat diketahui bahwa variabel yang tidak

terkait (variabel dependen) yang menjadi sebab timbulnya atau variabel yang

mempengaruhi (sugiono 2006) adalah dukungan keluarga: dimensi emosional,

dimensi penghargaan, dimensi informasi, dimensi instrument. Sedangkan variabel

yang terkait (variabel independen) yang dipengaruhi atau menjadi akibat

(sugiono2006) adalah kualitas hidup pasien pasca stroke di RSUD H.A Sulthan

Daeng Radja Kabupaten Bulukumba.

B. Variabel penelitian

Variabel adalah atribut objek yang mempunyai variasi antara satu dengan

lainnya (Syamsuddin 2006). Variabel adalah perilaku atau karakteristik yang

memberikan nilai beda terhadap sesuatu (beda, manusia, dan lain-lain)

(Nursalam, 2006).

1. Variabel bebas ( independen variabel)

Yaitu dapat mempengaruhi variabel lain, sehingga suatu stimulus yang

dimanipulasi oleh peneliti sehingga dapat menciptakan suatu dampak pada

 42

variabel dependen (Nursalam, 2016). Variabel bebas dalam penelitian ini

adalah hubungan dukungan keluarga pasien pasca stroke.

2. Variabel terkait ( dependen variabel)

Yaitu variabel yang nilainya dipengaruhi oleh variabel bebas atau

variabel independen(Nursalam, 2016).Variabel terkait dalam penelitian ini

adalah hubungan kualitas hidup pasien pasca stroke.

C. Definisi Konseptual

Definisi konseptual merupakan abstraksi yang bisa diungkapkan dalam

bentuk kata-kata yang dapat membantu dalam meningkatkan pemahaman (Ihsan,

2017).

1. Dukungan keluarga adalah sesuatu yang penting bagi individu yang penting

bagi individu yang membutuhkan, sehingga individu tersebut memahami dan

tahu bahwa dirinya diperhatikan ( fredmen, 2010).

2. Kualitas hidup adalah persepsi individu terhadap posisi mereka dalam konteks

budaya dan nilai dimana mereka hidup dan dalam hubunganya dengan tujuan

hidup, harapan, standar dan perhatian. Hal ini merupakan konsep yang luas

yang mempengaruhi kesehatan fisik seseorang, keadaan psikologis, tingkat

ketergantungan, hubungan sosial, keyakinan personal dan hubungannya

dengan keinginan dimasa yang akan datang (C.T Nurwahyuni, 1999).

D. Defenisi Oprasional
 43

Defenisi operasional adalah mengubah konsep dengan kata-kata yang

menggambarkan perilaku atau gejala yang dapat diamati dan dapat diuji

kebenarannya oleh orang lain (Syamsuddin, 2015). Sementara defenisi

operasional menurut Notoatmodjo (2012) adalah suatu batasan ruang lingkup

atau pengertian variabel-variabel diamati/diteliti, perlu sekali variabel-variabel

tersebut diberi batasan.

Adapun defenisi operasional dari penelitian ini sebagai berikut:

1. Dukungan keluarga

Merupakan sebuah proses yang terjadi sepanjang masa kehidupan,

dukungan yang diberikan pada setiap siklus perkembangan kehidupan juga

berbeda,dengan adanya dukungan yang diberikan oleh keluarga membuat

anggota keluarga mampu berfungsi dapat berbagai kepandaian dan akal,

sehingga dapat meningkatkan kesehatan dan adaptasi

( frendem, 2010).

a. Kriteria objektif :

1) Baik jika keluarga pasien melakukan dukungan pada pasien stroke >

30

2) Tidak baik jika keluarga pasien tidak melakukan dukungan pada

pasien stroke ≤ 30

b. Alat ukur : Lembaran koesioner yang menggunakan skala liker

c. Skala ukur : Ordinal

2. Kualitas hidup
 44

Merupakan presepsi atau pandangan subjektif pasien stroke terhadap

kepuasan dan dampak yang dirasakan baik terhadap kesehatan fisik,

psikologis, tingkat ketergantungan, hubungan sosial dan spiritual agama dan

keyakinan personal.

a. Kriteria objektif

1) Baik : jika kualitas hidup pasien stroke > 50

2) Tidak baik : jika kualitas hidup pasien stroke ≤ 50

b. Alat ukur : Lembaran koesioner yang Menggunakan sskala liker

c. Skala ukur : Ordinal

E. Hipotesis Penelitian

Hipotesis penelitian yaitu suatu jawaban sementara terhadap rumusan

masalah dalam penelitian, yang dimana telah dinyatakan dalam bentuk kalimat

pertanyaan. Dikatakan jawaban sementara karena jawaban yang diberikan masih

berlandaskan pada teori yang relevan, belum didasarkan pada fakta-fakta empiris

yang diperoleh melalui pengumpulan data sehingga hipotesis juga dapat

dinyatakan sebagai jawaban teoritis terhadap rumusan masalah dalam penelitian,

belum jawaban yang empirit (Sugiyono, 2017).

Adapun Hipotesis dalam penelitian ini adalah “Hubungan dukungan

keluarga dengan kualitas hidup pasien pasca stroke di RSUD H.A Sulthan Daeng

Radja Kabupaten Bulukumba.

45
 BAB IV

METODOLOGI PENELITIAN

A. Desain penelitian

Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini yaitu deskriptif dengan

pendekatan cross sectional pada pendekatan cross sectional yaitu data yang

dikumpulkan sesaat atau data yang diperoleh saat ini juga, cara ini dilakukan

dengan melakukan hasil survei, wawancara, ataupun dengan penyebaran

koesioner pada responden penelitian. Pada penelitian cross sectional yaitu

penelitian yang menekankan waktu pengukuran atau observasi dan tentang

variabel independen dan juga variabel dependen hanya satu kali pada satu saat

(Nursalam,2017).

Pada penelitian ini penelitian yang dinilai adalah hubungan dukungan

keluarga dengan kualitas hidup pasien pasca stroke di RSUD sulthan daeng radja

kabupaten bulukumba.

B. Waktu dan lokasi penelitian

1. Lokasi penelitian

Penelitian ini akan dilakukan di RSUD H.A Sulthan Daeng Radja

2. Waktu penelitian

Penelitian ini akan dilakukan pada bulan Maret sampai Mei 2021.
 47

C. Populasi dan sampel

1. Populasi

Populasi adalah suatu wilayah generalisasi pada penelitian yang terdiri

dari objek dan subjek yang masing-masing memiliki kualitas dan karakteristik

tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan bisa ditarik

kesimpulannya (Sugiyono, 2014).

Populasi dalam penelitian ini adalah pasien rawat inap yang berkunjung

6 bulan terakhir sebanyak 60 orang pada tahun 2019 di RSUD H.A Sulthan

Daeng Radja kabupaten bulukumba.

2. Sampel

Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh

populasi tersebut. Bila populasi besar, dan peneliti tidak mungkin mempelajari

semua data yang ada pada populasi, misalnya karena keterbatasan dana,

tenaga dan waktu,maka peneliti dapat menggunakan sampel yang diambil dari

populasi itu (sugiyono, 2014).

Adapun sampel dalam penelitian ini adalah pasien rawat inap yang

berkunjung 6 bulan terakhir sebanyak 42 sampel

2 2
N Z 1−α / 2 σ
2 2 2
( N −1) d Z 1−α/ 2 σ

(60)(1,96)2 (3)2
( 60−1 ) 0,52 +(1,96)2 (3)2
 48

60 . 3,84 . 9
59. 0,25+3,84 .9

2073,6
14,75+ 34,56

2073,6
49,31

¿ 42

3. Teknik sampling

Sampling merupakan teknik dalam pengambilan sampel, untuk

menentukan berapa jumlah sampel yang dibutuhkan oleh peneliti dalam

melakukan proses penelitiannya (Sugiyono, 2014).

Adapun tehnik pengambilan sampling pada penelitian ini yaitu metode

probabilitysampling dengan menggunakan tehnik penegambilan sampel yaitu

simple random sampling di sebut juga simple (sederhana), dengan metode

pengambilan sampel yang dilakukan dengan memilih semua atau setiap

individu yang temui dan telah memenuhi yang telah ditentukan dalam

pemilihan hingga jumlah sampel yang dibutuhkan tersebut dapat terpenuhi

(Dharma, 2017).

4. Kriteria inklusi dan eksklusi

Kriteria inklusi merupakan kriteria yang dijadikan sampel dengan

memenuhi syarat yang telah ditentukan, sedangkan Kriteria eksklusi yaitu

kriteria yang tidak bisa dijadikan sampel karena tidak memenuhi syarat dalam

penelitian (Hidayat, 2017).

Adapun yang menjadi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi yaitu:

 49

a. Kriteria inklusi

1) Pasien stroke pada rawat inap

2) Pasien yang umurnya 18-60 tahun

3) Pasien yangyang membaca dan menulis

b. Kriteria eksklusi

1) Pasien tidak bersedia jadi responden

2) Pasien bukan dirawat inap

3) Pasien menolak karena keadaan yang tidak memungkinkan

D. Instrument penelitian

Instrument penelitian adalah alat ukur yang digunakan oleh peneliti yang

digunakan untuk mengobservasi, mengukur atau menilai suatu fenomena dan juga

secara tertulis berupa pedoman wawancara, pengamatan, dan daftar yang terdiri

dari beberapa pertanyaan yang sudah disiapkan oleh peneliti untuk mendapatkan

informasi yang dibutuhkan dari responden (Nursalam, 2017).

1. Instrument penelitian untuk variabel independen adalah wawancara dengan

pasien mengenai kepuasannya dalam pelayanan rawat inap.

2. Instrumen penelitian untuk variabel dependen (kepuasan pelayanan pasien)

adalah lembar kosioner dengan pendekatan skala liker. Masing-masing item

pertanyaan diberi penilaian angka (skore) antara 1-4, yang artinya adalah 4

sering sekali, 3 sering, 2 kadang-kadang dan 1 tidak pernah.

 50

E. Alur penelitian

Proposal Penelitian:
Hubungan dukungan keluarga dengan
kualitas hidup pasien pasca stroke di RSUD
H.A Sulthan Daeng Radja kabupaten
bulukumba

Hipotesis:
Ada Hubugan dukungan keluarga dengan kualitas hidup pasien pasca
stroke di RSUD H.A Sulthan Daeng Radja kabupaten bulukumba

Populasi:
Pasien rawat inap berkunjung 6 bulan terakhir 60 0rang

Sampel:
42 reponden dengan menggunakan Simple Random
sampling

Instrumen Penelitian:
Lembar Kuesioner

Tempat Penelitian:
RSUD H.A Sulthan Daeng radja
Kabupaten bulukumba

Ijin Penelitian RSUD H.A Sulthan Daeng Radja

Kabupaten Bulukumba

Pengumpulan Analisa data:

Data sekunder Univariat

Bivariat

Gambar 2.1 Alur Penelitian

 51

F. Teknik Pengumpulan Data

Teknik pengumpulan data adalah suatu cara yang diilakukan oleh seorang

peneliti dalam mengumpulkan data yang dibutuhkan dalam penelitian dan

sebelum melakukan pengumpulan data maka terlebih dahulu perlu dilihat alat

ukur yang digunakan agar dapat memperkuat hasil penelitian (Hidayat, 2017)

Langka-langka yang peneliti lakuakan dalam proses pengumpulan data,

antara lain :

1. Peneliti melakukan penelitian jika mendapat persetujuan dari Pembimbing I

dan pembimbing II.

2. Peneliti mengurus surat permohonan ijin penelitian dari Stikes Panrita Husada

Bulukumba yang akan ditujukan kepada RSUD H.A Sulthan Daeng Radja

Kabupaten Bulukumba

3. Peneliti mendatangi RSUD H.A Sultahn Daeng Radja kembali setelah

mendapat izin untuk dilakukan penelitian

4. Peneliti menunggu datangnya responden. Responden diberikan penjelasan

tentang tujuan penelitian, meyakinkan responden bahwa kerahasiaan terjaga

dan mengajukan lembaran persetujuan kepada responden.

5. Penelitin dilakukan dengan memberikan kuesioner kepada responden. Peneliti

menjelaskan cara pengisian kosioner kemudian responden diberikan

kesempatan untuk mengisi koesioner penelitian pada proses tersebut. Peneliti

berada diantara responden untuk mengantisipasi pertanyaan-pertanyaan yang

kurang jelas. Apabila responden kurang memahm isi pertayaan yang terdapat
 52

dalam kuesioner, maka peneliti akan menjelaskan maksud dari pernyataan

tersebut. Kuesioner yang telah terisi oleh jawaban responden kemudian

dikumpul kepada peneliti.

6. Peneliti mengecek kembali jawaban dari responden, apabila belum lengkap

peneliti akan meminta responden untuk melengkapinya.

7. Peneliti mengumpulkan hasil kuesioner tersebut kemudian memasukkan data

tersebut kedalam komputer untuk pengelohan.

G. Teknik Pengelolaan Data dan Analisa Data

1. Teknik pengelolaan data

a. Editing

Upaya unutuk memeriksa kembali kebenaran data yang diperoleh atau

dikumpulkan,yaitu meliputi

1) Melengkapi data yang masih kosong atau kurang.

2) Meperbaiki kesalahan atau kekurang jelasan dari pecacatan data.

3) Memeriksa konsistensi data sesuai dengan data yang diinginkan.

4) Memeriksa reliabilitas data misalnya (membuang data-data yang

ekstrim).

5) Memeriksa keseragaman hasil pengukuran.

b. Coding

Merupakan kegiatan dalam membuat pengkodean terhadap data

sehingga dapat memudahkan dalam proses untuk menganalisis data, yang

kadang biasanya digunakan untuk data kualitatif. Dengan coding ini, data
 53

kualitatif dapat dikonversi menjadi data kuantitatif. Proses kuantifikasi

mengikuti prosedur yang berlaku, misalnya dengan menerapkan skala

pengukuruan nominal dan skala ordinal (Syamsuddin, 2015).

c. Tabulating

Kegiatan untuk membuat tabel data (menyajikan data dalam bentuk

tabel) untuk memudahkan analisis data maupun pelaporan. Tabel data

dibuat sesederhana mungkin sehingga informasi mudah ditangkap oleh

pengguna data maupun bagi bagian analisis data (Syamsuddin, 2015).

2. Analisa Data

Analisa data dilakukan untuk menjawab hipotesis penilaian untuk

alasan tersebut digunakan uji statistik yang cocok dengan variabel penelitian.

Analisis data dalam penelitian ini dilakukan melalui:

a. Analisi Univariat

Analisis univariat digunakan secara deskriptif terkait dengan

distribusi frekuensi serta perbedaan proporsi dari setiap variabel

yangakan diteliti, baik variabel bebas (variable independent) ataupun

variabel terikat (variable dependent). Tujuan analisis univariat yaitu

untuk menjelaskan maupun mendeskripsikan karakteristik disetiap

variabel dalam sebuah penelitian (Sumantri, 2017).

b. Analisis Bivariate

Analisis Bivariat bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat

hubungan antara variabel independent dan variabel dependent. Uji

 54

statistik yang digunakan adalah uji chi-square. Uji ini bertujuan untuk

melihat ada atau tidaknya perbedaan proporsi yang bermakna antara

distribusi frekuensi yang diamati dengan derajat kemaknaan 0,05. Bila P-

Value, < 0,05 berarti ada hubungan yang bermakna (Ho ditolak)

sedangkan P-Value > 0,05 itu artinya tidak ada hubungan yang bermakna

(Ho diterima)

H. Etika Penelitian

Secara umum dalam prinsip etika penelitian atau pengumpulan datayang

dibagi menjadi tiga bagian yaitu prinsip keadilan, prinsip manfaat, prinsip

menghargai hak-hak subyek. Dalam melakukan sebuah penelitian, peneliti

tersebut perlu mempunyai rekomendasi sebelumnya dari pihak insitusi atau pihak

lainnya dengan mengajukan permohonan izin kepada Insitusi terkait di tempat

penelitian, setelah mendapat persetujuan barulah peneliti melakukan penelitian

dengan menekankan masalah etika penelitian KNEPK yang meliputi:

1. Respect For Person

Menghargai harkat martabat manusia, peneliti perlu

mempertimbangkan hak-hak subjek untuk mendapatkan informasi yang

terbuka berkaitan dengan jalannya penelitian serta memiliki kebebasan

menentukan pilhan dan bebas dari paksaan untuk berpartisipasi dalam

kegiatan penelitian.

2. Beneficience
 55

Peneliti melaksankan penelitiannya sesuai dengan prosedur, peneliti

juga mendapatkan hasil yang bermanfaat semaksimal mungkin bagi subjek

peneltian dan dapat digeneralisasikan ditingkat populasi.

3. Justice

Merupakan Prinsip keadilan memiliki konotasi latar belakang dan

keadaan untuk memenuhi prinsip keterbukaan.Penelitian dilakukan secara

jujur, hati-hati, profesional, berprikemanusian dan memperhatikan faktor-

faktor ketepatan, keseksamaan, kecermatan, intinitas, psikologis serta

perasaan religius subjek penelitian.

4. Informed Consent

Merupakan pernyataan kesediaan dari subjek penelitian untuk diambil

datanya dan diikursertakan dalam penelitian. Dalam informad consent harus

ada penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan baik mengenai tujuan

penelitian, tata cara penelitian, manfaat yang akan diperoleh, resiko yang

mungkin terjadi dan adanya pilihan bahwa subjek penelitian dapat menarik

diri kapan saja.